Ozljeda slezene je obično posljedica tupe traume abdomena. Pacijenti često imaju osjetljivost i bolove u trbuhu, koji se ponekad šire u ramena. Dijagnoza se postavlja CT-om ili ultrazvučnom pretragom. Liječenje je opservacija a ponekad kirurško zbrinjavanje; splenektomija je rijetko potrebna.
(Vidi također Pregled traume abdomena.)
Etiologija
Značajan udar (npr. sudar motornih vozila) može oštetiti slezenu kao i penetrantna trauma (npr ubodna rana, prostrijelna rana). Povećanje slezene može biti posljedica fulminantne Epstein–Barrove virusne bolesti (infektivna mononukleoza ili posttransplantacijski pseudolimfom izazvan istim virusom), te predisponira rupturi slezene nakon minimalne traume ili čak spontano. Ozljede slezene se kreću u rasponu od supkapsularnih hematoma i malih kapsularnih laceracija pa do dubokih laceracija parenhima, crush ozljede i avulzije.
Klasifikacija
Ozljede slezene se prema težini klasificiraju u 5 stupnjeva (tablicu).
Stupnjevi ozljede slezene
|
Stupanj
|
OZLJEDA
|
|
1
|
Supkapsularni hematom <10% površine
Laceracija <1 cm dubine
|
|
2
|
Supkapsularni hematom 10-50% površine, intraparenhimalni hematom <5 cm
Laceracija 1-3 cm duboka koja ne uključuje trabekularnu žilu
|
|
3
|
Supkapsularni hematom> 50% površine, intraparenhimalni hematom ≥ 5 cm, bilo kakav ekspandirajući ili rupturirani hematom
Laceracija> 3 cm dubine ili koja uključuje trabekularnu žilu
|
|
4
|
Laceracija koja uključuje segmentalne ili hilarne žile i koja devaskularizira > 25% slezene
|
|
5
|
Potpuno smrvljena slezena
Ozljeda vaskularnog hilusa slezene koja devaskularizira slezenu
|
Patofiziologija
Glavna neposredna posljedica je krvarenje u peritonealnu šupljinu. Krvarenje se kreće u rasponu od malog pa do masivnog, ovisno o prirodi i stupnju ozljede. Mnogo malih laceracija, posebno kod djece, spontano prestaju krvariti. Veće ozljede obilno krvare, često uzrokujući hemoragijski šok. Hematom slezene ponekad rupturira, obično tijekom prvih nekoliko dana, ruptura se može javiti nekoliko sati ali čak i mjesecima nakon ozljede.
Simptomi i znakovi
Klinički znakovi velikog krvarenja, uključujući hemoragijski šok, bol u abdomenu i distenzija, obično su klinički očiti. Manje krvarenje uzrokuje bol u lijevom gornjem kvadrantu, koja se ponekad širi u lijevo rame. Bolesnike s nejasnim bolovima u lijevom gornjem kvadrantu, pogotovo uz prisutnost znakova hipovolemije ili šoka, trebalo bi pitati o nedavnim povredama. Posumnjati na ozljedu slezene kod bolesnika nakon lijevostranog prijeloma rebara.
Dijagnoza
Dijagnoza se potvrđuje CT-om u stabilnih bolesnika i ultrazvukom uz krevet bolesnika ili eksplorativnom laparotomijom u nestabilnih bolesnika.
Liječenje
U prošlosti, splenektomija je bila liječenje bilo koje ozljede slezene. Međutim, splenektomiju treba izbjegavati kad god je moguće, osobito u djece, starijih osoba, i kod bolesnika s hematološkim malignim oboljenjima, kako bi se izbjegla trajna osjetljivost na bakterijske infekcije, čime se povećava rizik od sepse nakon splenektomije. Najčešći patogen je Streptococcus pneumoniae, ali i druge inkkapsulirane bakterije kao što su Neisseria sp. i Hemophilus sp.
Trenutno, najviše low-grade i mnogo high-grade ozljeda slezene ne zahtjeva operacijsko zbrinjavanje, čak ni kod starijih bolesnika (tj> 55 god). Hemodinamski stabilni bolesnici koji nemaju nikakvih drugih indikacija za laparotomiju (poput perforacije šupljeg organa) mogu biti opservirani uz praćenje vitalnih znakova i statusa abdomena i razine Hct. Potreba za transfuzijom je kompatibilna sa neoperacijskim zbrinjavanjem pogotovo kada postoje i druge pridružene ozljede (npr prijelomi dugih kostiju). Ipak, trebalo bi unaprijed postaviti prag za transfuziju (obično 2 jedinice za izolirane ozljede slezene) nakon čega bi trebalo uslijediti kirurško liječenje kako bi se prevenirao morbiditet i mortalitet. U jednom trauma centru, od ukupnog broja slučaja neuspješnog neoperacijskog liječenja, 75% ne uspije unutar 2 dana, 88% unutar 5 dana, i 93% unutar 7 dana od ozljede. (1).
Slično ozljedama jetre, ne postoji konsenzus u literaturi glede trajanja perioda ograničene aktivnosti, optimalne duljine boravka u JIL ili bolnici, vremena za uvođenja prehrane, ili potrebe za ponavljanjem snimanja kod ozljeda slezene koje se zbrinjavaju bez operacije.
Kod bolesnika sa značajnim stalnim krvarenjem (tj značajnim potrebama za transfuzijom i / ili padom HCT) indicirana je laparotomija. Ponekad, kada su bolesnici hemodinamski stabilni, učini se angiografija sa selektivnom embolizacijom krvareće žile.
Kada je potrebna operacija, krvarenje se može kontrolirati šivanjem, topički hemostatskim sredstvima (npr oksidirana celuloza, trombinski spojevi, fibrinsko ljepilo), ili parcijalnom splenektomijom, ali ponekad je splenektomija jedino rješenje. Splenectomirani bolesnici trebaju primiti cjepivo protiv pneumokoka; mnogi liječnici savjetuju cijepljenje protiv Neisseria i Haemophilus spp.
Literatura
-
Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD:Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD. Nonoperative upravljanje tupim oštećenja jetre: Istočna Udruga za kirurgiju Trauma praksi upravljanja smjernica. J Trauma Acute Care Surg 73: S288-S293, 2012.
Ključne točke
-
Ozljeda slezene je česta i može se pojaviti uz minimalnu traumu ako je slezena povećana.
-
Glavne komplikacije su neposredno krvarenje i odgođena ruptura hematoma.
-
Potvrditi dijagnozu CT-om u stabilnih bolesnika i eksplorativnom laparotomijom u nestabilnih bolesnika.
-
Kako bi se izbjegla trajna osjetljivost bolesnika na bakterijske infekcije (uzrokovane splenektomijom), zbrinite ozljede slezene bez operacije kad god je to moguće.
-
Učiniti laparotomiju ili angiografiju s ebolizacijom kod bolesnika koji imaju značajnu potrebu za transfuzijom i / ili smanjenje HCTa.