Trikuspidna regurgitacija

Autor: Guy P. Armstrong, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.
Prijevod: prim. dr. sc. Ivo Darko Gabrić dr. med.

Trikuspidalna insuficijencija (TI) je nepotpuno zatvaranje trikuspidalnog zaliska koje uzrokuje vraćanje krvi iz desnog ventrikula u desni atrij tijekom sistole. Najčešći uzrok je dilatacija desne klijetke. Simptomi i znakovi obično nisu prisutni, no teška TI može uzrokovati pulsacije krvnih žila na vratu, holosistolički šum te zatajivanje srca uslijed disfunkcije desnog ventrikula ili atrijske fibrilacije. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom te ehokardiografijom. TI je obično benigna te ne zahtijeva liječenje, no u nekih bolesnika potrebna je anuloplastika, popravak ili zamjena zaliska.

(Vidi također Pregled poremećaja srčanih zalistaka.)

Etiologija

Trikuspidalna insuficijencija može biti

  • Primarna

  • Sekundarna (češće)

Primarna trikuspidalna insuficijencija rjeđa je. Može biti prouzrokovana abnormalnostima zalisaka uslijed infektivnog endokarditisa kod IV ovisnika, karcinoidnog sindroma,tupe traume toraksa, reumatske groznice, idiopatska miksomatozne degeneracije, kongenitalnog defekta (npr, rascjep trikuspidnog zaliska, oštećenja endokardnog jastuka), Ebsteinove anomalije (kaudalno pomicanje kongenitalno malformiranog trikuspidnog listića u DV), Marfanovog sindroma, i upotreba određenih lijekova (npr, ergotamine, fenfluramine, phentermine). Iatrogeni uzroci uključuju insuficijenciju koju uzrokuju elektrode elektrostimulatora srca uslijed prolaska kroz trikuspidni zalisak i oštećenja zalistaka tijekom endokardijalne biopsije DV.

Sekundarna trikuspidna regurgitacija je najčešće prouzročena dilatacijom desnog ventrikula s neispravnošću normalnog zaliska koji se pojavljuje u pulmonalnoj hipertenziji, disfunkciji DV koja će inducirati zatajenje srca (HF) i opstrukciju pulmološkog izljeva.

Dugotrajna teška TI može rezultirati disfunkcijom DV i inicirati zatajivanje srca i fibrilaciju atrija (AF).

Simptomi i znakovi

TI obično ne uzrokuje simptome, no neki bolesnici osjećaju pulzacije vratnih krvnih žila uslijed povišenog jugularnog tlaka. Simptomi teške TI uključuju umor, abdominalnu nadutost i anoreksiju. Bolesnici mogu razviti simptome AF ili undulaciju atrija.

Znakovi umjerene do teške trikuspidne insuficjencije su proširenje vratnih vena, uz značajni spoj cv vala i strmo spuštanje y, a ponekad i povećanu jetru i periferni edem. U teškoj TI može se palpirati strujanje u području desne jugularne vene, kao i sistoličke hepatalne pulsacije, te impuls desnog ventrikula uz lijevu donju sternalnu granicu.

Auskultacija:

  • Holosistolički šum najbolje se čuje na sredini lijeve ili donje sternalne granice (često se ne čuje)

Prilikom auskultacije prvi srčani ton (S1) je normalan ili jedva čujan ako je prisutan šum trikuspidne regurgitacije. Drugi srčani ton (S2) može biti razdvojen (s glasnom plućnom komponentom [P2] u plućnoj hipertenziji) ili jedinstven zbog brzog zatvaranja pulmonalnog zaliska sa spojem P2 i aortalne komponente (A2). Zvuk DV ujedinio i treći srčani ton (S3) mogu se čuti u blizini prsne kosti prilikom zatajivanja srca uslijed disfunkcije DV .

Šum TI često se ne čuje. Šum TI je holosistolički šum najbolje čujan dijafragmom stetoskopa na lijevoj kaudalnoj sternalnoj granici ili u epigastriju kad bolesnik sjedi uspravno ili stoji. Šum može biti visokofrekventan ako je TI trivijalna i u slučaju plućne hipertenzije, ili može biti srednje visoke frekvencije u slučaju teške TI s drugim uzrocima. Kad šum nije prisutan dijagnoza je najbolje dijagnosticirana pojavom valovitosti vratnih vena i prisutnosti sistoličkih jetrenih pulsacija. Šum varira s disanjem i postaje sve glasniji s inspiracijama (Carvallo znak).

Dijagnoza

  • Ehokardiografija (ultrazvuk srca)

Blaga trikuspidna insuficjencija najčešće je otkrivena slučajno prilikom ehokardiografije.

Umjerena ili teška TI može se ustanoviti anamnestički ili fizikalnim pregledom. Potvrđuje se pomoću ehokardiografije.

Teška TI ehokardiografski je karakterizirana ≥ 1 od sljedećeg:

  • 2-dimenzionalnim neadekvatnom koaptacijom ili mlohavošću ("flailom")

  • Velikim mlazom regurgitacije na obojanom Doppleru

  • Velikom zonom konvergencijskog protoka proksimalnije od valvule

  • Sužena vena širine > 7 mm

  • Sistolička promjena toka u jetrenim venama (specifično za tešku TI)

  • Dominanti transtrikuspidni E val > 1 cm / sec

  • Gusti, trokutasti, rano izvirući, kontinuirani val dopplera TI

Kada je TI umjerena ili teška, maksimalnom brzinom regurgitacije se može podcijeniti tlak u plućnoj cirkulaciji. Dvodimenzionalna ehokardiografija otkriva strukturne abnormalnosti prisutne u primarnoj TI.

Srčani NMR trenutno je najbolja metoda za procjenu veličine i funkcije DV. Obično se radi kada je ehokardiografska kvaliteta slike neadekvatna.

EKG i RTG prsišta su obvezatne pretrage.

EKG je obično normalan ali u naprednim slučajevima može pokazati visok šiljast P val izazvan povećanjem desnog atrija. Visok R ili QR val u V1 karakterističan je za hipertrofiju DV ili AF.

Rendgenogram prsnih organa obično je normalan, ali u naprednim slučajevima TI s hipertrofijom DV ili disfunkcijom DV sa zatajivanjem srca, može pokazati povećanu gornju šuplju venu i povećanje desnog atrija ili siluete DV (iza gornjeg dijela sternuma u lateralnoj projekciji) ili plućne efuzije.

Laboratorijsko ispitivanje nije potrebno, ali može pokazati disfunkciju jetre kod bolesnika s teškom TI.

Kateterizacija srca indicirana je za precizno mjerenje plućnog tlaka prilikom teške TI i procjenu koronarne anatomije prije operacije. Nalazi kateterizacije uključuje istaknuti val desnog atrija cv tijekom ventrikularne sistole.

Prognoza

Teška trikuspidna insuficijencija u konačnici ima lošu prognozu, čak i ako se inicijalno dobro podnosi. Kao i kod insuficijencije lijevog zaliska preopterećenje volumena na kraju nepovratno dekompenzira klijetku.

Liječenje

  • Liječenje uzroka

  • Ponekad anuloplastika, popravak zaliska ili zamjenu zaliska

Vrlo blaga TI normalna je pojava i ne zahtijeva daljnju obradu. Indicirano je liječenje uzroka (npr. srčano zatajivanje, endokarditis).

Bolesnici s teškom trikuspidnom regurgitacijom trebaju ići na operaciju čim se pojave simptomi neovisno o liječenje, a bolesnici s umjerenom TI prilikom povećanja ili disfunkcije DV. Tijekom operacije lezije lijevog srca umjerena ili blaga oštećena TI s proširenim otvorom > 40 mm trebali proći popravak.

Kirurške opcije uključuju

  • Anuloplastika

  • Popravak zaliska

  • Zamjena zaliska

Anuloplastika (u kojoj je prsten trikuspidalnog zaliska šavovima prišiven za protetički prsten, ili se smanji cirkumferencija samog prstena) je indicirana kod TI uslijed dilatacije prstena.

Popravak ili zamjena zaliska indicirana je u TI radi primarnih poremećaja zaliska ili kad anuloplastika nije tehnički izvediva. Zamjena trikuspidalne valvule indicirana je u slučaju TI uzrokovane karcinoidnim sindromom ili Ebsteinovom anomalijom. Biološki zalistak koristi se za smanjenje tromboembolijskom rizika povezanih s niskim tlakovima u desnom srcu; u desnom srcu, za razliku od lijeve srca, biološki zalistak traje > 10 god. Biološki zalistak zahtijeva privremenu antikoagulaciju (vidi također Antikoagulacija za bolesnike s protetskim srčanim ventilom).

Ključne poruke

  • Trikuspidna insuficijencija (TI) obično se javlja u normalnim zaliscima zahvaćenim dilatacijom DV. Rijetko se pojavljuje radi intrinzičnog poremećaja zaliska (npr. radi infektivnog endokarditisa, karcinoidnog sindrom, nekih lijekova).

  • Može se pojaviti distenzija vratnih vena. Teška TI može uzrokovati abdominalnu distenziju, proširenje jetre i periferni edem.

  • Zvuk srca uključuje holosistolički šum koji se najbolje čuje na lijevoj sredini ili granici donjeg sternuma ili epigastriju kad pacijent sjedi uspravno ili stoji. Šum postaje glasniji s inspiracijom.

  • TI obično se dobro podnosi, ali u teškim slučajevima može zahtijevati anuloplastiju, popravak zaliska ili zamjenu zaliska.

Politika privatnosti