Sekundarno preopterećenje željezom se javlja zbog prekomjerne apsorpcije željeza, ponovljanih transfuzija krvi, prekomjernog peroralnog unosa, tipično u bolesnika s poremećajima eritropoeze. Posljedice mogu uključivati sustavne simptome, poremećaje jetre, kardiomiopatiju, dijabetes, erektilnu disfunkciju i artropatiju. Dijagnoza se postavlja na temelju povišenih vrijednosti serumskog feritina, željeza i saturacije transferina. Liječenje se obično provodi kelatorima željeza.
(Vidi također Pregled preopterećenja željezom.)
Etiologija
Etiologija sekundarnog preopterećenja željezom
Sekundarno preopterećenje željezom se obično javlja u bolesnika koji imaju
Preopterećenje željezom nastaje zbog jednog od sljedećih mehanizama:
-
Povećana apsorpcije željeza
-
Egzogeno davanje željeza za liječenje anemije
-
Ponovljane transfuzije krvi (svaka jedinica transfundirane krvi donosi oko 250 mg željeza, znatno deponiranje u tkiva može se očekivati nakon unosa više od 40 doza krvi)
Povećana apsorpcija željeza u bolesnika s nedjelotvornom eritropoezom može biti djelomično zbog lučenja eritroidnih prekursora, eritroferona [ERFE], koji suprimira hepcidin (inhibitor apsorpcije željeza).
Bolesnici s hemoglobinopatijama i kongenitalnim hemolitičkim anemijama sada obično dožive odraslu dob, pa su komplikacije preopterećenja željezom sada uobičajene i klinički važne. Kod takvih pacijenata, preopterećenje željaza koje zahvaća srce, jetru i endokrine organe je postao čest uzrok smrti, no preživljenje se može produžiti uklanjanjem željeza.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi sekundarnog preopterećenja željezom
Kliničke su posljedice preopterećenja željezom iste bez obzira na etiologiju i patofiziologiju preopterećenja.
Povijesno gledano, stručnjaci vjeruju da se simptomi ne razvijaju sve dok se nije došlo do značajnog oštećenja organa. Međutim, oštećenja organa je sporo i suptilno, a umor i nespecifični sustavni simptomi se često javljaju rano.
Intolerancija glukoze ili šećerna bolest su također još jedna uobičajena inicijalna prezentacija bolesti. Neki se pacijenti prezentiraju hipotireoidizmom. U muškaraca, prvi simptomi mogu biti hipogonadizam i erektilna disfunkcija uzrokovanidepozitima željeza u gonadama.
Bolest jetre je najčešća komplikacija i može progredirati do ciroze. Bolesnici koji razviju cirozu su pod povećanim rizikom od pojave hepatocelularnog karcinoma. Bolest jetre se može podmuklo manifestirati nespecifičnim simptomima i znakovima, kao što su umor, bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena i hepatomegalijom. Laboratorijske abnormalnosti preopterećenja željezom i hepatitis obično prethode razvoju kliničkih simptoma. Bolest jetre je najčešći uzrok smrti. Kardiomiopatija sa zatajenjem srca je druga najčešća smrtonosna komplikacija. Hiperpigmentacija (bronca dijabetes) i porfirija cutanea tarda su česte, kao i simptomatska artropatija.
Dijagnoza
Dijagnoza sekundarnog preopterećenja željezom
Bolesnike s nedjelotvornom eritropoezom treba testirati za sekundarno preopterećenje željezom, što se dijagnosticira određivanjem serumskog feritina, serumskog željeza i saturacije transferina. Određivanje serumskog feritina je najjednostavnija i najizravnija inicijalna pretraga. Povišene razine (> 200 ng / mL u žena ili> 250 ng / mL u muškaraca) su obično prisutne sekundarnom preopterećenju željezom, ali mogu biti posljedica drugih abnormalnosti, kao što su nasljedna hemokromatoza, upalne bolesti jetre (npr. kronični virusni hepatitis, bezalkoholni steatohepatitis, alkoholna bolest jetre), karcinom, određeni sistemski upalni poremećaji (npr, reumatoidni artritis, hemofagocitna limfohistiocitoza) ili pretilost.
Daljnje testiranje se provodi ako je razina feritina abnormalna; pretrage uključuju serumsko željezo (obično > 300 mg / dl) i kapacitet vezanja željeza (saturacija transferina, razina obično > 50%). Nasljedna hemokromatoza se može isključiti anamnezom i genetskim testiranjem. Saturacija transferina <45% ima negativnu prediktivnu vrijednost od 97% za preopterećenja željezom.
Saturacija transferina
Liječenje
Liječenje sekundarnog preopterećenja željezom
Neki pacijenti mogu biti liječeni venepunkcijom i davanjem eritropoetina za održavanje eritropoeze. Međutim, budući da pogoršava anemiju, venepunkcija se ne preporuča za mnoge pacijente (npr. one s razinom Hb < 10 g / dl, one koji su ovisni o transfuzijama i one koji razviju simptome anemije nakon venepunkcije). Liječenje u tih bolesnika je kelacija željeza. Cilj liječenja je održavati saturaciju transferina < 50%.
Deferoksamin je lijek koji se tradicionalno koristi za kelaciju željeza. Doza je 40 do 50 mg/kg/dan (maksimalno: 60 mg/kg/dan) koja se daje sporom supkutanom infuzijom preko noći tijekom 8 do 12 sati putem prijenosne pumpe tijekom 5 do 7 noći/tjedan. Doza za djecu > 3 godine i adolescente u razvoju je 20 do 40 mg/kg/dan IV infuzija tijekom 8 do 12 sati, 5 do 7 dana tjedno, uobičajena najveća dnevna doza je 40 mg/kg/dan. Međutim, ova terapija je složena za primjenu i zahtijeva vremensku predanost bolesnika, što je rezultiralo visokom stopom nesuradljivosti. Važne nuspojave uključuju hipotenziju, GI smetnje i anafilaksiju (akutnu) te gubitak vida i sluha (uz kroničnu upotrebu).
Deferasiroks, oralni kelator željeza, je učinkovit i sve više se koristi kao alternativa deferoksamina. Deferasiroks smanjuje razinu željeza i sprječava ili odgađa pojavu komplikacija preopterećenja željezom. Početna doza je 20 mg / kg jednom dnevno. Pacijenti se prate jednom mjesečno s povećanjem dozelijeka do 30 mg / kg jednom / dan. Maksimalna doza je 33 mg / kg dnevno. Ako se koriste deferasiroks oralne granule, početna doza je 14 mg/kg/dan, a najveća doza je 28 mg/kg/dan. Liječenje se može prekinuti u slučaju da je vrijednosti serumskog feritina < 500 ng / mL (500 mcg/L). Nuspojave (koje se javljaju u oko 10% pacijenata) uključuju mučninu, bol u trbuhu, proljev i osip. Funkcija jetre i bubrega se može oštetiti; testove funkcije jetre i bubrega treba raditii povremeno (npr. mjesečno, ponekad i češće u bolesnika s visokim rizikom).
Deferiprone, another oral iron chelator, is indicated for the treatment of patients with transfusional iron overload due to thalassemia syndromes when chelation therapy with deferasirox or deferoxamine is inadequate. Deferipron se također može koristiti u kombinaciji s deferasiroksom. Početna doza je 25 mg / kg dnevno. Maksimalna doza je 33 mg / kg dnevno. Apsolutni broj neutrofila se određuje tjedno kako bi se otkrila neutropenija (prethodi agranulocitozi). Serum feritina se mjeri svaka 2 do 3 mo; Tretman je privremeno prekinuta kada je razina dosljedno <500ng / ml.
Šećena bolest, kardiomiopatija, erektilna disfunkcija i druge sekundarne manifestacije liječe se po potrebi. Bolesnici s uznapredovalom fibrozom ili cirozom zbog preopterećenja željezom trebali bi raditi ultrazvuk jetre svakih 6 mjeseci kao probir za hepatocelularni karcinom.
Prehrana pacijenta bi trebala biti uravnotežena prehranu; nije potrebno ograničiti unos hrane koja sadržavajželjezo (npr. crveno meso, jetrica). Alkohol treba konzumirati umjereno, jer može povećati apsorpciju željeza, a konzumacija u velikim količinama, povećava i rizik od ciroze. Dodatke vitamina C treba izbjegavati jer povećavaju apsorpciju željeza u dvanaesniku.
Ključne točke
-
Sekundarno preopterećenje željezom je rezultat prekomjerne apsorpcije željeza, ponovljanih transfuzija krvi ili prekomjernog peroralnog unosa.
-
Učinci sekundarnog preopterećenja željezom uključuju bolest jetre (koja vodi do ciroze), pigmentacije kože, dijabetes, artropatiju, erektilnu disfunkciju, a ponekad i zatajenje srca.
-
Dijagnosticira se određivanjem razine serumskog feritina; ako je povišen, potvrđuje se povišenim vrijednostima serumskog željeza i saturacije transferinom.
-
Liječi se kelacijom.