Trikuspidna regurgitacija

Autor: Guy P. Armstrong, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.
Prijevod: prim. dr. sc. Ivo Darko Gabrić dr. med.

Trikuspidalna insuficijencija (TI) je nepotpuno zatvaranje trikuspidalnog zaliska koje uzrokuje vraćanje krvi iz desne klijetke u desnu pretklijetku tijekom sistole. Najčešći uzrok je dilatacija desne klijetke. Simptomi i znakovi obično nisu prisutni, no teška TI može uzrokovati pulsacije krvnih žila na vratu, holosistolički šum te zatajivanje srca zbog disfunkcije desne klijetke ili fibrilacije atrija. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom i ehokardiografijom. TI je obično benigna te ne zahtijeva liječenje, no u nekih bolesnika potrebna je anuloplastika, popravak ili zamjena zaliska.

(Vidjeti također Pregled poremećaja srčanih zalistaka.)

Etiologija

Etiologija trikuspidalne regurgitacije

Trikuspidalna insuficijencija može biti

  • primarna

  • sekundarna (češće)

Primarna trikuspidalna insuficijencija rjeđa je. Može biti posljedica

Sekundarna trikuspidalna regurgitacija nastaje zbog privezivanja listića, što je rezultat smanjene koaptacije listića uzrokovane anularnom dilatacijom (tipično za dilataciju desne pretklijetke uzrokovanu kroničnom fibrilacijom atrija) i/ili pomicanjem papilarnog mišića (najčešće kao posljedica bolesti lijevog srca koja uzrokuje plućnu hipertenziju i dovodi do dilatacije DK ili geometrijske distorzije).

Dugogodišnja teška TR može dovesti do zatajivanja srca uzrokovanog disfunkcijom DK i fibrilacije atrija.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi trikuspidalne regurgitacije

TI obično ne uzrokuje simptome, no neki bolesnici osjećaju pulsacije vratnih krvnih žila zbog povišenog jugularnog tlaka. Simptomi teške TI uključuju periferne edeme, umor, abdominalnu nadutost, ascites i anoreksiju. Bolesnici mogu razviti simptome fibrilacije atrija ili undulacije atrija.

Znakovi umjerene do teške trikuspidalne insuficijencije su proširenje vratnih vena, uz značajni spoj cv vala i strmo spuštanje y, a katkad i povećana jetra i periferni edem. U teškoj TI može se palpirati strujanje u području desne jugularne vene, kao i sistoličke jetrene pulsacije te impuls desne klijetke uz lijevi donji sternalni rub.

Auskultacija

  • holosistolički šum najbolje se čuje na srednjem lijevom ili donjem sternalnom rubu (često se ne čuje)

Prilikom auskultacije prvi srčani ton (S1) je normalan ili jedva čujan ako je prisutan šum trikuspidalne regurgitacije. Drugi srčani ton (S2) može biti razdvojen (s glasnom plućnom komponentom [P2] u plućnoj hipertenziji) ili jedinstven zbog brzog zatvaranja pulmonalnog zaliska sa spajanjem P2 i aortne komponente (A2). Ton DK i treći srčani ton (S3) mogu se čuti u blizini prsne kosti prilikom zatajivanja srca zbog disfunkcije DK.

Šum TI često se ne čuje. Šum TI je holosistolički šum najbolje čujan dijafragmom stetoskopa na lijevom donjem sternalnom rubu ili u epigastriju kada bolesnik sjedi uspravno ili stoji. Šum može biti visokofrekventan ako je TI trivijalna i u slučaju plućne hipertenzije ili može biti srednje frekvencije u slučaju teške TI s drugim uzrocima. Kada šum nije prisutan, dijagnoza se najbolje postavlja na temelju valovitosti vratnih vena i prisutnosti sistoličkih jetrenih pulsacija. Šum varira s disanjem i postaje glasniji u inspiriju (Carvallov znak).

Dijagnoza

Dijagnoza trikuspidalne regurgitacije

  • ehokardiografija (ultrazvuk srca)

Blaga trikuspidalna insuficijencija najčešće se otkriva slučajno prilikom ehokardiografije.

Umjerena ili teška TI može se ustanoviti anamnestički ili fizikalnim pregledom. Potvrđuje se pomoću ehokardiografije.

Teška TI ehokardiografski je karakterizirana s ≥ 1 od sljedećeg:

  • 2-dimenzionalno neadekvatnom koaptacijom ili mlohavošću („flailom”)

  • gustim, trokutastim, rano vršnim, kontinuiranim doplerskim valom TI

  • velikom zonom konvergencijskog protoka proksimalnije od zaliska

  • velikim mlazom regurgitacije na obojenom dopleru (> 50% površine desne pretklijetke)

  • sistoličkom promjenom toka u jetrenim venama (specifično za tešku TI)

  • širinom vene contractae > 7 mm

Kada je TI umjerena ili teška, maksimalnom brzinom regurgitacije može se podcijeniti tlak u plućnoj cirkulaciji. Dvodimenzionalna ehokardiografija otkriva strukturne abnormalnosti prisutne u primarnoj TI. Procjena sistoličke disfunkcije DK je izazovna, a na ehokardiografiji se sugerira pomoću sistoličke ekskurzije trikuspidalne anularne ravnine (TAPSE) < 16 mm ili trikuspidalne anularne sistoličke brzine < 10 cm/s.

MR srca trenutačno je najbolja metoda za procjenu veličine i funkcije DK.

EKG i RTG srca i pluća obvezatne su pretrage.

EKG je obično normalan, ali u naprednim slučajevima može pokazati visok šiljast P-val izazvan povećanjem desne pretklijetke. Visok R ili QR val u V1 karakterističan je za hipertrofiju DK ili fibrilaciju atrija.

Rendgenogram prsnih organa obično je normalan, ali u naprednim slučajevima TI s hipertrofijom DK ili disfunkcijom DK sa zatajivanjem srca može pokazati povećanu gornju šuplju venu i povećanje desne pretklijetke ili siluete DK (iza gornjeg dijela sternuma u lateralnoj projekciji) ili pleuralne izljeve.

Laboratorijsko ispitivanje nije potrebno, ali može pokazati disfunkciju jetre kod bolesnika s teškom TI.

Kateterizacija srca indicirana je za precizno mjerenje plućnog tlaka prilikom teške TI i procjenu koronarne anatomije prije operacije. Nalazi kateterizacije uključuju istaknuti val desne pretklijetke cv tijekom ventrikulske sistole.

Prognoza

Prognoza trikuspidalne regurgitacije

Teška trikuspidalna insuficijencija u konačnici ima lošu prognozu, čak i ako se inicijalno dobro podnosi. Kao i kod insuficijencije lijevog zaliska, volumno preopterećenje na kraju nepovratno dekompenzira klijetku. Međutim, za razliku od lijeve valvularne regurgitacije, ne postoji robustan način da se utvrdi kada DK počinje dekompenzirati. S obzirom na to, bolesnici se obično kasno upućuju na operaciju. U kontekstu značajnih rizika operacije, ukupni ishod je loš.

Liječenje

Liječenje trikuspidalne regurgitacije

  • liječenje uzroka

  • katkad anuloplastika, popravak zaliska ili zamjena zaliska

Vrlo blaga TI normalna je pojava i ne zahtijeva daljnju obradu. Indicirano je liječenje uzroka (npr. zatajivanje srca, endokarditis).

Medikamentozna terapija diureticima Henleove petlje može ublažiti kongestiju. Antagonisti aldosterona mogu biti od dodatne koristi, budući da suzbijaju sekundarni hiperaldosteronizam zbog jetrene kongestije. Liječenje etiologije važno je u sekundarnoj TR.

Vrijeme intervencije za trikuspidalnu regurgitaciju ovisi o bolesnikovim simptomima i funkciji DK. Bolesnici s teškom trikuspidalnom regurgitacijom trebaju ići na operaciju čim se pojave simptomi neovisno o liječenju, a bolesnici s umjerenom TI prilikom povećanja ili disfunkcije DK. Teška disfunkcija LK-a ili teška plućna hipertenzija mogu učiniti kirurški rizik previsokim. Tijekom operacije lijevostranih srčanih lezija, bolesnici s umjerenom ili blagom TR s dilatiranim anulusom > 40 mm mogu se podvrgnuti trikuspidalnoj anuloplastici, usporavajući progresiju do teške TR. Međutim, trikuspidalna anuloplastika povećava rizik od potrebe za trajnom elektrostimulacijom pet puta. Neto klinička korist nije sigurna i čeka se dugoročno praćenje randomiziranog ispitivanja koje se bavi ovim problemom (1).

Kirurške opcije uključuju

  • anuloplastiku

  • popravak zaliska

  • zamjenu zaliska

Anuloplastika (u kojoj je prsten trikuspidalnog zaliska šavovima prišiven za protetski prsten ili se smanji cirkumferencija samog prstena) indicirana je kod TI zbog dilatacije prstena.

Popravak ili zamjena zaliska indicirani su u TI zbog primarnih poremećaja zaliska ili kada anuloplastika nije tehnički izvediva. Popravak trikuspidalnog zaliska općenito je bolji od zamjene. Zamjena trikuspidalnog zaliska indicirana je u slučaju TI uzrokovane karcinoidnim sindromom ili Ebsteinovom anomalijom. Biološki zalistak koristi se za smanjenje tromboembolijskog rizika povezanog s niskim tlakovima u desnom srcu; u desnom srcu, za razliku od lijevog srca, biološki zalistak traje > 10 godina. Biološki zalistak zahtijeva privremenu antikoagulaciju (vidjeti također Antikoagulansi za bolesnike s protetskim srčanim zaliskom).

Postignut je napredak prema postupku perkutanog popravka zaliska. To će ispuniti nezadovoljenu potrebu i omogućiti perkutani popravak s nižim rizikom mnogo ranije u prirodnom tijeku teške TR.

Literatura

  • 1. Gammie JS, Chu MWA, Falk V, et al: Concomitant tricuspid repair in patients with degenerative mitral regurgitation. N Engl J Med 386(4):327–339, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2115961

Ključne poruke

  • Trikuspidalna insuficijencija (TI) obično se javlja u normalnim zaliscima zahvaćenim dilatacijom desne klijetke. Rijetko se pojavljuje zbog intrinzičnog poremećaja zaliska (npr. zbog infektivnog endokarditisa, karcinoidnog sindroma, nekih lijekova).

  • Može se pojaviti distenzija vratnih vena. Teška TI može uzrokovati abdominalnu distenziju, proširenje jetre i periferni edem.

  • Srčani tonovi uključuju holosistolički šum koji se najbolje čuje na lijevom srednjem ili donjem sternalnom rubu ili epigastriju kada bolesnik sjedi uspravno ili stoji. Šum postaje glasniji s inspiracijom.

  • TI se obično dobro podnosi, ali u teškim slučajevima može zahtijevati anuloplastiku, popravak zaliska ili zamjenu zaliska.

Politika privatnosti