Aspiracijski pneumonitis i aspiracijska pneumonija su posljedica aspiracije toksičnih i/ili nadražujućih tvari, obično velike količine sekreta iz gornjih dišnih putova ili želučanog sadržaja, u pluća. Može se razviti kemijski pneumonitis, bakterijska pneumonija ili opstrukcija dišnih putova. Simptomi su kašalj i dispneja. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom, a potvrđuje RTG snimkom pluća. Liječenje i prognoza su različiti jer ovise o vrsti aspiriranog materijala.
(Vidi također Pregled pneumonija.)
Aspiracija može izazvati upalni proces u plućima (kemijski pneumonitis), infekciju (bakterijsku pneumoniju ili apsces pluća) ili bronhoopstrukciju. Česta je mikroaspiracija male količine sekreta gornjih dišnih putova; međutim, ovaj aspirirani materijal se uklanja normalnim obrambenim mehanizmima pluća. Izraz aspiracijska pneumonija koristi se kada je sposobnost zaštite donjih dišnih putova ugrožena i/ili kada je aspiriran veliki volumen. Utapanje također može izazvati pneumoniju.
Čimbenici rizika za aspiraciju su:
-
oslabljeno rasuđivanje ili smanjena razina svijesti
-
otežano gutanje (što se javlja nakon nekih moždanih udara ili drugih neuroloških bolesti)
-
povraćanje
-
invazivni dijagnostički ili terapijski postupci na gastrointestinalnom sustavu (npr. postavljanje nazogastrične sonde)
-
stomatološki postupci
-
invazivni dijagnostički ili terapijski postupci na respiratornom sustavu (npr. postavljanje endotrahealnog tubusa—vidi Pneumonija povezana s respiratorom)
-
gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)
Patofiziologija
Kemijski pneumonitis
Brojne su tvari izravno toksične za pluća ili stimuliraju upalnu reakciju nakon aspiracije. Želučana kiselina je prototip, ali i druge tvari uključujući naftne derivate (npr. vazelin) ili laksative (npr. ricinusovo i parafinsko ulje). Naftni proizvodi i laksativna ulja mogu uzrokovati lipoidnu pneumoniju. Aspirirani benzin i kerozin također uzrokuju kemijski pneumonitis (vidi Otrovanje ugljikovodikom).
Želučani sadržaj oštećuje pluća prvenstveno želučanom kiselinom, premda su ostaci hrane i druge aspirirane tvari (npr. aktivni drveni ugljen kao antidot za predoziranje) štetni u kvantitativnom smislu. Želučana kiselina uzrokuje kemijske opekline dišnih puteva i pluća, što dovodi do brze bronhoopstrukcije, atelektaze i edema. Ovaj sindrom može nestati spontano, obično unutar nekoliko dana, ili može napredovati do sindroma akutnog respiratornog distresa. Bakterijska superinfekcija nastaje u oko 25% slučajeva.
Aspiracijska pneumonija
Zdravi ljudi često aspiriraju male količine sekreta iz usta, ali normalni obrambeni mehanizmi odstranjuju aspirirani sadržaj bez posljedica. Aspiracija veće količine ili aspiracija kod pacijenata s oslabljenom lokalnom plućnom obranom često izaziva pneumoniju i/ili apsces pluća. Stariji bolesnici skloni su aspiraciji zbog stanja povezanih sa starenjem koja mijenjaju svijest (npr. uporaba sedativa) i drugih poremećaja (npr. neurološke bolesti, poremećaji gutanja). Empijem (vidi Pleuralni izljev) je također povremena komplikacija aspiracije.
Gram-negativni crijevni patogeni i oralni anaerobi najčešći su uzročnici aspiracijske pneumonije.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi su:
Kemijski pneumonitis uzrokovan želučanim sadržajem izaziva akutnu dispneju s kašljem i ponekad s iskašljavanjem pjenušavog sukrvavog sputuma, tahipneju, tahikardiju, vrućicu, difuzne krepitacije i zviždanje u plućima. Kada se aspirira nafta, petrolej ili vazelin, pneumonitis može biti asimptomatski pa se otkriva slučajno na RTG-u pluća ili se manifestira subfebrilitetom, postupnim mršavljenjem i krepitacijama pri auskultaciji.
Dijagnoza
U slučaju aspiracijske pneumonije, RTG pluća pokazuje infiltraciju, često ali ne isključivo, u predilekcijskim segmentima pluća, tj. u apikalnom ili posteriornom segmentu donjeg režnja ili posteriornom segmentu gornjeg režnja. U slučaju apscesa pluća povezanog s aspiracijom, RTG pluća može pokazati kavitarnu leziju. Kompjuterizirana tomografija (CT) s kontrastom je osjetljivija i specifičnija za apsces pluća pa će pokazat okruglu leziju ispunjenu tekućinom ili s vidljivom granicom zraka i tekućine. Aspiracijski pneumonitis i pneumonija razlikuju se po kliničkom tijeku, dok se radiološki ne mogu razlikovati.
Kod bolesnika koji su aspirirali naftu, petrolej ili vazelin, rendgenski nalaz na plućima varira; konsolidacija, kavitacija, intersticijski ili nodularni infiltrati, pleuralni izljev i druge promjene koje sporo napreduju. Zasjenjenja koja predstavljaju konsolidaciju ili nodus mogu biti slabije izražena zbog okolne masti.
Znakovi stalne aspiracije mogu biti učestalo pročišćavanje grla ili glasno nakašljavanje nakon jela. Ponekad nema znakova, a stalna aspiracija dijagnosticira se samo modificiranom ezofagografijom s barijevom kašom kako bi se isključio poremećaj gutanja.
Kod bolesnika s neobjašnjivim aspiracijskim pneumonitisom i aspiracijskom pneumonijom treba isključiti poremećaj gutanja.
Liječenje
Liječenje je potporno, a često uključuje oksigenoterapiju i strojnu ventilaciju. Antibiotici (beta-laktamski/inhibitor beta-laktamaze ili klindamicin) često se daju bolesnicima s upravo otkrivenom ili već dokazanom aspiracijom želučanog sadržaja jer je teško razlučiti je li bakterijska infekcija sekundarni ili primarni faktor; međutim, ako se stanje bolesnika brzo poboljša, antibiotici se mogu ukinuti. Bolesnici s naizgled blagom kliničkom slikom također se mogu opservirati bez uvođenja antibiotika.
Treba izbjegavati toksične tvari koje mogu izazvati lipoidnu pneumoniju. Iskustvena i opservacijska izvješća sugeriraju da bi sistemski kortikosteroidi mogli koristiti bolesnicima koji su aspirirali naftu, petrolej ili vazelin.
Za aspiracijsku pneumoniju preporučuje se beta-laktamski antibiotik/inhibitor beta-laktamaze, a klindamicin je rezerviran za pacijente alergične na penicilin (1). Ako dođe do aspiracije u bolničkom okruženju, može se koristiti karbapenem ili piperacilin/tazobaktam; lijekovi učinkoviti protiv Staphylococcus aureus rezistentnog na meticilin (MRSA) dodaju se ako postoje čimbenici rizika za taj patogen. Liječenje obično traje 1 do 2 tjedna.
Liječenje apscesa pluća provodi se antibioticima, a ponekad i perkutanom ili kirurškom drenažom. Mnogi liječnici nastavljaju s antibiotskom terapijom sve dok RTG pluća ne pokaže potpunu rezoluciju ili samo malu, stabilnu, rezidualnu leziju.
Literatura
-
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al: Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 200(7): e45–e67, 2019. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST
Prevencija
Strategije za prevenciju aspiracije važne su za skrb i ukupni klinički ishod. Bolesnicima sa smanjenom razinom svijesti može pomoći izbjegavanje peroralnog hranjenja i peroralno davanje lijekova te podizanje uzglavlja kreveta na > 30 stupnjeva. Sedative treba ukinuti. Za bolesnike s disfagijom (zbog moždanog udara ili drugih neuroloških stanja) može biti potreban specijalizirani režim prehrane, tj. treba prijeći na usitnjenu ili tekuću hranu kako bi se smanjio rizik od aspiracije. No, malo je čvrstih dokaza da je to učinkovito. Logoped možda može osposobiti bolesnika za određene radnje (uvlačenje brade, itd.) kako bi se smanjio rizik od aspiracije. Bolesnicima s teškom disfagijom često se postavlja perkutana gastrostoma ili jejunostoma, iako nije jasno smanjuje li uistinu ova strategija rizik od aspiracije jer pacijenti još uvijek mogu aspirirati oralni sekret i mogu imati refluks prilikom hranjenja kroz gastrostomu.
Optimizacija oralne higijene i redovite stomatološke kontrole mogu spriječiti razvoj pneumonije ili apscesa kod pacijenata koji opetovano aspiriraju.
Ključne poruke
-
Kod bolesnika s neobjašnjivim aspiracijskim pneumonitisom i aspiracijskom pneumonijom treba isključiti poremećaj gutanja.
-
Aspiracijsku pneumoniju treba liječiti antibioticima; liječenje aspiracijskog pneumonitisa prvenstveno je potporno (simptomatsko).
-
Sekundarna prevencija aspiracije primjenom različitih mjera ključna je komponenta za skrb pogođenih pacijenata.