MSD priručnik za liječnike

Pregled malapsorpcije

Autor: Atenodoro R. Ruiz, Jr., MD

Urednik sekcije: prof. dr. sc. Davor Štimac, dr. med.

Prijevod: Filip Blažić, dr. med.

Malapsorpcija je pojam koji označava nedovoljnu apsorpciju hranjivih tvari uslijed poremećaja probave, apsorpcije ili transporta.

Malapsorpcija obuhvaća makronutrijente (npr. bjelančevine, ugljikohidrate, masti) ili mikronutrijente (npr. vitamine, minerale), uzrokujući prekomjerno izlučivanje masti stolicom, manjak hranjivih tvari i gastrointestinalne simptome. Malapsorpcija može biti globalna, sa smanjenom apsorpcijom gotovo svih hranjivih tvari, ili djelomična (izolirana), s malapsorpcijom samo određenih hranjivih tvari.

Patofiziologija

Probava i apsorpcija se odvijaju u tri faze:

Intraluminalna hidroliza masti, bjelančevina i ugljikohidrata pod djelovanjem enzima— žučne soli pojačavaju topivost masti u ovoj fazi
Probava pomoću enzima četkaste prevlake kao i apsorpcija završnih produkata procesa probave
Transport hranjivih tvari limfnim sustavom.

Pojam malapsorpcije se obično koristi kada je bilo koji od tih faza umanjena, ali strogo govoreći, umanjenje faze 1 je maldigestija, a ne malapsorpcija.

Probava masti

Enzimi gušterače cijepaju trigliceride dugih lanaca do masnih kiselina i monoglicerida, koji zajedno sa žučnim kiselinama i fosfolipidima tvore micele nužne za prolaz kroz jejunalne enterocite. Apsorbirane masne kiseline se ponovno sintetiziraju i zajedno s bjelančevinama, kolesterolom i fosfolipidima tvore hilomikrone koji se transportiraju limfatičkim sustavom. Trigliceridi srednjih lanaca se direktno apsorbiraju.

Neapsorbirane masti “zarobljavaju” vitamine topive u mastima (A, D, E, K) te moguće neke minerale, uzrokujući njihov deficit. Bakterijska proliferacija posljedica je dekonjugacije i dehidroksilacije žučnih soli, što ograničava njihov transport. Neapsorbirane žučne soli stimuliraju sluznicu debelog crijeva s posljedičnim proljevom.

Probava ugljikohidrata

Mikrovilni enzimi cijepaju ugljikohidrate i disaharide do sastavnih monosaharida. Bakterijska flora debelog crijeva fermentira neapsorbirane ugljikohidrate do CO2, metana, H2 i kratkolančanih masnih kiselina (butirata, propionata, acetata i laktata). Ove su masne kiseline uzrok proljeva. Oslobođeni plinovi dovode do distenzije abdomena i vjetrova.

Probava proteina

Želučani pepsin inicira razgradnju proteina u želucu (a također stimulira oslobađanje kolecistokinina koji je ključan za izlučivanje enzima gušterače). Enterokinaze, enzimi četkaste prevlake, aktiviraju tripsin iz tripsinogena, koji konvertira brojne proteaze gušterače u njihov aktivni oblik. Aktivirani enzimi gušterače hidroliziraju bjelančevine do oligopeptida, koji se direktno apsorbiraju ili se hidroliziraju do aminokiselina.

Etiologija

Uzroci malapsorpcije su brojni (vidi (vidi tablicu)). Neke bolesti koje uzrokuju malapsorpciju (npr. celijakija) posljedica su poremećene apsorpcije većine hranjivih tvari, vitamina, te minerala u tragovima (globalna malapsorpcija);

Insuficijencija gušterače uzrokuje malapsorpciju u slučaju kad je gubitak funkcije >90%. Povećani aciditet u lumenu (npr. Zollinger–Ellisonov sindrom) inhibira lipazu i probavu masti. Kod ciroze i kolestaze smanjena sinteza žuči ili smanjen dotok žučnih soli u duodenum, mogu uzrokovati malapsorpciju. O njima se raspravlja na drugim mjestima u ovom poglavlju.

Akutne bakterijske i virusne infekcije kao i parazitoze, mogu uzrokovati prolaznu malapsorpciju, koja je vjerojatno posljedica privremenog, površinskog oštećenja sluznice i mikroresica. Kronične bakterijske infekcije tankog crijeva su rijetke, osim u slučajevima sindroma slijepe vijuge, sistemske skleroze i divertikuloze. Crijevne bakterije mogu koristiti prehrambeni vitamin B₁₂ i druge nutrijente, a moguće ometaju enzimske sustave te uzrokuju oštećenje sluznice.

Uzroci malapsorpcijom

Mehanizam	Uzrok
Neadekvatno miješanje sadržaja u želucu, brzo pražnjenje ili oboje	Billroth II gastrektomija Gastrokolična fistula Gastroenterostoma
Manjak tvari koje potiču probavu	Bilijarna opstrukcija i kolestaza Ciroza Kronični pankreatitis Gubitak žučne kiseline uzrokovan kolestiraminom Cistična fibroza nedostatak laktaze Rak gušterače Resekcija gušterače Nedostatak sukraza- izomaltaze
abnormalan milje	Nenormalan motilitet sekundarno uz dijabetes, sklerodermija, hipotireoza ili hipertireoza bakterijski prekomjerni rast zbog slijepe petlje (dekonjugacija žučnih soli), divertikuli tankog crijeva Zollinger-Elllisonov sindrom(niski duodenalni pH)
Akutno nenormalno epitel	Akutne crijevne infekcije Alkohol Neomicin
Kronično nenormalan epitel	Amiloidoza Celijakija Crohnova bolest Ishemija Radijacijski enteritis Tropska sprue Whippleova bolest
Kratko crijevo	Resekcija crijeva (npr. kod Crohnove bolesti, volvulusa, invaginacije ili infarkcije) Jejunoilealna premosnica zbog pretilosti
Poremećaj transporta	Abetalipoproteinemija Addisonova bolest Blokirani lakteali zbog limfoma ili tuberkuloze Nedostatak intrinzičnog faktora (kao u pernicioznoj anemiji) Limfangiektazija

Simptomi i znakovi

Neapsorbirane tvari u kolonu uzrokuju proljev, steatoreju i abdominalnu distenziju. Drugi simptomi rezultat su nutritivnog deficita. Bolesnici često gube na tjelesnoj težini usprkos adekvatnom unosu hrane.

Kronični proljev je najčešći simptom i jest ono što potiče obradu i evaluaciju pacijenta. Steatoreja—masna stolica, temeljna značajka malapsorpcije—javlja se u slučaju dnevne ekskrecije masti >6 g. Steatoreja je karakterizirana obilnim, blijedim, masnim stolicama, intenzivnog mirisa.

Teški nedostatci vitamina i minerala javljaju se u poodmakloj malapsorpciji; simptomi su povezani sa specifičnim nedostatkom hranjivih tvari vidi tablicu). Manjak vitamina B12 može nastati uslijed sindroma slijepe vijuge ili opsežne resekcije distalnog ileuma ili želuca. Nedostatak željeza može biti jedini simptom u bolesnika s blagom malapsorpcijom.

Simptomi malapsorpcije

Simptom	Malapsorbirani nutrijent
Anemija (hipokromna, mikrocitna)	Željezo
Anemija (makrocitna)	Vitamin B₁₂, folati
Krvarenje, hematomi, petehije	Vitamini K i C
Karpopedalni spazam	Ca, Mg
Edem	Proteini
Glositis	Vitamin B₂ i B₁₂, folati, niacin, željezo
Noćno sljepilo	VITAMIN A
Bolovi u udovima, kostima, patološke frakture	K, Mg, Ca, vitamin D
Periferna neuropatija	Vitamini B₁, B₆, B₁₂

Amenoreja može biti simptom malnutricije i važna je manifestacija celijakije u mladih žena.

Dijagnoza

Dijagnoza se obično klinički jasno vidi iz detaljne anamneze.
Krvni testovi na posljedice malnutricije.
Testiranje stolice na mast u slučaju nejasne situacije
Uzrok dijagnosticiran endoskopijom, X-zrakama ili drugim testovima na temelju nalaza.

Na malapsorpciju treba promišljati u bolesnika s kroničnim proljevom, gubitkom tjelesne težine i anemijom. Uzrok je ponekad očigledan. Na primjer, pacijenti s malapsorpcijom zbog kroničnog pankreatitisa obično su imali prethodne epizode akutnih pankreatitisa. Bolesnici s celijakijom obično imaju dugotrajni proljev koji se pogoršava nakon uzimanja glutena ili imaju herpetiformni dermatitis. Ciroza i karcinom gušterače obično se očituju žuticom. Distenzija abdomena, pojačani vjetrovi te vodenasti proljevi 30 do 90 minuta nakon unosa ugljikohidrata upućuju na manjak enzima disaharidaze, obično laktaze. Prethodne resekcije tankog crijeva upućuju na sindrom kratkog crijeva.

Ukoliko anamneza upućuje na specifični uzrok, u tom smjeru treba indicirati daljnje pretrage vidi sliku. Ako uzrok nije odmah jasan, krvni testovi se koriste kao screening alati (kompletna krvna slika, feritin, vitamina B₁₂, folna kiselina, kalcij, albumin, kolesterol, PT). Rezultati ispitivanja mogu sugerirati dijagnozu i/ili potrebu za daljnjim testiranjima.

Preporučena procjena za malapsorpcijom.

Kod makrocitne anemije potrebno je odrediti serumske vrijednosti folata i vitamina B₁₂. Manjak folata je čest kod poremećaja sluznice proksimalnog dijela tankog crijeva (npr. celijakije, tropske spru, Whippleove bolesti). Niske vrijednosti B₁₂ viđamo kod perniciozne anemije, kronične upale gušterače, bakterijske proliferacije i bolesti terminalnog ileuma. Nalaz niskih vrijednosti B₁₂ i povišenih vrijednosti folata upućuje na bakterijsku proliferaciju, budući da crijevne bakterije koriste vitamin B₁₂ i sintetiziraju folate.

Mikrocitna anemija upućuje na manjak željeza a često nastaje kod celijakije. Albumini su pokazatelji općeg nutritivnog statusa. Sniženi albumini mogu biti posljedica smanjenog unosa, smanjene sinteze ili gubitka proteina. Niski serumski karoten (prekursor vitamina A) upućuje na malapsorpciju ukoliko je unos karotena adekvatan.

Potvrđivanje dijagnoze malapsorpcije:

Pretrage za dijagnosticiranje malapsorpcije treba poduzeti kad su simptomi nejasni a etiologija nepoznata. Većina se tih pretraga oslanja na procjenu malapsorpcije masti budući da je te vrijednosti lako izmjeriti. Utvrđivanje malapsorpcije ugljikohidrata nije od koristi kad je steatoreja dokumentirana. Testovi malapsorpcije bjelančevina se rijetko koriste obzirom na činjenicu da su fekalni dušični spojevi teško mjerljivi.

Direktno mjerenje masti u stolici nakon 72–satnog sakupljanja stolice predstavlja standardnu pretragu za potvrđivanje steatoreje ali nije potrebna u slučajevima jasne etiologije s masnim stolicama. Međutim, ovaj test je dostupan rutinski u samo nekoliko centara. Stolica se sakuplja 3 dana tije-kom kojih bolesnik konzumira ≥100 g masti dnevno. Određuje se ukupna količina masti u stolici. Fekalna ekskrecija masti >6 g dnevno predstavlja patološki nalaz. Iako značajna ma-lapsorpcija masti (mast u stolici ≥40 g dnevno)upućuje na insuficijenciju gušterače ili bolest sluznice tankog crijeva, ovaj test ne može utvrditi specifični uzrok malapsorpcije. Obzirom da je ova pretraga izrazito nelagodna, teško se izvodi te zahtijeva dulje vrijeme izvedbe, nije prihvatljiva u većine bolesnika.

Test probira u svrhu detekcije masti u stolici predstavlja bojanje uzorka stolice po metodi Sudan III koji je jednostavan i direktan ali nekvantitativan test. Acidni steatokrit je gravimetrijska analiza koja se obavlja na jednom uzorku stolice a ima visoku osjetljivost i specifičnost (pomoću prikupljanja 72-satne stolice kao standarda) Infracrvena refleksijska analiza omogućava istodobno određivanje masti,dušičnih spojeva kao i ugljikohidrata u stolici te će moguće postati pretragom izbora ubuduće,ali je trenutno dostupna u samo nekim centrima.

Mjerenje elastaza i kimotripsina u stolici može pomoći razlikovati gušteračni ili crijevni uzrok malapsorpcije, a oba su u padu u slučaju insuficijencije gušterače, a normalnih vrijednosti u crijevnim uzrocima.

D-ksilozni apsorptivni test se može učiniti ako etiologija nije očita. Međutim, trenutno se rijetko koristi zbog naprednih endoskopskih i slikovnih metoda. Iako neinvazivno može procijeniti integritet intestinalne sluznice i pomoći diferencirati sluznički uzrok od bolesti gušterače, abnormalan D-ksilozni test zahtjeva endoskopski pregled s uzimanjem biopsija sluznice tankog crijeva. Kao rezultat navedenog, biopsija tankog crijeva je zamijenila ovaj test za utvrđivanje crijevne bolesti sluznice.

D–ksiloza se apsorbira pasivnom difuzijom, stoga ne zahtijeva enzime gušterače za probavu. Normalni D–ksiloza test, u prisustvu umjerenog i težeg oblika steatoreje prvenstveno upućuje na egzokrinu insuficijenciju gušterače kao uzrok malapsorpcije. Kod sindroma bakterijske proliferacije, ovaj test također može biti patološki budući da crijevne bakterije metaboliziraju pentozu te posljedično smanjuju apsorpciju D–ksiloze.

Nakon gladovanja, bolesniku se oralno daje 25 g D–ksiloze u 200 do 300 ml vode. Urin se sakuplja 5 sati, a venski se uzorak krvi uzima nakon jednog sata. Serumska D–ksiloza <20 mg/dl ili <4 g u urinu ukazuje na poremećaj apsorpcije. Lažno negativni nalazi mogući su u slučajevima bubrežnih bolesti, portalne hipertenzije, ascitesa ili usporenog pražnjenja želuca.

Dijagnosticiranje uzroka malapsorpcije:

Više specifičnih dijagnostičkih testova (npr gornja endoskopija, kolonoskopija, barij x-zrake) indicirani su za dijagnozu nekoliko uzroka malapsorpcije.

Endoskopski pregled uz biopsiju sluznice tankog crijeva indiciran je u slučajevima sumnje na bolesti tankog crijeva, u bolesnika s patološkim D–ksiloza testom kao i u bolesnika s obilnom steatorejom. Endoskopija omogućuje vizualnu procjenu malog crijeva sluznice i pomaže direktne biopsije na pogođenim područjima. Aspirati iz tankog crijeva mogu biti poslani na mikrobiološke analize i kvantitativnu analizu za dokumentiranje eventualne bakterijske proliferacije ako postoji klinička sumnja. Endoskopija video kapsulom sada se može koristiti za ispitivanje područja udaljenijeg tankog crijeva koje su izvan dosega regularnog endoskopa. Patohistološki nalaz bioptata sluznice tankog crijeva (vidi (vidi tablicu) ) može ukazati na specifičnu bolest sluznice.

Histologija sluznice tankog crijeva u određenim malapsorpcijskim poremećajima

Poremećaj	Patohistološke karakteristike
Normalni nalaz	Prstaste resice s omjerom vilozno:kripta preko 4; cilindrični epitel s regularnim mikrovilima (četkasta prevlaka); blaga infiltracija stanica kuglastog oblika u laminu propriu.
Celijakija (neliječena)	Virtualna odsutnost resica i izduženih kripti; povećana intraepitelna limfocitoza i kuglaste stanice(posebice plazma stanice)u lamina propria, kockaste epitelnih stanica s oskudnim, nepravilnim vilima.
Crijevna limfangiektazija	Dilatacija ili ektazija intramukoznih limfnih žila
Tropska sprue	Kreću se od minimalnih promjena u visini vila i oštećenih epitelnih stanica u nedostatku resica s elongiranim kriptama s limfocitnom infiltracijom u laminu propriu.
Whipple bolest	Lamina propria gusto infiltrirana s povremenim acidnnim-Schiff-pozitivnim makrofagima; vilozna struktura obliterirana obilnim lezijama

Rendgen zrake tankog crijeva (npr. pasaža tankog crijeva, enterokliza, CT enterografija) može otkriti anatomske abnormalnosti koje predisponiraju bakterijsku proliferaciju. U takve uzroke ubrajamo jejunalne divertikule, fistule, stanja nakon kirurških resekcija s formiranjem slijepe vijuge i anastomoza, ulceracije i strikture. Pregledna RTG snimka trbuha može ukazati na kalcifikate gušterače koji upućuju na kronični pankreatitis. Radiološke pretrage tankog crijeva (pasaža tankog crijeva ili enterokliza), imaju nisku osjetljivost i specifičnost ali mogu upućivati na bolest sluznice tankog crijeva (npr. dilatirane vijuge tankog crijeva, stanjeni ili zadebljali sluznički nabori kao posljedica fragmentacije barijevog kontrasta). CT, magnetska rezonancija kolangiopankreatografija (MRCP) i ERCP može postaviti dijagnozu kroničnog pankreatitisa.

Testovi za utvrđivanje insuficijencije gušterače (npr. sekrecijski stimulacijski test, bentiromidski test, pankreolauril test, serumski tripsinogen, elastaza i kimotripsin u stolici, indiciraju se kad anamneza koje upućuje na bolest gušterače.

¹⁴ C-ksilozni izdisajni test pomaže u dijagnosticiranju bakterijskog bujanja. ¹⁴¹⁴C–ksiloza se daje oralno, te se određuje koncentracija izdahnutog 14CO₂. Katabolizam ingestirane ksiloze uslijed proliferacije bakterijske flore dovodi do povećanog prisustva ¹⁴CO₂ u izdisajnom testu.

Vodikov izdisajni test određuje izdahnuti vodik koji je nastao bakterijskom degradacijom ugljikohidrata. U bolesnika s deficitom disaharidaza, crijevne bakterije kolona razgrađuju neapsorbirane ugljikohidrate, povećavajući koncentraciju izdahnutog vodika. Laktoza–H2 izdisajni test se jedino koristi za potvrđivanje manjka laktaza, te se ne indicira kao početni test za obradu malapsorpcije. ¹⁴C-ksiloza i vodikov izdisajni test su zamijenili bakterijske kulture aspirata uzete tijekom endoskopske biopsije za dijagnosticiranje sindroma bakterijskog prekomjernog rasta.

Schillingovim testom procjenjuje se malapsorpcija vitamina B₁₂. Četiri stupnja ovog testa omogućuju razlučiti je li malapsorpcija vitamina B12 posljedica perniciozne anemije, egzokrine insuficijencije gušterače, bakterijske proliferacije ili bolesti ileuma.

Bolesniku se propisuje oralno 1 mcg radioobilježenog kobalamina zajedno s 1000 mcg neobilježenog kobalamina IM u svrhu saturacije veznih mjesta u jetri. 24-satni urin se analizira za radioaktivnost; urinarna ekskrecija < 8% od oralne doze ukazuje na malapsorpciju kobalamina.
Ukoliko je ovaj stupanj testa poremećen, test se ponavlja uz dodatak unutrašnjeg faktora (stupanj 2). Dijagnoza perniciozne anemije se postavlja ukoliko dođe do normalizacije testa nakon primjene unutrašnjeg faktora.
Faza 3: Normalizacija nalaza kod ovog stupnja upućuje na malapsorpciju kobalamina kao posljedicu insuficijencije gušterače.
Faza 4: Faza 4 se radi nakon učinjene antimikrobne terapije anaerobne pokrivenosti; normalizacija nakon antibiotika sugerira bakterijsko bujanje.

Rezultati ovih testova kod manjka kobalamina zbog bolesti ili resekcije ileuma biti će patološki u sva četiri stupnja ove pretrage.

U testove za dokazivanje rijetkih uzroka malapsorpcije spadaju određivanje gastrina (Zollinger–Ellisonov sindrom), unutrašnjeg faktora i protutijela parijetalnih stanica (perniciozna anemija), određivanje klorida u znoju (cistična fibroza), elektroforeze lipoproteina (abetalipoproteinemija), kao i kortizola u plazmi (Addisonova bolest).

Za dijagnosticiranje malapsorpcije žučnih kiselina, koje se mogu pojaviti s bolestima terminalnog ileuma (npr Crohnova bolest, opsežna resekcija terminalnog ileuma), pacijenti mogu terapijski ispitati vezanje žučne kiseline (npr kolestiramin). Alternativno, selen kiselinu taurin (SeHCAT) može biti učinjeno. U ovom testu, ⁷⁵Se obilježenim sintetičke žučne kiseline daju se oralno, nakon 7 dana, zadržavanje žučne kiseline je mjereno pomoću skeniranja cijelog tijela gama-kamerom. Ako je u pitanju poremećaj apsorpcije, zadržavanje je manje od 5%.