Ionizirajuće zračenje različito ozljeđuje tkivo, ovisno o faktorima kao što su doza zračenja, stupanj ekspozicije, vrsta zračenja te dio tijela koji je izložen. Simptomi mogu biti lokalni (npr. opekotine) ili sustavni (npr. akutna radijacijska bolest). Dijagnoza se postavlja iz anamnestičkih podataka, simptoma i znakova, a ponekad ovisi o upotrebi opreme za detekciju zračenja i lokalizaciju radionuklidne kontaminacije. Postupanje s pacijentima fokusira se na pridružene traumatske ozljede, dekontaminaciju, suportivne mjere te smanjenje izloženosti zračenju zdravstvenih djelatnika. Pacijenti s teškom akutnom radijacijskom bolesti stavljaju se u obrnutu izolaciju i nadoknađuje im se koštana srž. Pacijenti s unutarnjom kontaminacijom određenim vrstama radionuklida mogu primiti inhibitore unosa ili kelirajuća sredstva. Prognoza inicijalno ovisi o vremenu između izlaganja zračenju i pojave simptoma, o težini simptoma te broju limfocita tijekom početna 24-72 sata.

Ionizirajuće zračenje emitiraju radioaktivni elementi i oprema, kao što su rendgenski uređaji i uređaji za terapijsko zračenje.

Vrste zračenja

Zračenje uključuje

• Elektromagnetske valove visokih energija (x-zrake, gama zrake)

• Čestice (alfa čestice, beta čestice, neutroni)

Alfa čestice su energetske jezgre atoma helija koje emitiraju neki radionuklidi visokih atomskih brojeva (npr. plutonij, radij, uranij), a ne mogu prodrijeti u kožu dublje od 0.1 mm.

Beta čestice su elektroni visokih energija koje emitiraju jezgre nestabilnih atoma (npr. cezij-137, jod-131). Ove čestice mogu prodrijeti u kožu 1 do 2 cm, izazivajući epitelna i subepitelna oštećenja.

Neutroni su električki neutralne čestice koje emitira nekoliko radionuklida (npr. kalifornij-252), proizvedene u nuklearnim reakcijama fisije (primjerice u nuklearnim reaktorima); dubina prodiranja u tkivo varira od nekoliko milimetara do nekoliko desetaka centimetara, ovisno o njihovoj energiji. Oni se sudaraju s jezgrama stabilnih atoma, što rezultira oslobađanjem energetskih protona, alfa i beta čestica te gama zraka.

Gama zračenje i x-zrake su elektromagnetska zračenja, odnosno fotoni vrlo kratkih valnih duljina, koji mogu prodrijeti dublje u tkiva (više centimetara). Dok neki fotoni predaju svu svoju energiju tijelu, neki fotoni iste energije predaju samo dio svoje energije, a neki mogu u potpunosti proći kroz tijelo bez interakcije.

Zbog navedenih osobina, alfa i beta čestice izazivaju najveća oštećenja kad su radioaktivni atomi koji ih emitiraju unutar tijela (unutarnja kontaminacija) ili direktno na koži (u slučaju beta emitera), jer su samo tkiva u najbližoj okolini podložna oštećenju. Gama i x–zrake mogu izazvati oštećenja na velikoj udaljenosti od izvora i u pravilu uzrokuju akutni radijacijski sindrom (ARS). ARS može biti uzrokovan dovoljnom dozom nekih interno deponiranih radionuklida koji su široko rasprostranjeni u tkivima i organima i imaju visoku specifičnu aktivnost (SA). Na primjer, polonij-210 (Po-210) ima SA od 166 terabekerela po gramu (TBq/g), a 1 mikrogram (veličina zrna soli) Po-210 isporučuje dozu cijelom tijelu od 50 Sv (~20 puta više od srednje letalne doze).

Mjerenje zračenja

Uobičajene mjerne jedinice su rendgen, rad i rem. Rendgen (R) je jedinica za izloženost zračenju kojom se mjeri ionizirajuća sposobnost x- ili gama zračenja u zraku. Radijacijska apsorbirana doza (rad) je količina te energije zračenja apsorbirane po jedinici mase. Budući da biološko oštećenje po radu varira s vrstom zračenja (npr. veće je za neutrone nego za x-zrake ili gama zrake), doza u radima je korigirana s faktorom kvalitete; dobivena jedinica ekvivalentne doze je rendgenski ekvivalent kod čovjeka (engl. rem; roentgen equivalent in man). Izvan SAD-a i u znanstvenoj literaturi, koriste se jedinice SI sustava, u kojem se rad zamjenjuje grejem (gray; Gy), a rem sivertom (sievert; Sv); 1 Gy = = 100 rad i 1 Sv = = 100 rem. Rad i rem (a time i Gy i Sv) su u osnovi jednaki (tj. faktor kvalitete je 1) kada opisuju x-zrake ili gama ili beta zračenje.

Količina radioaktivnosti se izražava brojem nuklearnih raspada (transformacija) u sekundi. Bekerel (becquerel; Bq) je SI jedinica za radioaktivnost; jedan Bq jednak je jednom raspadu u sekundi (engl. dps; disintegration per second). U američkom sustavu, jedan kiri (curie; Ci) je 37 milijardi Bq.

Vrste izloženosti

Izloženost zračenju može uključivati

• Kontaminaciju

• Iradijaciju

Radioaktivna kontaminacija nastaje nakon neželjenog kontakta s radioaktivnim materijalom i njegovog zadržavanja, najčešće u obliku prašine ili tekućine. Kontaminacija može biti

• Vanjska

• Unutarnja

Vanjska kontaminacija je ona na koži i odjeći, odakle može otpasti ili se skinuti trljanjem, kontaminirajući pritom druge ljude i objekte. Unutarnja kontaminacija je prisutnost neželjenog radioaktivnog materijala u tijelu, koji se može unijeti ingestijom, inhalacijom ili kroz rane na koži. Apsorbirani materijal se raznosi na različita mjesta u tijelu (npr. koštana srž), gdje nastavlja oslobađati zračenje sve dok se ne ukloni ili se ne raspadne. Unutarnju kontaminaciju je teže ukloniti. Iako je moguća unutarnja kontaminacija s bilo kojim radionuklidom, povijesno gledano, u većini slučajeva u kojima kontaminacija predstavlja značajni rizik za pacijenta, uključen je relativno mali broj radionuklida kao što su fosfor-32, kobalt-60, stroncij-90, cezij-137, jod -131, jod-125, radij-226, uranij-235, uranij-238, plutonij-238, plutonij-239, polonij-210 i americij-241.

Ozračenje (iradijacija) je izloženost zračenju, ali ne i radioaktivnom materijalu (tj. ne uključuje kontaminaciju). Izlaganje zračenju može se dogoditi i bez kontakta osobe s izvorom zračenja (npr. radioaktivnim materijalom, rendgenskim uređajem). Kad je izvor zračenja uklonjen ili isključen, izlaganje završava. Iradijacija može zahvatiti cijelo tijelo i izazvati sustavne simptome i radijacijski sindrom ili može zahvatiti manji dio tijela (npr. kod radioterapije) s posljedičnim lokalnim učincima. Ljudi ne emitiraju zračenje (tj. ne postaju radioaktivni) nakon ozračivanja.

Izvori izloženosti

Izvori mogu biti prirodni ili umjetni (vidi stranicu).

Ljudi su stalno izloženi niskim dozama prirodnog zračenja koje se zove pozadinsko zračenje. Pozadinsko zračenje dolazi iz kozmičkog zračenja i od radioaktivnih elemenata u zraku, vodi i tlu. Kozmičko zračenje koncentrirano je na polovima pod utjecajem Zemljinog magnetskog polja, a atmosfera ga slabi. Izloženost je stoga veća kod ljudi koji žive na visinama i tijekom letova zrakoplovom. Zemaljski izvori vanjske izloženosti zračenju su prvenstveno prisutni radioaktivni elementi s vremenima poluraspada usporedivim sa starosti Zemlje (~4.5 milijarde godina). Konkretno, uran (²³⁸U) i torij (²³²Th), zajedno s nekoliko desetaka njihovih radioaktivnih potomaka te radioaktivni izotop kalija (⁴⁰K) prisutni su u mnogim stijenama i mineralima. Male količine tih radionuklida su prisutne u hrani, vodi i zraku te tako doprinose unutarnjoj izloženosti, zato što su ovi radionuklidi uvijek ugrađeni u tijelo. Većina doze od interno ugrađenih radionuklida dolazi od radioaktivnih izotopa ugljika (¹⁴C) i kalija (⁴⁰K), a budući da se ovi i drugi elementi (stabilni i radioaktivnih oblici) stalno obnavljaju u tijelu ingestijom i inhalacijom, svake sekunde se radioaktivno raspada oko 7000 atoma.

Unutarnja izloženost od udisanja radioaktivnih izotopa plemenitog plina radona (²²²Rn i ²²⁰Rn), koji su također proizvod radioaktivnih raspadnih nizova uranija (²³⁸U), čini najveći dio (73%) od prosječne doze prirodnog zračenja po stanovniku populacije SAD-a. Kozmičko zračenje čini 11%, radioaktivni elementi u tijelu 9%, a vanjsko zemaljsko zračenje 7%. U SAD-u, ljudi primaju prosječnu efektivnu dozu od oko 3 milisiverta (mSv) godišnje iz prirodnih izvora (0.5-20 mSv/god.). Međutim, u nekim dijelovima svijeta, ljudi primaju i više od 50 mSv godišnje. Doze od prirodnog pozadinskog zračenja su preniske da bi uzrokovale radijacijske ozljede; mogu malo povećati rizik od raka, iako neki stručnjaci smatraju da nema povećanog rizika.

U SAD-u, ljudi primaju u prosjeku oko 3 mSv/god iz umjetnih izvora, od kojih veliku većinu čine slikovne pretrage. Po stanovniku, CT i nuklearni kardiološki postupci najviše doprinose izloženosti zračenju među slikovnim pretragama. Međutim, u medicinskim dijagnostičkim postupcima doze su rijetko dovoljne da uzrokuju radijacijske ozljede, iako postoji malo teoretsko povećanje rizika od raka. Iznimke uključuju određene dugotrajne fluoroskopski vođene intervencijske postupke (npr. endovaskularne rekonstrukcije, vaskularne embolizacije, kardiološke i onkološke radiofrekventne ablacije); ti postupci mogu uzrokovati ozljede kože i mekih tkiva. Radioterapija također može uzrokovati ozljede zdravog tkiva koje okružuje ciljno tkivo.

Vrlo mali dio prosječne javne izloženosti proizlazi iz radijacijskih nesreća i radioaktivnog otpada nakon testiranja nuklearnog oružja. Nesreće se mogu dogoditi s industrijskim ozračivačima, industrijskim radiografskim izvorima i nuklearnim reaktorima. Ove nesreće najčešće proizlaze iz nepridržavanja sigurnosnih mjera (npr. zaobilaženje blokada). Radijacijske ozljede također su uzrokovane izgubljenim ili ukradenim medicinskim ili industrijskim izvorima koji sadrže velike količine radionuklida. Ljudi koji traže medicinsku pomoć za ove ozljede nekad nisu ni svjesni da su bili izloženi zračenju.

Neželjena curenja radioaktivnog materijala dogodila su se u nuklearnoj elektrani Three Mile Island u Pensilvaniji 1979. godine, u černobilskom reaktoru u Ukrajini 1986. godine te u Fukushima Daiichi nuklearnoj elektrani u Japanu 2011. godine. Izloženost zračenju u nesreći nuklearne elektrane Three Mile Island bila je minimalna, jer nije došlo do pucanja cijevi za punjenje goriva kao što se dogodilo u Černobilu, kao ni do eksplozije vodika kao što se dogodilo u Fukushimi. Ljudi koji žive u krugu od 1.6 km od nuklearne elektrane Three Mile Island primili su samo do 0.08 mSv zračenja (tek djelić onoga što se primi iz prirodnih izvora tijekom jednog mjeseca). Međutim, 115.000 ljudi koji su na kraju evakuirani iz područja oko černobilske elektrane primili su prosječnu efektivnu dozu od oko 30 mSv i prosječnu apsorbiranu dozu na štitnjaču od oko 490 mGy. Ljudi koji su radili u černobilskom postrojenju u trenutku nesreće primili su znatno veće doze. Više od 30 radnika i spasilaca umrlo je u roku od nekoliko mjeseci nakon nesreće, a još mnogi su razvili akutnu radijacijsku bolest. Od te nesreće otkrivena je kontaminacija niske razine u Europi, Aziji pa čak u manjoj mjeri i u Sjevernoj Americi. Prosječna kumulativna ekspozicijska doza za opću populaciju u različitim pogođenim područjima Bjelorusije, Rusije i Ukrajine, u vremenskom razdoblju od 20 godina nakon nesreće, procijenjena je na oko 9 mSv.

Potres i tsunami u Japanu 2011. godine doveli su do ispuštanja radioaktivnog materijala u okoliš iz nekoliko reaktora Fukushima Daiichi nuklearne elektrane. Kod radnika nije došlo do ozbiljnijih radijacijskih ozljeda. Među gotovo 400.000 stanovnika u Fukushima prefekturi, procijenjena efektivna doza (na temelju intervjua i modela za rekonstrukciju doza) bila je < 2 mSv za 95% i < 5 mSv za 99.8% ljudi. Procjene Svjetske zdravstvene organizacije su bile nešto veće zbog namjernih konzervativnijih pretpostavki u pogledu izloženosti zračenju. Efektivna doza za prefekture koje nisu u neposrednoj blizini Fukushime procijenjena je na 0.1 do 1 mSv, a doza za populaciju izvan Japana bila je zanemariva (<0.01 mSv).

Drugi značajan radijacijski događaj bila je detonacija dvije atomske bombe iznad Japana u kolovozu 1945. godine, što je izazvalo oko 110.000 smrtnih slučajeva od neposredne traume eksplozije i topline. Znatno manji broj (< 1000) umrlih od raka induciranog zračenjem dogodio se u sljedećih 70 godina. Zdravstveni nadzor preživjelih koji je još uvijek u tijeku ostaje jedan od najvažnijih izvora procjene rizika od raka izazvanog zračenjem.

Iako je poznato nekoliko kriminalnih slučajeva namjerne kontaminacije osoba, još se nije dogodilo izlaganje zračenju populacije kao posljedica terorističkih aktivnosti, ali postoji zabrinutost za isto. Mogući scenarij uključuje korištenje uređaja za kontaminaciju područja disperzijom radioaktivnog materijala (npr. s odbačenog radioterapijskog ili industrijskog izvora cezija-137 ili kobalta-60). Uređaj za raspršivanje zračenja koji koristi klasične eksplozive zove se "prljava bomba". Ostali teroristički scenariji uključuju korištenje skrivenih izvora visokih doza zračenja, napad na nuklearni reaktor ili na skladište radioaktivnog materijala te detonaciju nuklearnog oružja (npr. improviziranu nuklearnu bombu, ukradeno oružje).

Patofiziologija

Ionizirajuće zračenje može oštetiti DNK, RNK i proteine izravno, ali češće je oštećenje ovih molekula neizravno, uzrokovano visoko reaktivnim slobodnim radikalima, nastalim interakcijom zračenja s unutarstaničnim molekulama vode. Visoke doze zračenja uzrokuju smrt stanica, dok niže doze mogu ometati proliferaciju stanica. Oštećenje ostalih staničnih komponenti rezultira progresivnom tkivnom hipoplazijom, atrofijom i, u krajnjem slučaju, fibrozom.

Čimbenici koji utječu na biološki odgovor

Na biološki odgovor na zračenje utječe

• Radiosenzitivnost tkiva

• Doza

• Visina doze

• Trajanje izlaganja

• Dob pacijenta

• Komorbiditeti

• Prisustvo genetskih poremećaja popravka DNA (npr. ataksija teleangiektazija, Bloomov sindrom, Fanconijeva anemija)

Stanice i tkiva imaju različitu radiosenzitivnost. Općenito, stanice koje su nediferencirane i one koje imaju visoki mitotski indeks (npr. matične stanice, tumorske stanice) posebno su osjetljive na zračenje. Budući da zračenje više utječe na matične stanice koje se brzo dijele nego na otpornije zrele stanice, obično postoji period mirovanja između izlaganja zračenju i razvijenih radijacijskih ozljeda. Ozljeda se ne očituje sve dok značajan dio zrelih stanica ne umre od prirodnog starenja, a zbog gubitka matičnih stanica ne dođe do njihove zamjene.

Stanice redom od najviše do najmanje osjetljivih su

• Limfoidne stanice

• Zametne stanice

• Proliferacijske stanice koštane srži

• Crijevne epitelne stanice

• Epidermalne matične stanice

• Hepatociti

• Epitel plućnih alveola i žučnih vodova

• Bubrežne epitelne stanice

• Endotelne stanice (pleura i peritoneum)

• Stanice vezivnog tkiva

• Koštane stanice

• Mišićne stanice, stanice mozga i kralježnične moždine

Težina radijacijske ozljede ovisi o dozi i trajanju izloženosti zračenju. Jedna visoka doza primljena u kratkom vremenu više je štetna nego ista doza primljena tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci. Odgovor na zračenje ovisi i o veličini izloženog dijela tijela. Nakon ozračivanja cijelog tijela dozom > 4.5 Gy u kraćem vremenskom intervalu (minute, sati), sigurno dolazi do značajne bolesti, a moguć je i smrtni ishod; međutim, desetine Gy dobro se toleriraju kada se prime tijekom dužeg razdoblja na maloj površini tkiva (npr. u radioterapiji).

Ostali čimbenici mogu povećati osjetljivost na radijacijske ozljede. Djeca su osjetljivija na radijacijske ozljede jer imaju jače izraženu staničnu proliferaciju. Ljudi koji su homozigoti za gen ataksije teleangiektazije značajno su osjetljiviji na radijacijske ozljede. Bolesti, poput poremećaja vezivnog tkiva i dijabetesa, mogu povećati osjetljivost na radijacijske ozljede. Kemoterapeutici također mogu povećati osjetljivost na radijacijske ozljede.

Kancerogeni, teratogeni i nasljedni učinci

Genetska oštećenja somatskih stanica izazvana zračenjem mogu rezultirati malignom transformacijom, dok izloženost zračenju in-utero može dovesti do teratogenih učinaka, a oštećenje zametnih stanica povećava teoretsku mogućnost prenosivih genetskih defekata.

Procjenjuje se da produžena izloženost cijelog tijela dozi do 0.5 Gy povećava rizik smrti od raka tijekom prosječnog trajanja života odrasle osobe s oko 22% na oko 24.5%, što je 11%-tno povećanje relativnog rizika i povećanje apsolutnog rizika od samo 2.5%. Mogućnost razvoja raka zbog uobičajenih doza tijekom života (npr. od pozadinskog zračenja i tipičnih slikovnih pretraga ( vidi: Rizici zračenja u medicini)) je mnogo manja i može biti nula. Procjene povećanog rizika od raka induciranog zračenjem kao rezultat obično niskih doza koje su primili ljudi u blizini nuklearnih nesreća kao u Fukushimi, napravljene su ekstrapolacijom od poznatih učinaka puno viših doza. Kad se teoretski vrlo mali rezultirajući učinak pomnoži s većom populacijom, dobije se zabrinjavajuć broj dodatnih smrtnih slučajeva uzrokovanih rakom. Valjanost takvih ekstrapolacija ne može se potvrditi jer je pretpostavljeno povećanje rizika premaleno da bi se otkrilo u epidemiološkim istraživanjima, a mogućnost da ne postoji povećani rizik od karcinoma zbog izlaganja zračenju ne može se isključiti.

Djeca su osjetljivija jer imaju veći broj budućih staničnih dioba i dulji potencijalni životni vijek tijekom kojeg se rak može manifestirati. Procjenjuje se da CT abdomena učinjen kod jednogodišnjeg djeteta povećava apsolutni rizik za razvoj raka tijekom životnog vijeka djeteta za oko 0.1%. Radionuklidi koji se nakupljaju u određenim tkivima, potencijalno su kancerogeni na tim mjestima (npr. nesreća u černobilskom reaktoru rezultirala je značajnim unosom radioaktivnog joda zbog konzumacije kontaminiranog mlijeka, s posljedičnom povećanom incidencijom raka štitnjače kod izložene djece).

Fetus je iznimno osjetljiv na radijacijske ozljede kod visokih doza zračenja. Međutim, kod doza < 100 mGy, teratogeni učinci su malo vjerojatni. Fetalni rizik od zračenja u dozama tipičnim za moguće slikovne pretrage kod trudnica vrlo je malen u usporedbi s ukupnim rizikom od prirođenih anomalija (2-6% vidljivim pri rođenju) i potencijalnom dijagnostičkom koristi od pretrage. Povećani rizik od razvoja raka induciranog zračenjem in-utero otprilike je isti kao kod djece izložene zračenju, što je za oko 2 do 3 puta veći rizik nego kod odraslih osoba, koji iznosi 5%/Sv.

Budući da potencijalni rizik raste s trajanjem izlaganja zračenju, poželjno je pažljivo razmotriti potrebu (ili alternative) za slikovnim pretragama koje uključuju zračenje, optimizirajući ekspoziciju zračenju prema tjelesnoj građi i kliničkom pitanju te provesti odgovarajuće postupke zaštite od zračenja, posebno kod djece i trudnica.

Pokazalo se da oštećenje spolnih stanica uzrokuje prirođene anomalije u potomstvu značajno ozračenih životinja. Međutim, nasljedni učinci nisu pronađeni kod potomaka ljudi koji su bili izloženi zračenju, uključujući djecu preživjelih u nesreći s atomskom bombom u Japanu te djecu oboljelih od raka koji su liječeni radioterapijom. Prosječna doza za jajnike je ~ 0.5 Gy i 1.2 Gy za testise.

Simptomi i znakovi

Klinička slika ovisi o tome je li radijacijom zahvaćeno cijelo tijelo (akutni radijacijski sindrom) ili manji dio tijela (lokalna radijacijska ozljeda).

Akutni radijacijski sindrom (ARS)

Nakon što cijelo tijelo, ili veći dio tijela, primi visoke doze penetrirajućeg zračenja, može se razviti više različitih sindroma:

• Cerebrovaskularni sindrom

• Gastrointestinalni (GI) sindrom

• Hematopoetski sindrom

Ovi sindromi imaju 3 različite faze:

• Prodromalna faza (nekoliko minuta do 2 dana nakon izlaganja): moguća je letargija i GI simptomi (mučnina, gubitak apetita, povraćanje, proljev).

• Latentna asimptomatska faza (sati do 21 dan nakon izlaganja)

• Faza razvijene sistemske bolesti (sati do > 60 dana nakon izlaganja): bolest je kategorizirana prema glavnom zahvaćenom organskom sustavu

O dozi zračenja ovisi koji će se sindrom razviti, koliko je ozbiljan i koliko brzo napreduje (vidi tablicu). Simptomi i vremenski tijek usko su vezani uz primljenu dozu zračenja pa se prema njima može procijeniti i doza tog zračenja.

Cerebrovaskularni sindrom, koji nastaje uslijed iznimno visokih doza zračenja cijelog tijela (> 30 Gy), uvijek je fatalan. Prvi simptomi razviju se unutar nekoliko minuta do jednog sata nakon izlaganja zračenju. Latentna faza je kratka ili je uopće nema. Pacijenti razviju tremor, konvulzije, ataksiju i edem mozga te umiru unutar nekoliko sati do jednog ili dva dana.

Gastrointestinalni sindrom je dominantna manifestacija nakon izlaganja cijelog tijela dozi od oko 6 do 30 Gy. Prvi simptomi su često naglašeni, nastaju unutar jednog sata i regrediraju unutar 2 dana. Tijekom latentnog perioda od 4 do 5 dana, odumiru stanice sluznice GI sustava. To je praćeno protrahiranom mučninom, povraćanjem i proljevom, što dovodi do teške dehidracije i elektrolitskog disbalansa, smanjenja volumena plazme i vaskularnog kolapsa. Može doći i do nekroze crijeva s predispozicijom za perforaciju, bakterijemiju i sepsu. Smrt je uobičajena. Pacijenti koji su primili > 10 Gy mogu imati cerebrovaskularne simptome (koji ukazuju na letalnu dozu). Preživjeli često imaju i hematopoetski sindrom.

Hematopoetski sindrom je dominantna manifestacija nakon izlaganja cijelog tijela dozi od oko 1 do 6 Gy, a sastoji se od opće pancitopenije. Umjereni prodromalni simptomi mogu nastati nakon 1 do 6 sati i trajati 24 do 48 sati. Matične stanice koštane srži značajno su iscrpljene, ali zrele krvne stanice u cirkulaciji uglavnom nisu oštećene. Iznimka su limfociti u cirkulaciji, a limfopenija se može manifestirati kroz nekoliko sati do nekoliko dana nakon izlaganja. Kako stanice u cirkulaciji odumiru starenjem, a ne zamjenjuju se u dovoljnom broju, to rezultira pancitopenijom. Dakle, pacijenti su asimptomatski tijekom perioda latencije do 4.5 tjedna nakon izlaganja dozi od 1 Gy, dok ne dođe do progresije smetnji hematopoeze. Rizik od raznih infekcija povećava se kao posljedica neutropenije (koja je najizraženija 2-4 tjedna nakon izlaganja) i smanjene proizvodnje protutijela. Petehije i sluznička krvarenja rezultat su trombocitopenije koja se razvija u roku od 3 do 4 tjedna, a može trajati mjesecima. Anemija se sporo razvija jer postojeći eritrociti imaju duži vijek trajanja od leukocita i trombocita. Preživjeli imaju povećanu incidenciju raka induciranog zračenjem, uključujući leukemiju.

Kožna radijacijska ozljeda (engl. CRI; cutaneous radiation injury) je ozljeda kože i potkožnog tkiva zbog akutne doze zračenja od najmanje 3 Gy (vidi tablicu). Kožne ozljede mogu se pojaviti kod ARS-a ili lokalnog izlaganja zračenju i kreću se od blagog i prolaznog eritema do nekroze. Odgođeni učinci (> 6 mjeseci nakon izlaganja) uključuju hiperpigmentaciju i hipopigmentaciju, progresivnu fibrozu i difuznu teleangiektaziju. Tanka atrofična koža može se lako oštetiti i blagom mehaničkom traumom. Izložena koža je pod povećanim rizikom od razvoja planocelularnog karcinoma. Mogućnost izloženosti zračenju treba posebno uzeti u obzir kod pacijenata s bolnom kožnom opeklinom koja ne cijeli, a bez toplinske ozljede u anamnezi.

Lokalna radijacijska ozljeda

Ozračivanje gotovo svakog organa može izazvati i akutne i kronične neželjene učinke (vidi tablicu). Kod većine bolesnika, ovi neželjeni učinci su posljedica radioterapije. Drugi česti izvori izloženosti uključuju slučajni kontakt s neosiguranim ozračivačima hrane, radioterapijsku opremu, opremu za difrakciju x-zraka te druge industrijske ili medicinske izvore zračenja koji proizvode visoke doze. Isto tako, produljena izloženost x-zrakama tijekom određenih intervencijskih zahvata pod fluoroskopijom može rezultirati kožnom radijacijskom ozljedom. Obično su potrebni mjeseci ili godine da se rane ili ulceracije izazvane zračenjem u potpunosti razviju. Pacijenti s teškim kožnim radijacijskim ozljedama imaju jaku bol i često zahtijevaju kirurške zahvate.

Dijagnoza

• Simptomi, težina i latencija simptoma

• Dinamika apsolutnog broja limfocita i razina serumske amilaze

Dijagnoza se postavlja prema anamnezi izlaganja zračenju, simptomima i znakovima te laboratorijskim nalazima. Procjena nastanka, tijeka i težine simptoma može pomoći u određivanju doze zračenja i trijaži pacijenata u odnosu na vjerojatne posljedice. Međutim, neki prodromalni simptomi (npr. mučnina, povraćanje, proljev, tremor) su nespecifični te treba uzeti u obzir i druge uzroke osim zračenja. Mnogi pacijenti bez dovoljnog izlaganja koje bi uzrokovalo akutni radijacijski sindrom mogu se prezentirati sličnim, nespecifičnim simptomima, osobito nakon terorističkog napada ili nesreće s reaktorom, kad je anksioznost visoka.

Nakon akutnog izlaganja zračenju, učini se kompletna i diferencijalna krvna slika s apsolutnim brojem limfocita te ponovi nakon 24, 48 i 72 sata nakon izlaganja, zbog procjene početne doze zračenja i prognoze (vidi tablicu). Odnos između doze i broja limfocita može se promijeniti fizičkom traumom, koja može pomaknuti limfocite iz međustaničnog prostora u cirkulaciju, podižući broj limfocita. Ovo povećanje uzrokovano stresom je prolazno i obično regredira u roku od 24 do 48 sati nakon fizičke traume. KKS se treba ponoviti svakih tjedan dana radi praćenja aktivnosti koštane srži, a dalje prema kliničkoj slici. Razina serumske amilaze raste ovisno o dozi, počevši 24 sata nakon značajne izloženosti zračenju, tako da se razina mjeri na početku, a nakon toga na dnevnoj razini. Ostali laboratorijski testovi obavljaju se ako je izvedivo:

• C-reaktivni protein (CRP): CRP se povećava s dozom zračenja; razina CRP-a pokazuje razliku između minimalno i jako izloženih pacijenata.

• Razina citrulina u krvi: pad razine citrulina ukazuje na GI oštećenja.

• Razina liganda fms-vezane tirozin kinaze-3 (FLT-3): FLT-3 je marker za hematopoetska oštećenja.

• Interleukin-6 (IL-6): Ovaj upalni marker povišen je pri većim dozama zračenja.

• Kvantitativni test faktora stimulacije granulocitnih kolonija (G-CSF): Razina raste s većim dozama zračenja.

• Citogenetska istraživanja s indeksom disperzije koriste za procjenu parcijalne izloženosti tijela.

Radioaktivna kontaminacija

Kad se posumnja na kontaminaciju, cijelo tijelo treba pregledati s Geigerovim brojačem kako bi se odredila lokacija i opseg vanjske kontaminacije. Istodobno, zbog moguće unutarnje kontaminacije, nosnice, uši, usta i rane treba obrisati vlažnim krpama koje se potom testira brojačem. Ako se sumnja na unutarnju kontaminaciju, na radioaktivnost treba testirati i urin, feces i povraćeni sadržaj.

Prognoza

Za neliječene bolesnike, LD_50/60 (doza fatalna za 50% bolesnika unutar 60 dana) za ozračenje cijelog tijela je oko 3 Gy; ozračenje od 6 Gy je gotovo uvijek fatalno. Uz ozračivanje < 6 Gy, preživljenje je moguće i obrnuto je proporcionalno ukupnoj dozi. Vrijeme do smrtnog ishoda skraćuje se s povećanjem doze. Smrt nastaje unutar nekoliko sati do nekoliko dana kod pacijenata s cerebrovaskularnim sindromom te unutar 2 dana do nekoliko tjedana kod pacijenata s GI sindromom. Kod hematopoetskog sindroma, smrt može nastati unutar 4 do 8 tjedana zbog superinfekcije ili masivnog krvarenja. Pacijenti koji su bili izloženi dozi za cijelo tijelo < 2 Gy, trebali bi se potpuno oporaviti unutar mjesec dana, iako su dugotrajne posljedice moguće (npr. rak).

Uz liječenje, LD_50/60 iznosi 6 Gy. Neki pacijenti su preživjeli izlaganje zračenju u dozi do 10 Gy. Značajni komorbiditeti, ozljede i opekline pogoršavaju prognozu.

Liječenje

• Liječenje teških ozljeda ili po život opasnih zdravstvenih stanja je na prvom mjestu

• Minimizacija ozračivanja i kontaminacije zdravstvenih radnika

• Liječenje vanjske i unutarnje kontaminacije

• Ponekad posebne mjere za pojedine radionuklide

• Mjere opreza i liječenje kompromitiranog imunološkog sustava

• Ublažavanje upalnog odgovora

• Suportivne mjere

Izloženost zračenju može biti praćena i fizičkim ozljedama (npr. zbog opeklina, udarnog vala ili pada). Pridružena trauma je još opasnija po život od izlaganja zračenju u trenutku i mora se liječiti bez odlaganja ( vidi: Procjena i liječenje). Liječenje traume je prioritet nad dekontaminacijom i ne smije se odgađati zbog eventualnog čekanja na specijalizirana sredstva ili tima za liječenje posljedica zračenja. Standardne mjere opreza koje se koriste u postupanju u slučaju traume, dovoljne su za zaštitu tima koji brine o ozračenima.

Opsežne, pouzdane informacije o načelima radijacijskih ozljeda, uključujući postupanje s njima, dostupne su na US Department of Health and Human Services Radiation Event Medical Management web stranici. Ove informacije mogu se preuzeti na osobnom računalu ili pametnom telefonu u slučaju gubitka internetske veze tijekom radijacijskog incidenta.

Priprema

Zajedničko povjerenstvo nalaže da sve bolnice imaju protokole i da je osoblje educirano za rad s pacijentima kontaminiranim s opasnim materijalima, uključujući i radioaktivni materijal. Kad se uoči radioaktivna kontaminacija, pacijenta treba izolirati u označenom području i započeti s dekontaminacijom te istovremeno obavijestiti bolničku službu za sigurnost od zračenja, djelatnike javnog zdravstva, tim za opasne materijale i agencije za provedbu zakona radi otkrivanja izvora radioaktivnosti.

Ako je praktično, sve površine u području tretmana mogu se prekriti plastičnim plahtama kako bi se olakšala dekontaminacija prostora. Ove radnje ne smiju nikada imati prednost pred pružanjem medicinskih stabilizacijskih postupaka. Koševi za otpad (označeni s “Oprez, radioaktivni materijal”), spremnici za uzorke i Geigerovi brojači trebaju biti lako dostupni. Sva oprema koja je bila u kontaktu s prostorom ili bolesnikom (uključujući opremu u vozilima hitne pomoći) treba ostati izolirana do potvrde o nepostojanju kontaminacije. Iznimka je masovna nesreća, u kojoj blago kontaminiranu kritičnu opremu (helikoptere, vozila hitne pomoći, trauma prostorije) te rendgen, CT i kirurške objekte, treba brzo dekontaminirati u najvećoj mogućoj mjeri i vratiti u upotrebu.

Osoblje uključeno u liječenje ili transport pacijenata treba se pridržavati standardnih mjera opreza, nositi kape, maske, odijela, rukavice i pokrivala za cipele. Korištenu opremu treba staviti u posebno obilježene vreće ili kontejnere. Trebaju se nositi i dozimetri radi mjerenja količine primljenog zračenja. Osoblje treba rotirati radi smanjenja izloženosti zračenju, a trudnice udaljiti od područja tretmana bolesnika.

Zbog niskih predviđenih stopa izlaganja kod većine kontaminiranih pacijenata, zdravstveni djelatnici koji brinu za tipične pacijente vjerojatno neće primiti doze veće od profesionalne granice od 0.05 Sv/god. Čak i u ekstremnom slučaju radijacijskog incidenta s černobilskim nuklearnim reaktorom, medicinsko osoblje koje je liječilo pacijente u bolnici primilo je < 0.01 Sv. Nekoliko pouzdanih izvora navode da se doza do barem 0.5 Gy može smatrati prihvatljivim rizikom u odnosu na korist spašavanja života.

Vanjska dekontaminacija

Tipičan slijed i prioriteti su

• Uklanjanje odjeće i vanjskog debrisa

• Dekontaminacija rana prije dekontaminacije neoštećene kože

• Čišćenje najkontaminiranijih područja na prvom mjestu

• Korištenje mjerača zračenja za praćenje napretka dekontaminacije

• Nastavak dekontaminacije do razine zračenja područja 2 do 3 puta ispod razine pozadinskog zračenja; u protivnom nema značajne dekontaminacije

Odjeća se oprezno uklanja radi smanjenja širenja kontaminacije i odlaže u posebno obilježene kontejnere. Uklanjanjem odjeće eliminira se oko 90% vanjske kontaminacije. Strana tijela smatraju se kontaminiranim dok se mjeračem zračenja ne pokaže suprotno.

Kontaminirane rane treba dekontaminirati prije neoštećene kože; treba ih isprati fiziološkom otopinom i lagano izribati kirurškom spužvom. Ako postoji rezidualna kontaminacija nakon opetovanog čišćenja, može se učiniti minimalni debridman rubova rana. Debridman izvan područja rana nije potreban, iako ugrađeni radioaktivni šrapnel može uzrokovati vrlo visoku izloženost zračenju te ga treba ukloniti upotrebom dugog forcepsa ili sličnog pomagala i staviti u glavni kontejner.

Ako je potrebno, konzultacija je dostupna 24 sata dnevno u Department of Energy Radiation Emergency Assistance Center/ Training Site (REAC/TS) na (865) 576-1005.

Kontaminiranu kožu i kosu treba prati mlakom vodom i blagim deterdžentima sve dok mjerači zračenja ne pokažu razinu zračenja ispod razine dvostruke do trostruke pozadinske radijacije ili dok opetovano pranje značajno ne snizi razinu kontaminacije. Sve rane treba prekriti tijekom pranja da ne bi došlo do prodora radioaktivnog materijala. Trljanje može biti grublje, ali ne smije abradirati kožu. Posebnu pažnju treba obratiti na nokte i kožne nabore. Kosa koja ostane kontaminirana, ukloni se škarama ili električnim trimerom; brijanje treba izbjegavati. Izazivanje znojenja (npr. stavljanje gumene rukavice na kontaminiranu ruku) može pomoći kod uklanjanja zaostale kontaminacije kože.

Opekline se ispiru nježno jer ribanje može pogoršati ozljede. Naknadna presvlačenja pomažu ukloniti rezidualnu kontaminaciju.

Nije potrebno dekontaminirati osobe ozračene vanjskim izvorom, a koje nisu kontaminirane.

Unutarnja dekontaminacija

Progutani radioaktivni materijal treba odmah ukloniti izazivajući povraćanje ili ispiranjem neposredno nakon ekspozicije. Kod oralne kontaminacije indicirano je opetovano ispiranje usta fiziološkom otopinom ili razrijeđenim vodikovim peroksidom. Dekontaminacija očiju izvodi se usmjeravanjem mlaza vode ili fiziološke otopine lateralno, kako bi se izbjegla kontaminacija suznog kanala.

Hitnost i važnost korištenja specifičnih mjera liječenja ovisi o vrsti i količini radionuklida, njihovom kemijskom obliku i metaboličkim svojstvima (npr. topljivosti, afinitetu za određene ciljne organe), načinu kontaminacije (npr. udisanjem, gutanjem, kontaminacijom rana) te o učinkovitosti terapijskog postupka. Odluka o liječenju unutarnje kontaminacije zahtijeva poznavanje potencijalnih rizika; preporučuje se konzultacija sa specijalistom (npr. CDC ili REAC/TS).

Aktualne metode za uklanjanje radioaktivnih onečišćenja iz tijela (dekorporaciju) uključuju

• Zasićenje ciljnog organa (npr. kalijev jodid [KI] za izotope joda): https://emergency.cdc.gov/radiation/ki.asp

• Keliranje na mjestu ulaska ili u tjelesnim tekućinama praćeno brzim izlučivanjem (npr. kalcijevim ili cinkovim dietilentriamin pentaacetatom [DTPA] za americij, kalifornij, plutonij i itrij):https://emergency.cdc.gov/radiation/dtpa.asp

• Ubrzanje metaboličkog ciklusa radionuklida razrjeđivanjem izotopa (npr. vodom za izotop vodik-3)

• Precipitaciju radionuklida u lumenu crijeva nakon koje slijedi izlučivanje fecesom (npr. oralnim otopinama kalcijevog ili aluminijevog fosfata za stroncij-90)

• Ionsku izmjenu u GI sustavu (npr. pruskim plavilom za cezij-137, rubidij-82, talij-201): http://emergency.cdc.gov/radiation/prussianblue.asphttp://emergency.cdc.gov/radiation/prussianblue.asp

S obzirom na to da bi ozbiljna nesreća s nuklearnim reaktorom koja oslobađa fisijske produkte u okoliš mogla izložiti velike skupine ljudi radioaktivnom jodu, dekorporacija pomoću oralnog kalijevog jodida (KI) detaljno je istražena. KI je > 95% učinkovit ako se daje unutar optimalnog vremena (1 sat prije izlaganja). Međutim, učinkovitost KI značajno se smanjuje tijekom vremena (~80% učinkovitosti 2 sata nakon izlaganja, a korištenje KI više od 24 sata nakon izlaganja ne pruža nikakvu zaštitu). Može se dati u obliku tableta ili prezasićene otopine (doziranje: za odrasle i djecu > 68 kg je 130 mg; za dob 3-18 god. [< 68 kg] je 65 mg; za dob 1-36 mj. je 32 mg, za dob < 1 mj. je 16 mg). KI je učinkovit samo za unutarnju kontaminaciju radioaktivnim jodidima i nema koristi kod unutarnje kontaminacije s bilo kojim drugim radioaktivnim elementima. Većina drugih lijekova koji se koriste za dekorporaciju znatno je manje učinkovita od KI i smanjuju dozu za pacijenta samo za 25 do 75%. Kontraindikacije za KI uključuju alergiju na jod i određene kožne poremećaje povezane s preosjetljivošću na jod (npr. dermatitis herpetiformis, urtikarija vaskulitis).

Specifični postupci

Simptomatsko liječenje se provodi prema potrebi, a uključuje postupke za liječenje šoka i hipoksije, ublažavanje bolova i anksioznosti te davanje sedativa za suzbijanje konvulzija (lorazepam 1 do 2 mg IV po potrebi), antiemetika za kontrolu povraćanja (metoklopramid 10 do 20 mg IV svakih 4 do 6 sati; proklorperazin 5 do 10 mg IV svakih 4 do 6 sati; ondansetron 4 do 8 mg IV svakih 8 do 12 sati) i antidijaroika protiv proljeva (kaolin/pektin 30 do 60 mL PO nakon svake stolice; loperamid 4 mg PO u početku, zatim 2 mg PO nakon svake stolice).

Ne postoji specifično liječenje za cerebrovaskularni sindrom. On je uvijek fatalan, a pozornost treba obratiti na suportivne mjere.

GI sindrom se liječi agresivnom nadoknadom tekućine i elektrolita. Radi odmora crijeva treba započeti s parenteralnom prehranom. Kod febrilnih bolesnika, treba odmah započeti liječenje antibioticima širokog spektra (npr. imipenem 500 mg IV svakih 6 h). Septični šok uzrokovan pridruženim infekcijama ipak ostaje glavni uzrok smrti.

Kod hematopoetskog sindroma postupak je isti kao kod hipoplazije koštane srži i pancitopenije bilo kojeg uzroka. Anemiju i trombocitopeniju treba liječiti transfuzijama krvnih produkata, a hematopoetske faktore rasta (faktor koji stimulira rast kolonije granulocita i faktor koji stimulira rast kolonije granulocita makrofaga) i antibiotike širokog spektra treba davati za liječenje neutropenije i neutropenične vrućice ( vidi: Liječenje). Neutropenične bolesnike treba staviti u obrnutu izolaciju. Vjerojatnost oporavka koštane srži je slaba ako je bolesnik ozračen s > 4 Gy pa hematopoetske faktore rasta treba dati čim prije. Transplantacija matičnih stanica dosad je imala ograničen uspjeh, ali treba je razmotriti kod ozračivanja > 7 do 10 Gy.

Citokini mogu biti od pomoći. Preporučeni lijekovi i doze su

• Filgrastim (G-CSF) 2.5 do 5 μg/kg SC jednom dnevno ili ekvivalent (100 do 200 μg/m² SC jednom dnevno)

• Sargramostim (faktor stimulacije kolonije granulocita makrofaga [GM-CSF]) 5 do 10 μg/kg SC jednom dnevno ili 200 do 400 μg/m² SC jednom dnevno

• Pegfilgrastim (pegilirani G-CSF) 6 mg SC jednom

Rane izazvane zračenjem ili ulceracije koje teško cijele mogu se tretirati presađivanjem kože ili drugim kirurškim zahvatima.

Nema specifičnog praćenja, otkrivanja niti liječenja poremećaja ili tumora pojedinih organa osim uobičajenih pregleda za otkrivanje znakova bolesti (npr. pregled očiju za kataraktu, testovi funkcije štitnjače za poremećaje štitnjače).

Prevencija

Zaštita od izlaganja zračenju postiže se izbjegavanjem kontaminacije s radioaktivnim materijalom i svođenjem vremena izloženosti na minimum, udaljavanjem od izvora zračenja te zaštitom izvora. Tijekom slikovnih pretraga koje uključuju ionizirajuće zračenje, a naročito za vrijeme radioterapije kod raka, najosjetljiviji dijelovi tijela (npr. gonade, štitnjača, dojke) koji se ne liječe ili ne oslikavaju, zaštite se olovnim pregačama ili pregradama.

Iako zaštita osoblja olovnim pregačama ili komercijalno dostupnim transparentnim štitovima učinkovito smanjuje izloženost raspršenim niskoenergetskim rendgenskim zrakama kod dijagnostičkih i intervencijskih slikovnih metoda, te pregače i štitovi su gotovo beskorisni u smanjenju izloženosti visokoenergetskim gama zrakama koje proizvode radionuklidi koji bi se potencijalno mogli koristiti u terorističkim napadima ili biti otpušteni u nesrećama nuklearnih elektrana. U takvim slučajevima, mjere koje mogu smanjiti izloženost uključuju upotrebu standardnih mjera opreza, provedbu dekontaminacije i držanje na udaljenosti od kontaminiranih pacijenata u vrijeme kada se skrb ne pruža aktivno.

Sve osoblje koje radi u blizini izvora zračenja treba nositi dozimetre, ako su pod rizikom izlaganja > 10% od maksimalno dopuštene profesionalne doze (0.05 Sv). Samo-očitavajući elektronski dozimetri su korisni za praćenje kumulativne doze primljene tijekom incidenta.

Reakcija javnosti

Nakon kontaminacije okoliša velikog raspona zbog nesreće nuklearne elektrane ili namjernog oslobađanja radioaktivnog materijala, izlaganje se može reducirati

• Sklanjanjem na mjestu

• Evakuacijom kontaminiranog područja

Bolji pristup ovisi o mnogim faktorima vezanim za događaj, uključujući vrijeme proteklo od početnog oslobađanja, bilo da je oslobađanje zaustavljeno ili je u tijeku, vremenske uvjete, raspoloživost i vrstu skloništa te uvjete evakuacije (npr. promet, dostupnost prijevoza). Javnost bi trebala slijediti savjete lokalnih javnih zdravstvenih djelatnika koji se emitiraju na televiziji ili radiju o tome koja reakcija je najbolja opcija. Ako postoji nedoumica, sklonište na mjestu je najbolja opcija do objave dodatnih informacija. Ako je preporučeno sklonište, najbolja opcija je betonska ili metalna konstrukcija iznad ili ispod razine tla (npr. podrum).

Ustrajne i jezgrovite poruke javnih zdravstvenih djelatnika mogu smanjiti nepotrebnu paniku i smanjiti broj posjeta hitnoj pomoći ljudi s niskim rizikom, rasterećujući tako hitnu službu. Takav komunikacijski plan trebao bi biti razvijen prije bilo kakvog događaja. Također se preporučuje plan za smanjenje potražnje za hitnom službom, pružajući alternativnu lokaciju za prvu pomoć, dekontaminaciju i savjetovanje osoba bez hitnih medicinskih problema.

Ljudi koji žive unutar 16 km (10 milja) od nuklearnih postrojenja trebaju imati slobodan pristup tabletama kalijevog jodida. Te tablete mogu se dobiti u lokalnim ljekarnama i nekim javnozdravstvenim agencijama.

Preventivni lijekovi

Pokazalo se da radioprotektivni lijekovi, kao što su tiolni spojevi sa svojstvima radikalnog čišćenja, smanjuju smrtnost kada se daju prije ili za vrijeme ozračivanja.

Amifostin je snažan injicirajući radioprotektivni agens u ovoj kategoriji. Sprečava kserostomiju kod bolesnika koji su pod radioterapijom.

Glutamin, neesencijalna aminokiselina, široko je proučavana zbog svojih potencijalnih korisnih učinaka u brojnim patološkim stanjima povezanim s toksičnošću zračenja, uključujući mukozitis, dermatitis i ezofagitis.

Benzidamin, primijenjen topikalno, pokazao se korisnim u smanjenju učestalosti i težine oralnog mukozitisa povezanog s radioterapijom.

Pentoksifilin, prema nekim istraživanjima, ima povoljan radioprotektivni učinak i u akutnoj i kroničnoj toksičnosti kada se daje oralno u dozi od 400 mg tri puta dnevno.

Sulfasalazin, primijenjen 1 g PO dva puta na dan počevši od dana početka radioterapije, na kraju 5-tjedne izloženosti zračenju značajno smanjuje akutnu gastrointestinalnu toksičnost zračenja.

Iako tiolni spojevi imaju dobru radioprotekciju, uzrokuju i neželjene učinke, kao što su hipotenzija, mučnina, povraćanje i alergijske reakcije.

Pokazalo se da i ostali eksperimentalni lijekovi i kemikalije povećavaju postotak preživjelih kod životinja ako se primijene prije ili tijekom iradijacije. Međutim, mnogi od ovih lijekova mogu biti vrlo toksični u dozama potrebnim za pružanje značajne zaštite te se trenutno ne preporučuje njihova upotreba.

Više informacija

• US Department of Health and Human Services Radiation Emergency Medical Management: Ovo je neprocjenjiv izvor koji sadrži sažete i ažurne autoritativne smjernice o kliničkim postupcima kod radijacijskih ozljeda za sve razine pružatelja zdravstvene skrbi.