Bulozni pemfigoid je autoimuna dermatoza koja u starijih bolesnika stvara generalizirane kronične bulozne promjene kože praćene subjektivnim osjećajem svrbeža. Zahvaćenost sluznica je rijetka. Dijagnoza se postavlja biopsijom kože uz imunofluorescencentnu pretragu kože i seruma. U početku se bolest liječi lokalnim i sistemskim kortikosteroidima. Većini je bolesnika potrebno dugotrajno liječenje, u čiju svrhu se može primijeniti niz imunosupresiva.

Bule su mjehuri ispunjeni bistrom tekućinom, čiji je promjer >10 mm.

Bulozni pemfigoid javlja češće u bolesnika > 60 god, ali se može pojaviti i u djece. IgG autoprotitujela se vežu za određene antigene na hemidezmosomima (BPAg1 [BP230], BPAg2 [BP180]), što rezultira aktivacijom komplementa i stvaranjem subepidermalnog mjehura (vidi sliku Razine cijepanja kože kod pemfigusa i buloznog pemfigoidu).

Etiologija

Etiologija buloznog pemfogoida

Nema dokazanog uzroka buloznog pemfigoida, no sljedeći su predloženi kao provocirajući faktori

• Lijekovi (uključujući furosemid, spironolakton, omeprazol, PD-1 i PD -L1 monoklonska protutijela (npr. durvalumab, nivolumab, pembrolizumab), sulfasalazin, penicilin, penicilamin, etanercept i antipsihotici)

• Fizikalni čimbenici (uključujući traume, radijacijsku terapiju za rak dojke, UV zračenje i anthralin)

• Neke druge dermatoze (uključujući psorijazu, lihen planus i neke infekcije)

• Ostale bolesti (dijabetes melitus, reumatoidni artritis, Crohnova bolest i multipla skleroza)

Genetski i okolišni faktori također mogu igrati važnu ulogu.

Okidači mogu potaknuti autoimunu reakciju oponašajući molekularne sekvence epidermalne bazalne membrane (molekularna mimikrija, kao kod lijekova i eventualno infekcija), izlaganjem novim antigenima ili mijenjanjem ustaljeno podnošljivih antigena od strane domaćina (kao fizikalni okidači i određeni poremećaji) ili preko drugih mehanizmima. Širenje epitopa odnosi se na pokretanje autoreaktivnih limfocita protiv normalno prisutnih antigena u organizmu - autoantigena, što pridonosi kroničnom tijeku bolesti.

Određeni poremećaji središnjeg živčanog sustava (SŽS) i psihijatrijski poremećaji mogu prethoditi buloznom pemfigoidu, osobito multipla skleroza i shizofrenija, ali također i demencije, intrakranijalna krvarenja, moždani udar, sumanuti poremećaji i poremećaji osobnosti te Parkinsonova bolest. U manjoj mjeri, ovim poremećajima može prethoditi bulozni pemfigoid. Pretpostavljeni zajednički uzroci uključuju križno reaktivni imunološki odgovor između živčanih i kožnih antigena (BPAg1 je izražen u središnjem živčanom sustavu), kao i poticanje određenim lijekovima koji se koriste za liječenje nekih poremećaja (npr. fenotiazinski antipsihotici, spironolakton); međutim, mehanizam pokretanja lijekovima nije jasan.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi buloznog pemfigoida

Prvi simptom buloznog pemfigoida je svrbež. Kožne lezije se ne moraju razviti ni za nekoliko godina. Obično se karakteristične, napete bule razvijaju na koži trupa te u fleksuralnim i intertriginoznim regijama. Bule se mogu razviti na nepromijenjenoj koži ili na promijenjenoj koži u vidu urtikarijalnih i eritematoznih plakova. Lokalizirani oblik bolesti može se pojaviti na mjestima traume, anogenitalnom području i na donjim ekstremitetima. Dishidrotični pemfigoid je rijedak oblik buloznog pemfigoida koji zahvaća šake i stopala i može izgledati kao dishidrotični dermatitis (oblika dermatitis šaka i stopala) na dlanovima. Bule obično ne pucaju, a one koje rupturiraju obično brzo zacjeljuju.

U kliničkoj slici vidljive polimorfne, anularne lezije zagasito crvene boje, edematozne, sa ili bez perifernih vezikula. Rijetko se pojavljuju mali mjehuri na sluznici. Leukocitoza i eozinofilija su česti, a febrilitet je rijetkost. Nikolsky-ev znak, u kojem se gornji slojevi epidermisa pomiču lateralno nakon blagog pritiska ili trljanja okolne klinički nepromijenjene kože u blizini mjehura, je negativan.

Klinička slika buloznog pemfigoidaBulozni pemfigoid na ruci

Ova slika prikazuje napete bule, erozije i kruste na ruci bolesnika s buloznim pemfigoidom.

© Springer Science+Business Media

Bulozni pemfigoid na stopalu

Ova fotografija pacijenta s buloznim pemfigoidom prikazuje eritematozne plakove s netaknutim bulama i erozijama na lateralnom i dorzalnom dijelu stopala.

Sliku ustupio Thomas Habif, MD.

Bulozni pemfigoid na bedru

Ova slika prikazuje rupturirane bule i erozije na bedru bolesnika s buloznim pemfigoidom.

Fotografija zahvaljujući Karen McKoy, dr. med.

Bulozni pemfigoid na nogama

Ova fotografija prikazuje rupturirane i nerupturirane bulozne lezije na eritematoznoj bazi.

Image courtesy of Daniel M. Peraza, MD.

Dijagnoza

Dijagnoza buloznog pemfigoida

• Biopsija kože i IgG titar

Ako se razviju mjehuri, bulozni pemfigoid treba razlikovati od pemphigus vulgarisa, bulozne dermatoze s lošijom prognozom; diferencijacija je obično moguća na temelju kliničkih kriterija (vidi tablicu).

Rezultati testova pomažu u razlikovanju buloznog pemfigoida od pemphigusa vulgarisa, linearne IgA dermatoze, erythema multiforme, medikamentoznih egzantema, pemfigoida sluznica, paraneoplastičnog pemfigoida, herpetiformnog dermatitisa i stečene bulozne epidermolize.

Ako postoji sumnja na bulozni pemfigoid, treba učiniti biopsiju za histološku obradu i direktnu imunofluorescenciju. Uzorci iz same lezije i oko lezije često se koriste za histološku analizu, a uzorci nepromijenjene kože (obično oko 3 mm od ruba lezije) koriste se za direktnu imunofluorescenciju. Mjehur kod buloznog pemfigoida je subepidermalni te često sadrži mnogo neutrofila i eozinofila. Direktna imunofluorescencija pokazuje linearne IgG depozite i depozite komplementa duž zone bazalne membrane (dermo-epidermalni spoj). Indirektna imunofluorescencija pokazuje cirkulirajuće IgG depozite na epidermalnoj strani solju razdvojenog preparata normalne (tj. test supstrat) kože.

Serum se testira na antitijela za IgG BPAg1 i BPAg2 korištenjem imunoenzimskog testa (ELISA). Cirkulirajuća IgG antitijela su prisutna u oko tri četvrtine bolesnika.

Prognoza

Prognoza buloznog pemfigoida

Bulozni pemfigoid je kronična, potencijalno smrtonosna bolest, osobito ako se ne liječi. Iako su lokalni i sustavni lijekovi učinkoviti, oni mogu izazvati štetne učinke.

Bolest se obično povlači za nekoliko mjeseci, ali liječenje ponekad traje nekoliko godina.

Liječenje

Liječenje buloznog pemfigoida

• Kortikosteroidi, lokalni ili oralni

• Protuupalni lijekovi

• Imunosupresivi ili biologici

Visoko potentne lokalne kortikosteroide (npr. klobetazol 0.05% krema) treba koristiti za lokaliziranu bolest, njihova primjena može smanjiti potrebnu dozu sistemskih lijekova.

Bolesnici s težom bolešću dobivaju sistemski prednizon u dozi od 60–80 mg PO 1x/dan, što se nakon nekoliko tjedana može postupno smanjivati do doze održavanja od ≤10–20 mg/dan. Većina bolesnika postiže remisiju nakon 2 do 10 mjeseci, ali liječenje će možda trebati trajati nekoliko godina prije nego što bolest bude dovoljno u remisiji kako bi se prekinula terapija. Ukoliko je potrebno dugotrajno liječenje, novi mjehur svakih nekoliko tjedana ne zahtijeva povećanje doze prednizona.

Bolest ponekad odgovara na protuupalnu aktivnost pojedinih lijekova, kao što su primjerice kombinacija tetraciklina i nikotinamida. Ostale mogućnosti liječenja uključuju monoterapiju dapsonom, sulfapiridinom ili eritromicinom. Često se primjenjuju IV imunoglobulini.

U bolesnika s generaliziranom i rezistentnom bolešću, a ponekad i zbog smanjenja doze kortikosteroida u kroničnoj bolesti, mogu se koristiti imunosupresivi kao što su metotreksat, azatioprin, ciklofosfamid, mikofenolat mofetil, rituksimab, i ciklosporin. Među biološkim lijekovima mogu se koristiti rituksimab i omalizumab.

Ključne točke

• Bulozni pemfigoid obično pogađa bolesnike > 60 god, autoimuna je i idiopatska bolest.

• Svrbež može prethoditi razvoju osipa godinama ranije, a zahvaćenost sluznica je rijetkost.

• Biopsija kože radi se za histološku, imunofluorescentnu analizu i određivanje cirkulirajućih protutijela.

• Liječite bolesnika s visokopotentnim lokalnim kortikosteroidima kada je to moguće kako bi se izbjegla ili smanjila upotreba sistemskih kortikosteroida.

• Protuupalni lijekovi, imunosupresivi i biološka terapija mogu se koristiti kako bi se smanjila doza kortikosteroida.

• Simptomi se obično smanjuju za nekoliko mjeseci, ali liječenje ponekad traje nekoliko godina.