Anemija predstavlja smanjenje broja E, hematokrita (Htc) ili sadržaja hemoglobina (Hb). Kod muškaraca anemija je Hb < 140 g/L, Htc < 42% ili E < 4,5 milijuna/μL. Kod žena, Hb < 12 g / dL, Hct < 37%, ili RBC < 4.000.000 / ul smatra se anemijom. Normalne vrijednosti za dojenčad mijenjaju se s dobi pa se treba služiti dobnim tablicama.
Anemija nije dijagnoza; to je manifestacija nekog temeljnog poremećaja (vidi Etiologija anemije). Stoga i blagu, asimptomatsku anemiju valja obraditi kako bi se utvrdio i liječio osnovni uzrok.
Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i fizikalnog pregleda. Najčešći simptomi i znakovi anemije uključuju
-
Opći umor
-
Slabost
-
Dispneja prilikom napora
-
Bljedilo
Nakon anamneze i fizikalnog pregleda slijedi laboratorijsko ispitivanje kompletne krvne slike i perifernog razmaza. Diferencijalna dijagnoza (i uzrok anemije) zatim se može podrobnije razmotriti na temelju rezultata ispitivanja.
Anamneza
Anamneza treba sadržavati
Faktori rizika za anemiju
Mnogo je rizičnih čimbenika anemije. Primjerice, vegetarijanska dijeta pogoduje manjku vitamina B12, dok alkoholizam povećava manjak folata. Mnoge su hemoglobinopatije nasljedne, a neki lijekovi izazivaju hemolizu. Maligne bolesti, reumatske i kronične upalne bolesti potiskuju aktivnost koštane srži i potiču splenomegaliju.
Simptomi anemije
Simptomi anemije nisu međutim ni osjetljivi niti specifični pa ne pomažu u diferenciranju pojedinih oblika. Odražavaju naime kompenzacijske odgovore na hipoksiju i obično nastaju tek kad Hb padne <70 g/L. Mogu se javiti i pri višim razinama Hb u bolesnika s ograničenom kardiopulmonalnom rezervom ili pri naglom nastupu anemije.
Riječ je o slabosti, malaksalosti, pospanosti, omaglici, angini, sinkopi ili dispneji pri naporu. Dolazi i do vrtoglavica, glavobolja, zujanja u ušima, gubitka menstruacije i libida te do probavnih smetnji. Uz tešku hipoksiju tkiva i hipovolemiju javlja se zatajenje srca i šok.
Simptomi koji ukazuju uzrok anemije
Neki simptomi mogu ukazivati na uzrok anemije. Na primjer, melena, epistaksa, hemotohezija, hematemeza ili menoragija ukazuje na krvarenje. Žutica i tamna mokraća, u odsustvu bolesti jetre, sugeriraju hemolizu. Mršavljenje može ukazivati na malignitet. Difuzni bolovi u kostima i u prsima upućuju na drepanocitozu, a parestezije u obliku rukavica i čarapa na manjak vitamina B12 ili folata.
Fizikalni pregled:
Pregled treba biti sveobuhvatan. Znakovi anemije nisu ni osjetljivi niti specifični; Međutim, bljedilo je zajednički simptom teških anemija.
Znakovi osnovne bolesti su često dijagnostički pouzdaniji nego znakovi anemije. Stolica pozitivna na hem identificira gastrointestinalno krvarenje. Hemoragijski šok (npr. hipotenzija, tahikardija, bljedilo, tahipneja, znojenje, smetenost) može biti posljedica akutnog krvarenja. Žutica može sugerirati hemolizu. Spenomegalija se može pojaviti kod hemolize, hemoglobinopatije, bolesti vezivnog tkiva, mijeloproliferativnog poremećaja, infekcije ili raka. Periferna neuropatija upozorava na manjak vitamina B12. Distenzija trbuha kod pacijenta nakon tupe ozljede ukazuje na akutno krvarenje. Petehije se nalaze kod trombocitopenije ili disfunkcije trombocita. Vrućica i šum na srcu sugerira infektivni endokarditis, koji je potencijalni uzrok hemolize. Rijetko nastaje zatajivanje srca sa visokom istisnom frakcijom kao kompenzatorni odgovor na hipoksiju tkiva izazvanu anemijom.
Testiranje
Laboratorijska obrada počinje s kompetnom krvnom slikom (KKS), uključujući broj leukocita (L), trombocita (Tr), indekse i morfologiju E te analizu razmaza periferne krvi. Broj retikulocita pokazuje koliko dobro koštana srž kompenzira anemiju. Naknadni testovi su odabrani na temelju kliničke slike i tih rezultata. Prepoznavanje općih dijagnostičkih uzoraka može ubrzati dijagnozu (vidi tablicu).
Karakteristike Common anemije
|
Etiologija ili tipa
|
morfoloških promjena
|
Posebne značajke
|
|
Akutni gubitak krvi
|
Normokromno-normocitnom anemija s polikromatofilijom
|
Ako je teško krvarenje, moguć je nalaz eritrocita s jezgrom i pomak L ulijevo
leukocitoza
trombocitoza
|
|
Kronični gubitak krvi
|
Isto kao i nedostatak željeza
|
Isto kao i nedostatak željeza
|
|
Manjak folata
|
Kao pri manjku vitamina B12
|
Serumski folati < 5 ng/ml (< 11 nmol/L)
E folati <225 ng/ml E (<510 nmol/L);
Malnutricija i malapsorpcija (spru, trudnoća, dojenaštvo ili alkoholizam)
|
|
Hereditarna sferocitoza
|
Kuglasti mikrociti
Normoblastična eritroidna hiperplazija srži
|
Povećana srednja razina Hb u E
povećana fragilnost E;
skraćen vijek E;
|
|
Hemoliza:
|
Normokromno-normocitna
retikulocitoza
Eritroidna hiperplazija srži
|
Povišen bilirubin i laktat dehidrogenaza u serumu
povišen urobilinogen u stolici i urinu;
U fulminantnim slučajevima hemoglobinurija
Hemosiderinuria
|
|
Infekcija, rak ili kronična upala
|
Prvo normokromno-normocitna, onda mikrocitna
Normoblastična koštana srž
Normalne zalihe željeza
|
Sniženo serumsko željezo
snižen kapacitet vezanja Fe (TIBC);
Normalne vrijednosti feritina u serumu
Normalni sadržaj željeza u koštanoj srži
|
|
Manjak željeza
|
Mikrocitna sa anizocitozom i poikilocitozom
Retikulocitopenija
Hiperplastična srž s odgođenom hemoglobinizacijom
|
Moguća aklorhididrija, glatki jezik i koilonihija
Odsutno željezo u koštanoj srži
Nisko željezo u serumu
snižen kapacitet vezanja Fe (TIBC);
Nizak feritin u serumu
|
|
Zatajenje koštane srži
|
Normokromno-normocitna (može biti makrocitna)
Retikulocitopenija
Neuspjela aspiracija koštane srži (često) ili očita hipoplazija eritroidne loze ili svih loza
|
Idiopatska (> 50%) zbog izlaganja toksičnim lijekovima ili kemikalijama (npr. kloramfenikol, kinakrin, hidantoini, insekticidi)
|
|
Zamjena koštane srži (mijeloftiza)
|
Anizocitoza i poikilocitoza
E s jezgrom
Rani prekursori granulocita
Koštana srž prazna ili pokazuje leukemiju, mijelom ili stanice metastaza
|
Infiltracija koštane srži infektivnim granulomima, tumorom, fibrozom ili lipidnom histiocitozom
Moguća hepatomegalija i splenomegalija
Moguće promjene na kostima
|
|
Bolest hladnih aglutinina
|
Aglutinacija eritrocita
|
Nakon izlaganja hladnoći
Rezultati hladnih aglutinina ili hemolizina
Ponekad postinfektivno
|
|
Paroksizmalna noćna hemoglobinurija
|
Leukopenija
Trombocitopenija
|
Tamna jutarnja mokraća
Hemosiderinuria
Tromboza
|
|
Anemija srpastih stanica
|
Anizocitoza i poikilocitoza
Pokoja srpasta stanica u perifernom razmazu
Svi eritrociti su srpoliki u hipoksičnom ili hiperosmolarnom preparatu
|
Mahom u crnaca u SAD-u
Urinarna izostenurija
Hb S otkriven elektroforezom
Moguće bolne vazookluzivne krize i trofički ulkusi nogu
Promjene na kostima na rendgenu
|
|
Sideroblastična anemija
|
Obično hipokromna, ali dismorfni E s normocitima i makrocitima
Hiperplastična srž s odgođenom hemoglobinizacijom
Prstenasti sideroblasti
|
Urođen ili stečen metabolički defekt
Koštana srž bogata željezom
Neki kongenitalni oblici reagiraju na primjenu vitamina B6
Može biti dio mijelodisplastičnog sindroma (MDS)
|
|
Talasemija
|
Mikrocitna
Stanice u obliku mete
Točkasti bazofili
Anizocitoza i poikilocitoza
Nukleirani E u homozigota
|
Smanjena fragilnost E;
Povišeni Hb A2 i Hb F (beta-talasemije)
Mediteransko porijeklo (često);
Anemija u djetinjstvu, u homozigota
Splenomegalija
Promjene na kostima na rendgenu
|
|
Manjak vitamina B12
|
Ovalni makrociti
Anizocitoza
Retikulocitopenija
Hipersegmentirane bijele krvne stanice
Megaloblastična koštana srž
|
Serumski B12 < 180 pg/ml (< 130 pmol/ L)
Česte GI i CNS promjene;
Povišen bilirubin u serumu
Povišen LDH
Protutijela na unutarnji faktor u serumu (perniciozna anemija)
Ponekad odsutna sekrecija unutarnjeg želučanog faktora
|
Kompletna krvna slika i indeksa RBC
Hematološki brojač pri određivanju krvne slike automatski određuje Hb, broj E, L i broj trombocita, te MCV (MCV, mjera volumena E). Hct (postotak krvi koji zauzimaju E), MCH (sadržaj Hb u pojedinim E) i MCHC (koncentracija Hb u pojedinim E) su derivirane vrijednosti.
Dijagnostički kriterij za anemiju je
-
Za muškarce: Hb <14 g / dl, Hct <42%, odnosno E <4,5 milijuna / ul
-
Za žene: Hb <12 g / dl, Hct <37%, odnosno E <4 milijuna / ul
Normalne vrijednosti za dojenčad mijenjaju se s dobi pa se treba služiti dobnim tablicama. Ako je MCV <80 fl eritrocitna je populacija mikrocitna (male stanice), a makrocitna (velike stanice) ako je MCV >95 fl. Kako su Rtc veći od zrelih E, njihov veliki broj zna povećati MCV i ne mora značiti promjenu u strukturi E.
Automatski brojači određuju i varijabilnost veličine E, izraženu akronimom RDW (engl. RBC volume distribution width). Visoki RDW može biti jedini pokazatelj kombinacije mikrocitnih i makrocitnih otklona (ili mikrocitoze i retikulocitoze); Izraz hipokromija odnosi se na populaciju E s MCH <27 pg/E ili MCHC <30%. Normokromne su populacije E s urednim MCH i MCHC.
Indeksi E ukazuju na mehanizme anemije i sužavaju spektar mogućih uzroka. Mikrocitoza govori za otklon u sintezi hema ili globina. Vodeći uzroci su manjak Fe, talasemija i drugi defekti u sintezi Hb. MCV bude mikrocitan ili graničan i u nekih kroničnih bolesnika. Makrocitoza ukazuje na smetnje u sintezi DNK (npr. manjak vitamina B12 ili folata, davanje citostatika poput hidroksiureje ili antagonista folne kiseline) ili na abnormalnosti stanične opne, npr. u alkoholizmu. Akutno krvarenje može nakratko pokazati makrocitozu zbog oslobađanja velikog broja Rtc. Normocitni indeks javlja se u anemijama s manjkom eritropoetina (EPO) ili kod neodgovarajućeg odgovora na eritropoetin (hipoproliferativne anemije). Krvarenje, prije nastupa manjka Fe, obično uzrokuje normocitnu, normokromnu anemiju, osim pri izrazito velikom broju Rtc.
Periferni premazati
Razmaz periferne krvi je vrlo osjetljiva pretraga na pretjeranu proizvodnju E i na hemolizu. Točniji je od automatiziranih tehnologija za prepoznavanje promjenjene strukture E, trombocitopenija, eritrocita s jezgrom, ili nezrelih granulocita, a može otkriti i druge abnormalnosti (npr. promjene kod malarije i drugih nametnika, unutarstanični E ili inkluzije granulocita) koje se mogu pojaviti bez obzira na normalni automatizirani broj krvnih stanica. Ozljede E mogu se identificirati po pronalaženju E fragmenata (shistocita) ili po značajno promjenjenoj membrani E, npr. ovalnog oblika stanica (ovalociti ili sferociti). Stanice u obliku mete (engl. target cells; tanki E sa središnjom nakupinom Hb) su E s premalo Hb ili s prevelikom opnom (npr. zbog hemoglobinopatije ili hepatopatije). Periferni razmaz također može otkriti varijacije u obliku E (poikilocitoza) i veličini (anizocitoza).
Broj retikulocita
Broj retikulocita se izražava kao postotak retikulocita (normale 0,5 do 1,5%) ili kao apsolutni broj retikulocita (normale 50.000 do 150.000 /μL). Veće vrijednosti ukazuju na prekomjernu proizvodnju ili retikulocitozu; a u prisutnosti anemije, retikulocitoza pokazuje pretjeranu destrukciju E. Niski broj Rtc uz anemiju odraz je smanjenog stvaranja E. Retikulocitni odgovor obično može se procijeniti na temelju broja plavo obojenih stanica pronađenih kada se periferni razmaz oboji sa supravitalnom bojom.
Aspiracija koštane srži i biopsija
Aspiracija i biopsija koštane srži pružaju izravan uvid u prekursore E. Određuje se abnormalno sazrijevanje (dispoeza) te količina, distribucija i stanično odlaganje Fe. Aspiracija koštane srži i biopsija najčešće nisu potrebni u procjeni anemije, potrebno ih je učiniti kada je prisutan jedan od sljedećih uvjeta:
-
Neobjašnjiva anemija
-
Abnormalnost više od jedne loze stanica (tj. istodobno anemija i trombocitopenija ili leukopenija)
-
Sumnja na primarni poremećaj koštane srži (npr. leukemija, multipli mijelom, aplastična anemija, mijelodisplastični sindrom, metastatski karcinom, mijelofibroza)
Na dobivenom materijalu se mogu izvršiti i citogenetske i molekulske analize kod hematopoetskih i drugih neoplazmi ili pri sumnji na urođene otklone E prekursora (npr. Fanconijeva anemija). Kod sumnje na limfoproliferacijsku ili mijeloproliferacijsku bolest može se izvesti protočna citometrija radi utvrđivanja imunofenotipa. Aspiracija koštane srži i biopsija nisu tehnički zahtjevni i ne predstavljaju značajan rizik smrtnosti. Ovi postupci su sigurni i korisni kada se sumnja na hematološke bolesti. I obično se može učiniti kao jedan postupak. Kako je za biopsiju potrebna dovoljna dubina kosti, obično se ide na stražnji (rjeđe na prednji) gornji rub crijevne kosti (crista iliaca). Ako je potrebna samo aspiracija, ide se na prsnu kost (sternalna punkcija) ili na jedan lumbalni kralježak.
Ostali testovi za procjenu anemije
Serumski bilirubin i laktat dehidrogenaza (LDH) ponekad mogu pomoći razlikovati hemolizu i gubitka krvi; obje vrijednosti su povišene u hemolizi i normalne kod gubitka krvi. Ostali testovi, poput razine vitamina B12 i folata, željeza i kapaciteta vezanja željeza, mogu se učiniti ovisno o uzroku anemije na koji se sumnja. Druge se pretrage razmatraju uz pojedine anemije i poremećaje zgrušavanja.