Evaluacija anemija

    Autor: Evan M. Braunstein, MD, PhD
    Urednik sekcije: prof. dr. sc. Petar Gaćina, dr. med. i prim. Goran Rinčić, dr. med.
    Prijevod: Klara Vranešević, dr. med.

    Anemija je smanjenje broja crvenih krvnih stanica (eritrocita) mjereno brojem eritrocita, hematokritom ili sadržajem hemoglobina u eritrocitima.

    Kod muškaraca, anemija se definira kao bilo koji od sljedećih parametara:

    • Hemoglobin < 14 g/dL (140 g/L)

    • Hematokrit < 42% (< 0,42)

    • Broj eritrocita < 4,5 milijuna/mcL (< 4,5 × 1012/L)

    Kod žena, anemija se definira kao bilo koji od sljedećih parametara:

    • Hemoglobin < 12 g/dL (120 g/L)

    • Hematokrit < 37% (< 0,37)

    • Broj eritrocita < 4 milijuna/mcL (< 4 × 10 12/L)

    Za dojenčad i djecu normalne vrijednosti variraju ovisno o dobi, što zahtijeva korištenje tablica vezanih uz dob (vidi tablicu Dobno specifične vrijednosti hemoglobina i hematokrita).

    Anemija nije dijagnoza; to je manifestacija nekog temeljnog poremećaja (vidi Etiologija anemije). Stoga čak i blaga, bezsimptomatska anemija treba biti istražena kako bi se dijagnosticirao i liječio primarni problem.

    Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i fizikalnog pregleda. Najčešći simptomi i znakovi anemije uključuju

    • Opća slabost

    • Umor

    • Dispneja prilikom napora

    • Bljedilo

    Nakon anamneze i pregleda slijedi laboratorijsko testiranje koje uključuje kompletnu krvnu sliku, broj retikulocita i pregled perifernog razmaza. Diferencijalna dijagnoza (i uzrok anemije) zatim se može podrobnije razmotriti na temelju rezultata ispitivanja.

    Savjeti i zamke

    • Anemija nije dijagnoza; ona je izraz osnovnog poremećaja. Stoga, čak i blagu, asimptomatsku anemiju treba ispitati kako bi se primarni problem mogao dijagnosticirati i liječiti.

    Anamneza

    Povijest bolesti bolesnika s anemijom

    Anamneza pacijenta s anemijom treba obuhvatiti:

    • Faktore rizika za pojedine anemije

    • Simptome same anemije

    • Simptome koji odražavaju osnovni poremećaj

    Faktori rizika za anemiju

    Mnogo je rizičnih čimbenika anemije. Na primjer, veganska prehrana je predispozicija za anemiju uslijed nedostatka vitamina B12, dok poremećaj uzrokovan zloupotrebom alkohola povećava rizik od anemije uslijed nedostatka folata. Neke hemoglobinopatije su nasljede, a određeni lijekovi i infekcije mogu dovesti do hemolize. Maligne bolesti, reumatske i kronične upalne bolesti mogu suzbiti proizvodnju eritrocita. Autoimuni poremećaji poput ssistemskog eritematoznog lupusa ili limfoma mogu predisponirati autoimunu hemolitičku anemiju.

    Simptomi anemije

    Simptomi anemije nisu ni osjetljivi ni specifični pa ne pomažu u diferenciranju pojedinih oblika. Oni odražavaju kompenzatorne reakcije na hipoksiju tkiva i obično se razvijaju kada razina hemoglobina znatno padne ispod individualne osnovne vrijednosti pacijenta. Simptomi su obično izraženiji kod pacijenata s ograničenom kardiorespiratornom rezervom ili kada se anemija razvije vrlo brzo.

    Simptomi poput slabosti, umora, pospanosti, angine, sinkope i dispneje pri naporu mogu upućivati na anemiju. Također se mogu javiti vrtoglavica, glavobolja, pulsirajući tinitus, amenoreja, gubitak libida i gastrointestinalni problemi.

    Kod pacijenata sa teškom hipoksijom tkiva ili hipovolemijom može se razviti zatajenje srca ili šok.

    Simptomi koji ukazuju uzrok anemije

    Neki simptomi mogu ukazivati na uzrok anemije. Na primjer, melena, epistaksa, hemotohezija, hematemeza ili menoragija ukazuje na krvarenje. Žutica i tamna mokraća, u odsustvu bolesti jetre, sugeriraju hemolizu. Mršavljenje može ukazivati na malignu neoplazmu. Jaka difuzna bol u kostima ili prsima može ukazivati na anemiju srpastih stanica, a parestezije u rukama i nogama mogu ukazivati na nedostatak vitamina B12.

    Fizikalni pregled:

    Fizikalni pregled:

    Potreban je kompletan fizikalni pregled. Znakovi anemije nisu ni osjetljivi niti specifični, ali je blijedilo često kod teške anemije.

    Znakovi osnovne bolesti su često dijagnostički pouzdaniji od znakova anemije. Pozitivan nalaz krvi u stolici ukazuje na gastrointestinalno krvarenje. Hemoragijski šok (npr. hipotenzija, tahikardija, bljiedilo, tahipneja, znojenje, smetenost) može biti posljedica akutnog krvarenja. Žutica može sugerirati hemolizu. Spenomegalija može biti prisutna kod hemolize, hemoglobinopatija, bolesti vezivnog tkiva, mijeloproliferativnih bolesti, infekcija ili maligne neoplazme. Periferna neuropatija može ukazivati na nedostatak vitamina B12. Vrućica i šum na srcu mogu upućivati na infektivni endokarditis. Rijetko nastaje Rijetko, zbog kompenzacije anemijom izazvane hipoksije tkiva može doći do zatajenja srca s povećanim minutnim volumenom.

    Testiranje

    Ispitivanje anemije

    • Kompletna krvna slika

    • Indeksi i morfologija eritrocita

    • Broj retikulocita

    • Razmaz periferne krvi

    • Ponekad aspiracija koštane srži i biopsija

    Laboratorijska procjena započinje kompletnom krvnom slikom (KKS), uključujući broj bijelih krvnih stanica i trombocita, indekse i morfologiju eritrocita (srednji korpuskularni volumen [MCV], srednji korpuskularni hemoglobin [MCH], srednja korpuskularna koncentracija hemoglobina [MCHC], širina distribucije crvenih krvnih stanica [RDW]), i pregled perifernog razmaza krvi. Broj retikulocita pokazuje koliko dobro koštana srž kompenzira anemiju. Naknadni testovi biraju se na osnovi rezultata i kliničke slike. Prepoznavanje općih dijagnostičkih obrazaca može ubrzati dijagnozu.(Vidi Karakteristike čestih anemija).

    Karakteristike čestih anemija

    Etiologija ili tip

    Morfološke promjene

    Posebne značajke

    CNS = središnji živčani sustav; GI = gastrointestinalni; Hb = hemoglobin; LDH = laktat dehidrogenaza; MCHC = srednja koncentracija korpuskularnog hemoglobina; RBC = crvena krvna zrnca; WBC = bijele krvne stanice.

    Akutni gubitak krvi

    Normokromno-normocitna anemija s polikromatofilijom

    Ako je teško krvarenje, moguć je nalaz eritrocita s jezgrom i skretanje leukocita ulijevo

    Leukocitoza

    Trombocitoza

    Kronični gubitak krvi

    Isto kao i nedostatak željeza

    Isto kao i nedostatak željeza

    Deficijencija folne kisiline

    Isto kao i manjak vitamina B12

    Serumski folati < 5 ng/ml (< 11 nmol/L)

    Eritrocitni folati <225 ng/ml E (<510 nmol/L);

    Malnutricija i malapsorpcija (spru, trudnoća, dojenaštvo ili alkoholizam)

    Hereditarna sferocitoza

    Sferoidni mikrociti

    Normoblastična eritroidna hiperplazija srži

    Retikulocitoza

    Povećani MCHC

    Povećana fragilnost eritrocita

    Skraćen vijek eritrocita

    Hemoliza

    Normokromno-normocitna

    retikulocitoza

    Eritroidna hiperplazija srži

    Povećani neizravni bilirubin i LDH u serumu

    Povišen urobilinogen u stolici i urinu

    U fulminantnim slučajevima hemoglobinurija

    Hemosiderin u urinu

    Infekcija, malignitet ili kronična upala

    Prvo normokromno-normocitna anemija, potom mikrocitna

    Normoblastična koštana srž

    Normalne zalihe željeza

    Sniženo serumsko željezo

    Snižen kapacitet vezanja Fe (TIBC);

    Normalne vrijednosti feritina u serumu

    Normalni sadržaj željeza u koštanoj srži

    Nedostatak željeza

    Mikrocitna s anizocitozom i poikilocitozom

    Retikulocitopenija

    Hiperplastična srž s odgođenom hemoglobinizacijom

    Moguća aklorhididrija, glatki jezik i koilonihija

    Odsutno željezo u koštanoj srži

    Nisko željezo u serumu

    Snižen kapacitet vezanja Fe (TIBC);

    Nizak feritin u serumu

    Nedostatna funkcije koštane srži

    Normokromno-normocitna (može biti makrocitna)

    Retikulocitopenija

    Neuspjela aspiracija koštane srži (često) ili očita hipoplazija eritroidne loze ili svih loza

    Idiopatska (> 50%) zbog izlaganja toksičnim lijekovima ili kemikalijama (npr. kloramfenikol, kinakrin, hidantoini, insekticidi)

    Infiltracija koštane srži (mijeloftiza)

    Anizocitoza i poikilocitoza

    Eritrociti s jezgrom

    Rani prekursori granulocita

    Aspiracija koštane srži može biti neuspješna ili pokazivati leukemiju, mijelom, mijelofibrozu ili metastatske stanice

    Infiltracija koštane srži infektivnim granulomima, tumorom, fibrozom ili lipidnom histiocitozom

    Moguća hepatomegalija i splenomegalija

    Moguće promjene na kostima

    Bolest hladnih aglutinina

    Aglutinacija eritrocita

    Retikulocitoza

    Nakon izlaganja hladnoći

    Rezultati hladnih aglutinina ili hemolizina

    Ponekad postinfektivni (paroksizmalna hladna hemoglobinurija)

    Paroksizmalna noćna hemoglobinurija

    Leukopenija

    Trombocitopenija

    Retikulocitoza

    Tamna jutarnja mokraća

    Hemosiderinuria

    Tromboza

    Anemija srpastih stanica

    Anizocitoza i poikilocitoza

    Pokoja srpasta stanica u perifernom razmazu

    Svi eritrociti su srpoliki u hipoksičnom ili hiperosmolarnom preparatu

    Retikulocitoza

    U velikoj mjeri ograničeno na ljude afričkog podrijetla u Sjedinjenim Državama

    Urinarna izostenurija

    Hemoglobin S otkriven elektroforezom

    Moguće bolne vazookluzivne krize i trofički ulkusi nogu

    Promjene na kostima na rendgenu

    Sideroblastična anemija

    Obično hipokromna, ali dismorfni eritrociti s normocitima i makrocitima

    Hiperplastična srž s odgođenom hemoglobinizacijom

    Prstenasti sideroblasti

    Urođeni ili stečeni metabolički defekt

    Koštana srž bogata željezom

    Neki kongenitalni oblici reagiraju na primjenu vitamina B6

    Može biti dio mijelodisplastičnog sindroma (MDS)

    Talasemija

    Mikrocitna

    Stanice u obliku mete

    Točkasti bazofili

    Anizocitoza i poikilocitoza

    Nukleirani E u homozigota

    Retikulocitoza

    Povišeni Hb A2 i Hb F (beta-talasemije)

    Mediteransko porijeklo (često);

    Anemija u djetinjstvu, u homozigota

    Splenomegalija

    Promjene na kostima na rendgenu

    Deficijencija vitamina B12

    Ovalni makrociti

    Anizocitoza

    Retikulocitopenija

    Hipersegmentirane bijele krvne stanice

    Megaloblastična koštana srž

    Serumski B12 < 180 pg/ml (< 130 pmol/ L)

    Česte GI i CNS promjene

     

    Povišen LDH

    Protutijela na unutarnji faktor u serumu (perniciozna anemija)

    Ponekad odsutna sekrecija unutarnjeg želučanog faktora

    Kompletna krvna slika i indeksi crvenih krvnih stanica

    Hematološki brojač pri određivanju krvne slike automatski određuje hemoglobin, broj eritrocita, leukocite i broj trombocita, te MCV (mjera volumena eritrocita). Hematokrit (koji mjeri postotak krvi koji čine eritrociti), srednja količina hemoglobina u eritrocitu (MCH) – koja nema kliničku važnost, i srednja koncentracija hemoglobina u eritrocitu (MCHC) – mjera koncentracije hemoglobina unutar eritrocita, su izračunate vrijednosti.

    Dijagnostički kriterij za anemiju je

    • Za muškarce: Hemoglobin < 14 g/dL (140 g/L), hematokrit < 42% (< 0,42) ili broj eritrocita < 4,5 milijuna/mcL (< 4,5 × 10 12/L)

    • Za žene: Hemoglobin < 12 g/dL (120 g/l), hematokrit < 37% (< 0.37), ili broj eritrocita < 4 milijuna/mcL (< 4 × 10 12/L)

    Kod novorođenčadi i djece, normalne vrijednosti se razlikuju prema dobi, pa je potrebna upotreba dobno specifičnih tablica. (Vidi tablicu Vrijednosti hemoglobina i hematokrita po dobnim skupinama).

    Eritrociti se nazivaju mikrocitnima (male stanice) ako je MCV < 80 fL, a makrocitnima (velike stanice) ako je MCV > 100 fL. Međutim, retikulociti su također veći od zrelih eritrocita, pa veliki broj retikulocita može povisiti MCV.

    Automatizirane metode također mogu odrediti stupanj varijacije veličine eritrocita, izražen kao širina distribucije volumena eritrocita (RDW). Visoki RDW može biti jedini pokazatelj istovremene prisutnosti mikrocitnih i makrocitnih poremećaja, što može rezultirati normalnim MCV-om (koji prikazuje samo prosječnu vrijednost). Izraz hipokromija odnosi se na populaciju eritrocita kod kojih je MCHC < 30%. Eritrociti s normalnim MCHC-om su normokromni. Sferociti mogu imati povišen MCHC. Eritrociti nastoje očuvati MCHC više nego MCV (održavajući količinu hemoglobina nauštrb veličine stanice), što objašnjava zašto dolazi do mikrocitoze kod nedostatka željeza i kod poremećaja sinteze hemoglobina.

    Indeksi eritrocita mogu pomoći u određivanju mehanizma anemije i suziti broj mogućih uzroka.

    Mikrocitni indeksi javljaju se kod poremećaja sinteze hema ili globina. Najčešći uzroci su nedostatak željeza, talasemija i slični poremećaji sinteze hemoglobina. Kod nekih pacijenata s anemijom kronične bolesti,MCV može biti mikrocitan ili na granici mikrocitoze.

    Makrocitni indeksi javljaju se kod poremećene sinteze DNK (npr. zbog nedostatka vitamina B12 ili folata, ili zbog kemoterapije poput hidroksiuree ili antifolatnih lijekova) i kod osoba s poremećajem uzimanja alkohola zbog abnormalnosti stanične membrane. Akutno krvarenje može privremeno izazvati makrocitne indekse zbog otpuštanja velikog broja mladih retikulocita.

    Normocitni indeksi javljaju se kod anemija uzrokovanih nedostatkom proizvodnje eritropoetina (EPO) ili neadekvatnim odgovorom na njega (hipoproliferativne anemije). Krvarenje, prije nego se razvije nedostatak željeza, obično rezultira normocitnom i normokromnom anemijom, osim ako je broj retikulocita izrazito visok.

    Periferni razmaz krvi

    Razmaz periferne krvi vrlo je osjetljiv na pretjeranu proizvodnju eritrocita i hemolizu. Točniji je od automatiziranih tehnologija u prepoznavanju promijenjene strukture eritrocita, trombocitopenije nukleiranih eritrocita ili nezrelih granulocita te može otkriti i druge abnormalnosti (npr. malariju i druge parazite, unutarstanične inkluzije u eritrocitima ili granulocitima) koje se mogu javiti unatoč normalnim vrijednostima automatiziranih krvnih pretraga. Oštećenje eritrocita može se prepoznati pronalaskom fragmenata eritrocita, dijelova razorenih stanica (šistociti) ili značajnih promjena membrane, kao što su srpaste stanice, ovalne stanice (ovalociti) ili sferične stanice (sferociti). Ciljane stanice (tanki eritrociti s točkom hemoglobina u sredini) su eritrociti s nedostatkom hemoglobina ili s viškom stanične membrane (npr. zbog hemoglobinopatija ili bolesti jetre). Periferni razmaz također može otkriti varijacije u obliku eritrocita (poikilocitoza) i veličini (anizocitoza).

    Uredan razmaz periferne krvi

    Kap krvi nanosi se na stakalce koje se zatim boji polikromatskim bojama (Wright-Giemsa) kako bi se omogućila identifikacija različitih tipova stanica. Ove boje su mješavine bazičnih boja (metilensko plavo), koje boje u plavo, i kiselih boja (eozin), koje boje u crveno. Tako kisele komponente stanice (jezgra, citoplazmatska RNA, bazofilne granule) boje se plavo ili ljubičasto, a bazične komponente stanice (hemoglobin, eozinofilne granule) crveno ili narančasto.

    Uz dozvolu izdavača From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.

    Shistociti (fragmenti eritrocita)

    Shistociti (vidljivi kao oštećeni eritrociti označeni strelicama) nastaju kada su crvena krvna zrnca oštećena. Mogu se pojaviti kod mikroangiopatske hemolitičke anemije, uključujući diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (DIK), trombotičku trombocitopenijsku purpuru (TTP)/hemolitičko-uremijski sindrom (HUS) i kod hemolize uzrokovane srčanim zaliscima.

    Uz dozvolu izdavača From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.

    Stanice poput mete

    Stanice poput mene (tanki eritrociti s točkom hemoglobina u sredini, označeni strelicom) nastaju zbog neravnoteže između volumena stanice i sadržaja hemoglobina. Tipične su za talasemiju i druge hemoglobinopatije (npr. bolest hemoglobina C i bolest hemoglobina S-C), ali se mogu pojaviti i nakon splenektomije te kod bolesti jetre.

    Uz dozvolu izdavača From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.

    Broj retikulocita

    Broj retikulocita izražava se kao postotak retikulocita (normalne vrijednosti: 0,5 do 1,5%) ili kao apsolutni broj retikulocita (normalne vrijednosti: 50.000 do 150.000/mcL, odnosno 50 do 150 × 10 9/L). Broj retikulocita ključan je test u procjeni anemije jer pruža informacije o odgovoru koštane srži i omogućava razlikovanje između smanjene eritropoeze (proizvodnje eritrocita) i pojačane hemolize (razgradnje eritrocita) kao uzroka anemije. Na primjer, povišene vrijednosti ukazuju na pojačanu proizvodnju (retikulocitozu); u prisutnosti anemije, retikulocitoza sugerira pojačano uništavanje eritrocita. Niske vrijednosti u prisutnosti anemije ukazuju na smanjenu proizvodnju eritrocita.

    Retikulociti se najbolje prikazuju bojenjem krvi supravitalnim bojama, ali budući da se retikulin u eritrocitima sastoji od RNA koja je prisutna samo u mladim eritrocitima, oni će imati plavičasti izgled u Wright-oboji razmazu krvi (polikromatofilija ili polikromazija), što može pružiti grubu procjenu proizvodnje retikulocita u rutinskom razmazu.

    Apsolutni broj retikulocitaIndeks proizvodnje retikulocita

    Punkcija koštane srži i biopsija

    Koštana srž

    Punkcija i biopsija koštane srži omogućuju izravno promatranje i procjenu prekursora eritrocita. Moguće je procijeniti prisutnost abnormalne sazrijevanja (dispoeze) krvnih stanica te količinu, raspored i stanični obrazac sadržaja željeza. Punkcija i biopsija koštane srži obično se ne provode u rutinskoj obradi anemije i rade se samo kada je prisutno jedno od sljedećih stanja:

    • Neobjašnjiva anemija

    • Poremećaj više od jedne loze krvnih stanica (npr. istovremena anemija i trombocitopenija ili leukopenija)

    • Sumnja na primarni poremećaj koštane srži (npr. leukemija, multipli mijelom, aplastična anemija, mijelodisplastični sindrom, metastatski karcinom, mijelofibroza)

    Punkcija koštane srži

    Video izradili Hospital Procedures Consultants dostupno na www.hospitalprocedures.org.

    Citogenetske i molekularne analize mogu se provesti na aspiratu u slučajevima hematopoetskih ili drugih tumora ili kod sumnje na kongenitalne poremećaje prekursora eritrocita (npr. Fanconijeva anemija). Protočna citometrija može se provesti kod sumnje na limfoproliferativna ili mijelodisplastična stanja radi određivanja imunofenotipa. Punkcija i biopsija koštane srži tehnički nisu zahtjevne i ne predstavljaju značajan rizik od morbiditeta. Punkcija i biopsija koštane srži obično se izvode kao jedinstveni zahvat. Budući da je za biopsiju potrebna dovoljna debljina kosti, uzorak se najčešće uzima s stražnjeg (rjeđe prednjeg) grebena ilijačne kosti. Ako se sumnja na mijelom ili postoji teška osteoporoza, biopsija se izvodi pod kontrolom ultrazvuka jer je tada najsigurnije izbjeći probijanje zdjelice.

    Ostali testovi za procjenu anemije

    Serumski bilirubin i laktat dehidrogenaza (LDH) ponekad mogu pomoći u razlikovanju hemolize i gubitka krvi; oba su povišena kod hemolize, a normalna kod gubitka krvi. Ostali testovi, poput razine vitamina B12 i folata, te željeza i kapaciteta vezanja željeza, rade se ovisno o sumnji na uzrok anemije. Dodatni testovi obrađuju se pod specifičnim anemijama i poremećajima krvarenja.

    Politika privatnosti