Gram-negativna E. coli O157:H7 u pravilu uzrokuje krvavi proljev koji može dovesti do hemolitično–uremičnog sindroma. Simptomi su grčevi u abdomenu i proljev koji može biti obilan i krvav. Vrućica nije jako izražena. Dijagnoza se postavlja izolacijom uzročnika iz koprokulture i pretragom na toksin. Liječenje je suportivno; antibiotsko liječenje se ne preporučuje.
Epidemiologija
EHEC uključuje > 100 serotipova koji proizvode Shiga i Shiga-slične toksine (Shiga toksin producirajuće E. coli [STEC], također poznate kao verotoxin producirajuće E. coli [VTEC]).
E. coliE. coli O157:H7 je najčešća STEC u Sjevernoj Americi. Međutim, ne-O157 STEC serotipovi (osobito O26, O45, O91, O103, O111, O113, O121, O128 i O145) također mogu uzrokovati enterohemoragične bolesti, osobito izvan SAD-a. U 2011. godini, serotip O104: H4 uzrokovao je značajnu, multinacionalnu epidemiju u Europi.
U nekim podučjima SAD-a i Kanade, E.coli O157:H7 je češći uzrok krvavog proljeva od šigeloze ili salmoneloze. E. coli O157:H7 infekcija se može javiti u svim dobnim skupinama, iako su teške infekcije najčešće među djecom i starijima.
Rezervoar E. coli O 157: H7 i drugih STEC su goveda. Infekcija se prenosi preko hrane i vode kontaminirane kravljim izmetom, dok se epidemije i sporadični slučajevi tipično javljaju nakon ingestije nedovoljno termički obrađenog mesa (poglavito mljevene govedine) ili nepasteriziranog mlijeka. U europskoj epidemiji O104:H4 2011.godine, infekcija se proširila preko kontaminiranih sirovih sjemenki mahuna. Organizam se također može prenijeti fekalno-oralnim putem, posebno među dojenčadi u pelenama (npr. preko nedovoljno klorirane vode u dječjim bazenima).
Patofiziologija
Nakon ingestije, E. coli O157: H7 i slični STEC serotipovi proizvode velike količine različitih toksina u debelom crijevu; ti toksini su usko povezani s potentnim citotoksinom koji proizvodi Shigella dysenteriae tip 1. Čini se kako ti toksini neposredno oštećuju stanice sluznice i endotel žila u stijenci crijeva. Ako se apsorbiraju, imaju toksični učinak na endotel drugih krvnih žila (npr. bubrežnih).
U oko 5 do 10% slučajeva (većinom djece < 5 godina i odraslih > 60 godina) komplicira se s hemolitičko-uremijskim sindromom, tipično u drugom tjednu bolesti. Do smrtnog ishoda može doći, osobito u starijih, neovisno o razvoju HUS-a.
Simptomi i znakovi
EHEC infekcija tipično počinje naglo, jakim abdominalnim grčevima i vodenastim stolicama koje mogu unutar 24 h postati krvave. Neki bolesnici opisuju proljev kao “samu krv bez stolice”, što je razlog naziva hemoragični kolitis. Vrućica, koje obično nema ili je niska, može ponekad doseći 39 °C. Kod nekompliciranih infekcija proljev može trajati 1–8 dana.
Hemolitičko-uremijski sindrom uzrokuje brzi pad hematokrita i broja trombocita, povišene vrijednosti serumskog kreatinina, hipertenziju i moguće znakove preopterećenja tekućinom, krvarenje i neurološke simptome i znakove.
Dijagnoza
E. coli O157:H7 i ostale STEC treba razlikovati od ostalih zaraznih proljeva pomoću izolacije uzročnika u kulturi stolice. Kultura EHEC sojeva zahtijeva posebne medije. Identificiranje određenog serotipa pomaže identificirati porijeklo epidemije. Često je za traženje ovog organizma potrebno uputiti poseban naglasak laboratoriju od strane kliničara.
S obzirom na to da krvavi proljev i jaki abdominalni grčevi bez vrućice mogu biti i neinfektivne etiologije, na EHEC infekcije treba posumnjati i u slučajevima ishemijskog kolitisa, intususcepcije i upalne bolesti crijeva. Karakteristično se u stolici ne nalaze upalne stanice. U dijagnozi često od pomoći može biti brzi test na Shiga toksin.
Bolesnicima s rizikom neinfektivnog proljeva potrebno je učiniti sigmoidoskopiju. Ako je učinjena, sigmoidoskopija može otkriti eritem i edem; barij klistir obično pokazuje znakove edema s otiscima prstiju.
Liječenje
Temeljno liječenje EHEC infekcije je suportivno. Iako je E.coli osjetljiva na većinu antibiotika, nije pokazano da antibiotsko liječenje ublažava simptome, reducira kliconoštvo, niti prevenira hemolitičko-uremijski sindrom. Sumnja se da fluorokinoloni povećavaju otpuštanje enterotoksina i rizik od hemolitičko-uremijskog sindroma.
U tjednu nakon infekcije, bolesnike koji su u velikoj opasnosti od razvoja hemolitično– uremičnog sindroma (npr. djeca <5 god., starije osobe) treba opservirati radi praćenja razvoja ranih znakova, poput proteinurije, hematurije, eritrocitnih cilindara u mokraći i povišenja razine kreatinina u serumu. Kasnije se mogu razviti edem i hipertenzija. Bolesnicima koji razviju komplikacije vjerojatno će trebati intenzivna skrb, uključujući dijalizu i drugo specifično liječenje u zdravstvenoj ustanovi tercijarne skrbi.
Prevencija
Poboljšanje postupaka za preradu mesa u SAD-u su pomogli smanjiti stopu kontaminacije mesa.
Odgovarajuće odlaganje stolice zaraženih osoba, dobra higijena i pažljivo pranje ruku sapunom ograničavaju širenje infekcije.
Preventivne mjere koje mogu biti učinkovite u vrtiću uključuju grupiranje zaraženih STEC sojevima ili zahtijevanje 2 negativne kulture stolice prije nego se dijete može vratiti u kolektiv.
Pasterizacija mlijeka i odgovarajuća termička obrada govedine sprječavaju prijenos hranom.
Važno je prijavljivanje pojave krvavih proljeva javnozdravstvenoj službi jer intervencija može spriječiti nove infekcije.
Ključne točke
-
Enterohemoragična E.coli (EHEC) producira Shiga toksin koji uzrokuje obilne, krvave proljeve i ponekad hemolitičko-uremijski sindrom.
-
Postoji > 100 serotipova EHEC; O157:H7 je najpoznatiji, ali i mnogi drugi mogu uzrokovati slične bolesti.
-
EHEC ima goveđi rezervoar, pa epidemije često proizlaze iz ingestije nedovoljno termički obrađenog mesa, ali i mnogih drugih namirnica (npr. svježeg voća i povrća, sirovog mlijeka) i izvora (primjerice, izravno izlaganje životinjama).
-
Za identifikaciju Shiga toksina koriste se testovi stolice, a za identifikaciju EHEC kultura stolice (potreban je poseban medij).
-
Liječenje je suportivno; antibiotici nisu učinkoviti.
-
Potreban je nadzor bolesnika visokog rizika (npr djece <5 god, starijih osoba) radi praćenja znakova hemolitičko-uremičkog sindroma tijekom tjedan ili dva nakon početka bolesti.