Aspergiloza

Autor: Sanjay G. Revankar, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Branimir Gjurašin, dr. med.

Aspergiloza je oportunistička infekcija koja nastaje udisanjem spora plijesni Aspergillus (često prisutne u okolini); spore germiniraju i postaju hife koje koje prodiru u krvne žile te u invazivnom obliku infekcije uzrokuju hemoragičnu nekrozu i infarkt. Simptomi mogu biti kao kod astme, pneumonije, sinusitisa ili brzo napredujuće sistemske bolesti. Dijagnoza se postavlja prvenstveno klinički, no mogu pomoći slikovne pretrage, patohistološki pregled te bojanje i kultiviranje uzoraka. Liječi se vorikonazolom, amfotericinom B (ili njegovim lipidnim formulacijama), kaspofunginom ili itrakonazolom. Loptaste nakupine gljiva (aspergilomi) mogu zahtijevati kiruršku resekciju.

Patofiziologija

Invazivnim infekcijama obično prethodi udisanje spora ili, katkad, direktni prodorom kroz oštećenu kožu.

Glavni faktori rizika za aspergilozu su:

  • Produljena neutropenija (obično >7 dana)

  • Produljeno korištenje visokih doza kortikosteroida

  • Transplantacija organa (posebice koštane srži sa posljedičnom "graft-vs-host bolesti" [GVHD])

  • Nasljedni poremećaji funkcije neutrofila (npr. kronična granulomatozna bolest)

Aspergillus je sklon inficirati otvorene prostore, kao što su plućne kaverne (šupljine) koje su ostale nakon preboljelih bolesti pluća (npr. bronhiektazije, tumor, TBC), sinusi ili vanjski zvukovodi (otomikoza). Takve infekcije često su obilježene lokalnim prodorom i razaranjem, premda ponekad dolazi do sistemskog širenja, osobito u imunokompromitiranih bolesnika s neutropenijom ili imunosupresijom uslijed kortikosteroidnog liječenja. Međutim, aspergiloza nije uobičajena u onih s HIV infekcijom.

A. fumigatus je najčešći uzrok invazivne plućne bolesti; A. flavus najčešće uzrokuje invazivnu izvanplućnu bolesti, vjerojatno zato što su ti pacijenti imunokompromitirani u većoj mjeri nego pacijenati inficirani s A. fumigatus.

Žarišne infekcije, tipično u plućima, ponekad tvore gljivične lopte (aspergilome), fibrozne inkapsulate koji su rezultat karakterističnog rasta isprepletenih masa hifa sa fibrinskim eksudatom i ponešto upalnih stanica. Iako se obično gljiva nalazi u šupljini bez značajne lokalne invazije, povremeno može doći do lokalne invazije tkiva na periferiji šupljine.

Povremeno se javlja i kronični oblik invazivne aspergiloze, osobito u bolesnika koji dulje vrijeme uzimaju kortikosteroide i u bolesnika sa kroničnom granulomatoznom bolešću koja je posljedica nasljednog defekta fagocita.

Aspergillus sp može također uzrokovati endoftalmitis nakon traume ili operacije oka (ili hematogenim rasapom), te infekcije intravaskularnih i intrakardijalnih proteza.

Superficijalna aspergiloza je rijetka, može se pojaviti u opekotina, ispod okluzivnih zavoja, nakon traume rožnice (keratitis) ili u sinusima, ustima, nosu ili zvukovodu.

Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza posljedica je preosjetljivosti na A. fumigatus koja rezultira upalom plućnog parenhima koja nije povezana s gljivičnom invazijom tkiva.

Simptomi i znakovi

Akutna invazivna plućna aspergiloza najčešće uzrokuje kašalj, često s hemoptizama, pleurodinijom i zaduhom. Ako se ne liječi, invazivna plućna aspergiloza obično uzrokuje brzo napredujuću, na koncu fatalnu respiratornu insuficijenciju.

Kronična plućna aspergiloza može se manifestirati blagim i indolentnim simptomima unatoč značajnom oboljenju.

Ekstrapulmonalna invazivna aspergiloza pojavljuje se kod teško imunokompromitiranih domaćina. Bolest započinje kožnim lezijama, sinusitisom ili pneumonijom, a može zhvatiti jetru, bubrege, mozak i druga tkiva; bolest je vrlo četo fatalna.

Aspergiloza u sinusima može rezultirati aspergilomom, alergijskim gljivičnim sinusitisom ili kroničnom, sporo invazivnom granulomatoznom upalom s vrućicom, rinitisom i glavoboljom. Nekrotične kožne mogu prekriti nos ili sinuse, a moguć je i razvoj ulceracija nepca ili gingive, znakova tromboze kavernoznog sinusa, te plućnih ili diseminiranih lezija.

Aspergilomi su obično asimptomatski, iako mogu uzrokovati blagi kašalj, a povremeno i hemoptizu.

Dijagnoza

  • Najčešće gljivične kulture i histopatologija uzoraka tkiva

  • Test galaktomananskog antigena u serumu i bronhoalveolarnom lavatu

Budući da su gljive porodice Aspergillus spp ubikvitarne u okolini, pozitivna kultura iskašljaja može biti rezultat kontaminacije ili neinvazivne kolonizacije pacijenata sa kroničnom plućnom bolešću; pozitivne kulture su značajne uglavnom kad je iskašljaj dobiven od pacijenata s povećanom susceptibilnošću infekciji uslijed imunosupresije ili u slučaju tipičnih slikovnih nalaza koji povisuju sumnju u infekciju. S druge strane, kulture iskašljaja u bolesnika s aspergilomom ili s invazivnom plućnom aspergilozom često su negativne jer šupljine u plućima često ne komuniciraju s dišnim putevima tj. zbog toga što invazivna infekcija napreduje uglavnom vaskularnom invazijom i infarkcijom tkiva.

RTG snimka pluća je dio dijagnostičkog postupka, međutim, CT toraksa je daleko osjetljiviji, te je potreban kod svih pacijenata sa visokim rizikom infekcije (npr, neutropenija). Kod sumnje na infekciju sinusa, potreban je CT sinusa. Pomična gljivična lopta unutar šuplje lezije je karakteristična za oba slučaja, premda je većina lezija žarišnih i solidnih karakteristika. Ponekad slikovne pretrage otkriju znak aureole (tzv. "halo" znak), tanku maglovitu sjenu koja okružuje čvor. Ponekad se može vidjeti i kavitacija unutar nekrotične lezije. U nekih se bolesnika javljaju difuzni, generalizirani plućni infiltrati.

Kultura i histopatologija uzorka tkiva obično su nužni za potvrdu dijagnoze; patološka histologija pomaže razlikovati invazivne infekcije iz kolonizacije. Uzorak plućnog parenhima obično se uzima bronhoskopijom ili perkutanom biopsijom iglom, a uzorak sinusa prednjom rinoskopijom. Budući da kultivacija zahtijeva značajno vrijeme, a patohistološki nalaz može biti lažno negativan, većina odluka o započinjanju liječenja zasniva se na jakoj kliničkoj pretpostavci. Kod aspergiloznog endokarditisa velike vegetacije mogu otpuštati prilično velike emboluse koji mogu začepiti krvne žile i poslužiti kao uzorci za dijagnostiku.

Detekcija antigena poput galaktomanana može biti specifična, no u serumu je nedovoljno osjetljiva za većinu slučajeva u ranoj fazi bolesti. U invazivnoj plućnoj aspergilozi galaktomananski test bronhoalveolarne tekućine je puno osjetljiviji nego galaktomananski test seruma i često je jedina opcija kod pacijenata sa trombocitopenijom kod kojih je biopsija kontraindicirana. Hemokulture su gotovo uvijek negativne, čak i u rijetkim slučajevima endokarditisa.

Liječenje

  • Vorikonazol

  • Isavukonazol

  • Amfotericin B (uključujući lipidne formulacije)

  • Ehinokandini kao terapija spašavanja

  • Ponekad kirurški zahvat aspergiloma

(Vidi također Antifungalni lijekovi).

Invazivne infekcije općenito zahtijevaju agresivno liječenje vorikonazolom ili isavukonazolom. Potonji ima jednak učinak i manje nuspojava u odnosu na vorikonazol (1). Amfotericin B (osobito lipidne formulacije) je također učinkovit uz veću toksičnost. Oralni posakonazol i itrakonazol (ne i flukonazol) mogu biti učinkoviti u nekim slučajevima. Kaspofungin ili drugi ehinokandini se mogu koristiti kao terapija spašavanja. Kombinacija vorikonazola i ekinokandina može biti učinkovita u nekih pacijenata.

Općenito, potpuno izliječenje zahtijeva otklanjanje imunosupresije (npr. povlačenje neutropenije, ukidanje kortikosteroida). U slučaju ponovne neutropenije, bolest može recidivirati.

Aspergilomi niti zahtijevaju niti odgovaraju na sistemsku antimikotičnu terapiju, no mogu zahtijevati resekciju zbog lokalnih učinaka, posebice u slučaju hemoptize.

Profilaksa posakonazolom ili itrakonazolom može se razmotriti kod visoko rizičnih pacijenata (npr, GVHD ili neutropenija uslijed akutne mijelocitne leukemije).

Literatura

  • 1. Maertens JA, Raad II, Marr KA, et al: Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): A phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial. Lancet 387(10020):760–769, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01159-9.

Ključne točke
Politika privatnosti