Burzitis je akutna ili kronična upala burze. Uzrok je obično nepoznat, no razvoju burzitisa mogu doprinijeti ponavljane ili akutne ozljede, infekcije i bolesti taloženja kristala. Simptomi su bol (osobito pri pokretu ili na pritisak), oteklina i osjetljivost. Dijagnoza je obično klinička; no ponekad je ipak potreban ultrazvuk za analizu dublje smještenih burza. Za postavljenje dijagnoze infekcije i bolesti taloženja kristala nužna je analiza burzalne tekućine. Liječi se udlagama, nesteroidnim antireumatskim lijekovima (NSAR), ponekad injekcijama kortikosteroida te liječenjem osnovnog uzroka.
Burze su vrećaste šupljine ili potencijalne šupljine ispunjene tekućinom lokalizirane na mjestima pojave trenja (npr. tamo gdje tetive ili mišići prelaze preko koštanih izbočina). Burze umanjuju trenje i olakšavaju kretnje u zglobu. Neke komuniciraju sa zglobom.
Burzitis prepatelarne burze
Slijedeća fotografija je lateralni prikaz crvenog i upaljenog koljena pacijenta s prepatelarnim burzitisom (koljeno kućanice).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Burzitis se može javiti u ramenom zglobu (subakromijalni ili subdeltoidni burzitis), osobito u sklopu tendinitisa rotatorne manžete, što je najčešće primarna ozljeda ramena. Druge najčešće zahvaćene burze jesu: olekranonska (lakat rudara ili lakat "barske mušice"), prepatelarna (koljeno kućanice), suprapatelarna, retrokalkanealna, iliopektalna (iliopsoas), išijalna (tkalačka stražnica), burza velikog trohantera, pes anserinus i burza glave prve metatarzalne kosti. Povremeno, burza pukne ili se razvije kronična komunikacija sa susjednim zglobom.
Etiologija
Etiologija burzitisa
Uzroci burzitisa mogu biti slijedeći:
-
Ozljeda
-
Kronično prenaprezanje i/ili pritisak
-
Upalni artritis (npr. giht, RA, psorijatični artritis, spondilitis)
-
Akutna ili kronična infekcija (npr. Staphylococcus aureus kod akutnih infekcija i mikobakterije kod kroničnih infekcija)
Idiopatski i traumatski uzroci su daleko najčešći. Akutni se burzitis može javiti nakon neuobičajenog napora i opterećenja te ga često prati izljev. U slučaju infekcije najčešće su zahvaćene burza olekranona i prepatelarna burza.
Kronični burzitis se razvija kod učestalih burzitisa ili ponavljajuće traume. Stijenka sluzne vreće je zadebljana s proliferacijom sinovije; može doći do razvoja burzalnih priraslica, resica, panusa i mliječnih depozita.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi burzitisa
Akutni burzitis uzrokuje bol, osobito kada je burza komprimirana ili rastegnuta prilikom pokreta te smanjuje opseg pokreta. Pasivni opseg pokreta može biti uredan (npr. neki pacijenti s burzitisom olekranona imaju normalnu fleksiju i ekstenziju lakta). Ako je burza površna (npr. prepatelarna, olekranonska) često se javlja oteklina koja je ponekad udružena s drugim znakovima upale (npr. eritemom). Oteklina može biti izraženija od bolova ukoliko se radi o burzitisu olekranona. Burzitisi inducirani kristalima ili bakterijama obično su popraćeni eritemom, tjestastim edemom, bolovima i i toplinom područja iznad burze.
Burzitis olekranona
Slijedeća fotografija prikazuje pacijenta s burzitisom olekranona.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Kronični burzitis može trajati mjesecima i često se vraćati. Relapsi mogu trajati nekoliko dana ili tjedana. Ukoliko je upala lokalizirana blizu zgloba, opseg pokreta može biti reduciran. Dugotrajno ograničenje opsega pokreta može dovesti do atrofije mišića.
Dijagnostika
Dijagnostika burzitisa
-
Klinička procjena
-
Ultrazvuk ili MRI za duboke burzitise
-
Aspiracija kod sumnje na infekciju, krvarenje (uslijed traume ili primjene antikoagulansa) ili burzitisa uzrokovanog odlaganjem kristala
Potrebno je postaviti sumnju na površni burzitis u slučaju znakova otekline ili upale iznad burze. Na duboki burzitis treba posumnjati u pacijenata s neobjašnjivim bolovima koji se pogoršavaju pri pokretu, a lokalizacijom odgovaraju burzitisu. Obično se burzitis dijagnosticira klinički. Ultrazvuk ili MRI mogu biti od pomoći u potvrdi dijagnoze kada se radi o dubokim burzama koje nisu lako dostupne inspekciji, palpaciji ili aspiraciji. Ovakva dijagnostika se radi da bi se potvrdila dijagnoza na koju se sumnja ili da se isključe druge mogućnosti. Tehnike slikovnog prikaza povećavaju preciznost identifikacije uključenih struktura.
Ukoliko je oteklina osobito bolna, crvena ili topla ili ako je u pitanju prepatelarna ili burza olekranona, treba izvršiti aspiraciju kako bi se isključila infekcija ili bolesti taloženja kristala. Sterilnom tehnikom u lokalnoj anesteziji se evakuira i analizira tekućina burze (brojenje leukocita, bojenje po Gramu, kultura, mikroskopska pretraga kristala). Bojenje po Gramu, iako korisno ukoliko je pozitivno, nije osobito specifično i broj leukocita u inficiranoj burzi je često niži nego u septičkim zglobovima. Kristali urata se lako raspoznaju pomoću polarizirajućeg mikroskopa, ali se kristali apatita koji su tipični za kalcificirajući tendinitis vide tek kao sjajni komadići bez dvolomnosti. Kristali kolesterola mogu se vidjeti kod kroničnog reumatoidnog burzitisa.
Prepatelarni burzitis
Znakovi akutne upale mogu se vidjeti u i oko lijevog koljena. U nekih pacijenata sa septičkim burzitisom je prisutna infekcija površne kože. Koža može biti inficirana laceracijom, abrazijom ili u ovom slučaju, celulitisom.
Uz dozvolu izdavača. From Gilliland B, Wener M: Atlas of Infectious Diseases: Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infections. Edited by G Mandell (series editor) and TP Bleck. Philadelphia, Current Medicine, 1995.
Akutni burzitis treba razlikovati od krvarenja u burzu, koje treba posebno razmotriti u pacijenata koji razviju sliku akutnog burzitisa, a uzimaju varfarin. Krvarenje u burzu izaziva simptome slične akutnom burzitisu jer krv djeluje proupalno. U traumatskom burzitisu izljev je obično serosangvinozan. Celulitis može uzrokovati znakove upale, ali ne uzrokuje izljev u burzu; celulitis iznad burze predstavlja relativnu kontraindikaciju za punkciju burze kroz celulitis, ali se aspiracija ipak mora učiniti pri izrazitoj sumnji na septički burzitis.
Liječenje
Liječenje burzitisa
-
Mirovanje i potom fizikalna terapija
-
Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAR) u visokim dozama.
-
Liječenje bolesti taloženja kristala ili infekcije
-
Ponekad kortikosteroidne injekcije
Za bolesti taloženja kristala, vidi liječenje gihta i pseudogihta.
Pri sumnji na infekciju, empirijski antibiotik učinkovit kod liječenja S. aureus treba dati odmah (vidi liječenje stafilokokne infekcije). Potom je potrebno korigirati antibiotik ovisno o rezultatu Gram bojenja i kulture. Kod infektivnog burzitisa uz antimikrobnu terapiju porebno je učiniti drenažu ili eksciziju.
Akutni neseptički burzitis se liječi privremenim mirovanjem ili imobilizacijom te visokim dozama NSAR i ponekad drugim analgeticima. Pri povlačenju bolova treba povećati kretanje i započeti s fizikalnom terapijom. To može ubrzati vraćanje urednog opsega pokreta. Za rame su korisne pendularne vježbe.
U jednoj studiji, injekcije kortikosteroida ublažile su kratkotrajnu (< 6 tjedana) bol više od placeba (kod pacijenata s istodobnim adhezivnim kapsulitisom), ali nisu pokazale dugoročnu korist (1). Injekciju kortikosteroida treba razmotriti ako se burzalni izljev ponavlja, infekcija je isključena, a oralni lijekovi i mirovanje su neadekvatni. Opcija liječenja je aspiracija uz intraburzalnu primjenu 0.5 do 1 mL depo-kortikosteroida (npr. triamcinolon acetonid 40 mg/ml). Prije injekcije koritikosteroida može se dati oko 1 ml lokalnog anestetika (npr. 2% lidokaina) pri čemu se koristi ista igla uz zamjenu šprica. Doza i volumen kortikosteroida može varirati ovisno o veličini burze. U rijetkim slučajevima unutar nekoliko sati nakon injekcije depo-kortikosteroida dolazi do pogoršanja, što je vjerojatno posljedica sinovitisa kao reakcije na unesene kristale ili na poremećaj depozita kalcija. To obično traje ≤ 24 sata i povlači se na hladne obloge uz analgetike. Oralni kortikosteroidi (npr. prednizon) se mogu koristiti u slučaju da primjena lokalne injekcije nije izvediva.
Kronični burzitis se liječi kao i akutni, no tada su mirovanje i imobilizacija pomoću udlaga manje korisne, dok su vježbe opsega pokreta osobito važne. Rijetko je potrebna ekscizija burze.
Literatura
-
1. Challoumas D, Biddle M, McLean M, et al: Comparison of treatments for frozen shoulder: A systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 3(12):e2029581, 2020. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.29581. PMID: 33326025; PMCID: PMC7745103.
Ključne poruke
-
Uobičajeni uzroci burzitisa su ozljede i prenaprezanje, ali moge se javiti i kao posljedica infekcija te bolesti odlaganja kristala.
-
Potrebna je evakuacija izljeva za dijagnozu infektivnog burzitisa i burzitisa uzrokovanog taloženjem kristala ukoliko se radi o olekranonskoj ili prepatelarnoj burzi, te u slučaju prisutnosti topline, crvenila, osjetljivosti i tjestastog edema.
-
Ukoliko nije prisutna infekcija, liječenje se u većini slučajeva sastoji od poštede, primjene visokih doza NSAR te ponekad primjene kortikosteroidnih injekcija intraburzalno.