Poremećaji živčano-mišićnog prijenosa

Autor: Michael Rubin, MDCM
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.
Prijevod: Fabijan Đumbir, dr. med.

Poremećaji živčano-mišićnog prijenosa zahvaćaju živčano-mišiću spojnicu; oni uglavnom uzrokuju fluktuirajući zamor i slabost mišića bez osjetnih ispada.

(Vidi također Pregled poremećaja perifernog živčanog sustava.)

Poremećaji živčano-mišićnog prijenosa mogu uključivati

  • Postsinaptičke receptore (npr u miasteniji gravis)

  • Presinaptičko oslobađanje acetilkolina (npr. u botulizmu)

  • Raspad acetilkolina u sinapsi (npr. zbog lijekova ili neurotoksičnih agensa)

Najčešći poremećaj koji utječe na neuromuskularni prijenos je miastenija gravis.

Neki poremećaji koji utječu na druge dijelove tijela (npr, stiff-person sindrom, Isaacs sindrom) imaju primarno živčano-mišićne manifestacije.

Eaton-Lambertov sindrom

Eaton–Lambertov sindrom nastaje kao posljedica poremećenog lučenja acetilkolina iz presinaptičkih živčanih završetaka. Ponavljajuće testiranje živaca velikim brzinama (20 do 50 herca [Hz]) ili jedna supramaksimalna stimulacija prije i nakon 10 sekundi maksimalne izometrijske vježbe pokazuje inkrementalni odgovor do 400%. Povećanje od > 100% smatra se dijagnostikom presinaptičkog poremećaja neuromuskularnog prijenosa, ali povećanje od ≥ 60% ili više vrlo je sugestivno.

Botulizam

Također zbog poremećenog lučenja acetilkolina iz presinaptičkih krajeva živaca, botulizam se razvija kada se toksin proizveden u sporama Clostridium botulinuma ireverzibilno veže na specifični receptor (sinaptotagmin II) na presinaptičkom kraju kolinergičkih živčanih završetaka. Posljedica je teška mišićna slabost, ponekad sa kompromitacijom disanja i otežanim gutanjem. Ostali sistemski simptomi mogu uključivati midrijazu, suha usta, konstipaciju, retenciju urina i tahikardiju uslijed neinhibirane simpatičke aktivnosti živčanog sustava (antikolinergički sindrom). Ovi sistemski znakovi su odsutni u miasteniji gravis.

U botulizmu, elektromiografija (EMG) pokazuje blago opadajući odgovor na ponavljanu niskofrekventnu (2–3 Hz) stimulaciju živaca, ali izrazito pojačani odgovor se zapaža nakon 10 sekundi vježbanja ili sa brzom (50–Hz) ponavljajućom stimulacijom živca.

Lijekovi ili otrovne kemikalije

Kolinergički lijekovi, organofosfatni insekticidi, i najviše živčani bojni plinovi (npr. sarin) blokiraju neuromišićnu transmisiju produljenom aktivnošću acetilkolina koji depolarizira postsinaptičke receptore. Rezultat su mioza, bronhoreja, grčevi u abdomenu, proljev i miasteniji slična slabost (kolinergički sindrom).

Aminoglikozidi i polipeptidni antibiotici smanjuju presinaptičko oslobađanje acetilkolina i osjetljivost postsinaptičke membrane na acetilkolin. Visoka razina ovih antibiotika u serumu može povećati živčano-mišićnu blokadu u bolesnika s latentnom miastenijom gravis. Dugotrajno liječenje penicilaminom može uzrokovati reverzibilni sindrom koji klinički i elektromiografski nalikuje miasteniji gravis. Višak magnezija oralnim ili intravenskim putem (vrijednosti u krvi 4 do 4,5 mmol/L) može također izazvati tešku slabost koja sliči miasteničkom sindromu. Inhibitori imunoloških kontrolnih točaka (npr. ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab), klasa lijekova protiv raka, imaju štetne učinke povezane s imunološkim sustavom u < 1% pacijenata; međutim, ti se štetni učinci (koji uključuju miasteniju gravis) i dalje prijavljuju.

Liječenje se sastoji u eliminaciji lijeka i toksičnog agensa, uz respiratorni suport i intenzivnu skrb. Atropin u dozi 0,4 do 0,6 mg peroralno 3 puta na dan smanjuje bronhalnu sekreciju u bolesnika s kolinergičkim suviškom. Više doze atropina (npr. 2 do 4 mg IV svakih 5 minuta) mogu biti potrebne kod trovanja organofosfatnim insekticidima ili živčanim bojnim plinovima.