Autoimune bolesti su 5 puta češće kod žena s vršnom incidencijom u reproduktivnoj dobi. Stoga kod trudnica često nalazimo ove bolesti.
Antifosfolipidni sindrom (APS) u trudnoći
Antifosfolipidni sindrom (APS) autoimuna je bolest koja podiže rizik od tromboze i tijekom trudnoće povećava rizik od:
APS uzrokuju autoantitijela na određene proteine vezane za fosfolipide koji inače sprječavaju prekomjernu aktivaciju koagulacije.
Dijagnoza
Na antifosfolipidni sindrom treba posumnjati ako žena ima nešto od sljedećeg:
-
≥ 1 neobjašnjivu intrauterinu smrt ploda ili ≥ 3 neobjašnjenih gubitaka embrija
-
Prijašnji arterijski ili venski tromboembolijski incident nepoznatog uzroka
-
Novonastala arterijska ili venska tromboembolija u trudnoći.
Dijagnosticira se mjerenjem razine cirkulirajućih antifosfolipidnih antitijela (antikardiolipinska, beta-2 glikoprotein I, lupus antikoagulant) s pozitivnim rezultatima ≥ 2 puta sa minimalno 12 tjedana odmaka.
Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma zahtijeva ≥ 1 klinički kriterij uz ≥ 1 gore navedenih laboratorijskih kriterija. Klinički kriteriji mogu biti vaskularni (prijašnje tromboembolije) ili u vezi s trudnoćom. Kriteriji vezani uz trudnoću uključuju sljedeće:
-
≥ 1 neobjašnjena intrauterina smrt morfološki normalnog (putem UZV ili izravnog pregleda) ploda s ≥ 10 tjedana trudnoće
-
≥ 1 prijevremeni porođaj morfološki normalnog novorođenčeta ≤ 34 tjedna trudnoće zbog eklampsije ili teške preeklampsije ili sa značajkama placentarne insuficijencije
-
≥ 3 neobjašnjena uzastopna spontana gubitka trudnoće kod trudnoće ≤ 10 tjedana uz prethodno isključenje maternalnih anatomskih i hormonalnih abnormalnost i maternalnih i paternalnih kromosomopatija
Liječenje
Žene s antifosfolipidnim sindromom primaju antikoagulanse i aspirin u profilaktičkoj dozi tijekom trudnoće i 6 tjedana nakon poroda.
Imuna trombocitopenična purpura (ITP) u trudnoći
ITP posredovana maternalnim antitrombocitnim IgG-om, u trudnoći se obično pogoršava i povećava se rizik od maternalnog morbiditeta.
Kortikosteroidi snizuju razinu IgG-a kod većine žena i dovode do remisije, ali se poboljšanje zadržava u samo 50% njih. Imunosupresivi i plazmafereza nadalje snizuju IgG, povećavajući broj trombocita. Splenektomija je rijetko potrebna kod refraktornih slučajeva. Najbolje ju je učiniti u 2. tromjesečju kad u oko 80% slučajeva dovodi do trajne remisije.
Imunoglobulin primijenjen IV povećava broj trombocita značajno, ali kratkotrajno. Tako se mogu stvoriti uvjeti za indukciju poroda kod žena s niskom razinom trombocita. Transfuzije trombocita indicirane su samo kada:
-
je potrebno učiniti carski rez, a majčini trombociti su <50.000/μl.
-
je očekivan vaginalni porođa, a majčini trombociti su <10.000/μl.
Premda IgG može proći kroz posteljicu i uzrokovati fetalnu i novorođenačku trombocitopeniju, to se događa rijetko. Prema razini majčinih antitrombocitnih protutijela (određenih direktnom ili indirektnom metodom) ne može se predvidjeti rizik za plod. Opasnost od neonatalnog intrakranijalnog krvarenja zbog majčine ITP ne utječe na način dovršenja porođaja. Prema tome preporuča se vaginalni porod, bez rutinskog određivanja fetalnog broja trombocita. Carski rez radi se samo zbog uobičajenih opstetričkih indikacija.
Miastenija gravis u trudnoći
Za vrijeme trudnoće tijek bolesti mijastenije gravis može biti različit. Kod čestih akutnih napada miastenije može biti potrebna primjena sve većih doza acetilkolinesteraze (npr. neostigmina), što može izazvati simptome kolinergičnog viška (npr. bol u abdomenu, proljev, povraćanje, sve veću slabost). Tada se može javiti potreba za davanjem atropina. Ponekad miastenija postaje otporna na standardno liječenje te je potrebna primjena kortikosteroida i imunosupresiva.
Tijekom poroda može se javiti potreba za respiratornom potporom i žene su izrazito osjetljive na lijekove koji rade supresiju disanja (npr. sedative, opijate, Mg). Budući da IgG koji su odgovorni za miasteniju prolaze kroz posteljicu, prolazna miastenija se pojavljuje u 20% novorođenčadi, čak i više ako majke nisu imale timektomiju.
Reumatoidni artritis u trudnoći
RA može početi tijekom trudnoće ili čak češće nakon poroda. Preegzistentni RA obično se smiruje u trudnoći. Plod nije ugrožen ni na kakav poseban način, no porod može biti otežan ako su zahvaćeni ženini zglobovi kuka ili lumbalne kralježnice.
Ako žena razvije RA za vrijeme trudnoće, prva linija liječenja obično je prednizon. Za refraktorne slučajeve u obzir dolaze i drugi imunosupresivi.
SLE u trudnoći
SLE može se prvi puta pojaviti u trudnoći. Ženama koje su bez objašnjenja rodile mrtvo dijete u 2. tromjesečju, koje su imale fetus sa zastojem u rastu, prijevremeni porod ili habitualne pobačaje, često se kasnije postavi dijagnoza SLE.
Tijek preegzistentnog SLE tijekom trudnoće nije predvidljiv, no SLE se može pogoršati, osobito neposredno nakon poroda. Kako bi se poboljšao perinatalni ishod, preporuča se odgoditi trudnoću barem 6 mjeseci od početka remisije uz stabilnu terapiju i urednu renalnu funkciju i dobro kontroliran RR.
Komplikacije mogu uključivati
Značajne preekzistentne renalne ili kardiološke komplikacije povećavaju rizik maternalnog morbiditeta i mortaliteta. Difuzni nefritis, hipertenzija ili cirkulirajuća antifosfolipidna protutijela (antikardiolipinska i lupus antikoagulant) povećavaju opasnost od perinatalne smrti. Novorođenče može imati anemiju, trombocitopeniju ili leukopeniju koji najčešće spontano nestaju u prvim tjednima života kada majčinska protutijela nestaju.
Ako se koristi hidroksiklorokin prije začeća, može se nastaviti tijekom cijele trudnoće. Relapsi SLE obično se liječe niskom dozom prednizolona, IV pulsno metilprednisolonom, hidroksiklorokinom i / ili azatioprinom. Visoke doze prednizona i ciklofosfamid povećavaju opstetričke rizike i rezervirani su samo za teške komplikacije lupusa.