MSD priručnik za liječnike

Implantabilni kardioverter defibrilator (ICD)

Autor: L. Brent Mitchell, MD

Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.

Prijevod: doc. dr. sc. Šime Manola dr. med.

Potreba za liječenjem aritmija ovisi o simptomima i ozbiljnosti aritmije. Liječenje je usmjereno na uzrok. Ako je potrebno, koristi se izravna antiaritmijska terapija, uključujući antiaritmike, kardioverziju-defibrilaciju, implantabilni kardioverter-defibrilator (ICD), elektrostimulatore (i posebne modalitete elektrostimulacije, srčanu resinkronizacijsku terapiju), katetersku ablaciju, kirurgiju ili kombinaciju navedenih postupaka.

ICD provodi kardioverziju ili defibrilaciju miokarda kao odgovor na ventrikulsku tahikardiju (VT) ili ventrikulsku fibrilaciju (VF). Moderni ICD sustavi također omogućuju stimulaciju kod bradiaritmija i antitahikardijsku stimulaciju (radi prekidanja atrijskih ili ventrikulskih tahikardija) te pohranjuju intrakardijalni elektrokardiogram.

ICD sustavi implantiraju se supkutano ili subpektoralno s elektrodama koje se implantiraju transvenski u desni ventrikul, a ponekad i u desni atrij. Biventrikulski ICD sustavi također imaju epikardijalnu elektrodu za lijevi ventrikul koja se postavlja putem koronarnog sinusa ili kardiokirurški nakon torakotomije te omogućuju srčanu resinkronizacijsku terapiju (CRT-D). ICD platforme također uključuju ICD koji je potpuno implantiran supkutano (S-ICD), bez intravaskularnih komponenti, i nosivi defibrilator za kratkotrajnu uporabu.

Rendgenska snimka prsnog koša bolesnika s implantabilnim kardioverter-defibrilatorom

Ovaj bolesnik ima ICD s jednom elektrodom u desnom ventrikulu (1). Uočavaju se i sternumski šavovi koji upućuju na raniji torakalni kirurški zahvat.

Rendgenska snimka prsnog koša bolesnika s biventrikulskim (bi-V) implantabilnim kardioverter-defibrilatorom (ICD)

Ovaj bolesnik ima biV ICD u lijevom gornjem dijelu prsnog koša, s elektrodama u desnom atriju (1), lijevom ventrikulu (2) i desnom ventrikulu (3).

Generatori impulsa za ICD obično traju oko 5 do 7 godina.

Indikacije za ICD

ICD sustavi su terapija izbora za bolesnike koji su imali

epizodu VF ili hemodinamski značajne VT koja nije nastala zbog reverzibilnih ili prolaznih stanja (npr. poremećaja elektrolita, proaritmije nastale zbog primjene antiaritmika, akutnog infarkta miokarda).

ICD sustavi također mogu biti indicirani u bolesnika s VT ili VF inducibilnom tijekom elektrofiziološke studije te u bolesnika s idiopatskom ili ishemijskom kardiomiopatijom, ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke < 35% i visokim rizikom od VT ili VF. Ostale indikacije manje su jasne (vidi tablicu Indikacije za implantabilne kardioverter-defibrilatore).

Budući da ICD liječi, a ne sprječava VT ili VF, bolesnici skloni tim aritmijama mogu zahtijevati i ICD i antiaritmike kako bi se smanjio broj epizoda i potreba za neugodnim šokovima; takav pristup također produljuje vijek baterije ICD-a.

Indikacije za implantaciju kardioverter-defibrilatora kod ventrikulske tahikardije i ventrikulske fibrilacije

Razina dokaza	Posebne indikacije
ARVC = aritmogena kardiomiopatija desne klijetke; CRT = srčana resinkronizacijska terapija; HCM = hipertrofična kardiomiopatija; ICD = implantabilni kardioverter-defibrilator; LQT1 = sindrom dugog QT intervala tip 1; LQT2 = sindrom dugog QT intervala tip 2; LQT3 = sindrom dugog QT intervala tip 3; LV = lijeva klijetka; MI = infarkt miokarda; NYHA = New York Heart Association; QTc = korigirani QT interval; RV = desna klijetka; VF = ventrikulska fibrilacija; VT = ventrikulska tahikardija.
Prilagođeno iz Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: 2012 ACCF/AHA/HRS usmjereno ažuriranje uključeno u ACCF/AHA/HRS 2008 smjernice za terapiju uređajima u poremećajima srčanog ritma. Circulation 127(3): e283–e352, 2013.
Indicirano (utemeljeno na dokazima)	Hemodinamski nestabilna VT ili VF kada nema prolaznog ili reverzibilnog uzroka Hemodinamski stabilna postojana VT u bolesnika sa strukturnom bolešću srca Sinkopa nepoznate etiologije s hemodinamski značajnom postojanom VT ili VF induciranom tijekom elektrofiziološke studije Ishemijska kardiomiopatija, NYHA klasa II ili III zatajenja srca unatoč optimalnoj medikamentoznoj terapiji i ejekcijska frakcija ≤ 35% 40 dana nakon infarkta miokarda Ishemijska kardiomiopatija, NYHA klasa I zatajenja srca tijekom optimalne medikamentozne terapije i ejekcijska frakcija ≤ 30% verificirana 40 dana nakon infarkta miokarda Neishemijska dilatativna kardiomiopatija, NYHA klasa II ili III zatajenja srca tijekom optimalne medikamentozne terapije i ejekcijska frakcija ≤ 30% Ishemijska kardiomiopatija, nepostojana VT, ejekcijska frakcija lijevog ventrikula ≤ 40% verificirana najmanje 40 dana nakon MI i inducirana postojana VT tijekom elektrofiziološke studije
Moguće indicirano i potkrijepljeno dokazima	Bolesnici s idiopatskom dilatativnom kardiomiopatijom, značajnom disfunkcijom lijeve klijetke unatoč optimalnoj medikamentoznoj terapiji i neobjašnjivom sinkopom Bolesnici s postojanom VT i normalnom ili gotovo normalnom funkcijom ventrikula Bolesnici s HCM s jednim ili više rizičnih čimbenika koji ne uključuju postojanu VT/VF (obiteljska anamneza nagle srčane smrti, neobjašnjiva sinkopa, zadebljanje lijeve klijetke ≥ 30 mm, značajan porast krvnog tlaka tijekom fizičke aktivnosti, nepostojana VT) Bolesnici s ARVC s jednim ili više rizičnih čimbenika koji ne uključuju postojanu VT/VF (značajna bolest desne klijetke, obiteljska anamneza nagle srčane smrti, neobjašnjiva sinkopa, nepostojana VT, inducirana VT tijekom elektrofiziološke studije) Sindrom produljenog QT intervala, sinkopa ili VT tijekom terapije beta-blokatorom Nehospitalizirani bolesnici koji čekaju transplantaciju srca Brugadin sindrom i sinkopa ili dokumentirana VT koja nije rezultirala srčanim zastojem Bolesnici s kateholaminergičkom polimorfnom VT sa sinkopom i/ili dokumentiranom postojanom VT tijekom terapije beta-blokatorom Bolesnici sa srčanom sarkoidozom, miokarditisom divovskih stanica ili Chagasovom bolešću
Moguće indicirano, ali slabo potkrijepljeno dokazima	Bolesnici s idiopatskom dilatativnom kardiomiopatijom, NYHA klasom I zatajenja srca tijekom optimalne medikamentozne terapije, s ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke ≤ 35% Bolesnici sa sindromom produljenog QT intervala, bez sinkope ili VT, i s jednim ili više čimbenika visokog rizika (QTc > 0,5 s, LQT1 s dvije abnormalne kopije abnormalnog gena i gluhoćom [bivši Jervell-Lange-Nielsenov sindrom], LQT2, LQT3) Bolesnici sa sinkopom i uznapredovalom strukturnom bolešću srca, a invazivnom i neinvazivnom obradom nije utvrđen uzrok Bolesnici s obiteljskom kardiomiopatijom povezanom s naglom srčanom smrću Bolesnici s nekompakcijskom (engl. noncompaction) kardiomiopatijom lijevog ventrikula
Nije indicirano	Sinkopa nepoznate etiologije, bez indukcije VT ili VF i bez strukturne bolesti srca Neprekidna VT ili VF VT ili VF s mehanizmom pogodnim za katetersku ili kiruršku ablaciju VT ili VF zbog prolaznih ili reverzibilnih poremećaja kada je korekcija tih poremećaja moguća i vjerojatno će spriječiti ponavljanje Psihijatrijski poremećaji koji se mogu pogoršati nakon implantacije ICD-a ili će spriječiti daljnje praćenje Bolesnici kod kojih se ne očekuje preživljenje ili se predviđa loš funkcionalni status tijekom ≥ 1 godine Bolesnici sa simptomima zatajenja srca NYHA klase IV refraktornima na medikamentoznu terapiju koji nisu kandidati za transplantaciju srca, CRT ili ICD

Kvar ICD-a

ICD se može pokvariti na sljedeće načine:

isporučivanjem neodgovarajućih stimulacijskih impulsa ili šokova
neisporučivanjem stimulacijskih impulsa ili šokova kada su potrebni

ICD-i mogu pogrešno funkcionirati isporučujući neodgovarajuće stimulacijske impulse ili ne isporučujući šokove kada je to potrebno.

ICD uređaji također mogu neadekvatno stimulirati ili isporučivati šokove zbog poremećaja elektrode ili migracije impulsa, neodgovarajuće osjetljivosti, povećanog praga stimulacije zbog fibroze na mjestu ranijih šokova i potrošnje baterije.

Kada se ICD aktivira

U bolesnika koji se javljaju zbog aktivacije ICD-a, ali bez pridruženih simptoma kao što su sinkopa, dispneja, bol u prsima ili perzistentne palpitacije, potreban je pregled u ICD ambulanti i/ili kod elektrofiziologa unutar tjedan dana. ICD se tada može elektronički ispitati kako bi se utvrdio razlog aktivacije. Ako su prisutni simptomi ili je bolesnik primio višestruke šokove, potreban je pregled u hitnoj službi kako bi se utvrdio uzrok koji se eventualno može liječiti (npr. koronarna ishemija, poremećaj elektrolita) ili kvar uređaja.