Onihomikoza je gljivična infekcija nokatne ploče, ležišta nokta ili oboje. Nokti su obično deformirati i promijenjene bijele ili žute boje. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, mikološke obrade strugotina (nativni preparat i kultura), PCR ili kombinacijom navedenih metoda. Liječenje, kada je indicirano, se provodi peroralnom primjenom terbinafina ili itrakonazola.

(Vidi također Pregled poremećaja noktiju.)

Oko 10% stanovništva (od 2% do 14%) ima onihomikozu. Faktori rizika uključuju

• Tinea stopala

• Već postojeća distrofija noktiju (primjerice, u bolesnika s psorijazom)

• Starija dob

• Muški spol

• Izloženost osobi koja boluje od tinee stopala ili onikomikoze (npr. član obitelji ili preko javnih kupališta)

• Periferna vaskularna bolest ili dijabetes

• Imunosupresiju

Nokti na nožnim su 10 puta češće zahvaćeni 10 puta češće od noktiju šaka. Oko 60 do 80% slučajeva uzrokuju dermatofiti (npr, Trichophyton rubrum); infekcija noktiju dermatofitima se naziva tinea nokta. Mnogi od preostalih slučajeva su uzrokovani nedermatofitnim plijesnima (npr. s Aspergillusom, Scopulariopsis,om, Fusariumom). Imunokompromitirani bolesnici i oni s kroničnom mukokutanom kandidijazom mogu imati onihomikozu uzrokovanu kandidom (koja je češća na prstima šaka). Subkliničke onihomikoza se također može pojaviti u bolesnika s rekuretnom tineom stopala. Onikomikoza može biti predisponirajući faktor za razvoj celulitisa na donjim ekstremiteta.

• Distalna subungualna onihomikoza, kod koje nokti zadebljavaju i postaju žuti, distalno i ispod nokta se gomila roževina i detritus a nokat se odvaja od ležišta (oniholiza)

• Proksimalna subungualna onihomikoza, oblik koji započinje proksimalno i pokazatelj je imunosupresije

• Bijela površinska onihomikoza, kod koje se ljuske bijele poput krede polako šire ispod površine nokta.

Važno je razlikovanje od psorijaza ili lichen planusa zbog različitih terapija terapije pa se dijagnoza obično potvrđuje mikroskopskim pregledom i, ako nije mikroskopski nalaz nije uvjerljiv, učini se mikološka kultura strugotina ili rijetko PCR isječaka noktiju. Strugotine se uzimaju s najproksimalnijeg mjesta zahvaćenog nokta koje se može dohvatiti i pretražuju se na hife u vlažnom razmazu s kalijevom lužinom te se uzgajaju u kulturi. Također se može učiniti histopatološki pregled isječaka noktiju i subungualnog debrisa bojanih perjodnom kiselinom-Schiff (PAS).

Dobivanje odgovarajućeg uzorka za mikološku kulturu nokta može biti teško zato što detritus u distalnom subungualnom području, iz kojeg je lako uzeti uzorak, često ne sadrži žive gljive. Odstranjenje distalnog dijela nokta škaricama prije uzimanja uzorka ili uzimanje uzorka malom kiretom kojom se dopire proksimalnije ispod nokta poboljšava uspjeh dijagnostičkog postupka. PCR se može učiniti ako su kulture negativne i u slučaju opravdanih troškova u vidu pronalaženja konačne dijagnoze.

• Ciljana peroralna primjena terbinafina ili itrakonazola

• Povremena upotreba lokalne terapije (npr. efinakonazola, tavaborolea, 8% ciklopiroksa i amorolfina)

Onihomikoza se ne liječi uvijek jer su mnogi slučajevi su asimptomatski ili blagi i nije vjerojatno da će izazvati komplikacije, a peroralni lijekovi koji su najučinkovitija terapijska opcija mogu potencijalno uzrokovati hepatotoksičnost i ozbiljne interakcije sa ostalim lijekovima. Neke predložene indikacije za liječenje uključuju sljedeće:

• Prethodna pojava celulitisa ipsilateralno

• Dijabetes ili drugi faktori rizika za celulitis

• Prisutnost neugodnih simptoma

• Psihosocijalni utjecaj

• Težnja ka kozmetskom poboljšanju (sporno)

Najčešće liječenje je peroralni terbinafin ili itrakonazol. Terbinafin 250 mg 1xdnevno tijekom 12 tjedana (6 tjedana za nokat na šaci) postiže izliječenje po stopi od 75 do 80% i itrakonazol 200 mg 2xdnevno 1 tjedan u mjesecu tijekom 3 mjeseca postiže stopu izlječenja od 40 do 50%, ali postotak recidiva procjenjuje se da je od 10 do 50%. Liječenje nije potrebno provoditi sve dok čitav bolesni nokat ne izraste, jer ovi lijekovi ostaju vezani za ležište nokta i nastavljaju djelovati i nakon što se peroralna primjena prekine. Zahvaćeni nokat se neće vratiti u normalu; međutim, bit će vidljiv izrast zdravog nokta.

Noviji lokalni pripravci efinakonazola i tavaborola mogu prodrijeti u nokatnu ploču te su učinkovitiji od lokalnih pripravaka starije generacije (1–4).

Terapijske opcije koje su imaju manje učestale i/ili manje ozbiljne nuspojave uključuju primjenu, novih formulacija lokalnih pripravaka (npr. efinakonazol), te novih oblika pripravaka s terbinafinom (5,6). Lokalno primijenjeni antimikotski lak koji sadrži 8% ciklopiroks ili 5% amorolfin (nije dostupan u SAD–u) je rijetko kad tako učinkovit kao primarno liječenje, ali može poboljšati stopu izlječenja kad se primjenjuje uz peroralne lijekove, osobito kod otpornih infekcija.

Kako bi smanjili pojavu recidiva, bolesnici trebaju redovito podrezivati nokte, osušiti stopala nakon kupanja, nositi upijajuće čarape i rabiti antimikotski prašak. U starim se cipelama može naći mnoštvo spora te ih, ako je to moguće, ne treba nositi.

• Onihomikoza je vrlo rasprostranjena, posebice među starijim muškarcima i u bolesnika s poremećenom distalnom cirkulacijom, distrofijom noktiju i/ ili tineom stopala.

• Dijagnoza se postavlja na temelju se na kliničke slike i obliku zahvaćanja nokta te se potvrđuje nativnom mikološkom obradom, a ponekad i mikološkom kulturom ili PCR dijagnostikom.

• Liječenje je opravdano samo ako onihomikoza uzrokuje komplikacije ili neugodne simptome.

• Ako je liječenje opravdano, treba razmotriti terbinafin kao najučinkovitiju terapijsku opciju te preventivne mjere kako bi se spriječila opetovana infekcija (npr. ograničavanje izloženosti vlažnom okolišu, bacanje starih cipela, podrezivanje noktiju).