Bol u zubima i oko nje je čest problem, osobito među pacijentima sa lošom oralnom higijenom. Bol može biti stalna, osjećati se nakon iritacije (npr. vrućina, hladnoća, slatka hrana ili piće, žvakanje, četkanje) ili oboje.
(Također vidjeti Procjena stomatološkog bolesnika.)
Etiology
Najčešći uzroci zubobolje (vidi tablicu Neki uzroci zubobolje) su
Zubobolja je obično uzrokovana zubnim karijesom i njegovim posljedicama.
Karijes
izaziva bol kada se lezija proširi kroz caklinu u dentin. Bol se obično javlja nakon stimulacije hladnoćom, vrućinom, slatkom hranom ili pićem ili četkanjem; ovi podražaji uzrokuju kretanje tekućine unutar dentinskih tubula, što izaziva odgovor u pulpi. Sve dok nelagoda ne perzistira nakon uklanjanja podražaja, pulpa je vjerojatno dovoljno zdrava da bi se mogla održati. To se naziva normalnom dentinskom preosjetljivošću, reverzibilnom pulpalgijom ili reverzibilnim pulpitisom.
Pulpitis
je upala pulpe, obično zbog napredovanja karijesa, kumulativnog manjeg oštećenja pulpe koja je posljedica prethodnih velikih restauracija, neispravne preparacije ili traume. Može biti reverzibilan ili ireverzibilan. Kao posljedica prejakog zagriza pulpitis može rezultirati nekrozom. Bol može biti spontana ili kao reakcija na stimulaciju, osobito vrućinu ili hladnoću. U oba slučaja bol se zadržava na minutu ili duže. Kad pulpa postane nekrotična bol ubrzo završava (sati do tjedni). Nakon toga se razvija periapikalna upala (apikalni parodontitis) ili apsces.
Periapikalni apsces može nastati kao rezultat nesaniranog karijesa ili pulpitisa. Zub je izrazito osjetljiv na perkusiju (tapkanje metalnom zubnom sondom) i žvakanje. Apsces se može projicirati intraoralno i na kraju se drenirati ili postati celulitis.
Dentalna traumamože oštetiti pulpu. Oštećenja se mogu očitovati ubrzo nakon ozljede ili do desetljeća kasnije.
Perikoronitis je upala i infekcija tkiva između zuba i gingive koja ga prekriva (operkulum). Obično se javlja kod nicanja umnjaka (gotovo uvijek donjeg).
Komplikacije
Rijetko, sinusitis je rezultat neliječene zubne infekcije u gornjoj čeljusti. Češće, bol koja nastaje kao posljedica infekcije sinusom, doživljava se kao da potječe od neoštećenih zubiju uz sinus, pogrešno stvarajući dojam zubnog porijekla boli.
Rijetko se razvija tromboza kavernoznog sinusa ili Ludwigova angina (infekcija submandibularnog prostora);ovi su uvjeti opasni po život i zahtijevaju trenutnu intervenciju.
Neki uzroci zubobolje
|
Uzrok
|
Sugestivni nalazi
|
Dijagnostički pristup*
|
|
*Procjena zuba podrazumijeva upućivanje stomatologu na pregled i obično dentalne rendgenske snimke.
|
|
Apikalni apsces
|
Stalna bol koja se pogoršava kod žvakanja ili ugriza
Uobičajeno precizna identifikacija zahvaćenog zuba od strane pacijenta
Zub osjetljiv na perkusiju (tapkanje metalnom sondom ili jezičkom noža)
Ponekad je vidljivo flukturirajuće oticanje sluznice preko zahvaćenog korijena, bolno oticanje susjednog obraza i / ili usne
|
Dentalna procjena
|
|
Apikalni parodontitis
|
Simptomi i nalazi slični apikalnom apscesu, ali manje jaki i bez oteklina preko korijena
|
Dentalna procjena
|
|
Karijes (dentinalna preosjetljivos)
|
Bol nakon stimulacije (npr. vrućina, hladnoća, slatka hrana ili piće, četkanje)
Bol je izolirana na jednom zubu i obično prestaje kad se ukloni podražaj
Obično je vidljiva kariozna lezija ili površina korijena izložena recesiji desni ili abraziji
|
Dentalna procjena
|
|
Nepotpuni prijelom krune vitalnog zuba
|
Oštra bol pri oslobađanju od žvakanja
Izražena preosjetljivost na hladnoću
|
Dentalna procjena
|
|
Ireverzibilni pulpitis
|
Bol bez stimulacije, dugotrajna bol nakon podražaja ili oboje
Ponekad je teško identificirati zahvaćeni zub
|
Dentalna procjena
|
|
Perikoronitis uzrokovan erupcijom ili djelomičnom impaktiranošću 3. kutnjaka (umnjak)
|
Stalna tupa bol, posebno kod žvakanja
Upala oko mandibularnog umnjaka, ponekad s gnojnom drenažom
Trizmus i ograničeno otvaranje usta
|
Dentalna procjena
|
|
Oštećenje pulpe uzrokovano traumom
|
Promjena boje zuba (može se pojaviti mnogo godina nakon ozljede)
Može rezultirati apikalnim apscesom
|
Dentalna procjena
|
|
Reverziblni pulpitis
|
Slično je s karijesom, ali sa poteškoćom u prepoznavanju zahvaćenog zuba
|
Dentalna procjena
|
|
Sinusitis
|
Mnogi stražnji zubi maksile (npr. kutnjaci, pretkutnjaci) osjetljivi su pri žvakanju i perkutiranju
Bol prilikom promjene položaja tijela, posebno spuštanja glave (npr. vezanje vezica cipela)
Često iscjedak iz nosa i osjetljivost na perkusiju nad zahvaćenim sinusom
|
CT sinusa
Procjena zuba ako nije otkriven sinusitis
|
|
Nicanje zuba
|
Nelagoda tijekom erupcije zuba u male djece
Slinjenje je uobičajeno, žvakanje predmeta (npr. šipka krevetića)
|
Klinička procjena
|
|
Vertikalna fraktura zuba
|
Pomičan zub iznimno osjetljiv na dodir.
Izolirani, duboki parodontni džep
Karakteristična “J” forma nay RTG snimci
|
Dentalna procjena
|
Procjena
Anamneza
Prijašnje bolesti trebaju pomoći u dijagnozi mjesta i trajanja boli, te razlučiti je li bol konstantna ili prisutna samo nakon podražaja. Podražaji koji su okidač za bol uključuju toplinu, hladnoću, slatko, žvakanje i četkanje. Prijašnja trauma zuba također mora biti evidentirana.
Generalni pregled traži simptome komplikacija, uključujući bol lica, oteklinu ili oboje (apscess, sinusitis); podjezična bol, otežano gutanje,izdignut i protrudiran jezik (infekcija submandibularnog prostora); bol prilikom sagibanja prema naprijed (sinusitis);retroorbitalna glavobolja, temperatura, poremećaji vida (tromboza kavernoznog sinusa).
PAnamneza mora uključiti prijašnje dentalne tegobe i liječenja.
Fizikalni pregled
Vitalni znakovi se pregledavaju u slučaju groznice.
Pregled se fokusira na područje lica i usta. Otekline na licu i tvrde indurirane tvorbe potrebno je palpatorno pregledati.
Oralni pregled uključuje pregled zubnog mesa, karijesa i otekline u području korijena zuba koja može imponirati peripikalnom apscesu. Ukoliko ne postoji vidljivi zub uzročnik, svi zubi u bolnom području testiraju se perkutorno sa stomatološkim instrumentom. Također, hladni podražaj se može aplicirati na svaki zub i ukloniti ga čim se osjeti bol. Kod zdravih zubi, bol prestaje odmah nakon što se ukloni uzrok. Bol koja je prolongirana kroz nekoliko sekundi ukazuje na oštećenje pulpe. (ireverzibilni pulpitis, nekroza). Dno usta palpira se zbog osjetljivosti i otekline, što može sugerirati duboku infekciju vratnog prostora.
Neurologic examination, concentrating on the cranial nerves, should be done in patients with fever, headache, or facial swelling.
Upozoravajući znakovi
Nalazi od posebne važnosti su
-
Glavobolja
-
Povišena tjelesna temperatura
-
Oteklina i osjetljivost dna usne šupljine
-
Poremećaj moždanih živaca
Interpretacija nalaza
Glavobolja je vrlo često indikativan znak za sinusitis, posebno ukoliko je bolno više zubi u području premolara i molara gornje čeljusti. Poremećaji vida, abnormalne zjenice i pokretljivost bulbusa sugeriraju trombozu kavernoznog sinusa.
Vrućica nije česta kod rutinskih dentalnih infekcija, osim ukoliko postoji značajno širenje. Obostrana oteklina dna usta i izrazita bolna osjetljivost upućuju na Ludwigovu anginu.
Otežano otvaranje usta (trizmus) može biti posljedica infekcije bilo kojeg donjeg molara, ali najčešće se javlja kod perikoronitisa.
Izolirani dentalni problemi: Pacijenti koji nemaju upozoravajućih simptoma ili oteklina ali njihovi dentalni problemi su neugodni, no ne i ozbiljni. Klinički nalaz, posebno vrsta boli,pomaže u određivanju uzroka (vidi tablicu Uzroci zubobolje i Karakteristike boli kod zubobolje). S obzirom na inervaciju, pulpa može percipirati podražaje (toplinu, hladnoću, slatko) samo kao bol. Važno je razlikovati postoji li kontinuirana bol ili samo bol na podražaj, te ukoliko je bol izazvana podražajem, traje li i nakon što je podražaj uklonjen.
Oteklina u području korijena zuba, obrazu ili oboje govori u smjeru infekcije, celulitisa ili apscesa. Osjetljiva, fluktuirajuća oteklina u području korijena zuba sugerira na apsces.
Karakteristike boli kod zubobolje
|
Nalaz
|
Česti uzroci
|
|
Bol nakon podražaja, nije prolongirana
|
Reverzibilni pulpitis (dentinska bol)
|
|
Bol koja traje nakon stimulacije (može biti i nestimulirana)
|
Ireverzibilni pulpitis
|
|
Nema boli na podražaj
|
Nekroza pulpe bez periapikalnog procesa i apscesa.
|
|
Kontinuirana bol (pogoršava se prilikom žvakanja i perkusije; jednostavna lokalizacija)
|
Apikalni parodontitis ili apsces
|
Pretrage
RTG snimke su zlatni standard ali mogu biti odgođene od strane doktora.
Rijetki slučajevi tromboze kavernoznog sinusa ili Ludwigova angina zahtijevaju CT ili MR.
Liječenje
Analgeticis ( vidi: Liječenje boli)se daju za vrijeme pretrage i dijagnoze kao i u fazi liječenja. Kod liječenja teških bolova, aplicira se provodna anestezija bupivakain sa adrenalinom 1:200,000 koja može ublažiti bolne senzacije nekoliko sati dok se ne provede definitivno liječenje. Kod pacijenata koji učestalo traže hitnu medicinsku pomoć, no nikada ne dođu na definitivno liječenje unatoč njegovo dostupnosti, treba posumnjati na zloupotrebu opioida.
Kako aplicirati provodnu blok anesteziju
Antibioticise propisuju za većinu bolesti nakon ireverzibilnog pulpitisa (nekroza pulpe, apsces, celulitis). Liječenje perikoronitisa također može zahtijevati antibiotsku terapiju. Međutim, antibiotici se mogu odgoditi od strane doktora ukoliko se uzrok infekcije može ukloniti (vađenje zuba, pulpektomija, kiretaža). Penicilin ili amoksicilin je lijek izbora, dok je klindamicin alternativa za pacijente alergične na penicilin.
Apsces povezan sa dobro ograničenom (mekanom) fluktuirajućom oteklinom drenira se kroz inciziju koja se učini sa skalpelom #15 na najizbočenijem mjestu otekline. Gumeni dren se postavi u inciziju i fiksira šavom.
Perikoronitis koji nastaje prilikom nicanja trećeg donjeg kutnjaka, liječi se otopinom klorheksidina 0.12% ili hipertoničnom slanom otopinom (1 žličica soli pomiješana sa čašom vruće vode - ne toplije od čaja ili vode koje pacijent inače pije). Slana otopina se drži u ustima na zahvaćenoj strani dok se ohladi, nakon čega se ispljune i zamijeni novom dozom. Tri ili četiri čaše dnevno mogu pomoći u ublažavanju upale i smirivanju simptoma tijekom trajanja pretraga.
Bol prilikom nicanjamože se ublažiti dozom ibuprofena ili acetaminofena. Lokalno liječenje uključuje žvakanje tvrde hrane (krekeri) i griženje hladnih predmeta (prstenovi za žvakanje koji sadrže hladni gel).
Rijetki pacijenti sa trombozom kavernoznog sinujsa ili Ludwigovom anginom zahtijevaju hitnu hospitalizaciju, inciziju, uklanjanje infektivnog zuba ili uzroka te antibiotsku terapiju na temelju antibiograma.
Specifičnosti bolesnika starije životne dobi
Starije osobe su podložnije razvoju karijesa korijena zbog gingivnih recesija. Parodontitis vrlo često počinje u mlađoj dobi; no ukoliko se ne liječi, vodi do gubitka zubi kod starijih.
Ključne poruke
Većina zubobolja uključuje karijes i njegove komplikacije (pulpitis, apsces).
Simptomatsko liječenje i posjet doktoru dentalne medicine su obično dovoljni.
Antibiotici se ordiniraju kod razvijenog apscesa, nekroze pulpe ili težih upalnih stanja.
Vrlo rijetka ali ozbiljna komplikacija je širenje upale u područje dna usta ili kavernozni sinus.
Dentalne infekcije rijetko uzrokuju sinusitis, ali infekcija sinusa može uzrokovati bol u zubima.