Poliurija

Autor: Anuja P. Shah, MD
Urednica sekcije: doc. dr. sc. Karmela Altabas, dr. med.
Prijevod: Luka Vidović, dr. med.

Poliurija je izlučivanje > 3 L mokraće/dan; treba je razlikovati od frekvencije, koja označava potrebu za učestalim mokrenjem normalnog ili smanjenog volumena mokraće u više navrata po danu ili noći. I jedna i druga tegoba mogu uključivati nikturiju.

Patofiziologija

Homeostazu vode nadzire složena ravnoteža između unosa vode (koji je sam po sebi složene regulacije), perfuzije bubrega, glomerularne filtracije i tubularne reapsorpcije otopljenih tvari i reapsorpcije vode iz bubrežnih sabirnih kanalića.

Kada se unos vode poveća, poveća se volumen krvi, a osmolalnost krvi se smanji, smanjujući lučenje ADH (također znanog i kaoargininvazopresin) iz hipotalamo-hipofiznog sustava. Budući da ADH potiče reapsorpciju vode u bubrežnim sabirnim kanalićima, smanjena razina ADH povećava volumen urina, na taj način vraćajući osmolalnost krvi u normalu.

Osim toga, velike količine otopljenih tvari u bubrežnim tubulima uzrokuju pasivnu osmotsku diurezu (diurezu otopljenih tvari), na taj način povećavajući volumen mokraće. Klasični primjer ovog zbivanja je osmotska diureza izazvana glukozom kod nekontroliranog dijabetesa, kad visoke razine glukoze (>13,9 mmol/L ili > 250 mg/dl) premašuju reapsorpcijski kapacitet tubula, dovodeći do visokih razina glukoze u bubrežnim tubulima; voda pasivno prolazi, što rezultira glukozurijom i povećanim volumenom mokraće.

Prema tome, poliurija nastaje zbog bilo kojeg od niže navedenih zbivanja:

  • Povećani unos vode (polidipsija)

  • Smanjeno lučenje ADH (centralni dijabetes insipidus)

  • Smanjena periferna osjetljivost na ADH (nefrogeni dijabetes insipidus)

  • Diureza zbog otopljenih tvari

Etiologija

Najčešći uzrok poliurije u odraslih je

  • Uzimanje diuretika

Najčešći uzrok poliurije (vidi tablicu) kod odraslih osoba i djece je

U odsustvu šećerne bolesti, najčešći uzroci su

Neki uzroci poliurije

Uzrok

Indikativni nalazi

Dijagnostički pristup*

*Većini bolesnika treba se izmjeriti osmolarnost mokraće i plazme, kao i koncentracija natrija u serumu.

†Kad postoji diureza vode, osmolalnost mokraće je tipično < 300 mOsm/kg, a kad postoji diureza otopljenih tvari > 300 mOsm/kg.

ADH = antidiuretski hormon.

Diureza vode†

Centralni dijabetes insipidus (djelomični ili potpuni)

  • Nasljedni

  • Stečeni (zbog ozljeda, tumora ili drugih lezija)

Nagli ili kronični nastup žeđi i poliurije

Ponekad nakon traume, operacije hipofize ili hipoksičnog ili ishemičnog cerebrovaskularnog inzulta ili nastaje u prvih nekoliko tjedana života

Laboratorijske pretrage

Test uskraćivanja vode uz primjenu ADH

Mjerenje ADH kada je dijagnoza nejasna

Nefrogeni dijabetes insipidus

Postupna pojava žeđi i poliurije u bolesnika s anamnestičkim podatkom o uzimanju litija zbog bipolarnog poremećaja, hiperkalcijemijom povezanom s hiperparatireozom ili kod djeteta s članovima obitelji koji piju pretjerane količine vode, s podliježećim paraneoplastičnim sindromom, ili u prvih nekoliko godina života

Laboratorijske pretrage

Test uskraćivanja vode uz primjenu ADH

Polidipsija

  • Primarna (lezije u hipotalamičkom centru za žeđ)

  • Psihogena

Anksiozne sredovječne žene

Anamneza psihijatrijskih oboljenja

Infiltrirajuće lezije hipotalamusa (obično sarkoidoza)

Laboratorijske pretrage

Test uskraćivanja vode uz primjenu ADH

Pretjerano davanje hipotonične tekućine intravenskim putem

Hospitalizirani bolesnik koji dobiva tekućinu intravenskim putem

Mogući edem

Povlačenje nakon prestanka ili smanjenja primjene tekućine

Primjena diuretika

Nedavni početak primjene diuretika zbog preopterećenja tekućinom (zatajenje srca, periferni edemi)

Bolesnici koji moguće potajno uzimaju diuretike u svrhu gubitka težine (npr. bolesnici s poremećajima prehrane ili zabrinuti oko tjelesne težine, sportaši, adolescenti)

Klinička obrada

Adipsični dijabetes insipidus

Polurija bez prekomjerne žeđi

Ponekad lezije u hipotalamičkoj regiji, poput germinoma ili kraniofaringeoma, ili nedavni zahvat na prednjoj komunikantnoj arteriji

Ponekad hiperosmolalnost (npr. 300 do 340 mOsm/kg), i hipernatremija bez prekomjerne žeđi

Gestacijski dijabetes insipidus (zbog povećanog metabolizma ADH)

Polidipsija (uz pretjeranu žeđ) i poliurija koji se prvi put jave u 3. tromjesečju

Neprimjereno normalni plazmatski Na (obično se smanjuje za oko 5 mEq/L u kasnoj trudnoći) s osmolalnosti urina nižom od osmolalnosti plazme

Povlačenje 2-3 tjedna nakon poroda

Diureza otopljenih tvari†

Nekontrolirana šećerna bolest

Žeđ i polurija kod malog djeteta ili pretile odrasle osobe s obiteljskom anamnezom šećerne bolesti tipa 2

Mjerenje GUK test-trakicom

Infuzije izotonične ili hipertonične otopine NaCl

Hospitalizirani bolesnici koji primaju intravenske infuzije tekućine

Laboratorijski testovi (npr. skupljanje 24-h mokraće i određivanje ukupnog izlučivanja osmola [osmolalnost x volumen mokraće])

Zaustavljanje ili smanjivanje brzine infuzije (kako bi se potvrdilo da se poliurija povlači)

Prehrana visokoproteinskim pripravcima putem sonde

Bilo koji bolesnik koji se hrani putem sonde

Povlačenje nakon prelaska na hranjenje pripravkom s manjim sadržajem bjelančevina

Prestanak opstrukcije mokraćnog sustava

Poliurija nakon kateterizacije mokraćnog mjehura u bolesnika s opstrukcijom izlaznog dijela mokraćnog mjehura

Klinička obrada

Obrada

Anamneza

Anamneza sadašnje bolesti treba obuhvatiti količinu unesene i izmokrene tekućine kako bi se poliurija razlikovala od frekvencije. Ako poliurija postoji, bolesnike treba pitati u kojoj životnoj dobi se ona pojavila, kakav je bio početak (npr. nagao ili postupan) te o bilo kojim nedavnim kliničkim čimbenicima koji mogu uzrokovati poliuriju (npr. infuzijama, prehrani sondom, ispravljanju mokraćnih opstrukcija, moždanom udaru, ozljedi glave ili kirurškom zahvatu). Bolesnike treba upitati o stupnju njihove žeđi.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući i suhoću očiju i usta (Sjögrenov sindrom) te mršavljenje i noćno znojenje (rak).

Anamneza dosadašnjih bolesti treba preispitati stanja povezana s poliurijom, uključujući šećernu bolest, psihijatrijske poremećaje, drepanocitozu, sarkoidozu, amiloidozu i hiperparatireoidizam. Svaku poliuriju u obiteljskoj anamnezi treba zabilježiti. U anamnezi o lijekovima treba zabilježiti uzimanje bilo kojeg lijeka povezanog s nefrogenim dijabetes insipidusom (vidi tablicu) i tvari koje povećavaju izlučivanje mokraće (npr. diuretika, alkohola, napitaka s kofeinom).

Fizikalni pregled

Općim pregledom treba opaziti znakove pretilosti (kao rizičnog čimbenika za šećernu bolest tipa 2), pothranjenosti ili kaheksije koji bi mogli odražavati podliježeću malignu bolest ili prehrambeni poremećaj uz potajno uzimanje diuretika.

Pregledom glave i vrata treba uočiti suhoću očiju i usne šupljine (Sjögrenov sindrom). Pregledom kože treba uočiti sve hiper ili hipopigmentirane promjene, vrijedove ili potkožne čvoriće koji mogu ukazati na sarkoidozu. Sveobuhvatnim neurološkim pregledom treba uočiti svaki žarišni ispad koji ukazuje na neurološko oštećenje i procijeniti duševno stanje u kojem se traže znakovi poremećaja mišljenja. Treba procijeniti volumni status. Udove treba pregledati zbog edema.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći rezultati su od posebne važnosti:

  • Nagli početak ili početak tijekom prvih nekoliko godina života

  • Noćno znojenje, kašalj, gubitak tjelesne mase, pogotovo kada postoji anamneza dugogodišnjeg pušenja

  • Psihijatrijski poremećaj

Interpretacija nalaza

Poliurija se od frekvencije obično može razlučiti na osnovi anamneze, no u rijetkim slučajevima može biti potrebno sakupljanje 24-satne mokraće.

Klinička obrada može ukazati na uzrok (vidi tablicu), no obično je potrebno izvođenje pretraga Na dijabetes insipidus ukazuju anamnestički podaci o raku ili kroničnoj granulomatoznoj bolesti (hiperkalcijemija), uzimanju nekih tvari (litija, cidofovira, foskarneta, ifosfamida) te rjeđim poremećajima (npr. bolest srpastih stanica, bubrežna amiloidoza, sarkoidoza, Sjögrenov sindrom) čije su manifestacije često izraženije od poliurije i prethode joj.

Nagla pojava poliurije u određeno vrijeme, kao i sklonost iznimno hladnoj ili ledenoj vodi ukazuju na centralni diabetes insipidus. Pojava u prvih nekoliko godina života je u pravilu povezana s nasljednim centralnim ili nefrogenim dijabetes insipidusom ili nekontroliranom šećernom bolesti tipa 1. Poliurija uzrokovana diurezom otopljenih tvari ukazuje na uzimanje diuretika ili šećernu bolest. Psihogena polidipsija je učestalija u bolesnika s anamnezom psihijatrijskog oboljenja (ponajprije bipolarnim poremećajem, shizofrenijom), negoli kao inicijalna manifestacija.

Testiranje

Kad se jednom anamnestički ili mjerenjem utvrdilo preveliko izlučivanje mokraće, treba test trakicom utvrditi razinu glukoze kako bi se isključila nekontrolirana šećerna bolest.

Ako nema hiperglikemije, potrebno je učiniti:

Ovim se pretragama traga za hiperkalcijemijom, hipokalijemijom (zbog potajnog uzimanja diuretika) te hiper ili hiponatrijemijom.

  • Hipernatrijemija, Na > 142 mEq/L, ukazuje na preveliki gubitak vode zbog centralnog ili nefrogenog dijabetes insipidusa

  • Hiponatrijemija, Na <137 mEq/L, ukazuje na preveliki unos vode zbog polidipsije

  • Osmolarnost mokraće je kod diureze vode tipično < 300 mOsm/kg a kod diureze otopljenih tvari > 300 mOsm/kg.

Ako dijagnoza ostane nejasna, treba odrediti razinu Na i osmolarnost seruma i mokraće nakon testa uskraćivanja vode i egzogene primjene ADH. Budući da zbog ovog testa može doći do teške dehidracije, ovaj test treba izvoditi samo kad su bolesnici pod trajnim nadzorom, a obično je potrebna hospitalizacija. Osim toga, bolesnike, u kojih se sumnja na psihogenu polidipsiju, mora se držati pod stalnim nadzorom kako bi se spriječilo potajno uzimanje vode.

Različiti protokoli mogu se koristiti u testovima deprivacije vode. Svaki protokol ima neka ograničenja. Izvođenje testa započinje ujutro, vaganjem bolesnika, uzimanjem venske krvi za određivanje koncentracija serumskih elektrolita i osmolalnosti te mjerenjem osmolalnosti mokraće. Mokraća se sakuplja svakog sata, a mjeri se osmolalnost urina. Dehidracija se nastavlja sve dok se ne pojave ortostatska hipotenzija i posturalna tahikardija ili dok se ne izgubi ≥ 5% početne tjelesne težine, ili dok se koncentracija mokraće ne poveća do > 30 mOsm/kg u uzastopno izmokrenim uzorcima. Serumski elektroliti i osmolarnost se ponovno utvrđuju te se sc. injicira 5 jedinica vodene otopine vazopresina. Šezdeset minuta nakon injekcije se posljednji put sakuplja mokraća za određivanje osmolalnosti, te se test završava.

Kod normalnog odgovora najveća osmolalnost mokraće nastaje nakon dehidracije (> 700 mOsm/kg) a osmolalnost se nakon injekcije vazopresina povećava za ne više od dodatnih 5%.

Kod centralnog dijabetes insipidusa, bolesnici tipično nisu sposobni koncentrirati mokraću više od osmolalnosti plazme, ali mogu povećati osmolalnost mokraće nakon primjene vazopresina. Povećanje osmolalnosti mokraće je kod centralnog dijabetes insipidusa 50 do 100%, naspram povećanju od 15 do 45% kod parcijalnog centralnog dijabetes insipidusa.

Kod nefrogenog dijabetes insipidusa, bolesnici ne mogu koncentrirati mokraću do osmolalnosti veće od osmolalnosti plazme, te ne pokazuju dodatni odgovor na primjenu vazopresina. Ponekad, kod djelomičnog nefrogenog dijabetes insipidusa, porast osmolalnosti mokraće može biti i do 45%, no on je sveukupno puno niži od onoga do kojeg dolazi kod parcijalnog centralnog dijabetes insipidusa (obično <300 mOsm/kg).

Kod psihogene polidipsije, osmolalnost urina je < 100 mOsm/kg. Smanjenje unosa vode dovest će do postepenog smanjenja izlučivanja mokraće, uz povećanje osmolalnosti plazme i urina, te koncentracije Na u serumu.

Najneposrednija metoda za dijagnosticiranje centralnog dijabetes insipidusa je mjerenje cirkulirajućeg ADH. Kod centralnog dijabetes insipidusa razine na završetku testa uskraćivanja vode (prije injekcije vazopresina) niske su, a kod nefrogenog dijabetes insipidusa se na odgovarajući način povećavaju. Međutim, mjerenje razine ADH je test koji se ne izvodi rutinski. Osim toga, uskraćivanjem vode se dobivaju tako točni rezultati da je rijetko potrebno neposredno mjerenje ADH. Ako se mjeri, razina ADH treba se provjeriti na početku testa uskraćivanja vode, kada je pacijent dobro hidriran; razine ADH trebale bi se povećavati sukladno snižavanju intravaskularnog volumena.

Liječenje

Liječenje se razlikuje ovisno o uzroku.

Ključne točke

Politika privatnosti