Bulozni pemfigoid je autoimuna bolest kože koja u starijih bolesnika stvara generalizirane kronične bulozne promjene kože praćene subjektivnim osjećajem svrbeža. Zahvaćenost sluznica je rijetka. Dijagnoza se postavlja biopsijom kože uz imunofluorescencentnu pretragu kože i seruma. U početku se bolest liječi lokalnim i sistemskim kortikosteroidima. Većini je bolesnika potrebno dugotrajno liječenje, u čiju svrhu se može primijeniti niz imunosupresiva.
Bule su mjehuri ispunjeni bistrom tekućinom, čiji je promjer >10 mm.
Bulozni pemfigus javlja češće u bolesnika > 60 god, ali se može pojaviti u djece. IgG antitijela vežu na određene hemidesmosomalne antigene (BPAg1, BPAg2), što rezultira aktivacijom komplementa kojim nastaje subepidermalni mjehur.
Etiologija
Nema dokazanog uzroka buloznog pemfigoida, no sljedeći su predloženi kao provocirajući faktori
-
Lijekovi (uključujući furosemid, spironolakton, omeprazol, PD-1 i PD -L1 monoklonska protutijela, (npr. durvalumab, nivolumab, pembrolizumab), sulfasalazin, penicilin, penicilamin, etanercept i antipsihotici)
-
Fizikalni čimbenici (uključujući traume, radijacijsku terapiju za rak dojke, UV zračenja i anthralin)
-
Poremećaji kože - neke druge dermatoze (uključujući psorijazu, lihen planus i neke infekcije)
-
Poremećaji (dijabetes melitus, reumatoidni artritis, Crohnova bolest i multipla skleroza)
Genetski i okolišni faktori također mogu igrati važnu ulogu.
Okidači mogu potaknuti autoimunu reakciju oponašajući molekularne sekvence epidermalne bazalne membrane (molekularna mimikrija, kao kod lijekova i eventualno infekcija), izlaganjem novim antigenima ili mijenjanjem ustaljeno podnošljivih antigena od strane domaćina (kao fizikalni okidači i određeni poremećaji) ili preko drugih mehanizmima. Širenje epitopa odnosi se na pokretanje autoreaktivnih limfocita protiv normalno prisutnih antigena u organizmu - autoantigena, koji pridonose kronicitetu bolesti.
Simptomi i znakovi
Prvi simptom buloznog pemfigoida je svrbež; lezije kože se ne moraju razviti ni za nekoliko godina, ali često se karakteristično napete bule razvijaju na koži trupa, u fleksuralnim i intertriginoznim regijama. Bule se mogu razviti na nepromijenjenoj koži ili na promijenjenoj koži u vidu urtikarijalnih i eritematoznih plakova. Lokalizirani oblik bolesti može se pojaviti na mjestima traume, anogenitalnom području i na donjim ekstremitetima. Bule obično ne pucaju, a one koje rupturiraju obično brzo zacjeljuju.
U kliničkoj slici vidljive polimorfne, anularne lezije zagasito crvene boje, edematozne, sa ili bez perifernih vezikula. Rijetko se pojavljuju mali mjehurići na sluznici. Leukocitoza i eozinofilija su česti, a febrilitet je rijetkost. Nikolsky znak, u kojem se gornji slojevi epidermisa pomiču lateralno uz blagi pritisak ili trljanje okolne klinički nepromijenjene kože u blizini mjehura, je negativan.
Dijagnoza
Ako se razviju mjehuri, bulozni pemfigoid treba razlikovati od pemphigus vulgarisa, bulozne dermatoze s lošijom prognozom; diferencijacija je obično moguća na temelju kliničkih kriterija (vidi tablicu).
Razlikovanje buloznog pemfigoida od pemfigus vulgarisa
|
Poremećaj
|
Izgled lezija
|
Uključenost oralne sluznice
|
Svrbež
|
Nikolskyjev znak
|
Prognoza
|
|
Bulozni pemfigoid
|
Napete bule koje nastaju na nepromijenjenoj ili eritematoznoj koži ili na koži urtikarijalnog izgleda
|
Rijetko, s malim mjehurima
|
Uobičajan
|
Općenito negativan
|
Prognoza obično dobra, ponekad smrtonosan u staroj populaciji
|
|
Pemphigus vulgaris
|
Bule mekog pokrova različitih veličina
Često praćeno oštećenjem kože ili sluznica, uz zaostajanje bolnih erozija.
|
Obično počinje u ustima
|
Odsutne
|
Pozitivna
|
Smrtnost ≤ 10% uz liječenje; viši mortalitet bez liječenja
|
Bulozni pemfigoid se treba razlikovati od pemfigusa, linearne IgA dermatoze, erythema multiforme, medikamentnog osipa, benignog pemfigoida sluznica, herpetiformnog dermatitisa i stečene bulozne epidermolize.
Ako postoji sumnja na bulozni pemfigoid, treba učiniti biopsiju za histološku obradu i direktnu imunofluorescenciju. Uzorci iz same lezije i oko lezije često se koriste za histološku analizu, a uzorci nepromijenjene kože (često oko 3 mm od ruba lezije) koriste se za direktnu imunofluorescenciju. Mjehur kod buloznog pemphigoida je subepidermalni, često sadrži mnogo neutrofila i eozinofila. Izravna imunofluorescencija pokazuje linearne IgG depozite i depozite komplementa duž zone bazalne membrane (dermalno-epidermalni spoj). Indirektna imunofluorescencija pokazuje cirkulirajuće IgG depozite na epidermalnoj strani solju razdvojene kože u odnosu na normalnu (tj. test supstrat) kožu.
Serum se testira na antitijela za IgG BPAg1 i BPAg2 korištenjem imunoenzimnskog testa (ELISA). Cirkulirajuća IgG antitijela su prisutna u oko tri četvrtine pacijenata.
Prognoza
Bez liječenja, bulozni pemfigoid obično nestaje nakon 3 do 6 godina, ali može biti smrtonosan u oko jedne trećine starijih, oslabljenih bolesnika. Čini se da visoke doze sistemskih kortikosteroida povećavaju rizik smrtnosti.
Liječenje
Visoko potentne lokalne kortikosteroide (npr. klobetazol 0,05% krema) treba koristiti za lokaliziranu bolest, njihova primjena može smanjiti potrebnu dozu sistemskih lijekova.
Bolesnici s težom bolešću dobivaju sistemski prednizon u dozi od 60–80 mg PO 1x/dan, što se nakon nekoliko tjedana može titrirati na dozu održavanja od ≤10–20 mg/dan. Većina pacijenata postiže remisiju nakon 2 do 10 mjeseci, ali liječenje će možda trebati trajati nekoliko godina prije nego što se bolest izliječi dovoljno kako bi se prekinula terapija. Ukoliko je potrebno dugotrajno liječenje, novi mjehur svakih nekoliko tjedana ne zahtijeva povećanje doze prednisona.
Bolest ponekad odgovara na antiinflamatornu aktivnost pojedinih lijekova, kao što su primjerice kombinacija tetraciklina i nikotinamida. Ostale mogućnosti liječenja uključuju monoterapiju dapsonom, sulfapiridinom ili eritromicinom. Često se primjenjuju IV imunoglobulini.
Za pacijente s generaliziranom i rezistentnom bolešću, a ponekad i zbog smanjenja doze kortikosteroida u kroničnoj bolesti, imunosupresivi kao što su metotreksat, azatioprin, ciklofosfamid, mikofenolat mofetil, rituksimab, i ciklosporina mogu koristiti. Među biološkim lijekovima mogu se koristiti rituksimab i omalizumab.
Ključne točke
-
Bulozni pemfigoid obično pogađa bolesnike > 60 god, autoimuna je i idiopatska bolest.
-
Svrbež može prethoditi razvoju osipa godinama prije, a zahvaćenost sluznica je rijetkost.
-
Biopsija kože radi se za histološku, imunofluorescentnu analizu i mjerenje cirkulirajućih protutijela.
-
Liječite bolesnika s visokopotentnim lokalnim kortikosteroidima kada je to moguće kako bi se izbjegla ili smanjila upotrebu sistemskih kortikosteroida.
-
Protuupalni lijekovi, imunosupresivi i biološka terapija mogu se koristiti kako bi se smanjila doza kortikosteroida.
-
Simptomi se obično smanjuju za nekoliko mjeseci, ali liječenje ponekad traje nekoliko godina.