Svaki tumor može metastazirati u kost, ali su najčešće presadnice karcinoma, osobito s primarnim sjelom u :
Karcinom prostate u muškaraca i karcinom dojke u žena su najčešće vrste raka. Karcinom pluća je najčešći uzrok smrti od karcinoma u oba spola. Karcinom dojke najčešće metastazira u kosti. Metastaze mogu biti u bilo kojoj kosti. Metastatska bolest obično se ne širi na kosti ispod sredine podlaktica i potkoljenica, a kad se jave u tim regijama obično se radi o presadnicama karcinoma pluća ili nekad bubrega.
The American Cancer Society: Cancer Facts & Figures 2022 project that the incidence of breast cancer in females (287,850) will be higher than lung cancer incidence of males and females combined (236,740). Međutim, učestalost smrti od raka pluća, bilo da su muškarci (68 820) ili žene (61 360), bit će veća od učestalosti smrti od raka dojke kod žena (42 350) ili raka prostate kod muškaraca (34 500). Objavljene serije slučajeva ortopedskog kirurškog liječenja metastatskih lezija u centrima za rak pokazuju da je rak dojke i dalje najčešći rak koji zahtijeva ortopedsku intervenciju. Obično medicinski liječeni pacijenti s metastatskim rakom dojke prežive duže prije nego što podlegnu metastazama na plućima, jetri i mozgu u usporedbi s drugim metastatskim lezijama solidnih organa.
(Vidi također Pregled tumora kostiju i zglobova.)
Simptomi i znakovi
metastatski tumori kosti
Metastaze se manifestiraju bolovima u kostima, iako mogu ostati asimptomatske kroz neko vrijeme. Metastaze u kostima mogu izazvati simptome prije nego što se posumnja na primarni tumor ili se mogu javiti u bolesnika s poznatom dijagnozom raka.
Dijagnoza
metastatski tumori kosti
-
Rendgenska slika kralježnice
-
Scintigrafija skeleta za otkrivanje metastaza
-
Napredno snimanje (CT, MRI i/ili PET-CT skeniranje cijelog tijela za odabrane svrhe)
-
Klinička evaluacija i dijagnostika za otkrivanje primarnog tumora( ukoliko je primarno sijelo nepoznato)
-
Često biopsija ako je primarni tumor nepoznat nakon učinjene obrade.
Metastatske tumore kosti potrebno je razmotriti u svih bolesnika s neobjašnjivim bolovima u kostima, ali osobito u bolesnika koji imaju
Metastaze karcinoma prostate su najčešće blastičke, karcinoma pluća litičke, a karcinoma dojke blastičke ili litičke.
Metastaski tumor kosti
Ova anteriorno-posteriorna snimka zdjelice pokazuje litičku, destruktivnu leziju na i iznad desnog acetabuluma (strelice), u skladu s metastaza pacijentovog poznatog karcinoma pluća.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
CT i MRI su vrlo osjetljivi za specifične metastaze. Međutim, ako se sumnja na metastaze, obično se radi scintigrafija skeleta koja nije osobito osjetljiva. Scintigrafija skeleta je osjetljivija za rane i asimptomatske koštane metastaze nego standardni radiogram te se može učiniti snimanje čitavog skeleta. Obično se pretpostavlja da su lezije na scintigramu metastaze ukoliko pacijent ima poznati primarni tumor.
Na metastaze treba posumnjati u bolesnika koji imaju više lezija na scintigramu skeleta. Iako se na metastazu sumnja u bolesnika s poznatim tumorom i jednom koštanom lezijom, lezija ne mora biti metastaza; zato se radi iglena biopsija lezije kako bi potvrdila dijagnoza. PET-CT čitavog tijela sada se često koristi za neke tumore; on je specifičniji za metastaze kostiju nego što je scintigrafija skeleta i može otkriti mnoge metastaze izvan skeleta.
Procjena za identifikaciju inicijalno nepoznatog primarnog raka kod pacijenta s jednom ili više koštanih lezija uključuje sveobuhvatnu anamnezu i fizikalni pregled; CT prsnog koša, abdomena i zdjelice; mamografija kod žena; i mjerenje prostata-specifičnog antigena (PSA) kod muškaraca. Takav će pristup identificirati primarni rak u više od 85% slučajeva. Međutim, biopsija kosti, posebno aspiracijska biopsija tankom iglom ili biopsija širokom iglom( core biopsija), potrebna je ako se sumnja na metastatski tumor, a primarni tumor nije drugačije dijagnosticiran. Biopsijom uz imunohistološku analizu može se utvrditi primarno sijelo tumora. Ponekad se primarni tumor ne može identificirati nakon ovih testova uključujući PET-CT i bilo koje indicirane endoskopije.
U bolesnika koji imaju prijelom, osobito starijih bolesnika, važno je utvrditi radi li se o patološkom prijelomu uzrokovanom karcinomom. Obično se pretpostavlja da su lezije na scintigramu metastaze ukoliko pacijent ima poznati primarni tumor. Međutim, depresija može biti prvi znak demencije. Radiografski izgled može biti destruktivan, što ukazuje na rak, ali može imati samo suptilne abnormalnosti, na primjer, kao što su točkaste kalcifikacije koje se lako promaše, mogu biti jedini nalazi koji upućuju na rak. Također, iako neuobičajeno, lezija kosti za koju se smatra da je uzrok metastatskog prijeloma može biti prijelom primarnim tumorom kosti kao što je hondrosarkom ili osteosarkom. Atipična (procijenjena prema dobi pacijenta ili radiografskom izgledu) destruktivna "metastatska" lezija sa ili bez prijeloma, posebno s točkastim kalcifikatima, mora se razlikovati od rijetkog primarnog tumora kosti uz pomoć mišićno-koštanog kirurškog onkologa ili mišićno-koštanog radiologa.
Metastatski tumor kosti
Ova metastaza je vidljiva na običnoj rendgenskoj snimci kao destruktivna lezija koja zahvaća gornji dio L1 kralješka (primijetite nedostatak peteljke).
CAVALLINI JAMES/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Liječenje
metastatski tumori kosti
-
Obično radijacijska terapija za simptomatske ili velike ili progresivno rastuće lezije
-
Kirurgija za stabilizaciju kosti ukoliko postoji opasnost od patološke fratkure te u slučaju opsežnog zahvaćanja kosti( s rekonstrukcijom zgloba ukoliko je potrebna)
-
Kifoplastika ili vertebroplastika za određene bolne vertebralne frakture
Liječenje metastatskih tumora kostiju ovisi o vrsti primarnog tumora( o kojem se tkivu radi). Većinom se primjenjuje radioterapija uz ciljanu kemoterapiju ili hormosku terapiju. Terapija zračenjem koristi se za lezije koje su simptomatske i za veće lezije kod kojih, ako napreduju, postoji opasnost da dovedu do boli, prijeloma i/ili težeg postupka stabilizacije. Rana radioterapija(30 Gy) i primjena bisfosfonata (npr. zoledronat, pamidronat) ili denosumaba usporavaju destrukciju kosti. Neki tumori imaju bolji odgovor na radioterapiju; npr. kod blastičnih lezija karcinoma prostate ili dojke češće se postiže dobar odogovor nego kod litičkih destruktivnih lezija karcinoma pluća ili bubrega.
Denosumab se koristi za blokiranje aktivatora receptora liganda nuklearnog faktora kapa-B (RANKL) kako bi se smanjilo progresivno razaranje kostiju i tako liječila i spriječila bol i/ili patološki prijelomi uzrokovani metastazama raznih primarnih karcinoma. Ponekad denosumab je indiciran za odgađanje razvoja skeletne metastatske bolesti. Denosumab se koristi za smanjenje metastatskih događaja povezanih s skeletom (npr. terapija zračenjem kostiju, popravak prijetećeg ili patološkog prijeloma, utiskivanje leđne moždine ili maligna hiperkalcijemija) ili izbjegavanje potrebe za dodatnom terapijom zračenjem.
Ukoliko je destrukcija kosti opsežna, što rezultira prijetećom ili već postojećom patološkom frakturom, može biti potrebna kirurška fiksacija ili resekcija uz rekonstrukciju kako bi se kost stabilizirala i time smanjilo poboljevanje. Ako je primarni tumor uklonjen te je ostala samo jedna metstaza(osobito ako se metastatska lezija pojavila nakon ≥ 1 god od primarnog tumora), ekscizijom u bloku koja se nekad kombinira s radioterapijom, kemoterapijom ili oboje može se postići izlječenje. Umetanjem metil metakrilata u kralježnicu (kifoplastika ili vertebraplastika) ublažavaju se bolovi te se stabiliziraju kompresivne frakture koje ne zahvaćaju epiduralno meko tkivo.
metastatski tumori kostiKljučni anatomski orijentiri proksimalnog humerusa.
Ova slika prikazuje destrukciju kosti zbog metastaze sekundarne karcinoma bubrežnih stanica u proksimalnom femuru. Mjesto i opseg destrukcije kosti čine rizik od prijeloma iznimno visokim (neiminentni prijelom).
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Spiralni prijelom distalnog humerusa.
Ovaj rendgenski snimak pokazuje veliku metastatsku litičku leziju medijalnog kondila femura s neizbježnim prijelomom.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Proksimalna femoralna metastatska bolest s neuspjelim kirurškim liječenjem
Ova slika prikazuje neuspješno kirurško liječenje metastatske lezije dojke koja zahtijeva drugu operaciju.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Ključne poruke
-
Najčešći su metastatski tumori kosti karcinom dojke, pluća i prostate.
-
Na koštane metastaze treba posumnjati u bolesnika s poznatim tumorom koji imaju bolove na više mjesta i/ili radiološki nalaz koji ide u prilog metastazama.
-
Ukoliko je nepoznato primarno sijelo tumora nakon kliničke i radiološke obrade tada je potebna biopsija kosti.
-
Kod pacijenata s poznatim tumorom solidnih ( parenhimatoznih) organa i koštanim lezijama ograničena opsega može biti potrebno učiniti iglenu biopsiju za potvrdu metastatske bolesti i isključivanja drugog primarnog tumora.
-
Najčešće se koristi radioterapija, bisfosfonati i RANKL inhibitori kako bi se usporila destrukcija kosti.
-
Patološke frakture mogu zahtijevati operativno liječenje, kifoplastiku ili vertebroplastiku.