Pregled alergijskog i atopijskog poremećaja

Autor: Peter J. Delves, PhD

Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.

Prijevod: Daniel Victor Šimac, dr. med.

Alergijski (uključujući atopijski) i drugih poremećaji hiperosjetljivosti su neprikladne ili pretjerane imunosne reakcije na strane antigene. Neprikladne imunosne reakcije uključuju one koje su pogrešno usmjereno protiv intrinzičnih dijelova tijela, što dovodi do autoimunih poremećaja.

Klasifikacija reakcija preosjetljivosti

Reakcije preosjetljivosti su podijeljeni u 4 vrste prema Gellovoj i Coombsovoj klasifikacij. Poremećaji preosjetljivosti često uključuju više od 1 vrste.

Tip I

Tip I reakcije (rana preosjetljivost) su posredovane IgE protutijelima. Antigen se spaja na IgE koji je vezan na mastocite u tkivima ili bazofile u krvi, i pri tome se oslobađaju ranije formirani medijatori (npr. histamin, proteaze, faktori kemotaksije) te dolazi do sinteze drugih medijatora (npr. prostaglandina, leukotriena, faktora aktivacije trombocita, citokina). Ovi medijatori uzrokuju vazodilataciju, povećanu kapilarnu permeabilnost, hipersekrecije sluza, spazam glatke muskulature i infiltraciju tkiva s eozinofilima, pomoćničke T stanice tip 2 (T_H2), i drugih upalnih stanica.

Reakcije tipa I razvijaju se < 1 sata nakon izlaganja antigenu.

Reakcija preosjetljivosti tipa I temelj je svih atopijskih poremećaja (npr. alergijska astma, rinitis, konjunktivitis) i mnogih alergijskih poremećaja (npr. anafilaksija, neki slučajevi angioedema, urtikarije, alergija na lateks i neke alergije na hranu). Pojam atopija i alergija se često koriste izmjenično, međutim postoji razlika:

Atopija je pretjerani imunosni odgovor posredovan IgE; svi atopijski poremećaji su poremećaji preosjetljivosti tipa I.
Alergija je bilo koji pretjerani imunosni odgovor na strani antigen bez obzira na mehanizam.

Prema tome, svi atopijski poremećaji atopije se smatraju alergijski, dok mnogi alergijski poremećaji (npr. preosjetljiv pneumonitis) nisu atopijski. Alergijski poremećaji su među najčešćim poremećajima kod ljudi.

Atopijski poremećaji često napadaju nos, oči, kožu i pluća. Ovi poremećaji uključuju konjunktivitis, vanjski atopijski dermatitis, imunosni posredovana urtikarija, imunosni posredovan angioedem, akutna alergija na lateks, neki alergijski poremećaji pluća (npr. alergijske astme, IgE-posredovane alergijske komponente bronhopulmonarne aspergiloze), alergijski rinitis, i alergijske reakcije na ubode otrovnica.

Tip II

Tip II reakcije (protutijelo-ovisna citotoksična preosjetljivost) nastaju kada se protutijela vežu za površinske antigene stanica ili molekula spojenih na površinu stanice. Kompleks antigen-protutijelo aktivira stanice koje sudjeluju u citotoksičnosti ovisnoj o protutijelima i posredovanom stanicama (npr. prirodnoubilačke stanice, eozinofili, makrofag), komplement, ili oboje. Nastaje oštećenje stanica i tkiva.

Poremećaji kojima je u osnovi reakcije tipa II ubrajamo hiperakutno odbacivanje transplantata, Coombsova pozitivna hemolitična anemija, Hashimotov tireoiditis i anti-glomerularna bolest bazalne membrane (npr. Goodpastureov sindrom).

Tip III

Tip III reakcije (bolest imunokompleksa) uzrokuju upalu kao odgovor na cirkulirajuće antigen-protutijelo imunokomplekse nataložene u krvnim žilama ili tkivu. Ovi kompleksi mogu aktivirati sustav komplementa ili se vezati i aktivirati određene imunosne stanice te izazvati oslobađanje upalnih medijatora.

Posljedice stvaranja imunokompleksa ovise djelomično o relativnom omjeru antigena i protutijela u imunokompleksu. U početku prevladavaju antigeni i malo antigen-protutijelo kompleksa, koji ne aktiviraju komplement. Kasnije, kad su antigeni i protutijelo uravnoteženi, imunokompleksi su veći i imaju tendenciju taloženja u različitim tkivima (npr. glomeruli, krvne žile), uzrokujući pri tome sistemske reakcije. Izotipovi od promjena induciranih protutijela, kao i glikozilacije, veličine i naboja komponenata kompleksa doprinose kliničkom odgovoru.

Poremećaji tipa III nalazimo kod serumske bolesti, SLE, RA, leukocitoklastičnog vaskulitisa, krioglobulinemije, akutnog preosjetljivog pneumonitisa i nekoliko vrste glomerulonefritisa.

Reakcije tipa III razvijaju se 4 do 10 dana nakon izlaganja antigenu, a ako izloženost antigenu traje i dalje, one mogu postati kronične.

Tip IV

Tip IV reakcije (odgođena ili kasna preosjetljivost) je T stanično posredovana.

T-stanice, senzitizirane nakon kontakta sa specifičnim antigenom aktiviraju se kod ponovnog izlaganja antigenu; oštećuju tkivo izravnim toksičnim učincima ili putem otpuštanja citokina koji aktiviraju eozinofile, monocite i makrofage, neutrofile ili prirodnoubilačke stanice.

U poremećaji kojima je u osnovi reakcija tipa IV ubrajamo kontaktni dermatitis (npr. otrovni bršljan), subakutni i kronični preosjetljivi pneumonitis, odbacivanje alotransplantata, imunosni odgovor na tuberkulozu te mnoge oblike preosjetljivosti na lijekove.

Osjetljivost na lateks

Osjetljivost na lateks je pretjeran imunosni odgovor na proteine topljive u vodi u proizvodima lateksa (npr. gumene rukavice, zubni mostovi, kondomi, cijevi za respiratornu opremu, kateteri, vršci za klistire s lateksnim manžetama na napuhavanje).

Počevši u kasnim 1980-ih, incidencija se povećala među zdravstvenim radnicima kada je naglasak na univerzalne mjere opreza uzrokovao rutinskom uporabom rukavica od lateksa.

Reakcije na lateks mogu biti

Akutna (IgE posredovana)
Odgođena (stanično posredovana)

Akutne reakcije uzrokuju urtikariju i anafilaksiju; odgođene reakcije izazivaju dermatitis.

Nakon što zdravstveni radnici nose rukavice od lateksa, koža često postaje nadražena i gruba, ali ova reakcija je obično kemijska iritacija, a ne alergija na lateks.

Dijagnoza preosjetljivost na lateks se zasniva ponajprije na anamnezi. Dostupno je ispitivanje kože i testovi za otkrivanje anti-lateksna IgE protutijela.

Liječenje je izbjegavanje lateksa. Zdravstvene ustanove moraju imati rukavice i opremu bez lateksa na raspolaganju.

Etiologija

Razvoju alergija pridonose složeni genetski, okolišni te čimbenici specifični za mjesto (prema engl. site-specific factors).

Genetski čimbenici mogu biti uključeni, što predlože obiteljsko nasljeđivanje bolesti, povezanost atopije i specifičnog HLA lokusa, i polimorfizmi nekoliko gena, uključujući one za beta-lanac IgE receptora visokog afiniteta, alfa lanac IL-4 receptora, IL-4, IL-13, CD14, dipeptidil-peptidazu 10 (DPP10) i domenu 33 dezintegrina i metaloproteinaze (ADAM33).

Okolišni čimbenici su u interakciji s genetskim čimbenicima za održavanje staničnog usmjerenog imunosnog odgovora pomagač T tip 2 (T_H2). T_H2 stanice aktiviraju eozinofile, potiču IgE proizvodnju, te su proalergijske. Izlaganje bakterijskoj i virusnoj infekciji i endotoksinu (npr. lipopolisaharidu) u ranom djetinjstvu može prirodno pomicati odgovor naivnih T_H2 stanica na odgovor pomagačkih T stanica tip 1 (Th1) koji potiskuje T_H2 stanice i tako odvrati alergijske odgovore. Možda su uključene i regulatorne T (CD4+CD25+Foxp3+; T_reg) stanice (koje mogu suprimirati odgovor T_H2 stanica) i dentrociti koji izlučuju IL-12 (koje pokreću odgovor T_H1 stanica). No trendovi u razvijenim zemljama prema manjim obiteljima s manje djece, čišće zatvorene sredine i rana upotreba antibiotika može ograničiti dječju izloženost prema infektivnim sredstvima koji pretežno pokreću odgovor T_H1 stanica; takvi trendovi mogu objasniti povećanu učestalost nekih alergijskih poremećaja. Drugi čimbenici koji se smatra da doprinose razvoju alergije su kronična izloženost alergenu i senzitizacija, prehrana i zagađenost okoliša.

Specifični čimbenici za mjesto (prema engl. site-specific factors) uključuju adhezijske molekule u bronhalnom epitelu i koži te molekule u GI traktu koje usmjeravaju T_H2 stanice na ciljna tkiva.

Alergeni

Po definiciji, alergen potiče tip I posredovan s IgE ili tip IV posredovan s T stanicama imunosni odgovor. Alergijski okidači su većinom proteini niske molekularne mase; od kojih se mnogi mogu zakačiti na čestice u zraku.

Alergeni koji najčešće uzrokuju akutne i kronične alergijske reakcije uključuju

Fekalije grinja kućne prašine
Prhut životinja
Pelud (stabla, trave, korova)
Plijesni

Patofiziologija

Kada se alergen veže na IgE-senzitizirane mastocite i bazofile, histamin se oslobađa iz njihovih unutarstaničnih granula. Mastociti su široko rasprostranjeni, ali se najviše koncentrirani u koži, plućima, i GI sluznici; histamin olakšava upalu i primarni je medijator kliničke atopije. Fizička ozljeda tkiva i različite tvari (npr. tkivni iritansi, opioidi, površinski aktivni agensi, komponente komplementa C3a i C5a) mogu izravno potaknuti oslobođenje histamina, neovisno o IgE–u.

Histamin uzrokuje sljedeće:

Lokalna vazodilatacija (uzrokuje eritem)
Povećana permeabilnost kapilara i edem (proizvodnja masnice)
Vazodilatacija okolnih arteriola posredovana refleksnim neuronskim mehanizmima (uzrokuju crvenilo oko masnice)
Stimulacija osjetilnih živaca (uzrokuje svrbež)
Kontrakcija glatkih mišića u dišnim putevima (bronhokonstrikcije), te u GI traktu (povećanje GI motaliteta)
Povećana sekrecija nazalnih, bronhijalnih te žlijezda slinovnica.

Kad se oslobađa sistemski, histamin je potentni dilatator arteriola te može dovesti do obilnog zaostajanja krvi u perifernim žilama i do hipotenzije; cerebralna vazodilatacija može biti čimbenik kod vaskularne glavobolje. Histamin povećava permeabilnost kapilara; posljedični gubitak plazme i plazmatskih proteina iz vaskularnih prostora može pogoršati cirkulacijski šok. Ovaj gubitak potiče kompenzacijski udarno lučenje katekolamina iz kromofilnih stanica nadbubrežne žlijezde.

Simptomi i znakovi

Uobičajeni simptomi alergijskog poremećaja uključuju

Rinoreja, kihanje, nazalna kongestija (gornji dišni trakt);
Piskanje (zviždanje) u prsima i dispneja (donji dišni trakt);
Svrbež (oči, nos, koža)

Znakovi mogu uključivati edem nosnih školjka, bolnu palpaciju sinusa, piskanje u plućima, hiperemiju i edem konjunktiva, urtikariju, angioedem, dermatitis i lihenifikaciju kože.

Stridor, piskanje i hipotenzija su znakovi anafilaksije opasne po život.

Dijagnoza

Klinička procjena
Ponekad KKS i povremeno serumska razina IgE (nespecifična ispitivanja)
Često testiranje kože i mjerenje serumskog alergen-specifičnog IgE (posebni testovi)
Rijetko provokativna ispitivanja

Temeljita anamneza je obično pouzdanija od dijagnostičkih testova i probirnih pretraga. Anamneza treba sadržavati

Pitanja o učestalosti i trajanju napada i promjene tijekom vremena
Pokretački čimbenici ako ih je moguće identificirati
Odnos prema sezonskim ili situacijskim okolnostima (npr. predviđana javljanja tijekom peludnih sezona; nakon izlaganja životinjama, sijenu ili prašini; tijekom vježbanja; ili na određenim mjestima)
Obiteljska povijest sličnih simptoma ili atopijskih poremećaja
Odgovori na pokušaje liječenja

Dob na početku može biti važna u astmi jer astma u djetinjstvu je vjerojatno atopična i astma koja počinje nakon 30. godina nije.

Zdravstveni radnici mogu biti nesvjesni da izloženost proizvodima lateksa mogu biti uzrok njihove alergijske reakcije.

Nespecifični testovi

Određeni testovi mogu upućivati, ali ne i potvrditi alergijsko podrijetlo simptoma.

KKS kod svih pacijenata služi za otkrivanje eozinofilije osim u onih koji uzimaju kortikosteroide, jer oni smanjuju broj eozinofila. Međutim, KKS ima ograničenu korist jer iako razina eozinofila može porasti kod atopije ili u drugim uvjetima (npr. preosjetljivost lijeka, rak, neke autoimune bolesti, parazitske infekcije), uredan broj eozinofila ne isključuje alergiju. Ukupan broj leukocita je obično uredan. Anemija i trombocitoza nisu tipične za alergijske reakcije i treba potaknuti razmatranje sustavnog upalnog poremećaja.

Konjunktivni ili nosni sekret ili sputum može biti ispitan na leukocite; pronalaženje bilo kakvog eozinofila upućuje da je vjerojatna T_H2-posredovana upala.

Serumska razina IgE je povišena kod atopijskih bolesti, ali to je od male pomoći kod dijagnoze jer može također biti povišena i kod parazitskih infekcija, infektivne mononukleoze, autoimunih poremećaja, reakcija na lijekove, imunodeficijencija (hiper–IgE sindrom, Wiskott–Aldrichov sindrom) i kod nekih vrsta multiplog mijeloma. Razina IgE je vjerojatno najpogodnija za praćenje terapijskog odgovora kod alergijske bronhopulmonalne aspergiloze.

Specifični testovi

Kožni testovi koriste standardizirane koncentracije antigena koji se unose izravno u kožu i preporučuju se kad niti detaljna anamneza, niti fizikalni pregled ne mogu ustanoviti uzroke i okidače za tvrdokorne i jake simptome. Kožni testovi imaju veću pozitivnu prediktivnu vrijednost za dijagnosticiranje alergijskog rinitisa i konjunktivitisa nego za dijagnosticiranje alergijske astme ili alergije na hranu; negativna prediktivna vrijednost za alergije na hranu je visoka.

Najčešće korišteni antigeni su pelud (stabla, trave, korova), plijesni, feces grinja kućne prašine, životinjska prhut i serum, otrovi kukaca, hrana te β–laktamski antibiotici. Odabir antigena koji će se koristiti za testiranje ovisi o pacijentovoj anamnezi i geografskoj prevalenciji.

Mogu se koristiti dvije tehnike za kožne testove:

Perkutana (ubodni, prema engl. prick)
Intradermalna

Ubodni test (prema engl. prick test) može otkriti najčešće alergije. Intradermalni test je osjetljiviji, ali manje specifičan; može se koristiti za procjenu osjetljivost na alergene kada su rezultati ubodnog testiranja negativni ili dvosmisleni.

Kod ubodnog testa, kap ekstrakta antigena se nanese na kožu, koja se zatim uštipne i upikne ili probode iglom kalibra 27 pod kutom od 20° ili s komercijalno dostupnom uređajom za ubadanje.

Kod intradermalnog test intradermalno se injicira samo onoliko ekstrakta koliko je potrebno da nastane mjehurić veličine od 1 ili 2 mm (obično 0,02 mL) sa špricom od 0,5 ili 1 mL i iglom kratkog nagiba kalibra 27.

Kod ubodnog i intradermalnog kožnog testiranja treba uključiti i otapalo sam kao negativnu kontrolu te histamin (10 mg/mL za ubodni test, te 0,01 mL u razrjeđenju od 1:1000 za intradermalni test) kao pozitivnu kontrolu. Za pacijente koji su nedavno imali (< 1 godine) generaliziranu reakciju na ispitivani antigen, testiranje započinje sa standardnim reagensom razrijeđenim 100 puta, zatim 10 puta, a na kraju se koristi standardna koncentracija.

Test se smatra pozitivnim ako se unutar 15–20 min pojave oteklina i crvenilo i ako je promjer otekline 3 do 5 mm veći od onoga od negativne kontrole.

Lažno pozitivni rezultati se dobivaju kod dermatografizma (oteklina i crvenilo nastaju nakon dodira ili grebanja po koži). Lažno negativni rezultati se dogode kada ekstrakti alergena nisu ispravno čuvani ili su zastarjeli.

Određeni lijekovi mogu također utjecati na rezultate i trebaju biti zaustavljeni od nekoliko dana do tjedan dana prije testiranja. Ovi lijekovi uključuju bezreceptne i receptne antihistaminike, tricikličke antidepresive i inhibitore monoaminooksidaze. Neki kliničari predlažu da ispitivanje treba izbjegavati u pacijenata koji uzimaju beta-blokatore, jer ti pacijenti imaju veću vjerojatnost da imaju čimbenike rizika za ozbiljne reakcije. Ovi čimbenici rizika imaju tendenciju predviđanja ograničene kardiopulmonalne rezerve i uključuju bolesti koronarnih arterija, aritmije i stariju životnu dob. Također, beta-blokatori mogu utjecati na liječenje teških reakcija blokiranjem odgovora na beta-adrenergičke agoniste kao što je epinefrin.

Test na alergen-specifičan serumski IgE upotrijebljava enzimski obilježeno anti-IgE protutijelo za detekciju vezanja IgE u serumu na poznati alergen. Oni testovi se rade kada testiranje kože može biti neučinkovito ili rizično -- na primjer, kada lijekovi koji ometaju rezultate testa ne mogu biti privremeno zaustavljeni prije ispitivanja ili kada poremećaj kože kao što su ekcem ili psorijaza čine kožno testiranje teško. Za ispitivanje alergen-specifičnog serumskog IgE, alergen je imobiliziran na sintetičku površinu. Nakon inkubacije sa serumom pacijenta i enzimom obilježenih anti-IgE protutijela, doda se supstrat za enzim; supstrat pruža kolorimetrijsku fluorescentnu ili kemiluminiscentnu detekciju vezanja. Alergen-specifični IgE testovi su zamijenili radioalergosorbentno testiranje (RAST), koje je koristilo I¹²⁵-obilježeno anti-IgE protutijelo. Iako alergen-specifični serumski IgE testovi nisu radioaktivni, oni se i dalje ponekad nazivaju RAST.

Provokacijski test podrazumijeva izravni dodir sluznice s alergenom i indiciran je kod pacijenata koji moraju dokazati svoju reakciju (npr. za uvjerenja profesionalno ili o nesposobnosti) i ponekad za dijagnosticiranje alergije na hranu. Na primjer, pacijenti mogu biti zatraženi da vježbaju za dijagnosticiranje astmu uzrokovanu vježbanjem ili može se staviti kocku leda na kožu na 4 min za dijagnosticiranje urtikariju uzrokovanu hladnoćom.

Oftalmološko testiranje nema prednost nad kožnim testovima i rijetko se koristi.

Nazalno i bronhijalno testiranje prvenstveno služi u istraživačke svrhe, premda se bronhoprovokacijski test ponekad vrši kad je klinički značaj pozitivnog kožnog testa nejasan ili kad ekstrakti antigena nisu raspoloživi (npr. kod profesionalne astme).

Liječenje

Hitno liječenje
Uklanjanje ili izbjegavanje alergijskih okidača
H₁ blokatori
Stabilizatori mastocita
Protu-upalni kortikosteroidi i inhibitori leukotriena
Imunoterapija (desenzitizacija)

Hitno liječenje

Teške alergijske reakcije (npr. anafilaksija) zahtijevaju brzo hitno liječenje.

Ako su dišni putevi pogođeni (npr. kod angioedema), osiguravanje dišnog puta je najviši prioritet. Liječenje može uključivati epinefrin i/ili endotrahealnu intubaciju.

Pacijente koji imaju teške alergijske reakcije treba savjetovati da uvijek nose napunjenu samo-ubrizgavajuću špricu epinefrina i oralne antihistaminike i, ako dođe do teške reakcije, koristiti ove lijekove što je brže moguće, a zatim otići na hitnu službu. Tamo se pacijenti trebaju pomno pratiti, a liječenje se može ponoviti ili prilagoditi po potrebi.

Kontrola okoliša

Odstranjenje ili izbjegavanje tvari koje izazivaju alergiju primarni je način liječenja alergija, kao i primarna preventivna strategija.

H₁ blokatori

Antihistaminici blokiraju receptore; oni ne utječu na proizvodnju ili metabolizam histamina.

H₁ blokatori su temeljni lijekovi za alergijske poremećaje. H₂ blokatori se koriste prvenstveno za suzbijanje želučane kiseline i imaju ograničenu korisnost za alergijske reakcije; mogu biti indicirani kao pomoćna terapija za određene atopijske poremećaje, posebno kod kronične urtikarija.

Oralni H1 blokatori pružaju simptomatsko olakšanje kod raznih atopijskih i alergijskih poremećaja (npr. sezonska peludna groznica, alergijski rinitis, konjunktivitis, urtikarija, ostale dermatoze, slabije reakcije na nekompatibilnosti transfuzije krvi); oni su manje efikasni za alergijsku bronhokonstrikciju i kod sistemske vazodilatacije. Njihovo djelovanje obično počinje za 15 do 30 min, najjači učinak postižu za 1 h; učinak obično traje od 3 do 6 h.

Proizvodi koji sadrže oralni H₁ blokator i simpatomimetik (npr. pseudoefedrin) su široko dostupni bez recepta za primjenu u odraslih i djece ≥ 12 god. Ovi proizvodi su posebno korisni kada su potrebni i antihistaminik i nazalni dekongestiv; međutim, ponekad su kontraindicirani (npr. kod pacijenata koji uzimaju MAOI).

Oralni H₁ blokatori su klasificirani kao

Sedirajući
Nesedirajući (bolje rečeno manje sedirajući)

Sedirajući antihistaminici su široko dostupni bez recepta. Svi imaju značajna sedativna i antikolinergična svojstva; oni predstavljaju posebne probleme za starije osobe i za pacijente s glaukomom, benignom hiperplazijom prostate, zatvor, ortostatsku hipotenziju, delirij ili demenciju.

Nesedirajući (neantikolinergični) antihistaminici imaju prednost, osim u slučajevima kada sedativni učinci služe u terapijske svrhe (npr. olakšanje alergijskih simptoma noću ili za kratkoročno liječenje nesanice u starijih ili mučnine u mlađih pacijenata). Antikolinergični učinci mogu djelomično opravdati primjenu sedirajućih antihistaminika za simptomatsko olakšanje rinoreje kod respiratornih infekcija gornjih dišnih putova.

Antihistaminske otopine mogu biti

Intranazalne (azelastin ili olopatadin za liječenje rinitisa)
Očne (npr. azelastin, emedastin, ketotifen, levokabastin, olopatadin ili pemirolast za liječenje konjunktivitisa)

Topikalni difenhidramin je dostupan ali se ne bi trebao koristiti; njegova učinkovitost nije dokazana, može se javiti senzitizacija lijeka (tj alergija), i moguća je antikolinergična toksičnost, posebno u mlađe djece koja istodobno uzimaju i oralne H₁ blokatore.

Oralni H₁ blokatori

Lijek	Uobičajeno doziranje odraslih	Uobičajene pedijatarske doze	Dostupni preparati
* Svi sedirajući antihistaminici imaju jaka antikolinergična svojstva. Općenito, ne trebaju se primjenjivati kod starijih osoba ili kod pacijenata s glaukomom, benignom hiperplazijom prostate, zatvorom, delirijem, demencijom ili ortostatskom hipotenzijom. Ovi lijekovi najčešće uzrokuju suha usta, zamagljen vid, zadržavanje mokraće, zatvor, i ortostatsku hipotenziju.
^†Frekvencija doziranja u djece ne smije se povećati.
Sedirajući*
Bromfeniramin	4 mg svakih 4–6 h ili 8 mg svakih 8-12 h	< 2 god: kontraindicirano 2-6 god: 0,125 mg/kg svakih 6 h (maksimalna doza 6–8 mg/dan) 6-11 god.: 2–4 mg svakih 6–8 h (maksimalna doza 12–16 mg/dan) ≥ 12 god: doziranje kao i kod odraslih	tablete od 4, 8 i 12 mg 2 mg/5 mL eliksir tablete od 8 i 12 mg (s produljenim oslobađanjem)
Klorfeniramin	2–4 mg svakih 4–6 h	< 2 god: kontraindicirano 2-6 god: ne preporučuje se 6-11 god.: 2 mg svakih 4–6 h (maksimalna doza 12 mg/dan) ≥ 12 god: doziranje kao i kod odraslih	2 mg tablete za žvakanje tablete od 4, 8 i 12 mg 2 mg/5 mL sirup tablete ili kapsule od 8 i 12 mg (s vremenskim oslobađanjem)
Klemastin	1,34 mg (1,0 mg baze) dvaput/dan do 2,68 mg 3 puta/dan	< 1 god: kontraindicirano 1-3 god: 0,33-0,67 mg svakih 12 h 3-5 god: 0,67 mg svakih 12 h 6-11 god: 0,67-1,34 mg svakih 12 h ≥ 12 god: doziranje kao i kod odraslih	tablete od 1,34 i 2,68 mg 0,67 mg/5 mL sirup
Ciproheptadin	4 mg 3 ili 4 puta/dan (maksimum 0,5 mg/kg/dan)	< 2 god: kontraindicirano 2-6 god.: 2 mg 2 do 3 puta/dan (maksimum 12 mg/dan) 7-14 god.: 4 mg 2 do 3 puta/dan (maksimum 16 mg/dan)	tablete od 4 mg ^† 2 mg/5 mL sirup
Deksklorfeniramin	2 mg svakih 4–6 h	< 2 god: kontraindicirano 2-5 god.: 0,5 mg svakih 4–6 h (maksimalna doza 3 mg/dan) 6-11 god.: 1 mg svakih 4–6 h (maksimalna doza 6 mg/dan) ≥ 12 god: doziranje kao i kod odraslih	tablete od 2 mg 2 mg/5 mL sirup tablete od 4 i 6 mg (s produljenim oslobađanjem)
Difenhidramin	25–50 mg svakih 4–6 h	< 2 god: kontraindicirano 2-11 god.: 1,25 mg/kg svakih 6 h (maksimalna doza 300 mg/dan) ≥ 12 god: doziranje kao i kod odraslih	kapsule ili tablete od 25 i 50 mg 12,5 mg/mL sirup 12,5 mg/5 mL eliksir
Hidroksizin	25–50 mg 3 ili 4 puta/dan	< 2 god: ne preporučuje se 2-11 god: 0,7 mg/kg 3 puta/dan ≥ 12 god: doziranje kao i kod odraslih	kapsule od 25, 50 i 100 mg tablete od 10, 25, 50 i 100 mg 10 mg/5 mL sirup 25 mg/5 mL oralna suspenzija
Prometazin	12,5–25 mg dvaput/dan	< 2 god: kontraindicirano ≥ 2 god: 6,25 - 12,5 mg 2 ili 3 puta/dan	tablete od 12,5, 25 i 50 mg^† 6,25 mg/5 mL i 25 mg/5 mL sirup
Nesedirajući
Akrivastin/pseudoefedrin	100 mg 2 ili 3 puta/dan	< 12 god: ne preporučuje se ≥ 12 god: doziranje kao i kod odraslih	kapsule od 8 mg akrivastin plus 60 mg pseudoefedrina
Cetirizin	5-10 mg jednom/dan	66-11 m.: 25 mg jednom/dan 12-23 mj: 2,5 mg 2 puta/dan 2-5 god: 5 mg jednom/dan ≥ 6 godina: doziranje kao i kod odraslih	tablete od 5 i 10 mg 1 mg/mL sirup
Desloratadin	5 mg jednom/dan	6-11 mj: 1 mg/dan 1-5 god: 1,25 mg/dan 6-11 god: 2,5 mg jednom/dan ≥ 12 god: doziranje kao i kod odraslih	tablete od 5 mg 0,5 mg/mL sirup
Feksofenadin	60 mg dvaput/dan ili 180 mg jednom/dan	6-23 mj: 15 mg 2 puta/dan 2-11 god: 30 mg dvaput/dan ≥ 12 god: doziranje kao i kod odraslih	tablete od 30, 60 i 180 mg 6 mg/mL oralna suspenzija
Levocetirizin	5 mg jednom/dan	< 6 godina: kontraindicirano 6-11 god: 2,5 mg jednom/dan ≥ 12 god: doziranje kao i kod odraslih	tablete od 5 mg 0,5 mg/mL oralna suspenzija
Loratadin	10 mg jednom/dan	2-5 god: 5 mg jednom/dan ≥ 6 godina: doziranje kao i kod odraslih	10 mg tablete 1 mg/mL sirup
Mizolastin	10 mg jednom/dan	< 12 god: ne preporučuje se ≥ 12 god: doziranje kao i kod odraslih	10 mg tablete

Stabilizatori mastocita

Ovi lijekovi blokiraju oslobađanje medijatora iz mastocita.

Stabilizatori mastocita se koriste kada su drugi lijekovi (npr. antihistaminici, lokalni kortikosteroidi) neučinkoviti ili se ne podnose dobro.

Ovi lijekovi mogu se dati

Oralno (kromolin)

Intranazalno (npr. azelastin, kromolin)
Okularno (npr. azelastin, kromolin, lodoksamid, ketotifen, nedokromil, olopatadin, pemirolast)

Nekoliko okularnih ili nazalnih lijekova su dvo-djelujući stabilizatori mastocita/antihistaminici (vidi gore).

Protuupalni lijekovi

Kortikosteroidi se mogu davati intranazalno (vidi tablicu i tablicu) ili oralno.

Oralni kortikosteroidi indicirani su za sljedeće:

Alergijski poremećaji koji su teški ali samoograničavajući i nije ih lako liječiti s lokalnim kortikosteroidima (npr. akutne egzacerbacije astme, teški raširen kontaktni dermatitis)
Poremećaji koji su otporni na druge mjere

Očni kortikosteroidi se koriste samo kada je uključen i oftalmolog jer postoji rizik od infekcije.

NSAIL-i uobičajeno nisu korisni, s izuzetkom od topikalnih oblika koji se koriste za ublažavanje injekcije i svrbeža konjunktive kod alergijskog konjunktivitisa.

Inhalirajući nosni kortikosteroidi

Lijek	Doza po uštrcaju	Početna doza (uštrcaj po nosnici)
Beklometazon	42 mcg	6-12 god: 1 uštrcaj jednom/dan > 12 god: 1 uštrcaj 2 do 3 puta/dan
Budezonid	32 mcg	≥ 6 godina: 1 uštrcaj jednom/dan
Flunisolid	29 mcg	6-14 god: 1 uštrcaj 3 puta/dan ili 2 uštrcaja dvaput/dan Odrasli: 2 uštrcaja dvaput/dan
Flutikazon	50 mcg	4-12 god: 1 uštrcaj jednom/dan > 12 god: 2 uštrcaja jednom/dan
Mometazon	50 mcg	2-11 god: 1 uštrcaj jednom/dan ≥ 12 god: 2 uštrcaja jednom/dan
Triamcinolon	55 mcg	> 6-12 god: 1 uštrcaj jednom/dan > 12 god: 2 uštrcaja jednom/dan

Inhalirajući nosni stabilizatori mastocita

Lijek	Doza po uštrcaju	Početna doza (uštrcaj po nosnici)
Azelastin	137 mcg	5-11 god: 1 uštrcaj 2 puta/dan > 12 god: 1-2 uštrcaja 2 puta/dan
Kromolin	5,2 mg	≥ 6 godina: 1 uštrcaj 3 ili 4 puta/dan
Olopatadin	665 mcg	6-11 god: 1 uštrcaj dvaput/dan > 12 god: 2 uštrcaj dvaput/dan

Lijek

Doza po uštrcaju

Početna doza (uštrcaj po nosnici)

Azelastin

137 mcg

5-11 god: 1 uštrcaj 2 puta/dan

> 12 god: 1-2 uštrcaja 2 puta/dan

Kromolin

5,2 mg

≥ 6 godina: 1 uštrcaj 3 ili 4 puta/dan

Olopatadin

665 mcg

6-11 god: 1 uštrcaj dvaput/dan

> 12 god: 2 uštrcaj dvaput/dan

Ostali lijekovi

Modifikatori leukotriena su indicirani za liječenje sljedećih:

Blaga trajna astma
Sezonski alergijski rinitis

Anti-IgE protutijelo (omalizumab) je indicirano za sljedeće:

Srednje trajni i teški oblik astme otporne na standardnu terapiju
Kronična idiopatska urtikarija otporna na terapiju antihistaminicima

Imunoterapija

Izlaganje alergenu uz postupno povećanje doze (hiposenzitizacija ili desenzitizacija) preko injekcije ili u visokim dozama pod jezik mogu izazvati toleranciju i indicirano je kada se izloženost alergena ne može izbjeći i kada je terapija lijekovima neadekvatna.

Mehanizam je nepoznat, ali može uključivati indukciju sljedećih:

IgG protutijela, koja se natječu s IgE za alergen ili blokiraju vezanje IgE na IgE receptore mastocita
Interferon-gama, IL-12, i citokini koji se luče iz T_H1 stanica
Regulatorne T stanice

Za potpuni učinak, injekcije se u početku daju jednom ili dva puta/tj. Doza obično počinje na 0,1 do 1,0 biološki aktivnih jedinica (BAU, prema engl. biologically active units), ovisno o početnoj osjetljivosti, te se povećava tjedno ili svakih 2 tj za ≤ 2 puta sa svakom injekcijom dok se ne postigne maksimalna dozvoljena doza (doza koja počinje izazivati umjerene štetne učinke); pacijenata treba promatrati oko 30 min nakon injektiranja tijekom povećavanja doze zbog anafilaksije koja se može pojaviti nakon ubrizgavanja. Nakon toga, injekcije maksimalne dozvoljene doze treba dati svakih 2 do 4 tj tijekom cijele godine; cijelo-godišnji liječenje je bolji od pre-sezonskog ili ko-sezonskog liječenja, čak i za sezonske alergije.

Alergeni koji se koriste su oni koje se obično ne može izbjeći: pelud, feces grinja kućne prašine, plijesni i otrov ubodnih insekata. Otrovi kukaca su standardizirani po težini; tipična početna doza je 0,01 mcg, te uobičajena doza za održavanje je od 100 do 200 mcg. Desenzitizacija životinjske prhuta obično je ograničena na pacijente koji ne mogu izbjeći izloženost (npr. veterinari, laboratorijski radnici), ali malo je dokaza da je to korisno. Istraživa se desenzitizacija za alergene hrane. Može se činiti i desenzitizacija na penicilin i neke druge lijekove, i za strani (ksenogenski) serum.

Štetni učinci najčešće se odnose na predoziranja, povremeno preko nesvjesnog davanja previsoke doze IM ili IV injekcijom, i kreću se od blagog kašlja ili kihanja do opće urtikarije, teške astme, anafilaktičkog šoka, i rijetko, smrti. Štetni učinci se mogu spriječiti na sljedeći način:

Povećanje doze u malim koracima
Ponavljanje ili smanjenje doze ako je lokalna reakcija na prethodno ubrizgavanje velika (≥ 2,5 cm u promjeru)
Smanjivanje doze kada se koristi svježi ekstrakt

Preporučeno je smanjenje doze ekstrakta peludi tijekom peludne sezone. Epinefrin, O₂, i reanimacijska oprema bi trebale biti odmah dostupne za brzo liječenje anafilaksije.

Sublingvalna imunoterapija može se koristiti za alergijski rinitis.

Liječenje alergija tijekom trudnoće i dojenja

Za trudnice s alergijama, izbjegavanje alergena najbolji je način za kontrolu simptoma. Ako su simptomi teški, preporučuje se antihistaminski sprej za nos. Oralne antihistaminike treba koristiti samo ako su antihistaminski sprejevi za nos neadekvatni.

Tijekom dojenja, ako je moguće, ne smiju se koristiti antihistaminici. Ali, ako su antihistaminici potrebni, poželjniji su antihistaminski sprejevi za nos, ne oralni antihistaminici. Ako su oralni antihistaminici neophodni za kontrolu simptoma, oni bi se trebali uzeti odmah nakon dojenja.

Prevencija

Alergijske okidači treba ukloniti ili izbjeći. Strategije uključuju sljedeće:

Korištenje jastuka od sintetičkih vlakana i nepropusnih pokrivača za madrace
Često pranje plahti, jastučnica i deka u vrućoj vodi
Uklanjanje tapeciranog namještaja, mekih igračaka, i tepiha
Istrebljivanja žohara za eliminiranje izloženosti
Korištenje odvlaživača zraka u podrumima i drugim slabo prozračnim, vlažnim prostorijama
Tretiranje domove toplom parom
Korištenje usisavača i filtera čestica zraka visokog učinkovitost (HEPA, prema engl. high-efficiency particulate air)
Izbjegavanje okidače hrane
Ograničavanje kućnih ljubimca na određene sobe ili držeći ih izvan kuće
Često čišćenje kuće

Trebalo bi izbjegavati ili kontrolirati i nealergenične okidače (npr. dim cigarete, jaki mirisi, iritirajući dimovi, zagađen zrak, niske temperature, visoki stupanj vlage) ukoliko je to moguće.

Ključne točke

Atopijske reakcije (najčešće uzrokovane fecesom grinja, životinjskom prhuti, peludi ili plijesni) su IgE-posredovane alergijske reakcije koje izazivaju otpuštanje histamina.
Uzimanje temeljite anamneze, uključujući i detaljan opis učestalosti i trajanja napada, odnos simptoma na godišnje doba ili situacije, obiteljske anamneze, moguće okidače, i odgovor na pokušaja liječenja, jer anamneza je pouzdanija od testiranja.
Kada anamneza i pregled ne identificiraju uzrok, alergen se može identificirati kožnim ispitivanjem ili testom na alergen-specifični serumski IgE.
Eliminiranje ili izbjegavanje alergena ključ je za liječenje i prevenciju; za ublažavanje simptoma koriste se H₁ blokatori, lokalni kortikosteroidi, i/ili stabilizatori mastocita.
Ako se alergen ne može izbjeći i ako su drugi oblici liječenja nedjelotvorni, imunoterapija može biti potrebna.