Najraniji znak trudnoće i razlog zbog kojeg većina trudnica po prvi puta dolazi liječniku je izostanak menstruacije. U spolno aktivne žene reproduktivne dobi koja ima redovite menstruacije, izostanak menstruacije više od 1 tjedan smatra se znakom trudnoće.
Smatra se kako trudnoća traje 266 dana od trenutka začeća ili 280 dana od 1. dana zadnje menstruacije ako su menstruacije redovite, svakih 28 dana. Datum poroda se procjenjuje na osnovi dana zadnje menstruacije. Porod u razdoblju od dva tjedna prije ili nakon procijenjenog datuma smatra se normalnim.
Fiziologija
Trudnoća uzrokuje fiziološke promjene u svim organskim sustavima majke; većina ih se vrati na stanje prije trudnoće nakon poroda. Općenito, promjene su izraženije u višeplodnim nego u jednoplodnim trudnoćama.
Kardiovaskularni sustav
Tijekom trudnoće, minutni volumen se povećava od 30 do 50%, počevši od 6 tjedana trudnoće s vrhuncem porasta između 16. i 28. tjedna (obično oko 24 tjedna). Vrijednost se održava u vršnim razinama do nakon 30 tjedana gestacije. Zatim, minutni volumen postaje ovisan o posturalnim promjenama. Položaji koji uzrokuju proširenje maternice, a time i opstrukciju donje šuplje vene, (npr. ležeći položaj) uzrokuju pad minutnog volumena. U prosjeku, minutni volumen se počne neznatno smanjivati od navršenih 30 tjedana gestacije do trenutka poroda. Tijekom poroda, minutni volumen se povećava za dodatnih 30%. Nakon poroda, maternica se steže a minutni volumen se smanjuje na oko 15–25% vrijednosti iznad normale, nakon čega se polako spušta kroz sljedeća 3 do 4 tjedna dok ne dosegne razinu od prije trudnoće. Taj proces se dovršava otprilike 6 tjedana nakon poroda.
Porast minutnog volumena tijekom trudnoće uglavnom prati zahtjeve uteroplacentarne cirkulacije; volumen uteroplacentarne cirkulacije se značajno povećava, dok cirkulacija u interviloznim prostorima dijelom odgovara arterio-venskom prijelazu (engl. shunt). Kako se posteljica i fetus razvijaju, dotok krvi u maternicu se mora povećati na oko 1 L/min (20% ukupnog minutnog volumena) u terminu. Potrebe kože (za regulaciju temperature) i bubrega (za izlučivanje otpadnih tvari fetusa) su odgovorne za dio povećanog minutnog volumena.
Kako bi povećalo minutni volumen, srce ubrzava puls (od normalnih 70 na čak do 90 otkucaja/min) i povećava udarni volumen. U drugom tromjesečju krvni tlak se obično snižava (pulsni tlak se širi), iako se minutni volumen te razina renina i angiotenzina povećava, jer se uteroplacentarna cirkulacija širi (razvijaju se intervilozni prostori posteljice a sistemski otpor u žilama se smanjuje). Otpor se smanjuje zbog smanjenja viskoznosti krvi i osjetljivosti na angiotenzin, što je vjerojatno posredovano vazodilatirajućim prostaglandinima. U trećem tromjesečju, vrijednosti krvnog tlaka se vraćaju na normalne razine. Kod blizanačke trudnoće, minutni volumen se još više povećava a dijastolički krvni tlak je s 20 tjedana gestacije niži nego u jednoplodnoj trudnoći.
Fizičko opterećenje u trudnoći povećava minutni volumen, frekvenciju rada srca, potrošnju kisika, i respiratorni volumen u većoj mjeri nego izvan trudnoće.
Hiperdinamična cirkulacija u trudnoći povećava frekvenciju funkcionalnih šumova i naglašava srčane tonove. RTG ili EKG mogu pokazati srce pomaknuto u vodoravan položaj, zakrenuto ulijevo, uz povećani poprečni promjer. U trudnoći je česta pojava atrijskih ili ventrikularnih ekstrasistola. Sve ove promjene su normalne i mogu se pogrešno dijagnosticirati kao srčani poremećaj. Međutim, paroksizmi atrijske tahikardije u trudnica se zbivaju češće te može biti potrebna profilaktička digitalizacija i/ili liječenje drugim antiaritmicima. Trudnoća ne utječe na indikacije za kardioverziju.
Hematološki sustav
Ukupno povećanje volumena krvi proporcionalno je povećanju minutnog volumena, dok je povećanje volumena plazme izraženije (skoro 50%, prosječno oko 1600 mL), nego povećanje ukupne mase eritrocita (oko 25%); dakle, razine hemolobina se spuštaju razrjeđivanjem (od oko 13,3 do 12,1 g/dL). Fiziološki nastala dilucijska anemija smanjuje viskoznost krvi. Kod blizanačke trudnoće, ukupni volumen majčine krvi se više povećava (gotovo za 60%, ili dodatnih ≥500 mL).
Broj leukocita se neznatno povećava, na 9000 do 12.000/μL. Izražena leukocitoza se (≥20.000/μL) pojavljuje tijekom poroda i prvih nekoliko dana nakon njega.
Potrebe za željezom se povećavaju za ukupno oko 1 g tijekom cijele trudnoće a veće su u drugoj polovici trudnoće—6 do 7 mg/dan. Fetus i posteljica iskorištavaju oko 300 mg željeza, a za povećanje mase majčinih eritrocita potrebno je dodatnih 500 mg. Na proces izlučivanja otpada 200 mg. Za sprječavanje anemije je potrebno nadomještanje željeza (prosječno 300 do 500 mg) jer je količina apsorbirana iz hrane i ona iz pohranjenog željeza obično nedovoljna za udovoljavanje povećanim potrebama u trudnoći.
Mokraćni sustav
Promjene u funkciji bubrega prate promjene u funkciji srca. Glomerularna filtracija (GF) se povećava za 30–50%, a vršnu vrijednost dostiže između 16. i 24. tjedna gestacije, te ostaje na toj razini gotovo do termina, kad se može malo smanjiti zbog pritiska maternice na donju šuplju venu, što dovodi do zastoja u donjim ekstremitetima. Protok plazme kroz bubreg se razmjerno povećava. Zbog toga se ureja smanjuje, obično na <10 mg/dl (<3,6 mmol ureje/L), a razina kreatinina proporcionalno pada na 0,7 mg/dl (62 μmol/L). Izraženo proširenje mokraćovoda (hidroureter) je posljedica hormonskih utjecaja (pretežito progesterona), a podržavano pritiskom povećane maternice na mokraćovode, što također može izazvati hidronefrozu. Nakon poroda, izvodnom dijelu mokraćnog sustava je potrebno i do 12 tjedana da se vrati u normalno stanje.
Posturalne promjene utječu na bubrežnu funkciju u većem stupnju tijekom trudnoće: ležeći položaj dovodi do povećanja funkcije bubrega, dok se u uspravnom položaju funkcija bubrega smanjuje. Bubrežna funkcija se također znatno povećava u bočnom položaju, posebno prilikom ležanja na lijevoj strani; ova pozicija ublažava pritisak povećane maternice na donju šuplju venu koji se javlja kod uspravnog položaja. Posturalna ovisnost funkcije bubrega je jedan od razloga zbog kojih trudnica često mora mokriti dok pokušava zaspati.
Respiratorni sustav
Plućna funkcija se mijenja dijelom zbog povišenja progesterona, a dijelom stoga što povećana maternica ometa širenje pluća. Progesteron signalizira mozgu da snižava razinu CO2. Da bi se razina CO2 snizila, dišni i minutni volumen i frekvencija disanja se povećavaju, što povećava pH plazme. O2Potrošnja kisika se povećava za oko 20% kako bi zadovoljila povećane metaboličke potrebe fetusa, posteljice i nekolicine majčinih organa. Inspiratorna i ekspiratorna rezerva, rezidualni volumen i kapacitet te pH plazme se smanjuju. Vitalni kapacitet i parcijalni tlak kisika plazme ostaju nepromijenjeni. Opseg prsnog koša se povećava za oko 10 cm.
Dolazi do prilične hiperemije i edema dišnog sustava. Ponekad dolazi do simptomatskog začepljenja nazofarinksa i kongestije nosa, prolaznog začepljenja Eustahijevih tuba te promjene boje i visine glasa.
U naporu je normalna blaga dispneja, a dublje disanje je učestalije.
Gastrointestinalni i hepatobilijarni sustav
S napredovanjem trudnoće, pritisak povećane maternice na rektum i donji dio debelog crijeva može dovesti do opstipacije. Pokretljivost probavnog sustava se smanjuje zbog toga što povišena razina progesterona opušta glatko mišićje. Žgaravica i podrigivanje su česti, vjerojatno zbog zakašnjelog pražnjenja želuca i gastroezofagealnog refluksa uslijed opuštanja donjeg ezofagealnog sfinktera i hijatusa ošita. Smanjuje se proizvodnja klorovodične kiseline (HCl); zbog toga je peptički vrijed tijekom trudnoće rijedak, a od prije postojeći vrijedovi se ublažavaju.
Incidencija žučnih kamenaca se ponešto povećava. Trudnoća neupadljivo pogađa funkciju jetre, osobito transport žuči. Laboratorijski nalazi jetrenih proba su u granicama referentnih vrijednosti, dok se razina alkalne fosfataze progresivno povećava tijekom trećeg tromjesečja te u terminu mogu biti 2 do 3 puta veće od normale; povećanje alkalne fosfataze je uvjetovano proizvodnjom tog enzima preko posteljice, a ne poremećajem funkcije jetre.
Endokrini sustav
Trudnoća utječe na funkciju većine žlijezda s unutarnjim izlučivanjem, djelomice stoga što posteljica stvara hormone, a djelomice stoga što mnogi hormoni cirkuliraju vezani za bjelančevine a vezanje bjelančevina se u trudnoći povećava.
Posteljica stvara β–podjedinicu humanog korionskog gonadotropina (β–hCG), trofičkog hormona koji, kao i folikulo–stimulirajući (FSH) i luteinizirajući hormon (LH), održava žuto tijelo sprječavajući na taj način ovulaciju. Razine estrogena i progesterona povećavaju se rano tijekom trudnoće jer betaHCG stimulira jajnike da ih kontiunirano proizvode. Nakon 9 do 10 tjedana trudnoće, sama posteljica proizvodi velike količine estrogena i progesterona za pomoć u održavanju trudnoće.
Posteljica stvara hormon (nalik na TSH) koji stimulira štitnjaču, uzrokujući hiperplaziju, pojačanu prokrvljenost i umjereno povećanje. Estrogen stimulira hepatocite, uzrokujući povećanje razine tiroid–vežućih globulina, tako da se ukupna razina tiroksina može povećati, no razina slobodnih hormona štitnjače ostaje normalna. Povećanje funkcije štitnjače može sličiti na hipertireozu, s tahikardijom, palpitacijama, pojačanim znojenjem i emocionalnom nestabilnošću. Međutim, pravi se hipertireoidizam zbiva u samo 0,08% trudnoća.
Posteljica stvara kortikoliberin (CRH), koji stimulira stvaranje adenokortikotropnog hormona (ACTH) u majke. Povišena razina ACTH povećava razinu hormona nadbubrežne žlijezde, osobito aldosterona i kortizola te stoga pridonose pojavi edema. Povećano stvaranje kortikosteroida i povećano stvaranje progesterona u posteljici, kao i stres trudnoće te možda, povećana razina humanog placentarnog laktogena, dovode do otpornosti na inzulin i povećane potrebe za inzulinom. Inzulinaza, koju stvara posteljica, može također povećati potrebe za inzulinom tako da se u mnogih žena s gestacijskim dijabetesom razvijaju očitiji oblici dijabetesa.
Posteljica proizvodi hormon koji stimulira melanocite (MSH), što povećava pigmentacije kože krajem u trudnoći.
Hipofiza se u trudnoći povećava za oko 135%. Razina prolaktina u plazmi majke povećava se 10 puta. Povećanje prolaktina povezano je s povećanjem stvaranja tireoliberina, što potiče estrogen. Primarna funkcija povišene razine prolaktina je omogućavanje dojenja. Razina prolaktina se nakon poroda vraća u normalu, čak i kod žena koje doje.
Dermatološke promjene
Povišene razine estrogena, progesterona i MSH doprinose promjenama pigmentacije, premda je točna patogeneza nepoznata. Ove promjene obuhvaćaju:
-
Melazmu (trudničku masku), koja predstavlja smećkastu mrljastu pigmentaciju na čelu i jagodicama
-
Zatamnjenje areole bradavice, aksila i spolovila
-
Lineu nigru, tamnu crtu koja se pojavljuje u središnjoj liniji trbušne stijenke.
Melazma uzrokovana trudnoćom obično se povlači unutar godinu dana.
Povećava se učestalost paučastih angioma, obično samo u području iznad struka te proširenih kapilara tanke stijenke, osobito na potkoljenicama.
Simptomi i znakovi
Trudnoća može uzrokovati nabreknuće dojki zbog (ponajprije) povišene razine estrogena te progesterona—nastavak premenstrualnog nabreknuća dojki. Zbog povećanog lučenja β–podjedinice humanog korionskog gonadotropina (β–hCG) i estrogena iz sincicijskih stanica posteljice, počevši od 10. dana nakon oplodnje ( vidi: Začeće i prenatalni razvoj) može se pojaviti mučnina, ponekad s povraćanjem. Žuto tijelo u jajniku, potaknuto β–hCG–om, nastavlja izlučivati velike količine estrogena i progesterona kako bi održalo trudnoću. Mnoge žene u to vrijeme osjećaju zamor a neke već vrlo rano zapažaju napuhnutost trbuha.
Trudnica obično počinje osjećati pokrete fetusa između 16 i 20 tjedna gestacije.
Tijekom kasne trudnoće, edemi donjih ekstremiteta i proširene, varikozne vene su česta pojava; glavni uzrok je kompresija donje šuplje vene povećanom maternicom.
Nalazi pri ginekološkom pregledu obuhvaćaju smekšani vrat maternice i nepravilno smekšanu, povećanu maternicu. Vrat maternice obično postaje plavkasto–ljubičast, vjerojatno zbog povećane opskrbe maternice krvlju. Oko 12 tjedana trudnoće, maternica se proteže iznad razine prave zdjelične šupljine u trbušnu šupljinu; kod 20 tjedana doseže razinu pupka; a s 36 tjedana njen gornji pol može doseći ksifoidni nastavak prsne kosti.
Dijagnoza
Za potvrđivanje ili isključivanje trudnoće obično se rabe pretrage mokraće, i ponekad, krvi, često nekoliko dana prije izostanka menstruacije ili već nekoliko dana nakon začeća;
Razine β– hCG–a koje su u normalnim trudnoćama povezane s gestacijskom dobi, mogu se rabiti za utvrđivanje normalnog rasta fetusa. Najbolje je usporediti dvije vrijednosti β–hCG–a u serumu, dobivene u razmaku od 48 do 72 sata i mjerene u istom laboratoriju. U normalnoj jednoplodnoj trudnoći, razina β–hCG–a se podvostručuje otprilike svakih 1,4 do 2,1 dan tijekom prvih 60 dana, zatim počinje padati između 10. i 18. tjedna. Pravilno udvostručenje razine β–hCG–a u prvom tromjesečju ukazuje na normalan rast.
Ostali prihvaćeni znakovi trudnoće uključuju sljedeće:
-
Ostali znakovi trudnoće su gestacijska vreća u maternici, utvrđena ultrazvukom obično s 4 do 5 tjedna gestacije uz serumsku razinu β–hCG–a od oko 1500 milijuna i.j./ml (oko 5. tjedna se u gestacijskoj vreći obično može vidjeti žumanjčana vreća);
-
Srčana akcija fetusa potvrđena ultrazvukom u realnom vremenu već s 5 do 6 tjedana.
-
Rad srca potvrđen ultrazvučnim Dopplerom već s 8 do 10 tjedana ako je maternica dostupna transabdominalnim pristupom.
-
Utvrđeni fetalni pokreti nakon 20 tjedana gestacije.