Zaušnjaci

Autor: Brenda L. Tesini, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.
Prijevod: Mirela Pavičić Ivelja, dr. med.

Zaušnjaci su akutna, zarazna, sistemska virusna bolest s karakterističnim povećanjem i bolnošću žlijezda slinovnica, najčešće parotida. Komplikacije zaušnjaka su orhitis, meningoencefalitis i pankreatitis. Dijagnoza je obično klinička; svi slučajevi se odmah prijavljuju javnozdravstvenim službama. Terapija je potporna. Cijepljenje pruža dobru zaštitu.

Većina virusa koji zahvaćaju ljude mogu zaraziti odrasle i djecu, te se o njima raspravlja drugdje u priručniku. Virusi sa specifičnim učincima na novorođenčad opisani su u vidi: Infekcije novorođenčeta. Ovo poglavlje obuhvaća virusne infekcije koje se obično stiču u djetinjstvu (iako mnoge mogu pogoditi i odrasle).

Uzročnik mumpsa je paramiksovirus koji se prenosi slinom i kapljičnim putem. Virus vjerojatno ulazi kroz nos ili usta. Virus je prisutan u slini do 7 dana prije pojave oticanja žlijezda slinovnica, s maksimalnom prenosivošću upravo prije razvoja parotitisa. Također se može naći u krvi, urinu i likvoru, ako je zahvaćen SŽS. Nakon preboljele bolesti obično ostaje trajna imunost.

Zaušnjaci su manje zarazni od ospica. Obično se javljaju u neimuniziranim populacijama, ali događala su se izbijanja i u velikim imuniziranim populacijama. Kombinacija neuspjeha primarnog cjepiva (izostanak razvoja imuniteta nakon cijepljenja) i opadanje imuniteta moguće da su pridonijeli ovim izbijanjima. U 2006. godini došlo je do ponovnog izbijanja zaušnjaka u SAD-u s 6584 slučajeva koji su se dogodili prvenstveno kod mladih, odraslih, prethodno cijepljenih osoba. Od tada su sporadična izbijanja, uglavnom na sveučilišnim kampusima, doprinijela fluktuirajućim slučajevima koji variraju od najniže razine od 229 u 2012. do najviše 6366 slučajeva u 2016. (1).

Kao i kod ospica, slučajevi zaušnjaka mogu biti importirani što dovodi do autohtonog prijenosa, osobito u skupnom smještaju (npr. na sveučilištima) ili u zatvorenim zajednicama (npr. u tradicionalnim židovskim zajednicama). Vrhunac incidencije zaušnjaka je tijekom kasne zime i ranog proljeća. Bolest se javlja u bilo kojoj dobi, ali je neuobičajena u djece <2 god, posebice onih <1 god. Oko 25 do 30% slučajeva nije klinički očigledno.

Literatura

  • 1. CDC Mumps Cases and Outbreaks: Slučajevi zaušnjaka (US), pristupljeno listopadu 2017.

Simptomi i Znakovi

Nakon inkubacije od 14 do 24 dana, većina ljudi razvija glavobolju, malaksalost, inapetenciju te blago do umjereno povišenje temperature. Žlijezde slinovnice su zahvaćene 12 do 24 h kasnije, s vrućicom do 39,5-40°C. Vrućica obično traje 24 do 72 h. Otok slinovnica je najviše izražen oko drugog dana bolesti, a traje 5–7 dana. Zahvaćene žlijezde su bolne tijekom febrilnog razdoblja.

Parotitis je obično bilateralan, ali može biti i jednostran, pogotovo u početku. Prvi je simptom obično bol pri žvakanju ili gutanju, osobito kod gutanja kiselih tekućina poput octa ili limunova soka. Kasnije uzrokuje oticanje oko parotide, ispred i ispod uha. Povremeno također oteku submandibilarne i sublingvalne žlijezde, a rjeđe su to jedine zahvaćene žlijezde. Kod zahvaćanja submandibularnih žlijezda pojavljuje se otok ispod mandibule, a također je moguć i suprasternalni edem, vjerojatno uzrokovan opstrukcijom limfne drenaže povećanih slinovnica. Kod povećanja sublingvalnih žlijezda može doći do oticanja jezika. Otvori izvodnih kanala zahvaćenih žlijezda u usnoj šupljini su edematozni te lagano upaljeni. Koža iznad žlijezde može postati napeta i sjajna.

Komplikacije

Zaušnjaci mogu zahvaćati i druge organe osim žlijezda slinovnica, osobito u bolesnika nakon puberteta. Takve komplikacije uključuju

  • Orhitis ili upala jajnika

  • Meningitis ili encefalitis

  • Pankreatitis

Oko 20% muškaraca postpubertetne dobi razvija orhitis (upala testisa), obično jednostran, s boli, otokom, crvenilom i toplinom skrotuma. Premda može uslijediti neki oblik testikularne atrofije, endokrina funkcija kao i fertilitet su obično očuvani. U žena je zahvaćanje jajnika (ooforitis) znatno rijeđe prepoznato, manje bolno i ne uzrokuje sterilitet.

U otprilike 1–10% oboljelih pojavljuje se meningitis koji se očituje glavoboljom, povraćanjem, kočenjem šije te pleocitozom u likvoru. Encefalitis sa somnolencijom, konvulzijama ili komom pojavljuje se u 1/1000 do 5000 oboljelih. Otprilike 50% infekcija SŽS–a uzrokovanih virusom mumpsa ne prati klinička slika parotitisa.

Pankreatitis karakteriziran naglim nastupom mučnine, povraćanja i bolova u epigastriju, obično se pojavljuje krajem prvog tjedna bolesti. Navedeni simptomi regrediraju unutar tjedan dana te dolazi do potpunog oporavka.

Vrlo su rijetki prostatitis, nefritis, miokarditis, hepatitis, mastitis, poliartritis, gluhoća te zahvaćenost suznih žlijezda. Tireoiditis i upala timusa mogu dovesti do edema i oticanja sternalnog područja, što se ipak češće događa kod zahvaćenosti submandibularnih žlijezda slinovnica praćenog opstrukcijom limfne drenaže.

Dijagnoza

  • Klinička procjena

  • Detekcija virusa putem reverzne transkripcije-PCR (RT-PCR)

  • Serološko testiranje

Na mumps treba posumnjati u bolesnika s upalom žlijezda slinovnica i karakterističnim općim simptomima, osobito pri epidemijskoj pojavi mumpsa. Laboratorijsko ispitivanje nije potrebno za postavljanje dijagnoze, ali se preporuča za potrebe javnog zdravstva. Druga stanja koja mogu dovesti do sličnog povećanja žlijezda slinovnica navedena su u (vidi tablicu). Također, na mumps treba posumnjati u bolesnika sa seroznim meningitisom ili encefalitisom nepoznate etiologije za vrijeme epidemije mumpsa. U bolesnika sa znakovima meningitisa treba učiniti lumbalnu punkciju.

Uzroci Povećanja Parotida i Drugih Žlijezda Slinovnica

Supurativni bakterijski parotitis

HIV parotitis

Ostali virusni parotitisi

Metabolički poremećaji (npr. uremija, dijabetes melitus)

Mikulicz sindrom (kronično, obično bezbolno oticanje parotidnih i suznih žlijezda nepoznate etiologije koje se javlja s TB, sarkoidozom, SLE, leukemijom i limfosarkomom)

Maligni i benigni tumori žlijezda slinovnica

Povećanje parotida vezano uz primjenu lijekova (npr. jodida, fenilbutazona ili propiltiouracila)

Laboratorijska dijagnostika zaušnjaka je potrebna ako je bolest

  • Jednostrana

  • Rekurirajuća

  • U prethodno imuniziranih pacijenata

  • Značajno zahvaća druga tkiva izuzev žlijezda slinovnica

Ispitivanje se također preporuča bolesnicima s parotitisom trajanja ≥2 dana bez identificiranog uzroka. RT-PCR je poželjna metoda dijagnoze; Međutim, može se raditi serološko testiranje akutnog i konvalescentnog seruma bilo fiksacijom komplementa ili enzimsko vezanim imunoapsorbirajućim testovima (ELISA), virusne kulture iz grla, likvora i ponekad urina. U prethodno imunizirane populacije, IgM može biti lažno negativan; stoga, RT-PCR testove treba raditi na uzorcima sline ili ispirka ždrijela što ranije u tijeku bolesti.

Ostale laboratorijske pretrage obično nisu nužne. Kod nediferenciranog aseptičnog meningitisa, povišena razina amilaze u serumu može biti koristan trag u dijagnostici zaušnjaka unatoč izostanku parotitisa. Broj leukocita je nespecifičan; može biti normalan, ali se obično nalazi blaga leukopenija i neutropenija. Kod meningitisa je glukoza u likvoru obično u granicama normale, no može biti i snižena, između 20 i 40 mg/dL (1,1 i 2,2 mmol/L), kao kod bakterijskog meningitisa. Razina proteina u likvoru je samo blago povišena.

Prognoza

Kod nekompliciranih zaušnjaka obično dolazi do izlječenja, a relapsi se pojavljuju rijetko, obično nakon dva tjedna. Prognoza bolesnika s meningitisom je obično dobra, iako može rezultirati trajnim posljedicama poput jednostrane (rjeđe obostrane) gluhoće ili pareze facijalisa. Postinfektivni encefalitis, akutna cerebelarna ataksija, transverzalni mijelitis i polineuritis pojavljuju se vrlo rijetko.

Liječenje

  • Potporno liječenje:

Liječenje mumpsa i komplikacija je simptomatsko. Bolesnika treba izolirati dok ne prođe otok žlijezda slinovnica. Potrebna je kašasta ishrana kako bi se umanjila bol pri žvakanju hrane. Kisele napitke (npr. citrusni sokovi) treba izbjegavati jer mogu stvoriti dodatnu neugodu.

Kada je jače izraženo povraćanje koje prati pankreatitis potrebna je parenteralna rehidracija. Pri pojavi orhitisa preporučuje se mirovanje u krevetu, imobilizacija testisa i hladni oblozi koji smanjuju bolnost. Nije dokazano da kortikosteroidi ubrzavaju oporavak kod orhitisa.

Prevencija

Cijepljenje živim cjepivom pruža učinkovitu prevenciju i ne uzrokuje značajnije lokalne i sistemske reakcije. Za djecu se preporučuju dvije doze kombiniranog cjepiva protiv ospica, zaušnjaka i rubeole:

  • Prva doza u dobi od 12 do 15 mj

  • Druga doza u dobi od 4 do 6 godina

Odrasli rođeni za vrijeme ili nakon 1957. godine trebaju dobiti 1 dozu, osim ako su imali zaušnjake dijagnosticirane od strane zdravstvenog osoblja. Trudnice i osobe s oslabljenim imunološkim sustavom ne smiju primati takva živa oslabljena cjepiva.

Postekspozicijsko cijepljenje ne štiti od zaušnjaka iz tog izlaganja. Primjena specifičnog mumps imunoglobulina nije više dostupna, a serumski imunoglobulini nemaju učinka. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti preporučuju izolaciju zaraženih bolesnika sa standardnim i respiratornim mjerama opreza kroz 5 dana nakon početka parotitisa. Osjetljive kontakte treba cijepiti, a prethodno imunizirane osobe mogu dobiti treću dozu u određenim uvjetima izbijanja, osobito ako su cijepljeni prije mnogo vremena. Nedostaju čvrsti podaci, ali treća doza i dodatne mjere mogu pomoći u kontroli epidemije (1). Neimuni asimptomatski zdravstveni djelatnici trebaju biti isključeni iz rada od 11 dana nakon prvog izlaganja do 25 dana nakon posljednjeg izlaganja.

Literatura

  • 1. Cardemil CV, Dahl RM, James L, et al: Učinkovitost treće doze MMR cjepiva za suzbijanje epidemija zaušnjaka. N Engl J Med 377(10):947–956, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1703309.

Ključne točke
Politika privatnosti