Serotoninski sindrom je potencijalno po život opasno stanje koje nastaje zbog terapijom povezane povećane serotoninske aktivnosti u središnjem živčanom sustavu. Simptomi mogu uključivati promjene mentalnog statusa, hipertermiju te autonomnu i neuromuskularnu hiperaktivnost. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje je potporno.
Serotoninski sindrom može se javiti pri terapijskoj primjeni lijekova, samootrovanju ili, najčešće, pri nenamjernim interakcijama lijekova kada se istodobno primjenjuju 2 serotonergička lijeka (vidjeti tablicu Lijekovi koji mogu izazvati serotoninski sindrom). Može se očitovati u svim dobnim skupinama.
Komplikacije teškog serotoninskog sindroma mogu uključivati metaboličku acidozu, rabdomiolizu, napadaje, akutnu ozljedu bubrega i diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (DIK). Uzroci ovih komplikacija vjerojatno uključuju tešku hipertermiju i pretjeranu mišićnu aktivnost.
(Vidjeti i Pregled toplinskih bolesti.)
Lijekovi koji mogu izazvati serotoninski sindrom
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi serotoninskog sindroma
U većini slučajeva serotoninski sindrom očituje se u roku od 24 sata, obično unutar 6 sati od prve doze ili promjene lijeka. Raspon težine manifestacija je varijabilan. Svrstavaju se u sljedeće kategorije:
-
Promjene mentalnog statusa: anksioznost, uznemirenost i nemir, delirij
-
Autonomna hiperaktivnost: tahikardija, hipertenzija, hipertermija, dijaforeza, drhtavica, povraćanje, proljev
-
Neuromuskularna hiperaktivnost: tremor, hipertonija ili rigidnost, mioklonus, hiperrefleksija, klonus (uključujući očni klonus), ekstenzorni plantarni odgovori
Neuromuskularna hiperaktivnost može biti izraženija u donjim ekstremitetima.
Simptomi obično prestaju unutar 24 sata, no mogu potrajati dulje kod lijekova koji imaju dugo poluvrijeme života ili aktivne metabolite (npr. inhibitori monoaminooksidaze, SIPPS).
Dijagnoza
Dijagnoza serotoninskog sindroma
Dijagnoza serotoninskog sindroma temelji se na kliničkoj slici. Predloženi su različiti kriteriji za isključenje drugih stanja.
Hunterovi kriteriji trenutačno se smatraju prioritetnima zbog jednostavnosti korištenja i visoke točnosti (gotovo 85% osjetljivosti i > 95% specifičnosti u usporedbi s dijagnozom toksikologa). Ovi kriteriji zahtijevaju unos serotonergičkog lijeka i jedno od sljedećeg:
-
Mišićnu hipertoniju
-
Spontani klonus
-
Tremor plus hiperrefleksiju
-
Očni klonus ili inducibilni klonus uz agitaciju, dijaforezu ili temperaturu > 38 °C
Sistemske infekcije, sindrom apstinencije od droga ili alkohola te toksičnost uzrokovanu simpatomimeticima ili antikolinergicima također treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi. Diferencijacija serotoninskog sindroma od neuroleptičkog malignog sindroma može biti teška jer se simptomi (npr. ukočenost mišića, hipertermija, autonomna hiperaktivnost, promijenjen mentalni status) preklapaju. Znakovi koji upućuju na serotoninski sindrom uključuju primjenu serotonergičkog lijeka, brzu pojavu (primjerice, u roku od 24 sata) i hiperrefleksiju, za razliku od često smanjenih refleksnih odgovora u neuroleptičkom malignom sindromu.
Nema potvrdnih testova; potrebno je isključiti druge bolesti (npr. analizom likvora zbog moguće infekcije SŽS-a, testiranjem urina na droge). Također, neke pretrage (npr. serumski elektroliti, broj trombocita, testovi bubrežne funkcije, CK, PV, mioglobin u urinu) mogu biti potrebne za otkrivanje komplikacija u teškom obliku serotoninskog sindroma.
Liječenje
Liječenje serotoninskog sindroma
-
Suportivne mjere
-
Ponekad ciproheptadin
Kada se serotoninski sindrom prepozna i liječi pravodobno, prognoza je obično dobra (1).
Treba ukinuti sve serotonergičke lijekove. Blagi simptomi često se ublažavaju sedacijom benzodiazepinima, uz povlačenje u roku od 24 do 72 sata. Ako se simptomi povuku brže, bolesnika treba promatrati još barem nekoliko sati. Međutim, većina bolesnika zahtijeva hospitalizaciju radi daljnjeg liječenja i praćenja.
U težim slučajevima potrebno je liječenje u jedinici intenzivnog liječenja. Hipertermija se liječi hlađenjem (vidjeti Toplinski udar: Liječenje). Neuromuskularna blokada s odgovarajućom sedacijom, paralizom mišića i drugim suportivnim mjerama može biti potrebna. Liječenje autonomnih abnormalnosti (npr. hipertenzije, tahikardije) treba provoditi kratkodjelujućim lijekovima (npr. nitroprusidom, esmololom) jer se autonomni učinci mogu brzo mijenjati.
Ako simptomi traju unatoč suportivnim mjerama, može se dati serotoninski antagonist ciproheptadin peroralno ili putem nazogastrične sonde (12 mg, zatim 2 mg svaka 2 sata do odgovora).
Preporučuje se savjetovanje s toksikologom, a može se ostvariti pozivom centru za kontrolu otrovanja ili pristupom popisu centara za otrovanja SZO-a.
Literatura
-
1. Boyer EW, Shannon M: The serotonin syndrome. N Engl J Med 352(11):1112-20, 2005. doi: 10.1056/NEJMra041867 Erratum in: N Engl J Med 356(23):2437, 2007. Erratum in: N Engl J Med 361(17):1714, 2009.
Ključne točke
-
Lijekovi koji povećavaju serotonergičku aktivnost mogu dovesti do hipertermije i neuromuskularne hiperaktivnosti, uz komplikacije metaboličke acidoze, rabdomiolize, napadaja, akutne ozljede bubrega i DIK-a.
-
Dijagnoza je vjerojatna ako su bolesnici uzimali serotonergičke lijekove i imaju mišićnu hipertoniju, spontani klonus, tremor plus hiperrefleksiju ili kombinaciju očnog ili inducibilnog klonusa uz agitaciju, dijaforezu ili temperaturu > 38 °C.
-
Serotoninski sindrom može se razlikovati od neuroleptičkog malignog sindroma prema anamnezi uzimanja pojedinog lijeka, brzom nastupu simptoma (primjerice, u roku od 24 sata od primjene lijeka okidača) i hiperrefleksiji.
-
Ukinite serotonergičke lijekove i primijenite benzodiazepine.
-
Agresivno liječite komplikacije i razmotrite ciproheptadin.