Bol u zubima i oko njih čest je problem, osobito među pacijentima s lošom oralnom higijenom. Bol može biti stalna, osjećati se nakon iritacije, npr. vrućinom, hladnoćom, slatkom hranom ili pićem, žvakanjem ili četkanjem, ili oboje.
(Također vidjeti Procjena stomatološkog bolesnika.)
Etiologija
Najčešći uzroci zubobolje (vidi tablicu Neki uzroci zubobolje) jesu:
Zubobolja je obično uzrokovana zubnim karijesom i njegovim posljedicama.
Karijes uzrokuje bol kada se lezija proširi kroz caklinu u dentin, što rezultira dovoljnom demineralizacijom strukture zuba da izazove kavitaciju na vanjskoj površini zubne cakline. Bol se obično javlja nakon stimulacije hladnoćom, vrućinom, slatkom hranom, pićem ili četkanjem; ovi podražaji uzrokuju kretanje tekućine unutar dentinskih tubula, što izaziva odgovor u pulpi. Sve dok nelagoda ne perzistira nakon uklanjanja podražaja, pulpa je vjerojatno dovoljno zdrava da bi se mogla održati. To se naziva normalnom dentinskom preosjetljivošću, reverzibilnom pulpalgijom ili reverzibilnim pulpitisom.
Pulpitis je upala pulpe, obično zbog napredovanja karijesa, kumulativnog manjeg oštećenja pulpe koje je posljedica prethodnih velikih restauracija, neispravne preparacije ili traume. Može biti reverzibilan ili ireverzibilan. Kao posljedica prejakog zagriza pulpitis može rezultirati nekrozom. Bol može biti spontana ili kao reakcija na stimulaciju, osobito vrućinu ili hladnoću. U oba slučaja bol se zadržava minutu ili dulje. Kad pulpa postane nekrotična, bol ubrzo prestaje, kroz sate do tjedne. Nakon toga razvija se periapikalna upala, odnosno apikalni parodontitis ili apsces.
Periapikalni apsces može nastati kao rezultat nesaniranog karijesa ili pulpitisa. Zub je izrazito osjetljiv na perkusiju, odnosno tapkanje metalnom zubnom sondom, i žvakanje. Apsces se može projicirati intraoralno i na kraju drenirati ili postati celulitis.
Dentalna trauma može oštetiti pulpu. Oštećenja se mogu očitovati ubrzo nakon ozljede ili desetljećima kasnije.
Impaktirani umnjaci (treći kutnjaci)
RTG snimka prikazuje impaktirani umnjak. Perikoronitis se razvija tijekom nicanja umnjaka ili kada je umnjak djelomično impaktiran.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Perikoronitis je upala i infekcija tkiva između zuba i gingive koja ga prekriva (operkulum). Obično se javlja kod nicanja umnjaka, gotovo uvijek donjeg.
Komplikacije
Rijetko se razvija sinusitis zbog progresije neliječene upale u gornjoj čeljusti. Češće se bol koja nastaje kao posljedica infekcije sinusa doživljava kao da potječe od neoštećenih zubi uz sinus, što pogrešno stvara dojam zubnog podrijetla boli.
Rijetko se razvija tromboza kavernoznog sinusa ili Ludwigova angina (infekcija submandibularnog prostora); ova su stanja opasna po život i zahtijevaju trenutačnu intervenciju.
Neki uzroci zubobolje
|
Uzrok
|
Indikativni nalazi
|
Dijagnostički pristup*
|
|---|
|
*Procjena zuba podrazumijeva upućivanje stomatologu na pregled i obično dentalne rendgenske snimke.
|
|
Apikalni apsces
|
Stalna bol koja se pogoršava kod žvakanja ili zagriza
Pacijent može vrlo precizno odrediti zub uzročnik
Zub osjetljiv na perkusiju, odnosno tapkanje metalnom sondom ili jezičkom noža
Ponekad je vidljivo fluktuirajuće oticanje sluznice preko zahvaćenog korijena, bolno oticanje nadležećeg obraza i/ili usne
|
Dentalna procjena
|
|
Apikalni parodontitis
|
Simptomi i nalazi slični apikalnom apscesu, ali manje jaki i bez oteklina preko korijena
|
Dentalna procjena
|
|
Karijes (dentinska preosjetljivost)
|
Bol nakon stimulacije, npr. vrućinom, hladnoćom, slatkom hranom ili pićem ili četkanjem
Bol je izolirana na jednom zubu i obično prestaje kad se ukloni podražaj
Obično je vidljiva kariozna lezija ili površina korijena izložena recesiji desni ili abraziji
|
Dentalna procjena
|
|
Nepotpuni prijelom krune vitalnog zuba
|
Oštra bol pri prestanku žvakanja
Izražena preosjetljivost na hladnoću
|
Dentalna procjena
|
|
Ireverzibilni pulpitis
|
Bol bez stimulacije, dugotrajna bol nakon podražaja ili oboje
Ponekad je teško identificirati zahvaćeni zub
|
Dentalna procjena
|
|
Perikoronitis uzrokovan erupcijom ili djelomičnom impaktiranošću 3. kutnjaka (umnjaka)
|
Stalna tupa bol, posebno kod žvakanja
Upala oko mandibularnog umnjaka, ponekad s gnojnom drenažom
Trizmus i ograničeno otvaranje usta
|
Dentalna procjena
|
|
Oštećenje pulpe uzrokovano traumom
|
Promjena boje zuba, koja se može pojaviti mnogo godina nakon ozljede
Može rezultirati apikalnim apscesom
|
Dentalna procjena
|
|
Reverzibilni pulpitis
|
Slično kao kod karijesa, međutim ponekad je teško odrediti zahvaćeni zub
|
Dentalna procjena
|
|
Sinusitis
|
Mnogi stražnji zubi maksile, npr. kutnjaci i pretkutnjaci, osjetljivi su pri žvakanju i na perkusiju
Bol prilikom promjene položaja tijela, posebno spuštanja glave, npr. pri vezanju vezica cipela
Često iscjedak iz nosa i osjetljivost na perkusiju nad zahvaćenim sinusom
|
CT sinusa
Procjena zuba ako nije otkriven sinusitis
|
|
Nicanje zubi
|
Nelagoda tijekom erupcije zuba u male djece
Slinjenje je uobičajeno, kao i žvakanje predmeta, npr. šipke krevetića
|
Klinička procjena
|
|
Vertikalna fraktura zuba
|
Pomičan zub iznimno osjetljiv na dodir
Izolirani, duboki parodontni džep
Karakterističan oblik slova “J” na RTG snimci
|
Dentalna procjena
|
Procjena
Anamneza
Povijest sadašnje bolesti treba pomoći u dijagnozi mjesta i trajanja boli te razlučiti je li bol stalna ili prisutna samo nakon podražaja. Podražaji koji su okidač za bol uključuju toplinu, hladnoću, slatko, žvakanje i četkanje. Prijašnja trauma zuba također mora biti evidentirana.
Pregledom cijelog organizma traže se simptomi komplikacija, uključujući bol lica, oteklinu ili oboje (apsces, sinusitis); podjezičnu bol, otežano gutanje te izdignut i protrudiran jezik (infekcija submandibularnog prostora); bol prilikom sagibanja prema naprijed (sinusitis); retroorbitalnu glavobolju, povišenu tjelesnu temperaturu i poremećaje vida (tromboza kavernoznog sinusa).
Anamneza mora uključiti prijašnje dentalne tegobe i liječenja.
Fizikalni pregled
Vitalni znakovi pregledavaju se radi utvrđivanja vrućice.
Pregled se fokusira na područje lica i usta. Otekline na licu i tvrde indurirane tvorbe potrebno je palpatorno pregledati.
Oralni pregled uključuje pregled zubnog mesa, karijesa i otekline u području korijena zuba koja može imponirati periapikalnom apscesu. Ako ne postoji vidljivi zub uzročnik, svi zubi u bolnom području testiraju se perkusijom sa stomatološkim instrumentom. Također, hladni podražaj može se aplicirati na svaki zub i ukloniti ga čim se osjeti bol. Kod zdravih zubi bol prestaje odmah nakon što se ukloni uzrok. Bol koja je prolongirana kroz nekoliko sekundi ukazuje na oštećenje pulpe, odnosno ireverzibilni pulpitis. Dno usta palpira se zbog osjetljivosti i otekline, što može sugerirati duboku infekciju vratnog prostora.
Kod pacijenata s povišenom tjelesnom temperaturom, glavoboljom i oteklinom potrebno je izvršiti neurološki pregled s fokusom na kranijalne živce.
Upozoravajući znakovi
Nalazi od posebne važnosti su:
-
Glavobolja
-
Povišena tjelesna temperatura
-
Oteklina i osjetljivost dna usne šupljine
-
Poremećaj moždanih živaca
Interpretacija nalaza
Glavobolja je vrlo često indikativan znak za sinusitis, posebno ako je bolno više zubi u području premolara i molara gornje čeljusti. Poremećaji vida, abnormalne zjenice i pokretljivost bulbusa sugeriraju trombozu kavernoznog sinusa.
Vrućica nije česta kod rutinskih dentalnih infekcija, osim ako postoji značajno širenje.
Obostrana oteklina dna usta i izrazita bolna osjetljivost upućuju na Ludwigovu anginu. Kod perikoronitisa vrlo je česta pojava trizmusa, ali također je moguća i kod bilo koje upale donjih trećih kutnjaka.
Izolirani dentalni problemi: Pacijenti koji nemaju upozoravajućih simptoma ili oteklina imaju neugodne dentalne probleme, ali oni nisu ozbiljni. Klinički nalaz, posebno vrsta boli, pomaže u određivanju uzroka (vidi tablicu Uzroci zubobolje i Karakteristike boli kod zubobolje). S obzirom na inervaciju, pulpa može percipirati podražaje, npr. toplinu, hladnoću ili slatko, samo kao bol. Važno je razlikovati postoji li kontinuirana bol ili samo bol na podražaj te, ako je bol izazvana podražajem, traje li i nakon što je podražaj uklonjen.
Oteklina u području korijena zuba, obraza ili oboje govori u smjeru infekcije, celulitisa ili apscesa. Osjetljiva, fluktuirajuća oteklina u području korijena zuba upućuje na apsces.
Karakteristike boli kod zubobolje
|
Nalaz
|
Uobičajeni uzroci
|
|---|
|
Bol nakon podražaja, nije prolongirana
|
Reverzibilni pulpitis (dentinska bol)
|
|
Bol koja traje nakon stimulacije, može biti i nestimulirana
|
Ireverzibilni pulpitis
|
|
Nema boli na podražaj
|
Nekroza pulpe bez periapikalnog procesa i apscesa
|
|
Kontinuirana bol, pogoršava se prilikom žvakanja i perkusije; jednostavna lokalizacija
|
Apikalni parodontitis ili apsces
|
Pretrage
RTG snimke su zlatni standard, ali doktor dentalne medicine može ih odgoditi.
Rijetki slučajevi tromboze kavernoznog sinusa ili Ludwigove angine zahtijevaju CT ili MR.
Liječenje
Analgetici (vidi Liječenje boli) mogu se ordinirati tijekom dijagnosticiranja kao i za vrijeme liječenja. Kod liječenja teških bolova aplicira se provodna anestezija bupivakainom s adrenalinom 1:200.000, koja može ublažiti bolne senzacije nekoliko sati dok se ne provede definitivno liječenje. Kod pacijenata koji učestalo traže hitnu medicinsku pomoć, no nikada ne dođu na definitivno liječenje unatoč njegovoj dostupnosti, treba posumnjati na zloupotrebu opioida.
Kako aplicirati provodnu blok-anesteziju
Kako aplicirati infiltracijsku supraperiostalnu anesteziju
Procedure demonstrated by Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmed on location at Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
Kako aplicirati provodnu anesteziju na donji alveolarni živac (n. alveolaris inferior)
Procedure demonstrated by Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmed on location at Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
Kako aplicirati provodnu anesteziju na mentalni živac (n. mentalis)
Procedure demonstrated by Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmed on location at Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
(Vidi također Kako izvaditi zub u hitnim situacijama.)
Antibiotici se propisuju za većinu bolesti nakon ireverzibilnog pulpitisa, uključujući nekrozu pulpe, apsces i celulitis. Liječenje perikoronitisa također može zahtijevati antibiotsku terapiju. Međutim, antibiotici se mogu odgoditi ako doktor dentalne medicine može ukloniti uzrok infekcije vađenjem zuba, pulpektomijom ili kiretažom. Penicilin ili amoksicilin lijek je izbora, dok je klindamicin alternativa za pacijente alergične na penicilin.
Apsces povezan s dobro ograničenom, mekom, fluktuirajućom oteklinom drenira se kroz inciziju koja se učini skalpelom br. 15 na najizbočenijem mjestu otekline. Gumeni dren postavi se u inciziju i fiksira šavom. (Vidjeti Kako drenirati apsces zuba.)
Perikoronitis koji nastaje prilikom nicanja trećeg donjeg kutnjaka liječi se otopinom klorheksidina 0,12 % ili hipertoničnom slanom otopinom (1 žličica soli pomiješana s čašom vruće vode, ne toplije od čaja ili vode koje pacijent inače pije). Slana otopina drži se u ustima na zahvaćenoj strani dok se ne ohladi, nakon čega se ispljune i zamijeni novom dozom. Tri ili četiri čaše dnevno mogu pomoći u ublažavanju upale i smirivanju simptoma tijekom trajanja pretraga.
Bol prilikom nicanja može se ublažiti dozom ibuprofena ili acetaminofena. Lokalno liječenje uključuje žvakanje tvrde hrane, npr. krekera, i griženje hladnih predmeta, odnosno prstenova za žvakanje koji sadrže hladni gel. Lokalni benzokain može dovesti do methemoglobinemije ako se koristi više puta ili u velikim količinama, pa se obično ne preporučuje.
Rijetki pacijenti s trombozom kavernoznog sinusa ili Ludwigovom anginom zahtijevaju hitnu hospitalizaciju, inciziju, uklanjanje infektivnog zuba ili uzroka te antibiotsku terapiju na temelju antibiograma.
Specifičnosti bolesnika starije životne dobi
Starije osobe podložnije su razvoju karijesa korijena zbog gingivnih recesija. Parodontitis vrlo često počinje u mlađoj dobi; no ako se ne liječi, vodi do gubitka zubi kod starijih.
Ključne poruke
-
Većina zubobolja uključuje karijes i njegove komplikacije, odnosno pulpitis i apsces.
-
Simptomatsko liječenje i posjet doktoru dentalne medicine obično su dovoljni.
-
Antibiotici se ordiniraju kod razvijenog apscesa, nekroze pulpe ili težih upalnih stanja.
-
Vrlo rijetka, ali ozbiljna komplikacija jest širenje upale u područje dna usta ili kavernozni sinus.
-
Dentalne infekcije rijetko uzrokuju sinusitis, ali infekcija sinusa može uzrokovati bol u zubima.