Potreba za liječenje aritmije ovisi o simptomima i ozbiljnosti aritmije. Liječenje je usmjereno na uzrok. Ako je potrebno, koristi se, direktna antiaritmijska terapija, uključujući antiaritmike, kardioverziju-defibrilaciju, implatabilni kardioverter defibrilator (ICD), elektrostimulatore (i posebne modalitete elektrostimulacije, srčanu resinkronizacijsku terapiju), katetersku ablaciju, kirurgiju, ili kombinaciju navedenih postupaka.
ICD kardiovertira ili defibrilira miokard kao odgovor na ventrikularnu tahikardiju (VT) ili ventrikularnu fibrilaciju (VF). Moderni ICD sustavi također omogućuju stimulaciju kod bradiaritmija i antitahikardijsku stimulaciju (kako bi terminirao atrijske ili ventrikulske tahikardije) te pohranjuje intrakardijalni elektrokardiogram.
ICD sustavi se implantiraju subkutano ili subpektoralno s elektrodama koje se implantiraju transvenski u desni ventrikul i ponekad u desni atrij Biventrikularni ICD sustavi također imaju epikarijalnu elektrodu za lijevi ventikul koja se postavlja putem koronarnog sinusa ili kardiokiruški nakon torakotomije te omogućuju srčanu resinkronizacijsku terapiju (CRT-D). cardiac resynchronization therapy pacing (CRT-D). ICD platforme također uključuju ICD koji je potpuno implantiran subkutano (S-ICD) bez intravaskularnih komponenti i nosivi defibrilator za kratkotrajnu uporabu.
Generatori impulsa za ICD obično traju oko 5 do 7 godina.
Indikacije za ICD
ICD sustavi su terapija izbora za bolesnike koji su imali
-
ICD predstavljaju preferiranu metodu liječenja kod bolesnika koji su doživjeli epizodu VF ili hemodinamski značajne VT koja nije nastala zbog reverzibilnih ili prolaznih uvjeta (npr. poremećaj elektrolita, proaritmija nastala zbog primjene antiaritmika, akutni IM).
ICD mogu također biti indiciraniza bolesnike s VT ili VF inducirane tijekom elektrofiziološke studije i za bolesnike s idiopatskom ili ishemijskom kardiomiopatijom, s ejekcijskom frakcijom < 35%, te visokim rizikom za VT ili VF. Druge indikacije za implantaciju ICD-a su manje jasne. (vidi tablicu).
Budući da ICD liječi, a ne sprečava VT ili VF, pacijenti skloni tim aritmijama mogu zahtijevati i ICD i antiaritmike kako bi smanjili broj epizoda i potrebu za neugodnim šokovima, takav pristup također produljuje vijek baterije ICD-a.
Indikacije za za implantaciju kardioverter-defibrilatora kod ventrikularne tahikardije i ventrikularne fibrilacije
|
Razina dokaza
|
Posebne indikacije
|
|
ARVC = aritmogena kardiomiopatija desne klijetke; CRT = srčana resinkronizacijska terapija; HCM = hipertrofična kardiomiopatija; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; LQT1 = "long QT" tip 1; LQT2 = "long QT" tip 2; LQT3 = "long QT" tip 3; LV = lijeva klijetka, MI = infarkt miokarda, NYHA =New York Heart Association; QTc = korigirani QT interval; RV = desna klijetka; VF =ventrikularna fibrilacija; VT = ventrikularna tahikardija.
|
|
Prilagođeno iz Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: 2012 ACCF / AHA / HRS usmjerena ažuriranje ugrađenog u ACCF / AHA / HRS 2008 Smjernice za terapiju uređaja temeljenih srčanih ritma abnormalnosti. CirculationCirculation127 (3): e283-e352, 2013.
|
|
Indicirano (osnovano na dokazima)
|
Hemodinamski nestabilna VT ili VF kada nema prolaznog ili reverzibilnog uzroka
Hemodinamski stabilna postojana VT u bolesnika s strukturnom bolesti srca
Sinkopa nepoznate etiologije s hemodinamski značajnom postojanom VT ili VF inducirana tijekom elektrofiziološke studije
Ishemijska kardiomiopatija, NYHA klase II ili III srčanog zatajenja usprkos optimalnoj medikamentoznoj terapiji i ejekcijskom frakcijom ≤ 35% 40 dana nakon infarkta miokarda.
Ishemijska kardiomiopatija, NYHA klase I srčanog zatajenja tijekom optimalne medikamentozne terapije i ejekcijskom frakcijom ≤ 30% verificirane 40 dana nakon infarkta miokarda
Neishemijska dilatativna kardiomiopatija, NYHA klase II ili III srčanog zatajenja tijekom optimalne medikamentozne terapije i ejekcijskom frakcijom ≤ 30% 35
Ishemijska kardiomiopatija, nepostojana VT, ejekcijska frakcija lijevog ventrikula ≤ 40% verificirana najmanje 40 dana nakon MI, i inducirana postojana VT tijekom elektrofiziološke studije
|
|
Moguće indicirano, a potkrijepljeno skupom dokaza
|
Bolesnici s idiopatskom dilatativnom kardiomiopatijom, značajnom disfunkcijom lijeve klijetke usprkos optimalnoj medikamentoznoj terapiji, s neobjašnjivom sinkopom
Bolesnici s postojanom VT i normalnom ili skoro normalnom funkcijom ventrikula
Bolesnici s HCM s jednim ili više rizičnih čimbenika koji ne uključuju postojanu VT/VF (obiteljska anamneza nagle srčane smrti, neobjašnjiva sinkopa, zadebljanje lijeve klijetke ≥ 30 mm, značajan porast krvnog tlaka tijekom fizičke aktivnosti, nepostojana VT) ≥ 30 mm
Bolesnici s ARVC s jednim ili više rizičnih čimbenika koji ne uključuju postojanu VT/VF (značajna bolest desne klijetke, obiteljska anamneza nagle srčane smrti, neobjašnjiva sinkopa, nepostojana VT, inducirana VT tijekom elektrofiziološke studije).
Sindrom produljenog QT intervala, sinkopa ili VT tijekom terapije beta blokatorom
Nehospitalizirani bolesnici koji čekaju transplantaciju srca
Brugada sindrom i sinkopa ili dokumentirana VT koja nije rezultirala srčanim zastojem
Bolesnici s kateholaminergijskom polimorfnom VT s sinkopom i/ili dokumentiranom postojanom VT tijekom terapije beta-blokatorom
Bolesnici s srčanom sarkoidozom, "giant cell" miokarditisom, ili Chagasovom bolesti
|
|
Moguće indicirano, ali slabo potkrijepljeno dokazima
|
Bolesnici s idiopatskom dilatativnom kardiomiopatijom, NYHA statusom I srčanog zatajenja tijekom optimalne medikamentozne terapije, s ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke ≤ 35%
Bolesnici s sindromom produljenog QT intervala, bez sinkope ili VT i sa jednim ili više faktora visokog rizika (QTc > 0,5 sec, LQT1 s dvije abnormalne kopije abnormalnog gena i gluhoće [bivši Jervell i Lange-Neilsen sindrom], LQT2, LQT3)
Bolesnici s sinkopom i uznapredovalnom strukturnom bolesti srca, a invazivnom i neinvazivnom obradom nije uzvrđen uzrok
Bolesnici s obiteljskom kardiomiopatijom povezanom s naglom srčanom smrću
Bolesnici s nekompakcijskom (engl. noncompaction) kardiomiopatijom lijevog ventrikula.
|
|
Nije indicirano
|
Sinkopa nepoznate etiologije, bez indukcije VT ili VF i bez strukturne bolesti srca
Neprekidna VT ili VF
VT ili VF s mehanizmom pogodnim za katetersku ili kiruršku ablaciju
VT ili VF zbog prolaznih ili reverzibilnih poremećaja kada je korekcija tih poremećaja moguća i vjerojatno će spriječiti ponavljanje
Psihijatrijski poremećaji koji se mogu pogoršati nakon implantacije ICD-a ili će spriječiti daljnje praćenje
Bolesnici kod kojih se ne očekuje preživljenje ili se predviđa loš funkcionalni status za ≥ 1 god.
Bolesnici s NYHA IV simptomima zatajenja srca refrakterni na medikamentoznu terapiju koji nisu kandidati za transplantaciju srca ili CRT, ICD
|
Kvar ICD-a
ICD se mogu pokvariti
ICD–i mogu pogrešno funkcionirati isporučujući neodgovarajuće stimulatorne impulse ili ne isporučujući šokove kad je to potrebno.
ICD uređaji takođeri mogu neadekvatno stimulirati ili isporučivati šokove zbog poremećaja elektrode ili migracije impulsa, neodgovarajuće osjetljivosti, povećanog praga stimulacije zbog fibroze na mjestu ranijih šokova i potrošnje baterije.
Kada se ICD isprazni
U bolesnika koji se javljaju zbog ispražnjenog ICD-a ali bez pridruženih simptoma poput sinkope, dispneje, bolova u prsima ili perzistentnih palpitacija potreban pregled u ICD klinici i/ili od strane elektrofiziologa unutar tjedan dana. ICD onda može biti elektronski ispitan kako bi se utvrdio razlog pražnjenja baterije. Ako su prisutni simptomi ili je bolesnik primio višestruke šokove potreban je pregled u hitnoj službi kako bi se utvrdio uzrok koji se eventualno može liječiti (npr. koronarna ishemija, abnormalnost elektrolita) ili malfunkcija uređaja.