Ospice su visoko kontagiozna virusna infekcija koja se najčešće pojavljuje u dječjoj dobi. Karakterizirane su vrućicom, kašljem, hunjavicom, konjuktivitisom i enantemom (Koplikove pjege) na bukalnoj sluznici te makulopapuloznim osipom koji se širi cefalokaudalno. Dijagnoza se obično postavlja klinički. Terapija je potporna. Cijepljenje je vrlo učinkovito.
Većina za ljude infektivnih virusa mogu zaraziti odrasle i djecu te će se o njima raspravljati drugdje u priručniku. Virusi sa specifičnim učincima na novorođenčad opisani su u vidi: Infekcije novorođenčeta. Ovo poglavlje obuhvaća virusne infekcije koje se obično stiču tijekom djetinjstva (iako mnoge također mogu utjecati na odrasle).
Virus ospica u svijetu godišnje zarazi oko 20 milijuna ljudi, uzrokujući smrt u 200.000 zaraženih godišnje, uglavnom djece. Ti se brojevi mogu dramatično mijenjati u kratkom vremenskom razdoblju ovisno o statusu cijepljenja stanovništva. Ospice su rijetke u SAD-u zbog rutinskog cijepljenja u djetinjstvu; prosječno 63 slučaja/god su prijavljena Centru za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) od 2000. do 2007. godine. Međutim, od 2011. broj prijavljenih slučajeva u SAD-u je u porastu u usporedbi s prethodnim desetljećima, s prosjekom od 217 slučajeva godišnje u razdoblju između 2011. i 2017. (vidi CDC) Measles Cases and Outbreaks). Porast je uglavnom bio vezan uz importirane slučajeve s posljedičnim širenjem u necijepljenim skupinama. U 2014. godini zabilježen je rekordan broj slučajeva ospica, ali se broj zatim smanjio. U 2015. godini došlo je do značajnog izbijanja povezanog s kalifornijskim zabavnim parkom.
Patofiziologija
Ospice su uzrokovane paramiksovirusom i to je humana bolest za koju nisu poznati životinjski rezervoari ili asimptomatski nositelji. Izuzetno je zarazna; sekundarna stopa infekcije je >90% među osjetljivim izloženim ljudima.
Ospice se šire uglavnom sekretom iz nosa, grla i usta tijekom prodromalnog ili ranog eruptivnog stadija. Bolesnik je zarazan nekoliko dana prije pojave te još nekoliko dana nakon pojave osipa. Ospice nisu zarazne nakon što osip počme deskvamirati.
Tipično se prenose velikim respiratornim kapljicama koje nastaju tijekom kašlja i kratko ostaju u zraku na kratkoj udaljenosti. Prijenos također može nastati malim kapljicama aerosola koje mogu opstati u zraku (i na taj način se mogu udahnuti) do 2 sata u zatvorenim prostorima (npr. u ambulanti za preglede). Prijenos preko različitih predmeta upotrebe čini se manje vjerojatan od prijenosa zrakom jer se smatra da virus ospica može preživjeti samo kratko vrijeme na suhim površinama.
Dojenče čija majka ima imunitet na ospice (npr. zbog prethodne bolesti ili cijepljenja) prima antitijela transplacentarno; Ta antitijela su zaštitna većinom za prvih 6 do 12 mjeseci života. Doživotna imunost stječe se nakon preboljele infekcije. U SAD-u, gotovo svi slučajevi ospica su uvezeni od strane putnika ili useljenika, uz naknadni autohtoni prijenos koji se javlja prvenstveno kod necijepljenih.
Simptomi i znakovi
Nakon inkubacije trajanja 7 do 14 dana, započinje prodromalni stadij bolesti koji se očituje vrućicom, kataralnim simptomima, suhim kašljem i konjunktivitisom. Patognomonične Koplikove pjege pojavljuju se u prodromalnoj fazi prije pojave osipa, najčešće na bukalnoj sluznici nasuprot 1. ili 2. gornjeg kutnjaka. Koplikove pjege izgledaju poput zrnaca bijelog pijeska okruženih crvenkastim areolama. Mogu biti opsežne, stvarajući difuzni prošarani eritem bukalne sluznice. Također se pojavljuje i grlobolja.
Osip se pojavljuje 3 do 5 dana nakon prvih simptoma, odnosno 1 do 2 dana nakon pojave Koplikovih pjega. Počinje na licu ispred i ispod ušiju te na lateralnim stranama vrata u obliku nepravilnih makula, ubrzo u kombinaciji s papulama. Unutar 24 do 48 sati lezije se šire na trup i ekstremitete (uključujući dlanove i tabane) dok počinju blijediti na licu. Petehije ili ekhimoze mogu nastati s teškim osipima.
Na vrhuncu bolesti tjelesna temperatura može biti >40°C, praćena periorbitalnim edemom, konjunktivitisom, fotofobijom, suhim kašljem, opsežnim osipom, prostracijom te blagim svrbežem. Opći simptomi i znakovi težinom odgovaraju intenzitetu osipa i variraju u pojedinim epidemijama. Nakon 3 do 5 dana pada temperatura, bolesnikovo opće stanje se poboljšava te se osip brzo povlači, a zaostaje bakreno–smeđa boja kože koja se potom ljušti.
Imunokompromitirani bolesnici ne moraju imati osip, a u njih se može pojaviti teška, brzo progedirajuća gigantocelularna pneumonija.
Komplikacije:
Komplikacije ospica uključuju
-
Pneumoniju
-
Bakterijsku superinfekciju
-
Imunološku trombocitopeničnu purpuru
-
Encefalitis
-
Prolazni hepatitis
-
Subakutni sklerozirajući panencefalitis
Upala pluća
uslijed infekcije pluća virusom ospica javlja se kod 5% pacijenata, čak i kod naizgled nekomplicirane infekcije; U dojenčadi je čest uzrok smrti.
U bakterijske superinfekcije ubrajaju se pneumonija, laringotraheobronhitis i upala srednjeg uha. Ospice uzrokuju prolaznu supresiju imunološke reakcije odgođene hipersenzitivnosti što može dovesti do pogoršanja aktivne tuberkuloze te privremeno onemogućiti reakciju na tuberkulin i histoplazmin u kožnim testovima. Na bakterijsku superinfekciju treba posumnjati ako postoje znakovi zahvaćenosti organa ili ako nastane relaps vrućice, leukocitoza ili prostracija.
U fazi rekonvalescencije bolesti može se pojaviti akutna trombocitopenična purpura praćena blagom sklonosti krvarenju, iako ponekad krvarenje može biti i teško.
Encefalitis
se pojavljuje u 1/1000 do 2000 bolesnika, obično 2 dana do 2 tjedna nakon pojave osipa, a često započinje visokom vrućicom, glavoboljom, konvulzijama i komom. U likvoru se obično nalazi pleocitoza s 50 do 500 limfocita/μl te blago povišeni proteini, premda nalaz u početku može biti i uredan. Do oporavka dolazi za otprilike tjedan dana, no encefalitis može potrajati i dulje uzrokujući i smrt.
Prolazni hepatitis i proljev mogu se pojaviti tijekom akutne infekcije.
Subakutni sklerozirajući panencefalitis
(SSPE) je rijetka, progresivna, na kraju fatalna, kasna komplikacija ospica.
Atipične ospice se obično pojavljuju kod osoba koje su cijepljene mrtvim cjepivom izvornog oblika ospica koje se više ne primjenjuje od 1968. godine. Ova starija cjepiva mijenjala su kliničku sliku bolesti kod nekih bolesnika koji su bili nepotpuno zaštićeni i posljedično inficirani divljim tipom ospica. Manifestacije ospica razvijale su se naglo uz češću zahvaćenost pluća. Atipične ospice su sada za napomenu jer bolesnici (sada dobi 50 i više godina) koji su rođeni tijekom upotrebe ovog cjepiva mogu u anamnezi imati i cijepljenje i ospice.
Dijagnoza
Iako na ospice možemo posumnjati u bolesnika s anamnestičkim podatkom o kontaktu s morbilima koji se prezentira hunjavicom, konjunktivitisom, fotofobijom i kašljem, klinička dijagnoza se postavlja obično tek nakon pojave osipa. Dijagnoza je obično klinička, identificirajući Koplikove pjege ili osip. Krvna slika nije nužna, ali ako se radi može pokazati leukopeniju s relativnom limfocitozom.
Laboratorijska identifikacija uzročnika je potrebna za javnozdravstvene svrhe i kontrolu epidemija. To se najlakše postiže dokazivanjem prisutnosti IgM protutijela na ospice u uzorku akutnog seruma, virusnom kulturom ili reverznom transkripcijom-PCR-om brisa žrijela, krvi, brisa nazofarinksa ili urina. Dokazani porast titra IgG protutijela u parnim uzorcima seruma je visokospecifična metoda no odgađa postavljanje dijagnoze. Kliničku sumnju na ospice treba odmah prijaviti lokalnim javnozdravstvenim ustanovama bez čekanja laboratorijske potvrde.
Diferencijalna dijagnozauključuje rubeolu, šarlah, osip nakon primjene lijekova (fenobarbiton, sulfonamidi), serumsku bolest, vidi: Neki uzroci urtikarije), rozeolu infantum, infektivnu mononukleozu, infektivni eritem te bolesti uzrokovane echovirusima ili coxsackie virusima ( vidi: Neki od Respiratornih Virusa). Manifestacije također mogu nalikovati Kawasaki bolesti i uzrokovati dijagnostičke zabune u područjima gdje su ospice vrlo rijetke.
Neka od ovih stanja mogu se razlikovati od tipičnih ospica kako slijedi:
-
Rubeola: prepoznatljiv prodromni stadij je odsutan, vrućica i drugi opći simptomi su odsutni ili manje ozbiljni, postaurikularni i subokcipitalni limfni čvorovi su povećani (i obično bolni), a trajanje je kratko.
-
Osip uzrokovan lijekovima: često podsjeća na ospice, ali nema prodromalnog stadija, ne postoji cefalokaudalno napredovanje i kašalj, uz povijest nedavne izloženosti lijeku.
-
Rozeola infantum: osip nalikuje onom kod ospica, no rijetko se pojavljuje u djece dobi >3 godine. Inicijalna temperatura je obično visoka, nema Koplikovih pjega i malaksalosti, a pad temperature i osip se javljaju istovremeno.
Prognoza
Mortalitet je oko 2/1000 u SAD–u, dok je u nerazvijenim zemljama znatno veći. Pothranjenost te manjak vitamina A mogu pridonijeti većoj smrtnosti. CDC procjenjuje da u svijetu godišnje oko 134.000 ljudi umire od ospica, najčešće od upale pluća ili encefalitisa.
Liječenje
-
Potporno liječenje
-
Vitamin A za djecu
Liječenje ospica je simptomatsko, uključujući i encefalitisa.
Hospitalizirani bolesnici s ospicama zahtijevaju standardne kontaktne i zračne mjere opreza. Preporučuje se pojedinačna izolacija bolesnika i N-95 respiratori ili slična oprema za osobnu zaštitu. Inače zdravi ambulantni bolesnici s ospicama su najviše zarazni 4 dana nakon razvoja osipa i trebaju ozbiljno ograničiti kontakt s drugima za vrijeme svoje bolesti.
Pokazalo se da nadoknada vitamina A smanjuje morbiditet i mortalitet djece s ospicama u zemljama u razvoju. Budući da je niska razina vitamina A povezana s teškim oblikom ospica, primjena vitamina A se preporuča svoj djeci s ospicama. Doza se daje oralno jednom dnevno kroz 2 dana, a ovisi o dobi djeteta:
-
> 1 god: 200.000 IU
-
6-11 mj: 100.000 IU
-
< 6 mj: 50,000 IU
U djece s kliničkim znakovima nedostatka vitamina A, jedna dodatna, za dob specifična, doza vitamina A ponavlja se 2 do 4 tjedana kasnije.
Prevencija
Živo atenuirano virusno cjepivo koje sadrži ospice, zaušnjake i rubeolu daje se rutinski djeci u većini razvijenih zemalja (vidi vidi: Preporuke cijepljenja za 0-6 godina god i vidi: Preporučeni kalendar cijepljenja za uzraste 7-18 god). Preporučuju se dvije doze cjepiva:
Djeca koja su cijepljena prije navršene prve godine života trebaju dobiti još dvije doze cjepiva nakon prvog rođendana. Cijepljenje pruža dugotrajnu imunost pa se incidencija ospica u SAD–u smanjila za 99%. Cijepivo uzrokuje blagu ili neočitu infekciju koja se ne prenosi. Vrućica >38° C javlja se 5 do 12 dana nakon inokulacije u 5 do 15% cijepljenih i može se potom razviti i osip. Reakcije SŽS-a su izuzetno rijetke; cjepivo ne uzrokuje autizam.
Kontraindikacije za cijepljenje su generalizirana zloćudna bolest (npr. leukemija, limfom), imunodeficijencija, liječenje imunosupresivnim lijekovima (kortiosteroidi, radioterapija, alkilirajući agensi i antimetaboliti). HIV infekcija je kontraindikacija samo ako se radi o žestokoj imunosupresiji (CDC imunološka kategorija 3 s CD4 <15%); ako ne, rizici od divljih ospica nadmašuju rizik od dobivanja ospica iz živog cjepiva. Cijepljenje se odgađa u trudnoći, težoj febrilnoj bolesti, aktivnoj neliječenoj tuberkulozi i za vrijeme primjene preparata koji sadrže protutijela (npr. puna krv, plazma ili bilo koja vrsta imunoglobulina). Trajanje odgađanja cijepljenja nakon primjene imunoglobulina ovisi o njihovoj vrsti i dozi, a može biti i do 11 mjeseci.
Postekspozicijska profilaksa:
Nezaštićene osobe mogu se zaštititi primjenom cjepiva unutar tri dana od kontakta s oboljelim. Ako se cjepivo ne smije primijeniti, odmah (unutar 6 dana) se daju serumski imunoglobulini u dozi od 0,50 ml/kg IM (maksimalna doza je 15 ml), a cijepljenje se može provesti 5 do 6 mjeseci kasnije ako više nema kontraindikacija. Izloženi ozbiljno imunodeficijentni bolesnici, bez obzira na status cijepljenja i trudnice koje nisu imune na ospice dobivaju imunoglobulin 400 mg/kg IV. Serumski imunoglobulini se ne daju istodobno s cjepivom.
U institucionalnom izbijanju (npr. škole) prijemčive kontakte koji odbijaju ili ne mogu primiti cjepivo i koji ne prime imunoglobuline treba isključiti iz zahvaćene ustanove do 21. dana nakon pojave osipa u posljednjem slučaju. Izloženi, prijemčivi zdravstveni radnici trebaju biti isključeni iz dužnosti od 5. dana nakon prvog izlaganja do 21. dana nakon posljednjeg izlaganja, čak i ako su dobili postekspozicijsku profilaksu.
Ključne Točke
-
Učestalost ospica je vrlo promjenjiva, ovisno o procijepljenjosti populacije.
-
Ospice su visoko zarazna bolest koja se razvija u >90% prijemčivih kontakata.
-
Ospice uzrokuju oko 200.000 smrtnih slučajeva godišnje, prvenstveno u djece u zemljama u razvoju; upala pluća je čest uzrok, dok je encefalitis rjeđi.
-
Liječenje je uglavnom suportivno, ali djeci također treba ordinirati pripravke vitamina A.
-
Univerzalno cijepljenje u djetinjstvu je imperativ ukoliko nije kontraindicirano (npr. aktivna maligna bolest, korištenje imunosupresiva ili HIV infekcija s teškom imunosupresijom).
-
Treba dati postekspozicijsku profilaksu prijemčivim kontaktima unutar 3 dana od izloženosti; koristiti cjepivo, a ukoliko je kontraindicirano, dati imunoglobulin.