Acne vulgaris (akne) obilježava stvaranje komedona, papula, pustula, čvorova (nodula) i/ili cista uslijed opstrukcije i upale pilosebacealnih jedinica (dlačnih folikula i njihovih pripadajućih lojnih žlijezda). Akne se razvijaju na licu i gornjem dijelu trupa. Najčešće pogađaju adolescente. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike. Liječenje, ovisno o težini kliničke slike, se temelji na primjeni različite lokalne i sustavne terapije čija je glavna zadaća smanjiti stvaranja loja (sebuma) i posljedično stvaranje komedona, smanjiti infekciju i broj bakterija te normalizirati proces orožnjavanja kože.

Akne je najčešća bolest kože u SAD-u te se smatra kako pogađa 80% populacije u nekom trenutku u životu.

Patofiziologija

Do pojave akne dolazi radi međusobnog utjecaja 4 glavna čimbenika:

• Pojačana proizvodnja sebuma

• Stvaranje folikularnih čepova ispunjenih sebumom i keratinocitima

• Kolonizacije folikula anaerobom koji se normalno nalazi u koži, Propionibacterium acnes

• Oslobađanja mnoštva upalnih medijatora

Akne mogu biti klasificirane kao

• Neupalne: Obilježava ih stvaranje komedona

• Upalne: Obilježava ih stvaranje papula, pustula, nodula i cista

Neupalne akne

Komedoni su lojni čepovi smješteni unutar folikula. Komedoni se nazivaju otvorenima ili zatvorenima, ovisno o tome je li folikul na površini kože proširen ili zatvoren. Lojni čepovi se lako mogu istisnuti iz otvorenih komedona, ali su teži za istisnuti iz zatvorenih komedona. Zatvoreni komedoni su preteča upalnih akne.

Upalne akne

Papule i pustule se javljaju kada P. acnes kolonizira zatvorene komedone i razgradi sebum u slobodne masne kiseline koje potom nadražuju folikularni epitel i izazivaju migraciju neutrofila i limfocita sa posljedičnim stvaranjem upalnog odgovora koji je dodatno ometa funkciju epitela. Upaljeni folikul rupturira u dermis (ponekad prethodi fizička manipulacija ili trljanje kože), gdje sadržaj iz komedona potiče daljnju lokalnu upalnu reakciju i stvaranje papula. Ako je upala opsežna, dolazi do pojave iznimno purulentnih pustula.

Noduli i ciste su ostali oblici upalnih akne. Noduli su dublje smještene lezije koje mogu uključivati> 1 folikula, dok su ciste veći fluktuirajuči čvorići.

Etiologija

Najčešći okidač je

• Pubertet

Tijekom puberteta nastupa val androgena koji potiče stvaranje sebuma i hiperproliferaciju keratinocita.

Ostali okidači uključuju

• Hormonalne promjene do kojih dolazi tijekom trudnoće ili menstruacijskog ciklusa;

• Okluzivnu kozmetiku, sredstva za čišćenje i losione za njegu kože, sintetičku odjeću

• te pojačanu vlagu i znojenje.

Povezivanje egzacerbacije akne s prehranom, neodgovarajućim pranjem lica, masturbacijom i spolnim odnosima nije utemeljeno. Neke studije sugeriraju moguću povezanost akne s mliječnim proizvodima i prehranom temeljenom na unosu namirnica visokoga glikemijskog indeksa. Izgled kože zahvaćene akne se može poboljšati tijekom ljetnih mjeseci zbog protuupalnog djelovanja sunčevog svjetla. Neke studije sugeriraju moguću povezanost akne i hiperinzulinizma, no istu je potrebno dodatno istražiti. Neki lijekovi i kemikalije (npr. kortikosteroidi, litij, fenitoin, izonijazid) mogu pogoršati akne ili uzrokovati akneiformne erupcije.

Simptomi i znakovi

Promjene na koži i ožiljci mogu prouzročiti značajnu emocionalnu uznemirenost. Noduli i ciste mogu biti bolni. Često se istovremeno nalaze lezije u različitim razvojnim stadijima.

Komedoni izgledaju poput bijelih ili crnih mitesera. Zatvoreni komedoni su palpabilne promjene boje kože ili bjelkaste boje 1 do 3 mm u promjeru; otvoreni komedoni imaju sličan izgled, no središte im je tamno.

Papule i pustule su crvenkaste promjene promjera 2–5 mm. Papule su smještene relativno duboko. Pustule su smještene površnije.

Noduli su veći, dublje smješteni i solidniji (čvršći) od papula. Takve promjene su slične upaljenim epidermoidnim cistama, premda nemaju pravu cističnu građu.

Ciste su gnojni noduli. Rijetko, ciste formiraju duboke apscese. Dugotrajne cistične akne mogu izazvati ožiljkavanje koje se vide kao male udubine (“ožiljci kao od šiljka za lomljenje leda”), veća udubljenja, plitka udubljenja ili područja hipertrofičnog ožiljka.

Acne conglobata je najteži oblik običnih akne, a muškarce pogađa češće od žena. Na koži se nalaze apscesi, drenirajuće sinuse, fistulirane komedone te keloidne i atrofične ožiljke. Područje leđa i prsa je jako zahvaćeno. Promjene mogu zahvatiti ruke, trbuh, bedra pa čak i vlasište.

Acne fulminans (galopirajuće akne) su akutni, febrilni, ulcerirani oblik acne conglobata, obilježen iznenadnom pojavom međusobno konfluirajućih apscesa koji dovode do hemoragične nekroze. Mogu biti prisutni bolni i oteženi zglobovi te leukocitoza.

Pyoderma faciale (također zvana i rosacea fulminans) se pojavljuje iznenada u mladih žena te je lokalizirana centrofacijalno. Može biti jednaka galopirajućim (fulminantnim) akne. Promjene koje se uočavaju uključuju eritematozne plakove i pustule, a zahvaćaju bradu, obraze i čelo. Može doći do pojave konfluentnih papula i nodusa.

Dijagnoza

• Procjena potencijalnih čimbenika koji pridonose razvoju bolesti (npr. hormonalni, mehanički ili povezani s lijekovima)

• Određivanje težine kliničke slike (blaga, umjerena, teška)

• Procjena psihosocijalnog utjecaja

Dijagnoza acne vulgaris se postavlja kliničkim pregledom.

Diferencijalnodijagnostički dolazi u obzir rozacea (kod koje se ne nalaze komedoni), akne izazvane korištenjem kortikosteroida (kod kojih nema komedona, a pustule su obično sve u istom razvojnom stadiju), perioralni dermatitis (obično više perioralne i periorbitalne distribucije) te akneiformni osipi izazvani lijekovima ( vidi: Vrste reakcija na lijekove i tipični uzroci). Klasifikacija akne ovisi o broju i vrsti lezija pa stoga razlikujemo blage, umjerene ili teške promjene

Prognoza

Nevezano za težinu kliničke slike, akne se obično spontano povlače do ranih 20–tih godina; u manjem broju bolesnika, obično ženskog spola mogu perzistirati i/ili se pojaviti i u 40–im godinama života. U takvih su bolesnica obično terapijske opcije obično limitirane jer je riječ o ženama generativne dobi koje planiraju začeće. Blagi oblik akne se često javi u velikog broja odraslih. Neupalne i umjereno upalne akne obično cijele bez ožiljaka. Umjerene do teške upalne akne cijele uz čestu pojavu ožiljaka. Ožiljkavanje nije samo tjelesni proces; akne mogu biti iznimno snažan stresor za adolescente, koji se mogu povlačiti u sebe, koristeći akne kao izgovor za izbjegavanje osobnog prilagođivanja i socijalnih kontakata. U težim slučajevima savjetuje se psihološko savjetovanje za bolesnike i njihove roditelje.

Liječenje

• Komedoni: lokalni tretinoin

• Blage upalne akne: lokalni tretinoin samostalno ili u kombinaciji s lokalnim antibiotikom, benzoil peroksidom, ili oboje

• Umjereno teške akne: peroalni antibiotik uz lokalnu terapiju kao i za blagi oblik akne

• Teški oblik akne: peroalni izotretinoin

• Cistične akne: intralezijski triamcinolon acetonid

Od iznimne je važnosti pravovremeno i adekvatno liječenje akne kako bi se smanjio opseg bolesti, pojava ožiljaka i negativan psihosocijalni utjecaj.

Liječenje akne uključuje različite lokalne i sistemske modalitete s ciljem smanjenja stvaranja loja (sebuma) i stvaranja komedona, ublažavanja upale i normalizacije procesa orožnjavanja vidi sliku. Odabir liječenja se općenito zasniva na težini kliničke slike; terapijske opcije su navedene u tablici Vidi također Smjernice guidelines of care for the management of acne vulgaris za njegu i liječenje acne vulgaris Američkog dermatološkog društva.

Područja zahvaćene kože potrebno je svakodnevno očistiti, no pretjerano pranje, primjena antibakterijskih sapuna i primjena mehaničke sile tijekom pranja ("ribanje") nema dodatan povoljan učinak.

Prehrana koja uključuje namirnice nižeg glikemijskog indeksa i umjereno unošenje mliječnih proizvoda može se uzeti u obzir u terapijski rezistentnih slučajeva.

Tvari koje potiču ljuštenje površinskog sloja kože ("peeling") poput sumpora, salicilne kiseline i rezorcinola mogu biti korisni dodaci prilikom liječenja, no više nisu u širokoj upotrebi.

Peroralni kontraceptivi su učinkoviti u liječenju upalnih i neupalnih akne, a spironolakton (inicijalna doza od 50 mg 1x dnevno koja se potom povisi za do 100 mg 1x dnevno i koristi nekoliko mjeseci) je drugi antiandrogen koji se povremeno koristi u bolesnica. Razni oblici terapije svjetlom, sa i bez lokalno fotosenzibilizirajuće tvari se uglavnom koriste u bolesnika s upalnim oblikom akne.

Tijekom liječenja od iznimne je važnosti edukacija pacijenta i stvaranje realnog plana liječenja. Neuspjeh tijekom liječenja često se može pripisati nedostatku pridržavanja plana liječenja i nedostatku praćenja bolesnika. Ponekad je ipak neophodna specijalistička konzultacija.

Blagi oblici akne:

Liječenje treba nastaviti tijekom 6 tj. ili dok se ne postigne odgovarajuć terapijski odgovor. Kako bi se zadržali postignuti rezultati, preporuča se provoditi terapiju održavanja.

Monoterapija je uglavnom učinkovita u liječenju komedonalnih akne. Terapija održavanja komedonalnih akne je je svakodnevna lokalna primjena tretinoina. Za bolesnike koji ne podnose lokalno primijenjeni tretinoin, ostale terapijske mogućnosti uključuju adapalen gel, tazaroten kremu ili gela, te glikolnu ili salicilnu kiseline. Nepoželjni učinci su eritem, osjećaj peckanja i bockanja te ljuštenje. Adapalen i tazaroten su retinoidi i poput tretinoina imaju nadražujuće i fotosenzibilizirajuće djelovanje. Azelaična kiselina ima komedolitička i antibakterijska svojstva koja su postignuta zasebnim (neovisnim) mehanizmima, a može djelovati i sinergistički s retinoidima.

Dualnu terapiju (npr. kombinaciju tretionina sa benzoil peroksidom, lokalnim antibiotikom, ili oboje) treba koristiti za liječenje blagih papulopustuloznih (upalnih) akne. Najčešći lokalno primjenjeni antibiotik je eritromicin ili klindamicin. Kombiniranje benzoil peroksida sa ovim preparatima može pomoći pri ograničavanju razvoja rezistencije. Glikolna kiselina može se koristiti umjesto ili kao dodatak tretinoinu. Terapija nema značajne nuspojave osim sušenja i iritacije (te rijetkih alergijskih reakcija na benzoil peroksid)

Mehanička ekstrakcija komedona se preporučuje bolesnicima sa neodgovarajućim terapijskim odgovorom. Ekstrakcija komedona može biti učinjena od strane liječnika, medicinske sestre ili kvalificiranog kozmetičara. Jedan kraj ekstraktora za komedone izgleda poput oštrice ili bajuneta kojim se probija zatvoreni komedon. Drugim krajem se izvodi pritisak na komedon.

Peroralno primjenjeni antibiotici (npr. tetraciklin, minociklin, doksiciklin, eritromicin) se mogu primijeniti u slučaju široke rasprostranjenosti lezija.

Umjerene akne:

Peroralna antibiotska terapija je najbolji način liječenja umjerenih oblika akne. Preporučeni antibiotici su tetraciklin, minociklin, eritromicin i doksiciklin. Za potpuni povoljni učinak potrebno je ≥12 tj.

Lokalna terapija kao i za blage oblike akne obično se koristi istovremeno s peroralnim antibioticima.

Peroralni doksiciklin i minociklin su prva linija liječenja; moguće ih je uzeti tijekom obroka. Tetraciklin je također dobar lijek u prvoj liniji liječenja, ali to se ne može uzeti tijekom obroka i može imati manju učinkovitost od doksiciklina i minociklina. Doksiciklin i minociklin se uzimaju u dozi od 50 do 100 mg 2x dnevno Doksiciklin može izazvati fotoosjetljivost kože, dok minociklin tijekom dugotrajnije primjene može ozbiljnije nuspojave uključujući lupus uzrokovan lijekovima i pojavu hiperpigmentacije. Tetraciklin se uzima u dozi od 250 ili 500 mg peroralno 2xdnevno između obroka. Kako bi se smanjio razvoj antibiotske rezistencije, nakon postizanja odgovarajućeg terapijskog učinka (za koji je obično potrebno 2-3 mjeseca), preporučuje se maksimalno smanjiti dozu lijeka. Antibiotici se mogu prekinuti ako se odgovarajući terapijski učinak u vidu terapije održavanja postiže lokalnom terapijom.

Eritromicin i azitromicin su dodatne terapijske opcije, no prilikom njihove primjene dolazi do veće učestalosti razvoja gastrointestinalnih nuspojava i antibiotske rezistencije. Ponekad se također može primjeniti kombinacija trimetoprim/sulfametoksazola, no prilikom peroralne primjene su zabilježene su rijetke nuspojave na lijek te razvoj antibiotske rezistencije.

Dugotrajna primjena antibiotika može izazvati gram–negativni pustulozni folikulitis perinazalno i centrofacijalno. Ovu rijetku superinfekciju može biti teško izliječiti, a najbolje se liječi peroralnom primjenom izotretinoina nakon ukidanja peroralnog antibiotika. Ampicilin je druga mogućnost za liječenje gram–negativnog folikulitisa. U bolesnica dugotrajna primjena antibiotika može uzrokovati pojavu vaginalne kandidijaze. Ukoliko lokalna i sistemska antimikotska terapija ne dovedu do regresije tegoba, antibiotsku terapiju akne je nužno prekinuti.

Ukoliko je riječ o bolesnica kod koje ne dolazi do regresije lezija prilikom peroralne primjene antibiotika, može se uzeti u obzir peroralna primjena antiandrogena (peroralnih kontraceptiva i/ili spironolaktona).

Teški oblici akne:

Peroralno primijenjeni izotretinoin je najbolji za liječenje bolesnika s umjerenim akne kod kojih je liječenje antibioticima bilo neuspješno i za one s teškim oblikom upalnih akne. Doziranje izotretinoina je obično iznosi 1 mg/ kg 1xdnevno tijekom 16–20 tjedana, ali se doza može povećati i do 2 mg/kg 1xdnevno. Ukoliko radi nuspojava nije moguće podnošenje ordinirane doze, može se sniziti na 0,5 mg/kg 1xdnevno. Nakon završenog liječenja izotretinoinom moguća je daljnja regresija kliničke slike.

U većine bolesnika nije potrebno ponovno uvođenje izotretinoina u terapiju. U slučajevima kada je to potrebno, preporučuje se lijek uvesti nakon 4 mjeseca pauze, osim u slučajevima izrazito teške kliničke slike kada se može uvesti i ranije. Ponovno liječenje je potrebno češće kad je početna doza mala (0,5 mg/kg). Uz tu dozu (koja je vrlo popularna u Europi), nuspojave su malobrojnije, ali je obično potrebno produljeno liječenje. Preporučena kumulativna doza lijeka od 120 do 150 mg/kg rezultira nižom stopom recidiva, no također postoje i preporuke za kumulativnu dozi od 220mg/kg.

Izotretinoin je gotovo uvijek učinkovit, ali njegovu primjenu ograničavaju nuspojave uključujući suhoću spojnice oka i sluznice spolovila, raspucane usnice, artralgije, depresiju, povišenje razine lipida i pojačanu učestalost malformacija ploda ukoliko se lijek primjenjuje tijekom trudnoće. U slučaju pojave suhoće kože i sluznice savjetuje se pojačan unos tekućine uz primjenu vazelina. Artralgije (većinom velikih zglobova ili donjeg dijela leđa) se pojavljuju u ~15% bolesnika. O povećanoj opasnosti od pojave depresije i samoubojstva je bilo dosta medijskih natpisa koji nisu znanstveno potvrđeni pa se smatra kako je riječ o rijetkim slučajevima. Još uvijek nije u potpunosti jasno postoji li povećan rizik od novonastale i pogoršanja postojeće upalne bolesti crijeva (Crohnova bolest i ulcerozni kolitis).

Prije započinjanja liječenja potrebno je odrediti KKS, hepatogram, lipidogram i GUK. Krvne nalaze je potrebno ponoviti nakon 4 tj., te ih, ukoliko se ne primijete odstupanja, ne treba ponavljati sve do kraja liječenja. Razine triglicerida rijetko rastu do razine zbog koje je potrebno prekinuti liječenje. Funkcija jetre je rijetko poremećena. Budući da je izotretinoin teratogen, žene reproduktivne dobi se upozorava da koriste 2 metode kontracepcije 1 mjesec prije terapije, za vrijeme terapije i barem 1 mjesec dana nakon završetka terapije. Testove za trudnoću treba učiniti prije početka terapije, 1xmjesečno tijekom trajanja terapije te 1 mjesec nakon prestanka terapije.

Cistične akne

U bolesnika sa induriranim cističnim akne koji žele brz klinički oporavak i smanjenje ožiljkavanja indicirane su intralezijske injekcije od 0,1 ml triamcinolon acetonid suspenzije od 2,5 mg/ml (10 mg/ml suspenzije se mora razrijediti). Može doći do pojave lokalizirane atrofije, ali je ona obično prolazna. Kod pojedinačnih, vrlo izraženih promjena, povoljan učinak često ima incizija i drenaža, no iste mogu dovesti i do dodatnog ožiljkavanja.

Drugi oblici akne

Pyoderma faciale se liječi peroralnom primjenom kortikosteroida i izotretinoinom.

Acne fulminans se liječe peroralnim kortikosteroidima i sistemskim antibioticima.

Acne conglobata se, ako sistemsko liječenje antibioticima ne uspije, liječe peroralnim izotretinoinom.

Za akne uzrokovane endokrinim poremećajima (npr. sindrom policističnih jajnika, vitilizirajući tumor nadbubrežne žlijezde kod žena), indicirano je liječenje antiandrogenima. Spironolakton, koji ima neke antiandrogene učinke, se ponekad propisuje za liječenje akni u dozama od 50–100 mg 1×dnevno. U Europi je u upotrebi ciproteron acetat. U slučaju nedovoljnog učinka prethodno preporučenih terapijskih opcija, može se pokušati s primjenom kombiniranih peroralnih estrogenskih i progesteronskih kontraceptiva; terapija ≥ 6 mj je potrebna za procjenu učinka.

Ožiljci

Mali ožiljci se mogu liječiti kemijskim pilinzima, laserom ili dermoabrazijom. Dublji pojedinačni ožiljci se mogu ekscidirati. Široka, plitka udubljenja se mogu liječiti subcizijom ili injekcijom kolagena. Dermalni fileri, uključujući kolagen, hijaluronsku kiselinu i polimetilmetakrilat, su privremena terapijska rješenja koja se moraju periodično ponavljati.

Literatura

• 1. Bienenfeld A, Nagler AR, Orlow SJ: Oral antibacterial therapy for acne vulgaris: An evidence-based review. Am J Clin Dermatol 18(4):469–490, 2017. doi: 10.1007/s40257-017-0267-z.

• 2. Blasiak RC, Stamey CR, Burkhart CN, et al: High-done isotretinoin treatment and the rate of retrial, relapse, and adverse effects in patients with acne vulgaris. JAMA Dermatol 149(12):1392–1398, 2013. doi: 10.1001/jamadermatol.2013.6746.

Više informacija

• Guidelines of care for the management of acne vulgaris Smjernice za liječenje acne vulgaris objavljene od strane Američkog dermatološkog društva.

Ključne poruke

• U neupalnom obliku akne dolazi do pojave komedona, a u upalnom do pojave papula, pustula, nodula i cista.

• Blagi i umjereni oblik akne koji se pojavljuje do sredine 20-ih godina života obično cijeli bez pojave ožiljaka.

• Bolesnicima je potrebno preporučiti izbjegavanje okidača (npr. okluzivne kozmetike i odjeće, određenih sredstava za čišćenje i losiona, boravka u okolišu visoke vlažnosti, korištenje nekih lijekova i kemikalija, visokog unosa mlijeka ili namirnica sa visokim glikemijskim indeksom).

• Potrebno je uzeti u obzir psihološki, kao i fizički učinak akne.

• Potrebno je propisati lokalni komedolitik (npr. tretionin), a u slučaju upalnih akne dodati benzoil peroksid, lokalni antibiotik, ili oboje.

• U bolesnika sa umjerenim oblikom akne preporučuje se peroralni antibiotik, dok se peroralni izotretinoin preporučuje u bolesnika s teškim oblikom akne.

• U slučaju pojave akutnih cističnih lezija, savjetuje se intralezijska aplikacija triamcinolona.