Multipla skleroza je bolest koju karakteriziraju diseminirani demijelinizacijski plakovi u mozgu i kralježničnoj moždini. Uobičajeni simptomi su vidne i okulomotorne smetnje, parestezije, slabost, spasticitet, urinarna disfunkcija i blagi kognitivni simptomi. U pravilu su neurološki ispadi brojni, a periodi pogoršanja i poboljšanja postupno dovode do invaliditeta. Dijagnoza zahtijeva kliničke ili MRI dokaze ≥ 2 karakterističnih neuroloških lezija koje su odvojene u vremenu i prostoru (prema lokaciji unutar središnjeg živčanog sustava). Akutno pogoršanje se liječi kortikosteroidima, dok se pogoršanja sprječavaju imunomodulatorima, a provode se i potporne mjere.
(Vidi također Pregled demijelinizacijskih poremećaja.)
Smatra se da je multipla skleroza (MS) imunološki posredovana bolest. One postulated cause is infection by a latent virus (possibly a human herpesvirus such as Epstein-Barr virus), which, when activated, triggers a secondary autoimmune response.
Povećana incidencija u pojedinim obiteljima te određeni HLA alotipovi, (HLA–DR2) ukazuju na genetsku predispoziciju.
MS je češća u mlađih ljudi koji prvih 15 godina života provedu u područjima s umjerenom klimom (1/2000), nego u onih koji žive u područjima s tropskom klimom. Jedno objašnjenje je da su niže razine vitamina D povezana s povećanim rizikom od MS-a, a razina vitamina D u korelaciji sa stupnjem izlaganja suncu, koje je manje u umjerenim klimatskim područjima. Pušenje cigareta također povećava rizik.
Vrijeme početka bolesti kreće se od 15. do 60. godine života, najčešće u dobi između 20. i 40. godine. Žene obolijevaju češće od muškaraca.
NMOSD (Devicova bolest) se ranije smatrao varijantom MS-e, a sada se vodi kao zasebna bolest.
Patofiziologija
Patofiziologija MS-a
Lokalizirana područja demijelinizacije (plakovi) pojavljuju se uz oštećenje oligodendroglije, perivaskularnu upalnu reakciju, kemijske promjene u lipidnim i proteinskim komponentama mijelina u i oko plaka. Aksonalno oštećenje je uobičajeno, a tijela neurona također mogu biti odumrijeti ili biti oštećena.
U plakovima u centralnom nervnom sustavu (CNS) se razvija glioza; primarno u bijeloj tvari, u području lateralnih i stražnjih kolumni kralježnične moždine (naročito u vratnom dijelu), u optičkim živcima i periventrikularnim područjima hemisfera. Putevi u području mezencefalona, ponsa i malog mozga su također zahvaćeni. Siva tvar u području velikog mozga i kralježnične moždine također može biti zahvaćena, ali u znatno manjoj mjeri.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi MS-a
MS se očituje raznovrsnim deficitima u SŽS–u, remisijama i ponavljanim pogoršanjima. Kada MS nije tretirana imunomodulirajućim lijekovima, pogoršanja se javljaju prosječno jednom u dvije godine, iako učestalost jako varira.
Iako MS može napredovati i povlačiti se nepredvidivo, ovo su tipični obrasci progresije:
Relapsno-remitirajući obrazac:Egzacerbacije se izmjenjuju s remisijama, kod kojih dolazi do oporavka (djelomičnog ili potpunog) ili stabilizacije simptoma. Remisije mogu trajati mjesecima ili godinama. Egzacerbacije se mogu pojaviti spontano ili mogu biti trigerirane infekcijom kao što je gripa. Relapsirajući oblici MS-a uključuju aktivnu sekundarnu MS (definiranu kao klinički recidiv ili nova lezija koja se vidi na MRI snimci mozga ili leđne moždine).
Primarno progresivni obrazac: Bolest postupno napreduje bez remisije, iako mogu postojati razdoblja tijekom kojih se bolest ne napreduje nego ostaje na istoj razini. Za razliku od relapsno-remitirajućeg obrasca, nema jasnih egzacerbacija.
Sekundarno progresivni obrazac: Ovaj obrazac slijedi nakon relapsno remitirajućeg razdoblja, te podrazumijeva neprekidno postupno pogoršavanje bolesti.
Progresivno-relapsni obrazac: Bolest napreduje postupno, ali napredovanje je prekinuto iznenadnim, jasnim relapsima. Ovaj obrazac je rijedak.
Najčešći prvi simptom multiple skleroze je nešto od sljedećega:
parestezije u jednom ili više ekstremiteta, na trupu ili jednoj polovici lica
slabost ili nespretnost ruke ili noge;
vidne smetnje (npr. djelomični gubitak vida ili bol u oku zbog retrobulbarnog neuritisa, dvoslike zbog internuklearne oftalmoplegije, skotomi).
Drugi česti rani simptomi su blaga ukočenost ili neuobičajeni umor u udovima, blage smetnje hoda, vrtoglavica i blage smetnje raspoloženja. Svi ti simptomi obično ukazuju na mjestimična oštećenja SŽS, i mogu biti suptilni. Većina bolesnika s MS ima poteškoće s kontrolom mjehura (npr. učestalost mokrenja, urgenciju, oklijevanje pri započinjanju, inkontinenciju, retenciju). Umor je čest. Pretjerana vrućina (npr. toplo vrijeme, vruće kupke, vrućica) mogu privremeno pogoršavati simptome bolesti (Uhthoffov fenomen).
Blagi kognitivni simptomi su česti. Mogu se pojaviti apatija, slaba sposobnost procjenjivanja ili poremećaji pažnje. Afektivne smetnje, uključujući emocionalnu labilnost, euforiju ili najčešće depresiju, su vrlo česte. Depresija može biti reaktivna ili djelomično zbog samih lezija u mozgu. Kod nekih pacijenata se javljaju epileptički napadaji.
Kranijski živci
Tipični su jednostrani ili asimetrični optički neuritis i obostrana internuklearna oftalmoplegija.
Središnji vid je pogođen više nego periferni vid.
Optički neuritis uzrokuje gubitak vida (od skotoma do sljepila), bol u oku kod pokretanja, ponekad poremećaje vidnog polja, edem optičkog diska, te djelomični ili potpuni aferentni pupilarni defekt.
Internuklearna oftalmoplegija posljedica je oštećenja medijalnog longitudinalnog fascikla koji povezuje jezgre 3., 4. i 6. kranijskog živca. Kod horizontalnog pomicanja očne jabučice jedno oko zaostaje u adukciji, a na drugom (abducirajućem) oku se javlja nistagmus. Konvergencija je očuvana. Kod multiple skleroze, internuklearna oftalmoplegija je obično bilateralna, dok je unilateralna internuklearna oftalmoplegija često povezana s ishemijskim moždanim udarom.
Brze oscilacije očne jabučice malih amplituda kod gledanja ravno naprijed (pendularni nistagmus) nisu česte ali su karakteristične za MS. Česta je vrtoglavica. Mogu se pojaviti povremena jednostrana obamrlost lica ili bol (nalik trigeminalnoj neuralgiji), paraliza ili grč. Može se javiti blaga dizartrija zbog bulbarne slabosti, oštećenja malog mozga ili kortikalne kontrole. Oštećenja drugih moždanih živaca nisu česta ali mogu biti posljedica lezije u moždanom deblu.
Motorni simptomi
Slabost je česta. Obično je posljedica oštećenja kortikospinalnog puta u kralježničnoj moždini, češće zahvaća donje ekstremitete, obostrana je i spastična.
Duboki tetivni refleksi (patelarni i Ahilov refleks) su obično povišeni, a često je prisutan klonus te ekstenzorni tip plantarnog odgovora ( znak Babinskog). Spastična parapareza rezultira krutim, neuravnoteženim hodom, a u uznapredovalim slučajevima može dovesti do potrebe za invalidskim kolicima. Bolni fleksorni spazmi kao odgovor na osjetne podražaje mogu se pojaviti kasnije u fazi bolesti. Cerebralne ili spinalne lezije mogu uzrokovati hemiparezu koja je ponekad i glavni simptom.
Smanjena pokretljivost povećava rizik od osteoporoze.
Cerebelarni simptomi
U uznapredovaloj MS cerebelarna ataksija u kombinaciji sa spasticitetom može dovesti do znatne onesposobljenosti. Druge cerebelarne manifestacije su nerazgovijetan govor, skandirajući govor (spor izgovor uz tendenciju zapinjanja na početku riječi ili sloga), te Charcotov trijas (intencijski tremor, skandirajući govor i nistagmus).
Osjetni simptomi
Parestezije i djelomični gubitak bilo kojeg modaliteta osjeta su česti i lokalizirani (npr. zahvaćeni su pojedini udovi ili njihova kombinacija).
Različite bolne osjetne senzacije su česte (npr. žarenje ili bolovi poput udara električnom strujom), mogu se pojaviti spontano ili kao odgovor na dodir, osobito ako je zahvaćena kralježnična moždina. Primjer je Lhermitteov znak, bol poput udara električne struje koja se širi niz leđa ili u noge kod pregibanja vrata prema naprijed.
Objektivne osjetne smetnje su u ranoj fazi bolesti prolazne i teško objektivno dokazive.
Kralježnična moždina
Zahvaćenost kralježnične moždine često uzrokuje smetnje u pražnjenju mokraćnog mjehura (npr. nagon na mokrenje ili oklijevanje pri mokrenju, djelomična retencija urina, blaga urinarna inkontinencija). Muškarci mogu patiti od erektilne disfunkcije, a žene od genitalne anestezije. Može se javiti i konstipacija. U uznapredovalom stadiju bolesti može doći do manifestne inkontinencije urina i stolice.
Lezije leđne moždine (plakovi) čest su izvor neuropatske boli.
Progresivna mijelopatija, varijanta MS, uzrokuje motornu slabost ishodišta u kralježničnoj moždini, bez dodatnih tegoba.
Dijagnoza
Dijagnoza MS-a
Na MS treba misliti u bolesnika s optičkim neuritisom, internuklearnom oftalmoplegijom, ili drugim simptomima koji su tipični za bolest, osobito kad su multifokalni i intermitentni. Ako se sumnja na MS, potrebno je učiniti MR mozga i kralježnične moždine.
MR je najosjetljivija neuroradiološka pretraga za MS a isključuje i druge bolesti koje mogu oponašati MS, kao što su nedemijelinizirajuće lezije na spoju kralježnične i produljene moždine (npr. subarahnoidalna cista, tumori foramena magnuma). Imbibicija gadolinijskim kontrastnim sredstvom može razlučiti aktivni upalni plak od starih lezija. Također, MR uređaji veće jakosti magnetnog polja (3 do 7 Tesla) mogu razlikovati perivenularne MS lezije od nespecifičnih lezija bijele tvari.
MRI (FLAIR) Multiple skleroze
Ova slikovna metoda pokazuje multiple hiperintezivne lezije bijele tvari u sagitalnom presjeku mozga pacijenta s multiplom sklerozom. Ovaj nalaz se katkad naziva Dawson prsti.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
MS se mora razlikovati od sljedećeg:
Klinički izolirani sindrom (koji se sastoji od samo jedne kliničke manifestacije tipične za MS)
Radiološki izolirani sindrom (MR nalaz tipičan za MS koji je slučajno otkriven u bolesnika bez kliničkih manifestacija)
MS se može razlikovati od njih jer dijagnoza MS zahtijeva dokaz lezija SŽS koje su odvojene u vremenu i prostoru (lokacija unutar SŽS). Na primjer, bilo što od sljedećeg može ukazati na odvojenost u vremenu:
anamneza egzacerbacija i remisija
MR nalaz koji pokazuje simultanu prisutnost lezija koje se ne imbibiraju kontrastom i onih koje se imbibiraju, čak i ako su pacijenti bez simptoma
Nova lezija na idućoj MR u bolesnika s ranije evidentiranom lezijom.
Razdvajanje (diseminacija) u prostoru može se utvrditi pronalaženjem lezija u ≥ 2 od 5 sljedećih područja SŽS koja su tipično pogođena MS-om (1):
periventrikularno ≥ 3 lezije
kortikalno/jukstakorikalno (bijela tvar uz korteks i/ ili korteks): ≥ 1 lezija
infratentorijski: ≥ 1 lezija
kralježnična moždina: ≥ 1 lezija
optički živac: ≥ 1 lezija (na temelju MR ili kliničke procjene)
Dodatne pretrage:
Ako nisu dovoljni MR i klinička slika, potrebno je učiniti druge testove kako bi se objektivno verificirale i druge neurološke abnormalnosti. Takva ispitivanja mogu uključivati evocirane potencijale i povremeno likvorske ili krvne analize.
Evocirani potencijali (odgođen električni odgovor na senzornu stimulaciju) su često osjetljiviji za MS nego simptomi i znakovi bolesti. Vidni evocirani potencijali su osjetljivi i osobito korisni u pacijenata bez dokazanih intrakranijskih lezija (npr. kod onih koji imaju samo lezije u kralježničnoj moždini). Također se ponekad koriste somatosenzorni evocirani potencijali i slušni potencijali moždanog debla.
Ispitivanje CSF-a radi se sve rjeđe (jer se dijagnoza može bazirati na MR-u), ali može biti od pomoći ukoliko su MR plus klinički nalaz nejasni ili treba biti isključena infekcija (Lajamska bolest CNS-a). Likvorski testovi uključuju tlak otvaranja, broj i vrsta stanica, razina proteina, glukoze, IgG, oligoklonske trake, a obično i mijelinski bazični protein i albumin. IgG u likvoru je obično povišen kao postotak proteina u likvoru (normalno <11%) ili postotak albumina u likvoru (normalno <27%). Razina IgG je u korelaciji s težinom bolesti. Oligoklonalne vrpce otkrivaju se elektroforezom likvora. Mijelinski bazični protein može biti povišen u fazi aktivne demijelinizacije. Broj limfocita i količina proteina u likvoru mogu biti blago povišeni.
Analize krvi mogu biti potrebne. Ponekad sistemski poremećaji (npr. SLE) i infekcije (npr. Lajamska bolest) mogu oponašati MS i moraju biti isključen sa specifičnim krvnim testovima. Krvni testovi za mjerenje IgG protutijela specifičnih za NMOSD (aquaporin-4 protutijela (poznata i kao NMO-IgG]) mogu biti učinjeni za diferencijaciju tog poremećaja od MS-a.
Literatura
1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al: MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet NeurolLancet Neurol 15(2): 210–218, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2
Prognoza
Prognoza za MS
Tijek bolesti je jako varijabilan i nepredvidljiv. U većine bolesnika, osobito ako bolest počinje kao optički neuritis, remisija može trajati mjesecima pa i >10 godina.
Većina pacijenata koji imaju klinički izolirani sindrom naposljetku razviju MS, nakon nove lezije koja može biti manifestna ili otkrivena pomoću MR, obično u roku od 5 godina nakon početnih simptoma. Liječenje lijekovima koji modificiraju bolest može odgoditi ovu progresiju. Ako pacijenti imaju radiološki izolirani sindrom, napredovanje u MS je rizik, ali je potrebno daljnje istraživanje tog rizika.
Ako početna MR mozga ili kralježnične moždine pokazuje znatnija oštećenja, bolesnici mogu biti u opasnosti od ranije invalidnosti, kao i pacijenti koji pri početku bolesti imaju motoričke simptome ili simptome vezane uz crijeva ili mokraćni mjehur ili oni koji se nepotpuno oporave nakon relapsa. Neki bolesnici, osobito muškarci oboljeli tek u srednjoj životnoj dobi koji imaju česte relapse, često brzo postaju ovisni o tuđoj pomoći. Pušenje cigareta može ubrzati bolest.
Životni vijek je skraćen samo u vrlo teškim slučajevima.
Liječenje
Liječenje MS-a
Kortikosteroidi:
Imunomodulatori kako bi se spriječili relapsi i dugoročno pogoršavanje
Baklofen ili tizanidin za spasticitet
Gabapentin ili triciklički antidepresivi za bol
Potporno liječenje:
Ciljevi za liječenje multiple skleroze uključuju sljedeće:
Skraćivanje akutne egzacerbacije
Smanjenje učestalosti egzacerbacija
ublažavanje simptoma
Odgađanje invaliditeta, osobito održavanje pacijentove sposobnosti hodanja (što je važno)
Za liječenje i prevenciju relapsa
kortikosteroidi, primijenjeni kroz kraće vrijeme, koriste se za liječenje akutnih simptoma ili egzacerbacija koje uzrokuju objektivne deficite dovoljne da naruše funkciju (npr. gubitak vida, snage ili teškoće koordinacije); standardne metode primjene uključuju
metilprednizolon 500 do 1000 mg intravenski jednom dnevno kroz 3 do 5 dana
manje uobičajeno, prednizon 1250 mg dnevno na usta (npr. 625 mg peroralno dva puta dnevno ili 1250 mg peroralno u jednoj dozi) kroz 3 do 5 dana
Nedavni podaci pokazuju da visoka doza metilprednizolona (1000 mg / dan tijekom 3 uzastopna dana) peroralno ili intravenski može imati sličnu učinkovitost (1, 2). Neki dokazi pokazuju da intravenski kortikosteroidi mogu skratiti akutne egzacerbacije, usporiti napredovanje i poboljšati MR pokazatelje bolesti.
Ako su kortikosteroidi neučinkoviti u smanjenju težine relapsa, izmjena plazme može biti opcija. Izmjena plazme može se koristiti za bilo koji relapsni oblik MS (relapsno-remitentni, progresivno-relapsni, sekundarno progresivni). Ne koristi se za primarno progresivnu MS.
Izmjerna plazme i transplantacija hematopoetskih matičnih stanica može katkad biti korisno za teške bolesti.
Lijekovi koji modificiraju bolest
Za dodatne informacije pogledaj: Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosisSažetak preporučenih smjernica: Terapije koje modificiraju bolest za odrasle s multiplom sklerozom.
Imunomodulatori, kao što su interferoni ili glatiramer, smanjuju učestalost akutnih pogoršanja i usporavaju i odgađaju pojavu trajne onesposobljenosti. Tipični terapeutski režimi uključuju sljedeće:
Interferon beta-1b 250 mg subkutaqno svaki drugi dan
Interferon beta-1a (Avonex) 30 mcg i.m. jednom tjedno
Interferon beta-1a (Rebif) 22 mcg ili 44 mcg subkutano, 3 puta tjedno
Interferon beta-1a (Pledgridy®) 125 mcg supkutano jednom svaka 2 tjedna
Česte nuspojave interferona su simptomi slični gripi i depresija (koji se smanjuju postupno), razvoj neutralizirajućih antitijela nakon više mjeseci uzimanja lijeka i citopenija.
Može se koristiti i glatiramer acetat 20 mg subkutano jednom / dan ili 40 mg subkutano 3 puta / tjedan (primijenjeni s ≥ 48 h razmaka).
Sljedeći oralni imunomodulatorni lijekovi mogu se koristiti za liječenje relapsirajućih oblika MS-a, uključujući aktivnu sekundarnu MS.
Fingolimod 0,5 mg peroralno jednom dnevno
Siponimod 1 ili 2 mg peroralno jednom dnevno (doza održavanja), ovisno o genotipu CYP2C9 (početna doza je 0,25 mg jednom dnevno)
Ozanimod 0,92 mg peroralno jednom dnevno (doza održavanja; početna doza je 0,23 mg jednom dnevno)
Teriflunomid 14 mg peroralno jednom dnevno
Dimetil fumarat 240 mg oralno dva puta dnevno
Ovi oralni imunomodulatorni lijekovi vjerojatno su učinkovitiji kod nekih pacijenata od glatiramera i interferona (3, 4, 5).
Budući da je većina ljudi nesklona primjeni injektibilne terapije, oralni imunomodulatorni lijekovi se sve više koriste kao lijekovi prve linije za relapsne oblike MS.
Terapije koje modificiraju bolesti mogu se koristiti za liječenje relapsnih oblika MS. Ne postoji konsenzus u vezi izbora imunomodulatorne terapije. Mnogi stručnjaci preporučuju edukaciju pacijenta i zajedničko donošenje odluke. Mnogi stručnjaci preporučuju edukaciju pacijenata i zajedničko donošenje odluka, također i kada se terapije za modificiranje bolesti nude pacijentima koji imaju > 1 leziju (dokazanu radiološkom obradom) i klinički izolirani sindrom. Ako je jedan lijek neučinkovit, može se pokušati drugačiji.
Imunosupresiv mitoksantron, 122 mg/m2 IV svaka 3 mjeseca kroz 24 mjeseca, može biti učinkovit, osobito za progresivne oblike refrakterne na ostale vidove liječenja. Međutim, mitoksantron se manje koristi od uvođenja monoklonskih antitijela za liječenje MS.
Natalizumab, anti-alfa-4 integrin antitijelo, inhibira prolaz leukocita preko krvno-moždane barijere. Daje se kao infuzija jednom mjesečno, smanjuje broj relapsa i nastanak novih lezija, ali može povećati rizik od progresivne multifokalne leukoencefalopatije.
Lijekovi koji povećavaju rizik od PML-a uključuju sljedeće (s padajućim redoslijedom rizika):
Ako se koristi bilo koji od ovih lijekova, preporučuje se savjetovanje s neurologom educiranim za liječenje MS. Prije nego što započne liječenje ovim lijekovima, potrebno je napraviti krvne pretrage kako bi se provjerilo postojanje protutijela na JC virus (JCV), koji uzrokuje PML. Ovisno o rezultatima, postupci su sljedeći:
Ako su rezultati pozitivni, pacijenta treba informirati o riziku za razvoj PML.
Ako su rezultati negativni, testove na protutijela treba provoditi svakih 6 mjeseci sve dok se neki od ovih lijekova koristi jer je serokonverzija česta.
Ako rezultati testa postanu pozitivni, pacijente treba ponovno savjetovati o riziku, a kliničari trebaju razmisliti o prelasku na lijek bez ovog rizika.
Ako se nastavi s visokorizičnim lijekom, MR mozga treba učiniti svakih 6 mjeseci.
Razvoj simptoma PML-a (npr. afazija, promjena mentalnog statusa, hemianopsija, ataksija) zahtijeva hitnu MR mozga, s gadolinijem i bez njega. MR često može razlikovati PML od MS. Nakon MR, treba izvršiti lumbalnu punkciju i testirati cerebrospinalnu tekućinu na JCV DNA pomoću PCR-a. Pozitivan rezultat znači postojanje PML, te je potrebna hitna konzultacija neurologa i infektologa. Također, ako su bolesnici s pozitivnim rezultatom uzimali natalizumab, može se napraviti izmjena plazme kako bi se lijek brzo uklonio, a ako se razvije upalni sindrom imunološke rekonstitucije (IRIS), daju se kortikosteroidi.
Savjeti i zamkeAko se kod pacijenata koji uzimaju natalizumab ili fingolimod razviju promjene razine svijesti, afazija, hemianopsija ili ataksija, učiniti hitnu MR mozga, nakon čega slijedi lumbalna punkcija, kako biste provjerili mogućnost razvoja PML.
|
Pokazano je da je alemtuzumab, humanizirano anti-CD52 monoklonsko protutijelo za intravensku primjenu, učinkovit u liječenju MS. Međutim, budući da povećava opasnost od razvoja autoimunih poremećaja, ozbiljnih infuzijskih reakcija i nekih oblika raka, alemtuzumab se obično koristi samo kad je tretman s dva ili više druga lijeka bio neučinkovit. Alemtuzumab od 12 mg IV jednom dnevno daje se tijekom 5 dana, nakon 12 mjeseci nakon 12 mg IV jednom dnevno tijekom 3 dana i po potrebi se ponavlja svakih 12 mjeseci.
Kladribin je učinkovit u relapsirajućim oblicima MS-a i može biti prikladan tretman za relapsirajuću MS koja je vrlo aktivna. Kladribin se daje oralno u dva godišnja ciklusa liječenja (1,75 mg/kg po ciklusu). Svaki ciklus liječenja podijeljen je u dva ciklusa od 4 ili 5 dana, odvojena s otprilike 4 tjedna. Broj limfocita treba pratiti prije, tijekom i nakon liječenja, a bolesnike treba pomno pratiti zbog nuspojava povezanih s imunosupresijom.
Okrelizumab, anti-CD20 (B-stanično) humanizirano monoklonalno protutijelo, dano kao infuzija svakih 6 mjeseci, je, također, učinkovito u tretiranju relapsirajućeg MS-a (6). Doza je 300 mg koja se daje IV infuzijom, zatim 2 tjedna kasnije slijedi još jedna IV infuzija od 300 mg, zatim 6 mjeseci kasnije IV infuzija od 600 mg svakih 6 mjeseci. Okrelizumab, anti-CD20 humanizirano monoklonalno protutijelo, koji se primjenjuje intravenski, također je efikasan u liječenju relapsnih formi MS. Može se koristiti i za liječenje primarne progresivne MS, obično kod još pokretnih bolesnika.
Rituksimab (neoznačen za MS u SAD-u) također je učinkovitiji od glatiramera i interferona (7); obično se koristi diljem Europe i Kanade jer je mnogo jeftiniji od ocrelizumaba. Uobičajeno doziranje rituksimaba su dvije doze od 1000 mg IV, u razmaku od 15 dana; nakon njih slijede doze od 1000 mg koje se daju svakih 6 mjeseci ili kada je broj CD19 B-stanica > 2%.
Ne postoji konsenzus o komparativnoj učinkovitosti različitih lijekova koji modificiraju bolest koji su trenutno dostupni. Tretmani bi trebali biti prilagođeni pacijentu i vođeni od strane stručnjaka za MS koji imaju stručnost u njihovoj primjeni.
Ako su imunomodulatori neučinkoviti, mogu se davati imunoglobulini intravenski jednom mjesečno.
Osim mitoksantrona, i drugi se imunosupresivi (npr. metotreksat, azatioprin, mikofenolat, ciklofosfamid, kladribin) koriste za teške progresivne oblike, ali je njihov učinak dvojben.
Kontrola simptoma
Drugi tretmani se mogu upotrijebiti za suzbijanje određenih simptoma:
Spastičnost se liječi visokim dozama baklofena 10 do 20 mg peroralno 3–4×dnevno ili tizanidinom 4 do 8 mg peroralno 3×dnevno. Vježbe hoda i vježbe za održavanje opsega pokretljivosti mogu koristiti kad su ekstremiteti slabi i spastični.
Problemi s hodom može se liječiti 4-aminopiridinom s produljenim oslobađanjem (dalfampridin) 10 mg svakih 12 sati.
Bolne parestezije se obično liječe gabapentinom u dozi od 100-800 mg 3x dnevno, ili pregabalinom peroralno 25-150 mg 2x dnevno. Alternativno se može dati tricikličke antidepresive (npr. amitriptilin 25 do 75 mg peroralno prije spavanja, desipramin 25 do 100 mg peroralno ako amitriptilin izaziva antikolinergičke nuspojave koje se ne mogu suzbiti), karbamazepin 200 mg peroralno 3×dnevno kao i druge antiepiletičke lijekove, i opijate.
Depresija se liječi savjetovanjem i antidepresivima.
Disfunkcija mokraćnog mjehura liječi se djelovanjem na sam mehanizam nastanka.
Zatvor može se liječiti omekšivačima stolice ili laksativima, koji se uzimaju redovito.
Umor se može tretirati amantadinom u dozi od 100 mg peroralno 3x dnevno, modafinilom u dozi od 100 do 300 mg peroralno jednom dnevno, armodafinilom u dozi od 150 do 250 mg peroralno jednom dnevno ili amfetaminom s produljenim otpuštanjem u dozi od 10 do 30 mg jednom dnevno.
Potporno liječenje:
Ohrabrivanje i umirivanje bolesnika može pomoći.
Redovite vježbe (npr. sobni bicikl, plivanje, vježbe istezanja i ravnoteže) se preporučuju, u kombinaciji s fizikalnom terapijom, čak i osobama s uznapredovalom bolešću, jer vježbanje povećava kondiciju srca i mišića, smanjuje spasticitet, sprječava razvoj kontraktura i smanjuje učestalost padova, a ima i psihološku korist.
Vitamin D suplementi (npr. 600 do 4000 IU/dan do postizanja doze od 20 do 50 ng/mL [50 do 125 nmol/L] ) mogu smanjiti rizik od napredovanja bolesti. (8). Treba pratiti serumsku razinu vitamina D kako bismo bili sigurni da je doziranje primjereno. Vitamin D smanjuje rizik od osteoporoze, osobito u bolesnika s povećanim rizikom zbog smanjene pokretljivosti ili uzimanja kortikosteroida.
Bolesnici bi trebali voditi normalan život i aktivnosti sve dok je to moguće, ali trebali bi izbjegavati prekovremeni rad, umor i izloženost velikoj vrućini. Pušenje treba prekinuti.
Vakcinacija ne povećava rizik od pogoršanja bolesti.
Oslabljenim pacijentima potrebne su mjere prevencije razvoja dekubitusa i urinarnih infekcija; može biti potrebna i intermitentna urinarna samokateterizacija.
Literatura
1. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al: Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 385:2485–2491, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0
2. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J: Oralni i intravenozni steroidi za liječenje relapsa multiple skleroze. Cochrane Database Syst Rev 12: CD001423 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3
3. Freedman MS, Devonshire V, Duquette P, et al: Treatment optimization in multiple sclerosis: Canadian MS working group recommendations. Can J Neurol Sci 47 (4):437–455, 2020. doi: 10.1017/cjn.2020.66 Epub 2020 Apr 6
4. Li H, Hu F, Zhang Y, Li K: Comparative efficacy and acceptability of disease-modifying therapies in patients with relapsing–remitting multiple sclerosis: A systematic review and network meta-analysis. J Neurol 267(12):3489-3498, 2020. doi: 10.1007/s00415-019-09395-w Epub 2019 May 25
5. Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al: Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 90 (17):777–788, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005347
6. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al: Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 376 (3):221–234, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1601277
7. Granqvist M, Boremalm M , Poorghobad A, et al: Comparative effectiveness of rituximab and other initial treatment choices for multiple sclerosis. JAMA Neurol 75 (3):320–327, 2018. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.4011
8. Multiple Sclerosis Society of Canada: Vitamin D and Multiple Sclerosis Recommendations. Pristup 3/9/21
Ključne točke
Multipla skleroza uključuje demijelinizaciju živčanog sustava. MS može napredovati nepredvidivo, ali ima nekoliko tipičnih obrazaca napredovanja.
Najčešći simptomi su parestezije, slabost ili nespretnost i smetnje vida, ali moguća je široka paleta simptoma.
MS je potvrđena ako MR i klinički nalaz utvrđuju karakteristične lezije koje su odvojene u vremenu i prostoru. Međutim, konverzija u MS je vjerojatna i ako pacijenti imaju samo jedan karakterističan klinički deficit ili čak moguće i samo jednu radiološku leziju.
Pacijenti se liječe kortikosteroidima (za teške relapse) i imunomodulatornim lijekovima (za odgađanje ili sprječavanje pogoršavanja).
Pacijenti se liječe i suportivno, korištenjem lijekova za liječenje simptoma (npr. spastičnosti, bolnih parestezija, depresije, poremećaja mjehura, umora i problema hoda) kada je to opravdano.