Guillain–Barréov sindrom je akutna, obično brzoprogresivna, ali samoograničavajuća upalna polineuropatija karakterizirana mišićnom slabošću i blagim distalnim osjetnim ispadom. Smatra se da je uzrok autoimuna reakcija. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje uključuje IV imunoglobuline, plazmaferezu, a u težim slučajevima i mehaničku ventilaciju.

(Vidi također Pregled poremećaja perifernog živčanog sustava.)

Guillain–Barréov sindrom je najčešća stečena upalna neuropatija. Postoji nekoliko varijanti. U pojedinim varijantama prevladava demijelinizacija; u ostalim varijantama je zahvaćen akson.

Etiologija

Etiologija Guillain-Barre sindroma (GBS)

Iako uzrok Guillain- Barre sindroma nije u potpunosti jasan, smatra se da je autoimuni.

U oko dvije trećine bolesnika Guillain-Barréov sindrom počinje 5 dana do 3 tjedna nakon infektivnog zbivanja, operacije ili cijepljenja. Infekcija je okidač u >50% pacijenata; uobičajeni patogeni su

• Campylobacter jejuni

• Enterovirusi

• herpes virusi (uključujući citomegalovirus i Epstein-Barr virus)

• Mycoplasma spp

Nekolicina slučajeva nastupila je 1976. godine nakon cijepljenja protiv svinjske gripe, ali povezanost se kasnije pokazala upitnom, uslijed pristranosti prilikom istraživanja. Kod pojedinih pacijenata, Guillain-Barré sindrom se razvije nakon Zika virusne infekcije ili nakon COVID-19.

Štetni učinci inhibitora imunoloških kontrolnih točaka uključuju sindrom koji nalikuje Guillain-Barréovom sindromu.

Ako se mišićna slabost pogoršava kroz > 2 mjeseca radi se o kroničnoj upalnoj demijelinizacijskoj polineuropatiji.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi GBS

Mlohava slabost dominira kod većine pacijenata s Guillain-Barre sindromom; uvijek je izraženija od osjetnih ispada i najjače zahvaća proksimalne dijelove tijela. Relativno simetrična slabost sa parestezijama obično započinje u nogama i širi se u ruke, ali ponekad započinje u rukama ili glavi. U 90% bolesnika, slabost je najizraženija 3. - 4. tjedan. Duboki tetivni refleksi su ugašeni. Sfinkteri su uglavnom pošteđeni. Slabost ostaje ista kroz određeni vremenski period, obično nekoliko tjedana, a potom se povlači.

Mišići lica i ždrijela su slabi u >50% bolesnika s teškim oblikom bolesti. Mogu se javiti dehidracija i pothranjenost. U 5 do 10% slučajeva razvija se respiratorna insuficijencija koja zahtijeva endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju.

Neki bolesnici (vjerojatno s varijantnim oblikom bolesti) imaju značajnu, životno ugrožavajuću autonomnu disfunkciju, koja je odgovorna za fluktuacije vrijednosti krvnog tlaka, nedovoljno lučenje ADH, srčane aritmije, gastrointestinalnu stazu, retenciju urina i promjene zjenica.

Neobični oblik (Fisherova varijanta ili Miller-Fisherov sindrom) može uzrokovati samo oftalmoparezu, ataksiju i arefleksiju.

Dijagnoza

Dijagnoza GBS-a

• Klinička procjena

• Elektrodijagnostički testovi

• nalazi cerebrospinalne tekućine (likvora)

Dijagnoza Guillain-Barréovog sindroma je primarno klinička.

Diferencijalna dijagnoza

Sličnu akutnu slabost mogu uzrokovati miastenija gravis, botulizam, poliomijelitis (većinom izvan SAD-a), paraliza uzrokovana ugrizom krpelja, infekcija West Nile virusom, metaboličke neuropatije i transverzalni mijelitis, ali ovi poremećaji mogu se obično razlikovati po sljedećem:

• Miastenija gravis - slabost je intermitentna i pogoršava se kod napora.

• Botulizam može uzrokovati fiksirano proširene zjenice (u 50%) i istaknutu disfunkciju moždanih živaca s normalnim osjetom.

• Poliomijelitis obično se javlja u epidemijama.

• Paraliza uzrokovana ugrizom krpelja uzrokuje ascendentnu paralizu uz očuvan osjet.

• Infekcija virusom Zapadnog Nila uzrokuje glavobolju, povišenu tjelesnu temperaturu i asimetričnu mlohavu paralizu, uz očuvan osjet.

• Metaboličke neuropatije se pojavljuju s kroničnim metaboličkim poremećajima.

• Transverzalni mijelitis uzrokuje bol, slabost, abnormalan osjet i disfunkciju mokraćnog sustava.

Testiranje

Potrebno je učiniti testiranje na infektivne bolesti, imunološku disfunkciju, uključujući i testove na hepatitis, HIV i elektroforezu proteina u serumu.

Ukoliko se sumnja na Guillain–Barréov sindrom, pacijente treba hospitalizirati zbog elektrodijagnostičkog testiranja (provodljivost živaca i elektromiografija), likvorske analize te monitoriranja uz mjerenje forsiranog vitalnog kapaciteta svakih 6-8 sati. Inicijalna elektrodijagnostička testiranja otkrivaju usporene brzine provodljivosti živaca i segmentalne demijelinizacije u dvije trećine bolesnika; međutim, uredni nalazi, posebno u prvih 5-7 dana, ne isključuju dijagnozu i ne bi trebali odgoditi liječenje.

Analiza likvora može pokazati albuminocitološku disocijaciju (povećana razina proteina uz normalan broj leukocita), ali nalaz ne mora biti pozitivan i do tjedan dana, a i ne razvija se u 10% bolesnika.

Rijetko, kompresija vratnog dijela leđne moždine - pogotovo ako je polineuropatija prisutna (izaziva ili pridonosi hiporefleksiji) i blubarna slika nije izražena - može oponašati Guillain-Barreov sindrom; u takvim slučajevima, indicirano je učiniti MR.

Prognoza

Prognoza GBS-a

Guillain - Barreov sindrom je smrtonosan u <2% slučajeva. Većina bolesnika se značajno oporavi nakon nekoliko mjeseci, ali oko 30% odraslih i veći postotak djece može imati zaostalu slabost i do 3 godine. Bolesnici sa zaostalim ispadima mogu zahtijevati fizikalnu terapiju, ortopedska pomagala ili kirurško liječenje.

Nakon početnog poboljšanja, 2 to 5% pacijenata razvije kroničnu upalnu demijelinizacijsku polineuropatiju (CIDP).

Liječenje

Liječenje GBS-a

• Intenzivna skrb

• IV imunoglobulini (IVIG) ili plazmafereza

Guillain-Barréov sindrom je hitno stanje u medicini i zahtijeva stalno monitoriranje vitalnih funkcija u jedinici intenzivnog liječenja. Forsirani vitalni kapacitet treba često mjeriti u slučaju da dođe do potrebe za potpomognutom ventilacijom; ako je vitalni kapacitet < 15 mL/kg, indicirana je endotrahealna intubacija. Otežano podizanje glave s jastuka savijanjem vrata je još jedan znak upozorenja; često se razvija istovremeno sa slabošću dijafragme (frenični živac).

Ukoliko je otežan unos tekućine, potrebna je parenteralna nadoknada tekućine, u svrhu održavanja diureze najmanje 1 do 1,5 L/dnevno. Udove treba zaštiti od traume i dekubitusa.

Terapija toplinom ublažava bol i omogućava ranu fizikalnu terapiju. Imobilizaciju treba izbjegavati zbog rizika od razvoja ankiloze i kontraktura. S pasivnim vježbama punog opsega u zglobovima treba započeti odmah, a s aktivnim vježbanjem nakon povlačenja akutnih simptoma. Heparin 5000 jedinica sc sprečava duboku vensku trombozu u ležećih bolesnika. Nekoliko randomiziranih studija i meta-analiza izvijestilo je da je LMWH učinkovitiji od niske doze nefrakcioniranog heparina (obično se daje 5000 jedinica dva puta dnevno) i da ima sličan rizik od krvarenja.

Rana primjena imunoglobulina (IVIG) u dozi 2 g/kg jednom dnevno tijekom 5 dana zaredom je liječenje izbora; pokazuje određenu učinkovitost do 1 mjesec od početka bolesti.

Plazmafereza pomaže u ranom stadiju; koristi se ukoliko su imunoglobulini neučinkoviti. Plazmafereza je relativno sigurna, skraćuje tijek bolesti i trajanje hospitalizacije, smanjuje mortalitet i incidenciju trajne slabosti. Međutim, može uzrokovati hipotenziju zbog velikih promjena tekućine, a IV pristup može biti otežan ili uzrokovati komplikacije. Plazmafereza uklanja i ranije promijenjene imunoglobuline, ponišatavajući njihov učinak te ju se zbog toga nikada ne bi trebalo primijenjivati nakon ili istovremeno s primjenom imunoglobulina. Treba pričekati minimalno 2 do 3 dana nakon završetka terapije imunoglobulinima.

Kortikosteroidi ne poboljšavaju, ali mogu pogoršati ishod.

Ključne točke

• Guillain-Barreov sindrom obično počinje s uzlaznom, relativno simetričnom mlohavom slabosti.

• U početku je potrebno razlikovati druge bolesti koje uzrokuju slične simptome (npr. miastenija gravis, botulizam, krpeljna paraliza, infekcija virusom Zapadnog Nila, metabolička neuropatija, transverzalni mijelitis; izvan SAD-a, poliomijelitis) na temelju povijesti bolesti i dijagnostičkih testova.

• Učiniti elektrodijagnostičko testiranje i analizu likvora, iako je dijagnoza prvenstveno klinička.

• Većina bolesnika se značajno oporavi nakon nekoliko mjeseci, ali oko 30% odraslih i veći postotak djece može imati zaostalu slabost i do 3 godine, a 2 do 5% bolesnika razvije kroničnu upalnu demijelinizacijsku polineuropatiju.

• Intenzivna skrb je ključna za oporavak.

• Prvo treba početi sa primjenom imunoglobulina, a potom, ukoliko su neučinkoviti sa plazmaferezom.