Tubulointersticijski poremećaji mogu biti posljedica nekoliko metaboličkih poremećaja.
(Vidi Pregled tubulointersticijskih bolesti.)
Nekoliko metaboličkih poremećaja mogu uzrokovati tubulointersticijski nefritis.
Akutna uratna nefropatija:
Ovaj poremećaj nije obilk tubulointersticijskog nefritisa već o intraluminalnoj opstrukcijskoj uropatiji zbog odlaganja kristala mokraćne kiseline u lumen bubrežnih kanalića s posljedičnim oliguričnim ili anuričnim akutnim bubrežnim oštećenjem.
Najčešći uzrok akutne uratne nefropatije je
Ostali uzroci akutne uratne nefropatije uključuju neurološke napadaje, liječenje solidnih tumora, rijetke primarne poremećaje uratne hiperprodukcije (hipoksantin-guanin fosforiboziltransferaze deficiency) i poremećaje prekomjerne ekskrecije urata zbog smanjene reapsorpcije u proksimalnom tubulu (slični sindromi Fanconijevom).
Poremećaji hiperprodukcije i hiperekskrecije urata su rijetki. i
Tipično, bez ikakvih simptoma.
Na dijagnozu se posumnja kad se akutno bubrežno oštećenje javi uz izrazitu hiperuricemiju (>15 mg/dl). Analiza urina je uredna ili otkriva kristale urata.
Prognoza glede potpunog oporavka bubrežne funkcije je izvrsna ako se odmah započne s liječenjem. Terapija je potporna;
Kod pacijenata s normalnom srčanom i bubrežnom funkcijom, liječenje je obično sa alopurinolom uz agresivnu parenteralnu hidraciju fiziološkom otopinom. Uratna oksidaza (rasburikaza) katalizira pretvorbu urata u znatno topljiviji spoj i obično se daje kod akutne uratne nefropatije. Bolesnike treba pažljivo nadzirati zbog mogućih nuspojava, uključujući anafilaksiju i hemolizu. Hemodijaliza može biti preporučena radi uklanjanja viška cirkulirajućih urata u slučaju kada se ne može potaknuti diureza diureticima henleove petlje i parenteralnom hidracijom. Alkalizacija s infuzijom natrijeva bikarbonata se više ne preporuča, jer iako se povećava topljivost urata, riskira se taloženje soli kalcijevog fosfata u tubulima.
Prevencija akutne uratne nefropatije je indicirana u bolesnika s visokim rizikom (npr, oni s rizikom od sindroma lize tumora). Prevencija alopurinolom 300mg peroralno 2 do 3 puta dnevno uz hidraciju tako da diureza bude > 2.5L/dnevno prije kemoterapije ili liječenja zračenjem. Uratna oksidaza je također indicirana za prevenciju akutne uratne nefropatije koja je posljedica sindroma lize tumora u visokorizičnih bolesnika.
Kronična uratna nefropatija:
Ova bolest pripada kroničnom tubulointersticijskom nefritisu a koja je uzrkovana taloženjem kristala natrijevog urata u tkivu medule u bolesnika s kroničnom hiperuricemijom. Posljedice su kronična upala i fibroza, s kroničnom bubrežnom insuficijencijom i zatajenjem bubrega. Kronična uratna nefropatija nekada je bila česta kod bolesnikas tofastim gihtom ali sada je rijetka jer se giht liječi efektivnije nego prije.
Sugestivni, ali nespecifični rezultati uključuju blagi poremećaj sedimenta urina i hiperuricemiju nesrazmjernu za stupanj bubrežne insuficijencije:
-
Urati> 9 mg/dl (534.4 micromol/L) kod serumskog kreatinina <1,5 mg/dL (132.6 micromol/L)
-
Urati>10 mg/dL (594,9 mikromola/L) sa serumskim kreatininom od 1,5 do 2 mg/dL (132,6 mikromola/L do 176,8 mikromola/L)
-
Urati> 12 mg/dL (713.8 micromola/L) uz serumski kreatinin> 2 mg/dL (176.8 micromola/L)
Mnogi uzroci tubulointersticijskih bolesti mogu imati ove nalaze, nefropatija olovom kao najčešća.
Liječenje kronične uratne nefropatije je isto kao i liječenje hiperurikozurije.
Kronična uratna nefropatija
Nalaz biopsije pokazuje mikrotofe koji se sastoje od igličastih kristala unutar tubula s tubularnom degenreacijom i okolnom upalnom reakcijom i fibrozom. Stvaranje tofa sada je rietkost, a nalazi biopsije obično su nespecifični i uključuju arteriolosklerozu, intersticijsku fibrozu i tubularnu atrofiju (hematoksin-eozin bojenje×200).
Slika od Agnes Fogo, MD, i Američkog časopisa za bubrežne bolesti Atlas of Renal Pathology (vidi www.ajkd.org).
Hiperoksalurija:
Hiperoksalurija je čest uzrok nefrolitijaze ali nije čest uzrok akutnog ili kroničnog tubulointersticijskog nefritisa. Uzroci i prevencija hiperoksalurije raspravljaju se drugdje.
Hiperoksalurija
Kristali kalcijevog oksalata talože se u bubrežnim tubulima i lako se vide kao dvolomni i u obliku lepeze ili snopa pod polarizirajućim svijetlom (polariziran hematoksin-eozin bojenje, ×100).
Slika od Agnes Fogo, MD, i Američkog časopisa za bubrežne bolesti Atlas of Renal Pathology (vidi www.ajkd.org).
Hiperkalcijemija
Hiperkalcemija uzrokuje nefropatiju s 2 mehanizama.
Teška (>12 mg/dl) privremena hiperkalcijemija može izazvati reverzibilnu insuficijenciju bubrega vazokonstrikcijom i deplecijom volumena zbog natriureze.
Dugotrajna hiperkalcijemija s hiperkalciurijom uzrokuje kronični tubulointersticijski nefritis s ovapnjenjem i nekrozom stanica tubula, fibrozom intersticija i tkivnim kalcifikatima (nefrokalcinoza). Uobičajeni povezani rezultati su
Dijagnoza se temelji na prisutnosti hiperkalcijemije i neobjašnjive insuficijencije bubrega; nefrokalcinoza se može otkriti ultrazvukom ili nativnim CT-om.
Liječenje je istovjetno liječenju hiperkalcijemije.
Kronična hipokalijemija:
Kronična hipokalijemija umjerenog do teškog stupnja može uzrokovati nefropatiju s poremećajem bubrežne sposobnosti koncentracije urina i vakuolizacijom stanica proksimalnog tubula i ponekad stanica distalnog tubula. Dijagnoza je postavljena na osnovi anamneze duže teške hipokalemije. Biopsija bubrega obično nije potrebna u svrhu dijagnostičke evaluacije ovih pacijenata; međutim, kronične intersticijske upalne promjene, fibroza i bubrežne ciste su pronađeni u bubrežnim biopsijama bolesnika s hipokalemijom i ≥ 1 mjeseca.
Liječenje se sastoji u suzbijanju uzroka i peroralne nadoknade kalija. Premda je hipokalijemija reverzibilna, kao i broj i veličina cista, kronična tubulointersticijska nefropatija i renalna insuficijencija često nisu.