Multipla skleroza je bolest koju karakteriziraju diseminirani demijelinizacijski plakovi u mozgu i kralježničnoj moždini. Uobičajeni simptomi su vidne i okulomotorne smetnje, parestezije, slabost, spasticitet, urinarna disfunkcija i blagi kognitivni simptomi. U pravilu su neurološki ispadi brojni, a periodi pogoršanja i poboljšanja postupno dovode do invaliditeta. Dijagnoza zahtijeva kliničke ili MRI dokaze ≥ 2 karakterističnih neuroloških lezija koje su odvojene u vremenu i prostoru (prema lokaciji unutar SŽS). Akutno pogoršanje se liječi kortikosteroidima, dok se pogoršanja sprječavaju imunomodulatorima, a provode se i potporne mjere.

(Vidi također Pregled demijelinizacijskih poremećaja.)

Smatra se da je multipla skleroza (MS) imunološki posredovana bolest. Jedan od pretpostavljenih uzroka je infekcija latentnim virusom (moguće humanim herpesvirusom kao što je Epstein-Barrin virus), koji kad se aktivira izaziva sekundarni imunološki odgovor.

Povećana incidencija u pojedinim obiteljima te određeni HLA alotipovi, (HLA–DR2) ukazuju na genetsku predispoziciju.

MS je češća u mlađih ljudi koji prvih 15 godina života provedu u područjima s umjerenom klimom (1/2000), nego u onih koji žive u područjima s tropskom klimom. Jedno objašnjenje je da su niže razine vitamina D povezana s povećanim rizikom od MS-a, a razina vitamina D u korelaciji sa stupnjem izlaganja suncu, koje je manje u umjerenim klimatskim područjima. Pušenje cigareta također povećava rizik.

Vrijeme početka bolesti kreće se od 15. do 60. godine života, najčešće u dobi između 20. i 40. godine. Žene obolijevaju češće od muškaraca.

optički neuromijelitis (Devicova bolest) se ranije smatrao varijantom MS, a sada se vodi kao zasebna bolest.

Patofiziologija

Lokalizirana područja demijelinizacije (plakovi) pojavljuju se uz oštećenje oligodendroglije, perivaskularnu upalnu reakciju, kemijske promjene u lipidnim i proteinskim komponentama mijelina u i oko plaka. Aksonalno oštećenje je uobičajeno, a tijela neurona također mogu biti oštećena.

U plakovima u SŽS–u se razvija glioza; primarno u bijeloj tvari, u području lateralnih i stražnjih kolumni kralježnične moždine (naročito u vratnom dijelu), u optičkim živcima i periventrikularnim područjima hemisfera. Putevi u području mezencefalona, ponsa i malog mozga su također zahvaćeni. Siva tvar u području velikog mozga i kralježnične moždine također može biti zahvaćena, ali u znatno manjoj mjeri.

Simptomi i znakovi

MS se očituje raznovrsnim deficitima u SŽS–u, remisijama i ponavljanim pogoršanjima. Pogoršanja se javljaju prosječno jednom u dvije godine, iako učestalost jako varira.

Iako MS može napredovati i povlačiti se nepredvidivo, ovo su tipični obrasci progresije:

• Relapsno-remitirajući obrazac:Egzacerbacije se izmjenjuju s remisijama, kod kojih dolazi do oporavka (djelomičnog ili potpunog) ili stabilizacije simptoma. Remisije mogu trajati mjesecima ili godinama. Egzacerbacije se mogu dogoditi spontano ili biti potaknute infekcijom, kao što je gripa.

• Primarno progresivni obrazac: Bolest postupno napreduje bez remisije, iako mogu postojati razdoblja tijekom kojih se bolest ne napreduje nego ostaje na istoj razini. Za razliku od relapsno-remitirajućeg obrasca, nema jasnih egzacerbacija.

• Sekundarno progresivni obrazac: Ovaj obrazac slijedi nakon relapsno remitirajućeg razdoblja, te podrazumijeva neprekidno postupno pogoršavanje bolesti.

• Progresivno-relapsni obrazac: Bolest napreduje postupno, ali napredovanje je prekinuto iznenadnim, jasnim relapsima. Ovaj obrazac je rijedak.

Najčešći početni simptomi multiple skleroze su sljedeći:

• parestezije u jednom ili više ekstremiteta, na trupu ili jednoj polovici lica

• slabost ili nespretnost ruke ili noge;

• vidne smetnje (npr. djelomični gubitak vida ili bol u oku zbog retrobulbarnog neuritisa, dvoslike zbog internuklearne oftalmoplegije, skotomi).

Drugi česti rani simptomi su blaga ukočenost ili neuobičajeni umor u udovima, blage smetnje hoda, vrtoglavica i blage smetnje raspoloženja. Svi ti simptomi obično ukazuju na mjestimična oštećenja SŽS, i mogu biti suptilni. Većina bolesnika s MS ima poteškoće s kontrolom mjehura (npr. učestalost mokrenja, urgenciju, oklijevanje pri započinjanju, inkontinenciju, retenciju). Umor je čest. Pretjerana vrućina (npr. toplo vrijeme, vruće kupke, vrućica) mogu privremeno pogoršavati simptome bolesti (Uhthoffov fenomen).

Blagi kognitivni simptomi su česti. Mogu se pojaviti apatija, slaba sposobnost procjenjivanja ili poremećaji pažnje. Afektivne smetnje, uključujući emocionalnu labilnost, euforiju ili najčešće depresiju, su vrlo česte. Depresija može biti reaktivna ili djelomično zbog samih lezija u mozgu. Kod nekih pacijenata se javljaju epileptički napadaji.

Kranijski živci

Tipični su jednostrani ili asimetrični optički neuritis i obostrana internuklearna oftalmoplegija.

Optički neuritis uzrokuje gubitak vida (od skotoma do sljepila), bol u oku kod pokretanja, ponekad poremećaje vidnog polja, edem optičkog diska, te djelomični ili potpuni aferentni pupilarni defekt.

Internuklearna oftalmoplegija posljedica je oštećenja medijalnog longitudinalnog fascikla koji povezuje jezgre 3., 4. i 6. kranijskog živca. Kod horizontalnog pomicanja očne jabučice jedno oko zaostaje u adukciji, a na drugom (abducirajućem) oku se javlja nistagmus. Konvergencija je očuvana. Kod multiple skleroze, INO je obično bilateralna, dok je unilateralna INO često povezana s ishemijskim moždanim udarom.

Brze oscilacije očne jabučice malih amplituda kod gledanja ravno naprijed (pendularni nistagmus) nisu česte ali su karakteristične za MS. Česta je vrtoglavica. Jednostrana utrnutost lica ili bol (trigeminalna neuralgija), pareza ili spazam se također mogu povremeno javiti. Može se javiti blaga dizartrija zbog bulbarne slabosti, oštećenja malog mozga ili kortikalne kontrole. Oštećenja drugih moždanih živaca nisu česta ali mogu biti posljedica lezije u moždanom deblu.

Motorni simptomi

Slabost je česta. Obično je posljedica oštećenja kortikospinalnog puta u kralježničnoj moždini, češće zahvaća donje ekstremitete, obostrana je i spastična.

Duboki tetivni refleksi (patelarni i Ahilov refleks) su obično povišeni, a često je prisutan klonus te ekstenzorni tip plantarnog odgovora ( znak Babinskog). Spastična parapareza rezultira krutim, neuravnoteženim hodom, a u uznapredovalim slučajevima može dovesti do potrebe za invalidskim kolicima. Bolni fleksorni spazmi kao odgovor na osjetne podražaje mogu se pojaviti kasnije u fazi bolesti. Cerebralne ili spinalne lezije mogu uzrokovati hemiparezu koja je ponekad i glavni simptom.

Smanjena pokretljivost povećava rizik od osteoporoze.

Cerebelarni simptomi

U uznapredovaloj MS cerebelarna ataksija u kombinaciji sa spasticitetom može dovesti do znatne onesposobljenosti. Druge cerebelarne manifestacije su nerazgovijetan govor, skandirajući govor (spor izgovor uz tendenciju zapinjanja na početku riječi ili sloga), te Charcotov trijas (intencijski tremor, skandirajući govor i nistagmus).

Osjetni simptomi

Parestezije i djelomični gubitak bilo kojeg modaliteta osjeta su česti i lokalizirani (npr. zahvaćeni su pojedini udovi ili njihova kombinacija).

Različite bolne osjetne senzacije su česte (npr. žarenje ili bolovi poput udara električnom strujom), mogu se pojaviti spontano ili kao odgovor na dodir, osobito ako je zahvaćena kralježnična moždina. Primjer je Lhermitteov znak, bol poput udara električne struje koja se širi niz leđa ili u noge kod pregibanja vrata prema naprijed.

Objektivne osjetne smetnje su u ranoj fazi bolesti prolazne i teško objektivno dokazive.

Kralježnična moždina

Zahvaćenost kralježnične moždine često uzrokuje smetnje u pražnjenju mokraćnog mjehura (npr. nagon na mokrenje ili oklijevanje pri mokrenju, djelomična retencija urina, blaga urinarna inkontinencija). Muškarci mogu patiti od erektilne disfunkcije, a žene od genitalne anestezije.Može se javiti i konstipacija. U uznapredovalom stadiju bolesti može doći do manifestne inkontinencije urina i stolice.

Lezije leđne moždine (plakovi) čest su izvor neuropatske boli.

Progresivna mijelopatija, varijanta MS, uzrokuje motornu slabost ishodišta u kralježničnoj moždini, bez dodatnih tegoba.

Dijagnoza

• Klinički kriteriji

• MR mozga i kralježnične moždine

• Ponekad razina IgG u likvoru ili evocirani potencijali

Na MS treba misliti u bolesnika s optičkim neuritisom, internuklearnom oftalmoplegijom, ili drugim simptomima koji su tipični za bolest, osobito kad su multifokalni i intermitentni. Ako se sumnja na MS, potrebno je učiniti MR mozga i kralježnične moždine.

MR je najosjetljivija neuroradiološka pretraga za MS a isključuje i druge bolesti koje mogu oponašati MS, kao što su nedemijelinizirajuće lezije na spoju kralježnične i produljene moždine (npr. subarahnoidalna cista, tumori foramena magnuma). Imbibicija gadolinijskim kontrastnim sredstvom može razlučiti aktivni upalni plak od starih lezija. Također, MR uređaji veće jakosti magnetnog polja (3 do 7 Tesla) mogu razlikovati perivenularne MS lezije od nespecifičnih lezija bijele tvari.

MS se mora razlikovati od sljedećeg:

• Klinički izolirani sindrom (koji se sastoji od samo jedne kliničke manifestacije tipične za MS)

• Radiološki izolirani sindrom (MR nalaz tipičan za MS koji je slučajno otkriven u bolesnika bez kliničkih manifestacija)

MS se može razlikovati od njih jer dijagnoza MS zahtijeva dokaz lezija SŽS koje su odvojene u vremenu i prostoru (lokacija unutar SŽS). Na primjer, bilo što od sljedećeg može ukazati na odvojenost u vremenu:

• anamneza egzacerbacija i remisija

• MR nalaz koji pokazuje simultanu prisutnost lezija koje se ne imbibiraju kontrastom i onih koje se imbibiraju, čak i ako su pacijenti bez simptoma

• Nova lezija na idućoj MR u bolesnika s ranije evidentiranom lezijom.

Razdvajanje (diseminacija) u prostoru može se utvrditi pronalaženjem lezija u ≥ 2 od 5 sljedećih područja SŽS koja su tipično pogođena MS-om (1):

• periventrikularno ≥ 3 lezije

• kortikalno/jukstakorikalno (bijela tvar uz korteks i/ ili korteks): ≥ 1 lezija

• infratentorijski: ≥ 1 lezija

• kralježnična moždina: ≥ 1 lezija

• optički živac: ≥ 1 lezija (na temelju MR ili kliničke procjene)

Dodatne pretrage:

Ako nisu dovoljni MR i klinička slika, potrebno je učiniti druge testove kako bi se objektivno verificirale i druge neurološke abnormalnosti. Takva ispitivanja mogu uključivati evocirane potencijale i povremeno likvorske ili krvne analize.

Evocirani potencijali (odgođen električni odgovor na senzornu stimulaciju) su često osjetljiviji za MS nego simptomi i znakovi bolesti. Vidni evocirani potencijali su osjetljivi i osobito korisni u pacijenata bez dokazanih intrakranijskih lezija (npr. kod onih koji imaju samo lezije u kralježničnoj moždini). Također se ponekad koriste somatosenzorni evocirani potencijali i slušni potencijali moždanog debla.

analiza likvora se obavlja rjeđe (jer se dijagnoza obično se može temeljiti na MR), ali može biti koristan ako je kombinacija MR i kliničkog nalaza neuvjerljiva, te ako se mora isključiti infektivna etiologija (npr borelioza). Likvorski testovi uključuju tlak otvaranja, broj i vrsta stanica, razina proteina, glukoze, IgG, oligoklonske trake, a obično i mijelinski bazični protein i albumin. IgG u likvoru je obično povišen kao postotak proteina u likvoru (normalno <11%) ili postotak albumina u likvoru (normalno <27%). Razina IgG je u korelaciji s težinom bolesti. Oligoklonalne vrpce otkrivaju se elektroforezom likvora. Mijelinski bazični protein može biti povišen u fazi aktivne demijelinizacije. Broj limfocita i količina proteina u likvoru mogu biti blago povišeni.

analize krvi mogu biti potrebne. U nekim slučajevima, potrebno je isključiti sistemske bolesti (npr. SLE) ili infekcije (borelioza) specifičnim krvnim pretragama, jer mogu oponašati MS. Krvni testovi za mjerenje IgG antitijela za optički neuromijelitis (aquaporin-4 antitijela [također poznat kao NMO-IgG]) mogu biti učinjeni kako bi se razlikovalo taj poremećaj od MS-a.

Literatura

• 1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al: MR kriteriji za dijagnozu multiple skleroze: konsenzus smjernice MAGNIMS. Lancet NeurolLancet Neurol 15(2): 210–218, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2.

Prognoza

Tijek bolesti je jako varijabilan i nepredvidljiv. U većine bolesnika, osobito ako bolest počinje kao optički neuritis, remisija može trajati mjesecima pa i >10 godina.

Većina pacijenata koji imaju klinički izolirani sindrom naposljetku razviju MS, nakon nove lezije koja može biti manifestna ili otkrivena pomoću MR, obično u roku od 5 godina nakon početnih simptoma. Liječenje lijekovima koji modificiraju bolest može odgoditi ovu progresiju. Ako pacijenti imaju radiološki izolirani sindrom, napredovanje u MS je rizik, ali je potrebno daljnje istraživanje tog rizika.

Ako početna MR mozga ili kralježnične moždine pokazuje znatnija oštećenja, bolesnici mogu biti u opasnosti od ranije invalidnosti, kao i pacijenti koji pri početku bolesti imaju motoričke simptome ili simptome vezane uz crijeva ili mokraćni mjehur. Neki bolesnici, osobito muškarci oboljeli tek u srednjoj životnoj dobi koji imaju česte relapse, često brzo postaju ovisni o tuđoj pomoći. Pušenje cigareta može ubrzati bolest.

Životni vijek je skraćen samo u vrlo teškim slučajevima.

Liječenje

• Kortikosteroidi:

• Imunomodulatori kako bi se spriječili relapsi i dugoročno pogoršavanje

• Baklofen ili tizanidin za spasticitet

• Gabapentin ili triciklički antidepresivi za bol

• Potporno liječenje:

Ciljevi za liječenje multiple skleroze uključuju sljedeće:

• Skraćivanje akutne egzacerbacije

• Smanjenje učestalosti egzacerbacija

• ublažavanje simptoma

• Odgađanje invaliditeta, osobito održavanje pacijentove sposobnosti hodanja (što je važno)

Za liječenje i prevenciju relapsa

kortikosteroidi, primijenjeni kroz kraće vrijeme, koriste se za liječenje akutnih simptoma ili egzacerbacija koje uzrokuju objektivne deficite dovoljne da naruše funkciju (npr. gubitak vida, snage ili teškoće koordinacije); standardne metode primjene uključuju

• metilprednizolon 500 do 1000 mg intravenski jednom dnevno kroz 3 do 5 dana

• manje uobičajeno, prednizon 1250 mg dnevno na usta (npr. 625 mg dva puta dnevno ili 1250 mg u jednoj dozi) kroz 3 do 5 dana

Nedavni podaci pokazuju da visoka doza metilprednizolona (1000 mg / dan tijekom 3 uzastopna dana) peroralno ili intravenski može imati sličnu učinkovitost (1, 2). Neki dokazi pokazuju da intravenski kortikosteroidi mogu skratiti akutne egzacerbacije, usporiti napredovanje i poboljšati MR pokazatelje bolesti.

Ako su kortikosteroidi neučinkoviti u smanjenju težine relapsa, izmjena plazme može biti opcija. Izmjena plazme može se koristiti za bilo koji relapsni oblik MS (relapsno-remitentni, progresivno-relapsni, sekundarno progresivni). Ne koristi se za primarno progresivnu MS.

Izmjena plazme i transplantacija hematopoetskih matičnih stanica može biti donekle korisna za tešku formu bolesti.

Lijekovi koji modificiraju bolest

Za dodatne informacije pogledajte Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis.

Imunomodulatori, kao što su interferoni ili glatiramer acetat, smanjuju učestalost akutnih pogoršanja i usporavaju i odgađaju pojavu trajne onesposobljenosti. Tipični terapeutski režimi uključuju sljedeće:

• Interferon beta-1b 8.000.000 ij sc svaki drugi dan

• Interferon beta-1a 6 milijuna IU (30 mcg) tjedno IM

• Interferon beta-1a 44 mcg sc 3 puta tjedno

Česte nuspojave su simptomi slični gripi i depresija (koji se smanjuju postupno), razvoj neutralizirajućih antitijela nakon više mjeseci uzimanja lijeka i citopenija.

Može se koristiti i glatiramer acetat 20 mg sc jednom / dan ili 40 mg sc 3 puta / tjedan (primijenjeni s ≥ 48 h razmaka).

Oralni imunomodulatorni lijekovi fingolimod (0,5 mg peroralno jednom dnevno), teriflunomid (14 mg peroralno jednom dnevno), i dimetil fumarat (240 mg peroralno dvaput dnevno) su nedavno postali dostupni za liječenje relapsnog oblika MS. Budući da je većina ljudi nesklona primjeni injektibilne terapije, oralni imunomodulatorni lijekovi se sve više koriste kao lijekovi prve linije za relapsne oblike MS.

Terapije koje modificiraju bolesti mogu se koristiti za liječenje relapsnih oblika MS. Ne postoji konsenzus u vezi izbora imunomodulatorne terapije. Mnogi stručnjaci preporučuju edukaciju pacijenta i zajedničko donošenje odluke. Mnogi stručnjaci preporučuju edukaciju pacijenata i zajedničko donošenje odluka, također i kada se terapije za modificiranje bolesti nude pacijentima koji imaju > 1 leziju (dokazanu radiološkom obradom) i klinički izolirani sindrom. Ako je jedan lijek neučinkovit, može se pokušati drugačiji.

Imunosupresiv mitoksantron, 12² mg/m2 IV svaka 3 mjeseca kroz 24 mjeseca, može biti učinkovit, osobito za progresivne oblike refrakterne na ostale vidove liječenja. Međutim, mitoksantron se manje koristi od uvođenja monoklonskih antitijela za liječenje MS.

Natalizumab, anti-alfa-4 integrin antitijelo, inhibira prolaz leukocita preko krvno-moždane barijere. Daje se kao infuzija jednom mjesečno, smanjuje broj relapsa i nastanak novih lezija, ali može povećati rizik od progresivne multifokalne leukoencefalopatije.

Lijekovi koji povećavaju rizik od PML-a uključuju sljedeće (s padajućim redoslijedom rizika):

• natalizumab

• fingolimod

• rijetko, dimetil fumarat

Ako se koristi bilo koji od ovih lijekova, preporučuje se savjetovanje s neurologom educiranim za liječenje MS. Prije nego što započne liječenje ovim lijekovima, potrebno je napraviti krvne pretrage kako bi se provjerilo postojanje protutijela na JC virus (JCV), koji uzrokuje PML. Ovisno o rezultatima, postupci su sljedeći:

• Ako su rezultati pozitivni, pacijenta treba informirati o riziku za razvoj PML.

• Ako su rezultati negativni, testove na protutijela treba provoditi svakih 6 mjeseci sve dok se neki od ovih lijekova koristi jer je serokonverzija česta.

• Ako rezultati testa postanu pozitivni, pacijente treba ponovno savjetovati o riziku, a kliničari trebaju razmisliti o prelasku na lijek bez ovog rizika.

Ako se nastavi s visokorizičnim lijekom, MR mozga treba učiniti svakih 6 mjeseci.

Razvoj simptoma PML-a (npr. afazija, promjena mentalnog statusa, hemianopsija, ataksija) zahtijeva hitnu MR mozga, s gadolinijem i bez njega. MR često može razlikovati PML od MS. Nakon MR, treba izvršiti lumbalnu punkciju i testirati cerebrospinalnu tekućinu na JCV DNA pomoću PCR. Pozitivan rezultat znači postojanje PML, te je potrebna hitna konzultacija neurologa i infektologa.

Pokazano je da je alemtuzumab, humanizirano anti-CD52 monoklonsko protutijelo za intravensku primjenu, učinkovit u liječenju MS. Međutim, budući da povećava opasnost od razvoja autoimunih poremećaja, ozbiljnih infuzijskih reakcija i nekih oblika raka, alemtuzumab se obično koristi samo kad je tretman s dva ili više druga lijeka bio neučinkovit.

Okrelizumab, anti-CD20 humanizirano monoklonalno protutijelo, koji se primjenjuje intravenski, također je efikasan u liječenju relapsnih formi MS. Može se koristiti i za liječenje primarne progresivne MS, obično kod još pokretnih bolesnika.

Ako su imunomodulatori neučinkoviti, mogu se davati imunoglobulini intravenski jednom mjesečno.

Osim mitoksantrona, i drugi se imunosupresivi (npr. metotreksat, azatioprin, mikofenolat, ciklofosfamid, kladribin) koriste za teške progresivne oblike, ali je njihov učinak dvojben.

Kontrola simptoma

Drugi tretmani se mogu upotrijebiti za suzbijanje određenih simptoma:

• Spastičnost se liječi visokim dozama baklofena 10 do 20 mg peroralno 3–4×dnevno ili tizanidinom 4 do 8 mg peroralno 3×dnevno. Vježbe hoda i vježbe za održavanje opsega pokretljivosti mogu koristiti kad su ekstremiteti slabi i spastični.

• Bolne parestezije se obično liječe gabapentinom u dozi od 100-800 mg 3x dnevno, ili pregabalinom 25-150 mg 2x dnevno. Alternativno se može dati tricikličke antidepresive (npr. amitriptilin 25 do 75 mg prije spavanja, desipramin 25 do 100 mg ako amitriptilin izaziva antikolinergičke nuspojave koje se ne mogu suzbiti), karbamazepin 200 mg 3×dnevno i opijate.

• Depresija se liječi savjetovanjem ili antidepresivima.

• Disfunkcija mokraćnog mjehura liječi se djelovanjem na sam mehanizam nastanka.

• Umor se može tretirati amantadinom u dozi od 100 mg 3x dnevno, modafinilom u dozi od 100 do 300 mg jednom dnevno, armodafinilom u dozi od 150 do 250 mg jednom dnevno ili amfetaminom s produljenim otpuštanjem u dozi od 10 do 30 mg jednom dnevno.

Potporno liječenje:

Ohrabrivanje i umirivanje bolesnika može pomoći.

Redovite vježbe (npr. sobni bicikl, plivanje, vježbe istezanja i ravnoteže) se preporučuju, u kombinaciji s fizikalnom terapijom, čak i osobama s uznapredovalom bolešću, jer vježbanje povećava kondiciju srca i mišića, smanjuje spasticitet, sprječava razvoj kontraktura i smanjuje učestalost padova, a ima i psihološku korist.

Vitamin D (800 do 1000 jedinica dnevno) može smanjiti rizik od progresije bolesti. Treba pratiti serumsku razinu vitamina D kako bismo bili sigurni da je doziranje primjereno. Vitamin D smanjuje rizik od osteoporoze, osobito u bolesnika s povećanim rizikom zbog smanjene pokretljivosti ili uzimanja kortikosteroida.

Bolesnici bi trebali voditi normalan život i aktivnosti sve dok je to moguće, ali trebali bi izbjegavati prekovremeni rad, umor i izloženost velikoj vrućini. Pušenje treba prekinuti.

Vakcinacija ne povećava rizik od pogoršanja bolesti.

Onesposobljeni pacijent zahtijevaju mjere za sprječavanje dekubitalnih promjena i infekcija mokraćnog sustava. Može postojati potreba za povremenom samokateterizacijom.

Literatura

• 1. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al: Oralna u odnosu na intravensku visoku dozu metilprednizolona za liječenje recidiva u bolesnika s multiplom sklerozom (COPOUSEP): randomizirano, kontrolirano, dvostruko slijepo ispitivanje neinferiornosti. Lancet 385:2485–2491, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0.

• 2. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J: Oralni i intravenozni steroidi za liječenje relapsa multiple skleroze. Cochrane Database Syst RevCochrane Database Syst Rev 12: CD001423 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3.

• 3. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al: Ocrelizumab u odnosu na interferon beta-1a u relapsnoj multiploj sklerozi. N Engl J Med 376 (3):221–234, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1601277.

Ključne točke

• Multipla skleroza uključuje demijelinizaciju živčanog sustava. MS može napredovati nepredvidivo, ali ima nekoliko tipičnih obrazaca napredovanja.

• Najčešći simptomi su parestezije, slabost ili nespretnost i smetnje vida, ali moguća je široka paleta simptoma.

• MS je potvrđena ako MR i klinički nalaz utvrđuju karakteristične lezije koje su odvojene u vremenu i prostoru. Međutim, konverzija u MS je vjerojatna i ako pacijenti imaju samo jedan karakterističan klinički deficit ili čak moguće i samo jednu radiološku leziju.

• Pacijenti se liječe kortikosteroidima (za teške relapse) i imunomodulatornim lijekovima (za odgađanje ili sprječavanje pogoršavanja).

• Pacijenti se liječe i suportivno, korištenjem lijekova za liječenje simptoma (npr, spastičnosti, bolnih parestezija, depresije, poremećaja mjehura, umora) kada je to opravdano.