Alergijski (uključujući atopijski) i drugih poremećaji hiperosjetljivosti su neprikladne ili pretjerane imunosne reakcije na strane antigene. Neprikladne imunosne reakcije uključuju one koje su pogrešno usmjereno protiv intrinzičnih dijelova tijela, što dovodi do autoimunih poremećaja.
Klasifikacija reakcija preosjetljivosti
Reakcije preosjetljivosti su podijeljeni u 4 vrste prema Gellovoj i Coombsovoj klasifikacij. Poremećaji preosjetljivosti često uključuju više od 1 vrste.
Tip I
Tip I reakcije (rana preosjetljivost) posredovane su IgE. Antigen se spaja na IgE koji je vezan na mastocite u tkivima ili bazofile u krvi, i pri tome se oslobađaju ranije formirani medijatori (npr. histamin, proteaze, faktori kemotaksije) te dolazi do sinteze drugih medijatora (npr. prostaglandina, leukotriena, faktora aktivacije trombocita, citokina). Ovi medijatori uzrokuju vazodilataciju, povećanu kapilarnu permeabilnost, hipersekrecije sluza, spazam glatke muskulature i infiltraciju tkiva s eozinofilima, pomoćničke T stanice tip 2 (TH2), i drugih upalnih stanica.
Reakcije tipa I razvijaju se < 1 sat nakon izlaganja antigenu.
Reakcije preosjetljivosti tipa I temelj su svih atopijskih poremećaja (npr. atopijski dermatitis, alergijska astma, rinitis, konjunktivitis) i mnogih alergijskih poremećaja (npr. anafilaksija, neki slučajevi angioedema, urtikarija, alergije na latex i neke alergije na hranu). Pojam atopija i alergija se često koriste izmjenično, međutim postoji razlika:
-
Atopija je pretjerani imunosni odgovor posredovan IgE; svi atopijski poremećaji su poremećaji preosjetljivosti tipa I.
-
Alergija je bilo koji pretjerani imunosni odgovor na strani antigen bez obzira na mehanizam.
Stoga se svi atopijski poremećaji smatraju alergijskim, ali mnogi alergijski poremećaji (npr. hipersenzitivni pneumonitis) nisu atopijski. Alergijski poremećaji su među najčešćim poremećajima kod ljudi.
Atopijski poremećaji najčešće zahvaćaju nos, oči, kožu i pluća. Ovi poremećaji uključuju konjunktivitis, vanjski atopijski dermatitis (najčešći tip ekcema), imunološki posredovanu urtikariju, imunološki posredovani angioedem, akutnu alergiju na lateks, neke alergijske poremećaje pluća (npr. astma, IgE-posredovane komponente alergijske bronhopulmonalne aspergiloze), alergijski rinitis, i alergijske reakcije na otrovne ubode.
Tip II
Tip II reakcije (protutijelo-ovisna citotoksična preosjetljivost) nastaju kada se protutijela vežu za površinske antigene stanica ili molekula spojenih na površinu stanice. Kompleks antigen-protutijelo aktivira stanice koje sudjeluju u citotoksičnosti ovisnoj o protutijelima i posredovanom stanicama (npr. prirodnoubilačke stanice, eozinofili, makrofag), komplement, ili oboje. Nastaje oštećenje stanica i tkiva.
Poremećaji koji uključuju reakcije tipa II uključuju hiperakutno odbacivanje presatka transplantiranog organa, Coombs-pozitivne hemolitičke anemije, Hashimotov tireoiditis, i bolest antiglomerularne bazalne membrane (npr. Goodpastureov sindrom).
Tip III
Tip III reakcije (bolest imunokompleksa) uzrokuju upalu kao odgovor na cirkulirajuće antigen-protutijelo imunokomplekse nataložene u krvnim žilama ili tkivu. Ovi kompleksi mogu aktivirati sustav komplementa ili se vezati i aktivirati određene imunosne stanice te izazvati oslobađanje upalnih medijatora.
Posljedice stvaranja imunokompleksa ovise djelomično o relativnom omjeru antigena i protutijela u imunokompleksu. U početku prevladavaju antigene s malim kompleksima antigen-protutijelo, koji ne aktiviraju komplement. Kasnije, kad su antigeni i protutijela uravnoteženi, imunokompleksi su veći i imaju tendenciju taloženja u različitim tkivima (npr. glomeruli, krvne žile), uzrokujući pri tome sistemske reakcije. Izotipovi od promjena induciranih protutijela, kao i glikozilacije, veličine i naboja komponenata kompleksa doprinose kliničkom odgovoru.
Poremećaji tipa III uključuju serumsku bolest, sistemski eritematozni lupus (SLE), reumatoidni artritis (RA), leukocitoklastični vaskulitis, krioglobulinemiju, akutni hipersenzitivni pneumonitis, i nekoliko vrsta glomerulonefritisa.
Reakcije tipa III razvijaju se 4 do 10 dana nakon izlaganja antigenu, a ako izloženost antigenu traje i dalje, one mogu postati kronične.
Tip IV
Tip IV reakcije (odgođena preosjetljivost) je T stanično posredovana.
T-stanice, senzibilizirane nakon kontakta sa određenim antigenom aktiviraju se kod ponovnog izlaganja antigenu; oštećuju tkivo izravnim toksičnim učincima ili putem otpuštanja citokina koji aktiviraju eozinofile, monocite i makrofage, neutrofile ili prirodnoubilačke stanice.
Poremećaji koji uključuju reakcije tipa IV uključuju kontaktni dermatitis (npr. otrovni bršljan), subakutni i kronični hipersenzitivni pneumonitis, akutno i kronično odbacivanje, alografta, imunološki odgovor na tuberkulozu i mnoge oblike preosjetljivosti na lijekove.
Osjetljivost na lateks
|
Osjetljivost na lateks je pretjeran imunosni odgovor na proteine topljive u vodi u proizvodima lateksa (npr. gumene rukavice, zubni mostovi, kondomi, cijevi za respiratornu opremu, kateteri, vršci za klistire s lateksnim manžetama na napuhavanje).
Počevši u kasnim 1980-ih, incidencija se povećala među zdravstvenim radnicima kada je naglasak na univerzalne mjere opreza uzrokovao rutinskom uporabom rukavica od lateksa.
Reakcije na lateks mogu biti
Akutne reakcije uzrokuju urtikariju i anafilaksiju; odgođene reakcije izazivaju dermatitis.
Nakon što zdravstveni radnici nose rukavice od lateksa, koža često postaje nadražena i gruba, ali ova reakcija je obično kemijska iritacija, a ne alergija na lateks.
Dijagnoza preosjetljivost na lateks se zasniva ponajprije na anamnezi. Dostupno je ispitivanje kože i testovi za otkrivanje anti-lateksna IgE protutijela.
Liječenje je izbjegavanje lateksa. Zdravstvene ustanove moraju imati rukavice i opremu bez lateksa na raspolaganju.
|
Etiologija
Etiologija alergijskih i atopijskih bolesti
Razvoju alergija pridonose složeni genetski, okolišni te čimbenici specifični za mjesto (prema engl. site-specific factors).
Genetski čimbenici mogu biti uključeni, kao što sugerira obiteljsko nasljeđe bolesti, povezanost između atopije i specifičnih lokusa humanog leukocitnog antigena (HLA) i polimorfizama nekoliko gena, uključujući one za beta-lanac receptora s visokom afinitetom za IgE, alfa-lanac receptora za IL-4, interleukin (IL)-4, IL-13, CD14, dipeptidil-peptidaza 10 (DPP10) i domena dezintegrina i metaloproteaze 33 (ADAM33).
Okolišni čimbenici su u interakciji s genetskim čimbenicima za održavanje usmjerenog imunosnog odgovora pomoćničkih T stanica tip 2 (TH2). TH2 stanice aktiviraju eozinofile, potiču IgE proizvodnju, te su proalergijske. Izloženost u ranom djetinjstvu bakterijskim i virusnim infekcijama i endotoksinima (npr. lipopolisaharidu) može prirodno pomaknuti nativne odgovore TH2 stanica na odgovore pomagačkih T stanica tipa 1 (TH1), koje potiskuju TH2 stanice i tako odvrati alergijske odgovore. .Regulatorne T (Treg) stanice (npr. CD4+CD25+Foxp3+) koje mogu suprimirati odgovore TH2 stanica i dendritične stanice koje izlučuju IL-12, koje pokreću odgovore TH1 stanica, također mogu biti uključene. No trendovi u razvijenim zemljama prema manjim obiteljima s manje djece, čišćim unutarnjim sredinama i ranoj upotrebi antibiotika mogu ograničiti izloženost djece infektivnim sredstvima koji pokreću dominantno odgovor TH1 stanica; takvi trendovi mogu objasniti povećanu učestalost nekih alergijskih poremećaja.
Drugi čimbenici koji se smatra da doprinose razvoju alergije su kronična izloženost alergenu i senzibilizacija, prehrana i zagađenost okoliša.
Specifični čimbenici za mjesto (prema engl. site-specific factors) uključuju adhezijske molekule u bronhalnom epitelu i koži te molekule u gastrointestinalnom (GI) traktu koje usmjeravaju TH2 stanice na ciljna tkiva. Čini se da sastav gastrointestinalnog trakta, respiratornog trakta i kožne mikrobiote snažno utječe na razvoj alergije. Ove mikrobiote mogu predstavljati nove mete za terapiju alergija.
Alergeni
Po definiciji, alergen inducira imunosne odgovore posredovane IgE tipa I ili T-stanicama tipa IV. Alergijski okidači su većinom proteini niske molekularne mase; od kojih se mnogi mogu zakačiti na čestice u zraku.
Alergeni koji najčešće uzrokuju akutne i kronične alergijske reakcije uključuju
Fekalije grinja kućne prašine
Prhut životinja
Pelud (stabla, trave, korova)
Plijesni
Hrana
Slina i otrov insekata (prenose se ugrizima i ubodima)
Lijekovi
Lateks
Kemikalije za kućanstvo (npr. hidroksiizoheksil 3-cikloheksen karboksaldehid, cinamal, eugenol)
Patofiziologija
Patofiziologija alergijskih i atopijskih poremećaja
Kada se alergen veže na IgE-senzibilizirane mastocite i bazofile, histamin se oslobađa iz njihovih unutarstaničnih granula. Mastociti su široko rasprostranjeni, ali se najviše koncentrirani u koži, plućima, i gastrointestinalnoj (GI) sluznici; histamin olakšava upalu i primarni je medijator kliničke atopije. Fizička ozljeda tkiva i različite tvari (npr. tkivni iritansi, opioidi, površinski aktivni agensi, komponente komplementa C3a i C5a) mogu izravno potaknuti oslobođenje histamina, neovisno o IgE–u.
Histamin uzrokuje sljedeće:
Lokalna vazodilatacija (uzrokuje eritem)
Povećana permeabilnost kapilara i edem (proizvodnja masnice)
Vazodilatacija okolnih arteriola posredovana refleksnim neuronskim mehanizmima (uzrokuju crvenilo oko masnice)
Stimulacija osjetilnih živaca (uzrokuje svrbež)
Kontrakcija glatkih mišića u dišnim putevima (bronhokonstrikcije), te u GI traktu (povećanje GI motaliteta)
Povećana sekrecija nazalnih, bronhijalnih te žlijezda slinovnica.
Kad se oslobađa sustavi, histamin je potentni dilatator arteriola te može dovesti do obilnog zaostajanja krvi u perifernim žilama i do hipotenzije; cerebralna vazodilatacija može biti čimbenik kod vaskularne glavobolje. Histamin povećava permeabilnost kapilara; posljedični gubitak plazme i plazmatskih proteina iz vaskularnih prostora može pogoršati cirkulacijski šok. Ovaj gubitak potiče kompenzacijski udarno lučenje katekolamina iz kromofilnih stanica nadbubrežne žlijezde.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi alergijskih i atopijskih poremećaja
Uobičajeni simptomi alergijskih poremećaja uključuju
Rinoreja, kihanje, nazalna kongestija (gornji dišni trakt);
Piskanje (zviždanje) u prsima i dispneja (donji dišni trakt);
Svrbež (oči, nos, koža)
Znakovi mogu uključivati edem nosne školjke, bol u sinusima tijekom palpacije, zviždanje, hiperemiju i edem konjunktive, urtikariju, angioedem, dermatitis, i lihenifikaciju kože.
Stridor, piskanje i hipotenzija su znakovi anafilaksije opasne po život.
Dijagnoza
Dijagnostika alergijskih i atopijskih poremećaja
Klinička procjena
Ponekad kompletna krvna slika (za provjeru eozinofilije) i povremeno razina IgE u serumu (nespecifični testovi)
Često testiranje kože i mjerenje serumskog alergen-specifičnog IgE (specifični testovi)
Rijetko provokativna ispitivanja
Temeljita anamneza je obično pouzdanija od dijagnostičkih testova i probirnih pretraga. Anamneza treba sadržavati
Pitanja o učestalosti i trajanju napada i promjene tijekom vremena
Pokretački čimbenici ako ih je moguće identificirati
Odnos prema sezonskim ili situacijskim okolnostima (npr. predviđana javljanja tijekom peludnih sezona; nakon izlaganja životinjama, sijenu ili prašini; tijekom vježbanja; ili na određenim mjestima)
Obiteljska povijest sličnih simptoma ili atopijskih poremećaja
Odgovori na pokušaje liječenja
Dob početka može biti važna kod astme jer je astma u djetinjstvu vjerojatno atopijska, a astma koja počinje nakon 30. godine nije.
Zdravstveni radnici mogu biti nesvjesni da izloženost proizvodima lateksa mogu biti uzrok njihove alergijske reakcije.
Nespecifični testovi
Određeni testovi mogu upućivati, ali ne i potvrditi alergijsko podrijetlo simptoma.
Kompletna krvna slika (KKS) može se napraviti za otkrivanje eozinofilije ako pacijenti ne uzimaju kortikosteroide, koji smanjuju broj eozinofila. Međutim, KKS ima ograničenu korist jer iako razina eozinofila može porasti kod atopije ili u drugim uvjetima (npr. preosjetljivost lijeka, rak, upalne bolesti crijeva, parazitske infekcije), uredan broj eozinofila ne isključuje alergiju. Ukupan broj leukocita je obično uredan. Anemija i trombocitoza nisu tipične za alergijske reakcije i treba potaknuti razmatranje sustavnog upalnog poremećaja.
Konjunktivni ili nosni sekret ili sputum može biti ispitan na leukocite; pronalaženje bilo kakvog eozinofila upućuje da je vjerojatna TH2-posredovana upala.
Razine IgE u serumu su povišene kod atopijskih poremećaja, ali su od male pomoći u dijagnozi jer također mogu biti povišene kod arazitskih infekcija, infektivne mononukleoze, nekih autoimunih poremećaja, reakcija na lijekove, poremećaja imunodeficijencije (hiper-IgE sindrom i Wiskott-Aldrichov sindrom), te kod nekih oblika multiplog mijeloma. Razina IgE je vjerojatno najpogodnija za praćenje terapijskog odgovora kod alergijske bronhopulmonalne aspergiloze.
Specifični testovi
Kožni testovi koriste standardizirane koncentracije antigena koji se unose izravno u kožu i preporučuju se kad niti detaljna anamneza niti fizikalni pregled ne mogu ustanoviti uzroke i okidače za tvrdokorne i jake simptome. Kožni testovi imaju veću pozitivnu prediktivnu vrijednost za dijagnosticiranje alergijskog rinitisa i konjunktivitisa nego za dijagnosticiranje alergijske astme ili alergije na hranu; negativna prediktivna vrijednost za alergije na hranu je visoka.
Najčešće korišteni antigeni su pelud (stabla, trave, korova), plijesni, feces grinja kućne prašine, životinjska prhut i serum, otrovi kukaca, hrana te beta-laktamski antibiotici. Odabir antigena koji će se koristiti za testiranje ovisi o pacijentovoj anamnezi i geografskoj prevalenciji.
Mogu se koristiti dvije tehnike za kožne testove:
Ubodni test (prema engl. prick test) može otkriti najčešće alergije; obično se prvo radi. Intradermalni test je osjetljiviji, ali manje specifičan; može se koristiti za procjenu osjetljivost na alergene kada su rezultati ubodnog testiranja negativni ili dvosmisleni.
Kod ubodnog testa, kap ekstrakta antigena se nanese na kožu, koja se zatim uštipne i upikne ili probode iglom kalibra 27 pod kutom od 20° ili s komercijalno dostupnom uređajom za ubadanje.
Ako se u prick testu ne identificira alergen, radi se intradermalni test.
Kod intradermalnog test intradermalno se injicira samo onoliko ekstrakta koliko je potrebno da nastane mjehurić veličine od 1 ili 2 mm (obično 0,02 mL) sa špricom od 0,5 ili 1 mL i iglom kratkog nagiba kalibra 27.
Kod ubodnog i intradermalnog kožnog testiranja treba uključiti otapalo sam kao negativnu kontrolu te histamin (10 mg/mL za ubodni test, te 0,01 mL u razrjeđenju od 1:1000 za intradermalni test) kao pozitivnu kontrolu. Za pacijente koji su nedavno imali (< 1 godine) generaliziranu reakciju na ispitivani antigen, testiranje započinje sa standardnim reagensom razrijeđenim 100 puta, zatim 10 puta, a na kraju se koristi standardna koncentracija.
Test se smatra pozitivnim ako se unutar 15–20 min pojave oteklina i crvenilo i ako je promjer otekline 3 do 5 mm veći od onoga od negativne kontrole.
Lažno pozitivni rezultati se dobivaju kod dermatografizma (oteklina i crvenilo nastaju nakon dodira ili grebanja po koži). Lažno negativni rezultati se dogode kada ekstrakti alergena nisu ispravno čuvani ili su zastarjeli.
Određeni lijekovi mogu također utjecati na rezultate i trebaju biti zaustavljeni od nekoliko dana do tjedan dana prije testiranja. Ovi lijekovi uključuju bezreceptne i receptne antihistaminike, tricikličke antidepresive i inhibitore monoaminooksidaze. Neki kliničari predlažu da ispitivanje treba izbjegavati u pacijenata koji uzimaju beta-blokatore, jer ti pacijenti imaju veću vjerojatnost da imaju čimbenike rizika za ozbiljne reakcije. Ovi čimbenici rizika imaju tendenciju predviđanja ograničene kardiopulmonalne rezerve i uključuju bolesti koronarnih arterija, aritmije i stariju životnu dob. Također, beta-blokatori mogu utjecati na liječenje teških reakcija blokiranjem odgovora na beta-adrenergičke agoniste kao što je epinefrin.
Test na alergen-specifičan serumski IgE upotrijebljava enzimski obilježeno anti-IgE protutijelo za detekciju vezanja IgE u serumu na poznati alergen. Oni testovi se rade kada testiranje kože može biti neučinkovito ili rizično -- na primjer, kada lijekovi koji ometaju rezultate testa ne mogu biti privremeno zaustavljeni prije ispitivanja ili kada poremećaj kože kao što su ekcem ili psorijaza čine kožno testiranje teško. Za ispitivanje alergen-specifičnog serumskog IgE, alergen je imobiliziran na sintetičku površinu. Nakon inkubacije sa serumom pacijenta i enzimom obilježenih anti-IgE protutijela, doda se supstrat za enzim; supstrat pruža kolorimetrijsku fluorescentnu ili kemiluminiscentnu detekciju vezanja. Alergen-specifični IgE testovi su zamijenili radioalergosorbentno testiranje (RAST), koje je koristilo I125-obilježeno anti-IgE protutijelo. Iako alergen-specifični serumski IgE testovi nisu radioaktivni, oni se i dalje ponekad nazivaju RAST.
Provokacijski test uključuje oralni izazov (prema engl. oral challenge), podrazumijeva izravni dodir sluznice s alergenom; indiciran je kod pacijenata koji moraju dokazati svoju reakciju (npr. za uvjerenja profesionalno ili o nesposobnosti) i ponekad za dijagnosticiranje alergije na hranu. Ostale vrste provokacijskih testova uključuju traženje pacijenata da vježbaju za dijagnosticiranje astmu uzrokovanu vježbanjem ili može se staviti kocku leda na kožu na 4 min za dijagnosticiranje urtikariju uzrokovanu hladnoćom.
Oftalmološko testiranje nema prednost nad kožnim testovima i rijetko se koristi.
Nazalna i bronhijalna provokacija primarno su alati za istraživanje, no bronhijalna provokacija se ponekad koristi kada je klinički značaj pozitivnog kožnog testa nejasan ili kada nisu dostupni ekstrakti antigena (npr. za astmu povezanu s poslom).
Liječenje
Liječenje alergijskih i atopijskih poremećaja
Hitno liječenje
Uklanjanje ili izbjegavanje alergijskih okidača
H1 blokatori
Stabilizatori mastocita
Protu-upalni kortikosteroidi i inhibitori leukotriena
Imunoterapija (desenzibilizacija)
Hitno liječenje
Teške alergijske reakcije (npr. anafilaksija) zahtijevaju brzo hitno liječenje.
Ako su dišni putevi pogođeni (npr. kod angioedema), osiguravanje dišnog puta je najviši prioritet. Liječenje može uključivati epinefrin i/ili endotrahealnu intubaciju.
Pacijente koji imaju teške alergijske reakcije treba savjetovati da uvijek nose napunjenu samo-ubrizgavajuću špricu epinefrina i oralne antihistaminike i, ako dođe do teške reakcije, koristiti ove lijekove što je brže moguće, a zatim otići na hitnu službu. Tamo se pacijenti trebaju pomno pratiti, a liječenje se može ponoviti ili prilagoditi po potrebi.
Kontrola okoliša
Odstranjenje ili izbjegavanje tvari koje izazivaju alergiju primarni je način liječenja i preventivna strategija alergija.
H1 blokatori
Antihistaminici blokiraju receptore; oni ne utječu na proizvodnju ili metabolizam histamina.
H1 blokatori su temeljni lijekovi za alergijske poremećaje. H2 blokatori se koriste prvenstveno za suzbijanje želučane kiseline i imaju ograničenu korisnost za alergijske reakcije; mogu biti indicirani kao pomoćna terapija za određene atopijske poremećaje, posebno kod kronične urtikarija.
Oralni H1 blokatori ublažavaju simptome kod raznih atopijskih i alergijskih poremećaja (npr. sezonska peludna groznica, alergijski rinitis, konjunktivitis, urtikarija, druge dermatoze, manje reakcije na nekompatibilnosti transfuzije krvi); manje su učinkoviti za alergijsku bronhokonstrikciju i sistemsku vazodilataciju. Njihovo djelovanje obično počinje za 15 do 30 minuta, najjači učinak postižu za 1 sat; učinak obično traje od 3 do 6 sati.
Proizvodi koji sadrže oralni H1 blokator i simpatomimetik (npr. pseudoefedrin) su široko dostupni bez recepta za primjenu u odraslih i djece ≥ 12 godina. Ovi proizvodi su posebno korisni kada su potrebni i antihistaminik i nazalni dekongestiv; međutim, ponekad su kontraindicirani (npr. kod pacijenata koji uzimaju inhibitor monoaminooksidaze [MAOi]).
Oralni H1 blokatori su klasificirani kao
Sedirajući antihistaminici su široko dostupni bez recepta. Svi imaju značajna sedativna i antikolinergična svojstva; oni predstavljaju posebne probleme za starije osobe i za pacijente s glaukomom, benignom hiperplazijom prostate, konstipacijom, ortostatsku hipotenziju, delirij ili demenciju.
Nesedirajući (neantikolinergični) antihistaminici imaju prednost, osim u slučajevima kada sedativni učinci služe u terapijske svrhe (npr. olakšanje alergijskih simptoma noću ili za kratkoročno liječenje nesanice u starijih ili mučnine u mlađih pacijenata).
Antihistaminske otopine mogu biti
Intranazalne (azelastin ili olopatadin za liječenje rinitisa)
Očne (npr. azelastin, emedastin, ketotifen, levokabastin, olopatadin ili pemirolast za liječenje konjunktivitisa)
Topikalni difenhidramin je dostupan ali se ne bi trebao koristiti; njegova učinkovitost nije dokazana, može se javiti senzibilizacija lijeka (tj alergija), i moguća je antikolinergična toksičnost, posebno u mlađe djece koja istodobno uzimaju i oralne H1 blokatore.
Oralni H1 blokatoriDroga | Uobičajeno doziranje odraslih | Uobičajeno pedijatrijsko doziranje | Dostupni preparati |
|---|
* Svi sedirajući antihistaminici imaju jaka antikolinergična svojstva. Općenito, ne trebaju se primjenjivati kod starijih osoba ili kod pacijenata s glaukomom, benignom hiperplazijom prostate, konstipacijom, delirijem, demencijom ili ortostatskom hipotenzijom. Ovi lijekovi najčešće uzrokuju suha usta, zamagljen vid, zadržavanje mokraće, konstipaciju, i ortostatsku hipotenziju. |
†Frekvencija doziranja u djece ne smije se povećati. |
Sedativno* |
|---|
Bromfeniramin | 4 mg svakih 4-6 sati ili 8 mg svakih 8-12 sati | < 2 godine: kontraindicirano 2-6 godina: 0,125 mg/kg svakih 6 sati (maksimalna doza 6-8 mg/dan) 6-11 godina: 2–4 mg svakih 6–8 sati (maksimalna doza 12–16 mg/dan) ≥ 12 godina: doziranje kao i kod odraslih | tablete od 4, 8 i 12 mg 2 mg/5 mL eliksir tablete od 8 i 12 mg (s produljenim oslobađanjem) |
Klorfeniramin | 2-4 mg svakih 4-6 sati | < 2 godine: kontraindicirano 2-6 godine: ne preporučuje se 6-11 godine: 2 mg svakih 4–6 sati (maksimalna doza 12 mg/dan) ≥ 12 godina: doziranje kao i kod odraslih | 2 mg tablete za žvakanje tablete od 4, 8 i 12 mg 2 mg/5 mL sirup tablete ili kapsule od 8 i 12 mg (s vremenskim oslobađanjem) |
Clemastine | 1,34 mg (1,0 mg baze) dva puta na dan ili 2,68 mg 3 puta dnevno | < 1 godina: kontraindicirano 1-3 godine: 0,33-0,67 mg svakih 12 sati 3-5 godina: 0,67 mg svakih 12 sati 6-11 godina: 0,67-1,34 mg svakih 12 sati ≥ 12 godina: doziranje kao i kod odraslih | tablete od 1,34 i 2,68 mg 0,67 mg/5 mL sirup |
Ciproheptadin | 4 mg 3 ili 4 puta na dan (maksimalno 0,5 mg/kg/dan) | < 2 godine: kontraindicirano 2-6 godina: 2 mg dva puta na dan ili 3 puta na dan (maksimalno 12 mg/dan) 7-14 godina: 4 mg dva puta na dan ili 3 puta na dan (maksimalno 16 mg/dan) | tablete od 4 mg † 2 mg/5 mL sirup |
Deksklorfeniramin | 2 mg svakih 4-6 sati | < 2 godine: kontraindicirano 2–5 godina: 0,5 mg svakih 4-6 sati (maksimalna doza 3 mg/dan) 6-11 godina: 1 mg svakih 4-6 sati (maksimalna doza 6 mg/dan) ≥ 12 godina: doziranje kao i kod odraslih | tablete od 2 mg 2 mg/5 mL sirup tablete od 4 i 6 mg (s produljenim oslobađanjem) |
Difenhidramin | 25-50 mg svakih 4-6 sati | < 2 godine: kontraindicirano 2-11 godina: 1,25 mg/kg svakih 6 sati (maksimalna doza 300 mg/dan) ≥ 12 godina: doziranje kao i kod odraslih | kapsule ili tablete od 25 i 50 mg 12,5 mg/mL sirup 12,5 mg/5 mL eliksir |
Hidroksizin | 25-50 mg 3 ili 4 puta na dan | < 2 godine: ne preporučuje se 2-11 godina: 0,7 mg/kg 3 puta na dan ≥ 12 godina: doziranje kao i kod odraslih | kapsule od 25, 50 i 100 mg tablete od 10, 25, 50 i 100 mg 10 mg/5 mL sirup 25 mg/5 mL oralna suspenzija |
Prometazin | 12.5-50 mg dva puta na dan | < 2 godine: kontraindicirano ≥ 2 godine: 6,25 - 12,5 mg dva ili 3 puta na dan | tablete od 12,5, 25 i 50 mg† 6,25 mg/5 mL i 25 mg/5 mL sirup |
Nesedativno |
|---|
Akrivastin/pseudoefedrin | 8/60 mg dva puta na dan ili 3 puta na dan | < 12 godina: ne preporučuje se ≥ 12 godina: doziranje kao i kod odraslih | kapsule od 8 mg akrivastin plus 60 mg pseudoefedrina |
Cetirizin | 5-10 mg jednom na dan | 6-11 mjeseci: 2,5 mg jednom na dan 12-23 mjeseci: 2,5 mg dva puta na dan 2-5 godina: 5 mg jednom na dan ≥ 6 godina: doziranje kao i kod odraslih | tablete od 5 i 10 mg 1 mg/mL sirup |
Desloratadin | 5 mg jednom na dan | 6-11 mjeseci: 1 mg na dan 1-5 godina: 1,25 mg/dan 6-11 godina: 2,5 mg jednom na dan ≥ 12 godina: doziranje kao i kod odraslih | tablete od 5 mg 0,5 mg/mL sirup |
Feksofenadin | 60 mg dva puta na dan ili 180 mg jednom na dan | 6-23 mjeseci: 15 mg dva puta na dan 2-11 godina: 30 mg dva puta na dan ≥ 12 godina: doziranje kao i kod odraslih | tablete od 30, 60 i 180 mg 6 mg/mL oralna suspenzija |
Levocetirizin | 5 mg jednom / dan | < 6 godina: kontraindicirano 6-11 god: 2,5 mg jednom/dan ≥ 12 god: doziranje kao i kod odraslih | tablete od 5 mg 0,5 mg/mL oralna suspenzija |
Loratadin | 10 mg jednom na dan | 2-5 godina: 5 mg jednom na dan ≥ 6 godina: doziranje kao i kod odraslih | 10 mg tablete 1 mg/mL sirup |
Mizolastin | 10 mg jednom na dan | < 12 godina: ne preporučuje se ≥ 12 godina: doziranje kao i kod odraslih | 10 mg tablete |
Stabilizatori mastocita
Stabilazatori mastocita blokiraju oslobađanje medijatora iz mastocita.
Stabilizatori mastocita se koriste kada su drugi lijekovi (npr. antihistaminici, lokalni kortikosteroidi) neučinkoviti ili se ne podnose dobro.
Ovi lijekovi mogu se dati
Oralno (kromolin)
Intranazalno (npr. azelastin, kromolin)
Okularno (npr. azelastin, kromolin, lodoksamid, ketotifen, nedokromil, olopatadin, pemirolast)
Nekoliko okularnih ili nazalnih lijekova (npr. azelastin, ketotifen, olopatadin, pemirolast) su dvo-djelujući stabilizatori mastocita/antihistaminici.
Protuupalni lijekovi
Kortikosteroidi se mogu davati intranazalno (vidi tablice Inhalacijski nazalni kortikosteroidi i Inhalacijski stabilizatori mastocita) ili oralno.
Oralni kortikosteroidi indicirani su za sljedeće:
Alergijski poremećaji koji su teški, ali samoograničavajući i koji se ne može lako liječiti lokalnim kortikosteroidima (npr. akutna pogoršanja astme, teški prošireni kontaktni dermatitis)
Poremećaji koji su otporni na druge mjere
Okularni kortikosteroidi se koriste samo kada je uključen i oftalmolog jer postoji rizik od infekcije.
Nesteroidni antiinflamatorni i lijekovi (NSAIL-i) uobičajeno nisu korisni, s izuzetkom od topikalnih oblika koji se koriste za ublažavanje injekcije i svrbeža konjunktive kod alergijskog konjunktivitisa.
Inhalirajući nosni kortikosteroidiDroga | Doza po spreju | Početna doza (sprejevi po nosnici) |
|---|
_Beklometazon | 42 mcg | 4-12 godina: 1 uštrcaj dvaput na dan > 12 godina: 1 uštrcaj dva do 4 puta na dan |
Budezonid | 32 mcg | ≥ 6 godina: 1 uštrcaj jednom na dan |
Flunizolid | 29 mcg | 6-14 godina: 1 uštrcaj 3 puta na dan ili 2 uštrcaja dvaput na dan Odrasli: 2 uštrcaja dvaput na dan |
Flutikazon | 50 mcg | 4-12 godina: 1 uštrcaj jednom na dan > 12 godina : 2 uštrcaja jednom na dan |
Mometazon | 50 mcg | 2-11 godina: 1 uštrcaj jednom na dan ≥ 12 godina: 2 uštrcaja jednom na dan |
Triamcinolon | 55 mcg | > 6-12 godina: 1 uštrcaj jednom na dan > 12 godina : 2 uštrcaja jednom na dan |
Inhalirajući nosni stabilizatori mastocitaDroga | Doza po spreju | Početna doza (sprejevi po nosnici) |
|---|
Azelastin | 137 mcg | 2-11 godina: 1 uštrcaj dvaput na dan > 12 godina : 2 uštrcaja dvaput na dan |
Kromolin | 5,2 mg | ≥ 6 godina: 1 uštrcaj 3 ili 4 puta na dan |
Olopatadin | 665 mcg | 2-11 godina: 1 uštrcaj dvaput na dan > 12 godina: 2 uštrcaja dvaput na dan |
Ostali lijekovi
Modifikatori leukotriena su indicirani za liječenje sljedećih:
Anti-IgE protutijelo (omalizumab) je indicirano za sljedeće:
Imunoterapija
Izlaganje alergenu uz postupno povećanje doze (hiposenzibilizacija ili desenzibilizacija) preko injekcije ili oralno, ili u visokim dozama pod jezik mogu izazvati toleranciju i indicirano je kada se izloženost alergena ne može izbjeći i kada je terapija lijekovima neadekvatna.
Mehanizam je nepoznat, ali može uključivati indukciju sljedećih:
IgG protutijela, koja se natječu s IgE za alergen ili blokiraju vezanje IgE na IgE receptore mastocita
Interferon-gama, IL-12, i citokini koji se luče iz TH1 stanica
Regulatorne T stanice
Za potpuni učinak, injekcije se u početku daju jednom ili dva puta tjedno. Doza obično počinje na 0,1 do 1,0 biološki aktivnih jedinica (BAU, prema engl. biologically active units), ovisno o početnoj osjetljivosti, te se povećava tjedno ili svakih 2 tjedna za ≤ 2 puta sa svakom injekcijom dok se ne postigne maksimalna dozvoljena doza (doza koja počinje izazivati umjerene štetne učinke); pacijenata treba promatrati oko 30 min nakon injektiranja tijekom povećavanja doze zbog anafilaksije koja se može pojaviti nakon ubrizgavanja. Nakon toga, injekcije maksimalne dozvoljene doze treba dati svakih 2 do 4 tjedna tijekom cijele godine; cijelo-godišnji liječenje je bolji od pre-sezonskog ili ko-sezonskog liječenja, čak i za sezonske alergije.
Alergeni koji se koriste su oni koje se obično ne može izbjeći: pelud, feces grinja kućne prašine, plijesni i otrov ubodnih insekata. Otrovi kukaca su standardizirani po težini; tipična početna doza je 0,01 mcg, te uobičajena doza za održavanje je od 100 do 200 mcg. Desenzibilizacija životinjske prhuta obično je ograničena na pacijente koji ne mogu izbjeći izloženost (npr. veterinari, laboratorijski radnici), ali malo je dokaza da je to korisno. Desenzibilizacija za kikiriki je dostupna, a desenzibilizacija za druge alergene iz hrane je u fazi ispitivanja. Može se činiti i desenzibilizacija na penicilin i neke druge lijekove, i za strani (ksenogenski) serum.
Štetni učinci najčešće se odnose na predoziranja, povremeno preko nesvjesnog davanja previsoke doze IM ili IV injekcijom, i kreću se od blagog kašlja ili kihanja do opće urtikarije, teške astme, anafilaktičkog šoka, i rijetko, smrti. Štetni učinci se mogu spriječiti na sljedeći način:
Povećanje doze u malim koracima
Ponavljanje ili smanjenje doze ako je lokalna reakcija na prethodno ubrizgavanje velika (≥ 2,5 cm u promjeru)
Smanjivanje doze kada se koristi svježi ekstrakt
Preporučeno je smanjenje doze ekstrakta peludi tijekom peludne sezone. Epinefrin, kisik, i reanimacijska oprema bi trebale biti odmah dostupne za brzo liječenje anafilaksije.
Sublingvalna imunoterapija s ekstraktima alergena trave, ambrozije, mačje dlake ili grinja iz kućne prašine može se koristiti za alergijski rinitis kada je induciran ovim alergenima. Prva doza se primjeni u zdravstvenoj ustanovi; pacijenata treba promatrati tijekom 30 minuta nakon primjene, jer može doći do anafilaksije. Ako se prva doza tolerira, pacijenti mogu uzeti naknadne doze kod kuće. U odraslih se početna doza ne povećava, ali u djece i adolescenata u dobi od 10 do 17 godina doza se povećava tijekom prva 3 dana. U pacijenata s alergijom na pelud trava ili ambroziju, liječenje se započinje 4 mjeseca prije početka svake peludne sezone trava ili ambrozije i održava se tijekom cijele sezone.
Oralna imunoterapija za alergiju na kikiriki koristi odmašćeno brašno od kikirikija. Početno povećanje doze je s 5 inkrementalnih doza od 0,5 mg do 6 mg tijekom jednog dana koje se poduzimaju u zdravstvenom okruženju. Nakon ovog početnog režima slijedi povećanje doze s dnevnom dozom koja počinje od 3 mg i povećava se svaka 2 tjedna tijekom 22 tjedna prije nego što se postigne doza održavanja od 300 mg jednom dnevno. Tijekom povećanja doze, dan svakog povećanja doze provodi se u zdravstvenom okruženju.
Liječenje alergija tijekom trudnoće i dojenja
Za trudnice s alergijama, izbjegavanje alergena je najbolji način za kontrolu simptoma. Ako su simptomi teški, preporučuje se antihistaminski sprej za nos. Oralne antihistaminike treba koristiti samo ako su antihistaminski sprejevi za nos neadekvatni.
Tijekom dojenje, poželjni su nesedativni antihistaminici. Mogu se koristiti sedativni antihistaminici, ali oni mogu izazvati pospanost i razdražljivost kod dojenčeta. Ako je potreban sedativni antihistaminik, potrebno je nadzirati dojenče zbog ovih učinaka.
Poželjniji su antihistaminski sprejevi za nos, ne oralni antihistaminici. Ako su oralni antihistaminici neophodni za kontrolu simptoma, oni bi se trebali uzeti odmah nakon dojenja. Ciproheptadin je kontraindiciran tijekom dojenja jer snižava razinu prolaktina i tako može smanjiti laktaciju.
Prevencija
Prevencija alergijskih i atopijskih poremećaja
Alergijske okidači treba ukloniti ili izbjeći. Strategije uključuju sljedeće:
Korištenje jastuka od sintetičkih vlakana i nepropusnih pokrivača za madrace
Često pranje plahti, jastučnica i deka u vrućoj vodi
Često čišćenje kuće, uključujući brisanje prašine, usisavanje i mokro brisanje
Uklanjanje tapeciranog namještaja, mekih igračaka i tepiha ili često usisavanje tapeciranog namještaja i tepiha
Istrebljivanja žohara za eliminiranje izloženosti
Korištenje odvlaživača zraka u podrumima i drugim slabo prozračnim, vlažnim prostorijama
Korištenje usisavača i filtera čestica zraka visokog učinkovitost (HEPA, prema engl. high-efficiency particulate air)
Izbjegavanje okidače hrane
Ograničavanje kućnih ljubimca na određene sobe ili držeći ih izvan kuće
Za osobe s teškim sezonskim alergijama, moguće preseljenje u područje u kojem nema alergena
Trebalo bi izbjegavati ili kontrolirati i nealergenične okidače (npr. dim cigarete, jaki mirisi, iritirajući dimovi, zagađen zrak, niske temperature, visoki stupanj vlage) ukoliko je to moguće.
Ključne točke
Atopijske reakcije (najčešće uzrokovane fecesom grinja, životinjskom prhuti, peludi ili plijesni) su IgE-posredovane alergijske reakcije koje izazivaju otpuštanje histamina.
Uzimanje temeljite anamneze, uključujući i detaljan opis učestalosti i trajanja napada, odnos simptoma na godišnje doba ili situacije, obiteljske anamneze, moguće okidače, i odgovor na pokušaja liječenja, jer anamneza je pouzdanija od testiranja.
Kada anamneza i pregled ne identificiraju uzrok, alergen se može identificirati kožnim ispitivanjem ili testom na alergen-specifični serumski IgE.
Eliminiranje ili izbjegavanje alergena ključ je za liječenje i prevenciju; za ublažavanje simptoma koriste se H1 blokatori, lokalni kortikosteroidi, i/ili stabilizatori mastocita.
Ako se alergen ne može izbjeći i ako su drugi oblici liječenja nedjelotvorni, imunoterapija može biti potrebna.
Više informacija
Slijede neki izvori na engleskom jeziku koji mogu biti korisni. Imajte na umu da priručnik nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
American Academy of Allergy, Asthma and Immunology: pruža opće informacije o alergijskim poremećajima za kliničare u SAD-u, informacije o obrazovnim mogućnostima i informacije za pacijente
European Academy of Allergy and Clinical Immunology: promiče temeljna i klinička istraživanja alergijskih poremećaja, pruža kliničarima središnje mjesto za traženje informacija i kontakata te osigurava resurse za pacijente