Poliurija se definira kao izlučivanje urina u količini od > 3 L/dan; treba ju razlikovati od učestalog mokrenja, što je potreba za čestim mokrenjem tijekom dana ili noći, ali uz normalan ili čak smanjen volumen dnevnog urina. I jedna i druga tegoba mogu uključivati nikturiju.
Patofiziologija
Patofiziologija poliurije
Homeostazu vode nadzire složena ravnoteža između unosa vode (koji je sam po sebi složene regulacije), perfuzije bubrega, glomerularne filtracije i tubularne reapsorpcije otopljenih tvari i reapsorpcije vode iz bubrežnih sabirnih kanalića.
Kada se unos vode poveća, poveća se volumen krvi, a osmolalnost krvi se smanji, smanjujući lučenje ADH (također znanog i kao argininvazopresin) iz hipotalamo-hipofiznog sustava. Budući da ADH potiče reapsorpciju vode u bubrežnim sabirnim kanalićima, smanjena razina ADH povećava volumen urina, na taj način vraćajući osmolalnost krvi u normalu.
Osim toga, velike količine otopljenih tvari u bubrežnim tubulima uzrokuju pasivnu osmotsku diurezu (diurezu otopljenih tvari), na taj način povećavajući volumen mokraće. Klasičan primjer je glukozom inducirana osmotska diureza u nereguliranoj šećernoj bolesti, kada visoke razine glukoze u krvi (> 250 mg/dL [13.88 mmol/L]) nadmaše kapacitet tubularne reapsorpcije, dovodeći do povećanja razine glukoze u bubrežnim tubulima; što je praćeno pasivnim prolaskom vode, s posljedičnom glukozurijom i povećanim volumenom urina. Glukozom inducirana osmotska diureza u šećernoj bolesti dodatno se povećava upotrebom inhibitora kotransportera 2 natrij-glukoza (SGLT2i) koji snižavaju razinu glukoze u plazmi inhibicijom bubrežne reapsorpcije glukoze i povećanjem bubrežnog izlučivanja glukoze.
Prema tome, poliurija nastaje zbog bilo kojeg od niže navedenih zbivanja:
Povećani unos vode (polidipsija)
Smanjena sekrecija ADH (centralni dijabetes insipidus)
Smanjena osjetljivost na ADH (nefrogeni dijabetes insipidus)
Diureza zbog otopljenih tvari
Etiologija
Etiologija poliurije
Najčešći uzrok poliurije u odraslih je
Najčešći uzroci poliurije (vidjeti tablicu Neki uzroci poliurije) u odraslih i djece su
U odsustvu šećerne bolesti, najčešći uzroci su
Neki uzroci poliurijeUzrok | Indikativni nalazi | Dijagnostički pristup* |
|---|
*Većini bolesnika treba se izmjeriti osmolarnost mokraće i plazme, kao i koncentracija natrija u serumu. |
†Kad postoji diureza vode, osmolalnost mokraće je tipično < 300 mOsm/kg, a kad postoji diureza otopljenih tvari > 300 mOsm/kg. |
ADH = antidiuretski hormon. |
Diureza vode† |
|---|
Centralni dijabetes insipidus (djelomični ili potpuni) | Nagli ili kronični nastup žeđi i poliurije Ponekad nakon traume, operacije hipofize ili hipoksičnog ili ishemičnog cerebrovaskularnog inzulta ili nastaje u prvih nekoliko tjedana života | Laboratorijska ispitivanja Test uskraćivanja vode uz primjenu ADH Mjerenje ADH kada je dijagnoza nejasna |
Nefrogeni dijabetes insipidus Amiloidoza Lijekovi (litij, cidofovir, foskarnet) Hiperkalcemija (zbog karcinoma, hiperparatireoidizma, ili granulomatozne bolesti) Nasljedni poremećaji Hipokalemija Opstruktivna uropatija Anemija srpastih stanica Sjögrenov sindrom
| Postupna pojava žeđi i poliurije u bolesnika sa: Farmakoterapija bipolarnog poremećaja Hiperkalcijemija povezan s hiperparatireozom Članovi obitelji koji piju prekomjerne količine vode (kod djece) Podliježeći paraneoplastični poremećaj (mogući uzrok hiperkalcijemije) Nagli početak ili početak tijekom prvih nekoliko godina života
| Laboratorijska ispitivanja Test uskraćivanja vode uz primjenu ADH |
Polidipsija | Anksiozne sredovječne žene Anamneza psihijatrijskih oboljenja Infiltrirajuće lezije hipotalamusa (obično sarkoidoza) | Laboratorijska ispitivanja Test uskraćivanja vode uz primjenu ADH |
Pretjerano davanje hipotonične tekućine intravenskim putem | Hospitalizirani bolesnik koji dobiva tekućinu intravenskim putem Mogući edem | Povlačenje nakon prestanka ili smanjenja primjene tekućine |
Primjena diuretika | Nedavni početak primjene diuretika zbog preopterećenja tekućinom (zatajenje srca, periferni edemi) Bolesnici koji moguće potajno uzimaju diuretike u svrhu gubitka težine (npr. bolesnici s poremećajima prehrane ili zabrinuti oko tjelesne težine, sportaši, adolescenti) | Klinička procjena |
Adipsički dijabetes insipidus (poremećaj hipotalamusa karakteriziran gubitkom žeđi kao odgovor na hipernatrijemiju praćen dijabetes insipidusom) | Polurija bez prekomjerne žeđi Ponekad lezije u hipotalamičkoj regiji, poput germinoma ili kraniofaringeoma, ili nedavni zahvat na prednjoj komunikantnoj arteriji | Ponekad hiperosmolalnost (npr. 300 to 340 mOsm/kg [ili mmol/kg]) i hipernatremija bez jake žeđi |
Gestacijski dijabetes insipidus (uslijed povećanog metabolizma ADH) | Polidipsija (uz pretjeranu žeđ) i poliurija koji se prvi put jave u 3. tromjesečju | Neprimjereno normalni plazmatski Na (obično se smanjuje za oko 5 mEq/L u kasnoj trudnoći) s osmolalnosti urina nižom od osmolalnosti plazme Povlačenje 2-3 tjedna nakon poroda |
Diureza otopljenih tvari† |
|---|
Nekontrolirana šećerna bolest | Žeđ i polurija kod malog djeteta ili pretile odrasle osobe s obiteljskom anamnezom šećerne bolesti tipa 2 | Mjerenje GUK test-trakicom |
Infuzije izotonične ili hipertonične otopine NaCl | Hospitalizirani bolesnik koji dobiva tekućinu intravenskim putem | Laboratorijski testovi (npr. skupljanje 24-h urina i određivanje ukupnog izlučivanja osmola [osmolalnost x volumen mokraće]) Zaustavljanje ili smanjivanje brzine infuzije (kako bi se potvrdilo da se poliurija povlači) |
Prehrana visokoproteinskim pripravcima putem sonde | Bilo koji bolesnik koji se hrani putem sonde | Povlačenje nakon prelaska na hranjenje pripravkom s manjim sadržajem bjelančevina |
Prestanak opstrukcije mokraćnog sustava | Poliurija nakon kateterizacije mokraćnog mjehura u bolesnika s opstrukcijom izlaznog dijela mokraćnog mjehura | Klinička procjena |
Obrada
Procjena poliurije
Anamneza
Anamnestički podatak o balansu tekućone kako bi se razlućila poliurija od učestalog mokrenja. Ako poliurija postoji, bolesnike treba pitati u kojoj životnoj dobi se ona pojavila, kakav je bio početak (npr. nagao ili postupan) te o bilo kojim nedavnim kliničkim čimbenicima koji mogu uzrokovati poliuriju (npr. infuzijama, prehrani sondom, ispravljanju mokraćnih opstrukcija, moždanom udaru, ozljedi glave ili kirurškom zahvatu). Bolesnike treba upitati o stupnju njihove žeđi.
U procjeni organskih sustava tragati za simptomima koji bi mogli upućivati na uzrok, uključujući suhoću očiju i usta (Sjögren sindrom), gubitak težine i noćno znojenje (maligne bolesti).
U anamnezi ranijih bolesti obratiti pažnju na stanja udružena s poliurijom, uključujući dijabetes melitus, psihijatrijske poremećaje, bolest srpastih stanica, sarkoidozu, amiloidozu i hiperparatireoidizam. Svaku poliuriju u obiteljskoj anamnezi treba zabilježiti. Obratiti pažnju na podatak o uzimanju lijekova koji bi mogli biti povezani s nastankom nefrogenog diajbetes insipidusa (vidjeti tablicu Neki uzroci poliurije) te tvari koje povećavanju lučenje urina (npr. diuretici, alkohol, kofeinizirana pića).
Fizikalni pregled
U fizikalnom pregledu obratiti pažnju na pretilost (kao rizični faktor za nastanak dijabetes melitusa tip 2) te potkranjenost i kaheksiju koje mogu ukazivati na malignu bolest ili poremećaje u prehrani sa zlouporabom diuretika.
U pregledu glave i vrata obratiti pažnju na postojanje suhoće očiju i usta (Sjögrenov sindrom). Pregledom kože treba uočiti sve hiper ili hipopigmentirane promjene, vrijedove ili potkožne čvoriće koji mogu ukazati na sarkoidozu. Sveobuhvatnim neurološkim pregledom treba uočiti svaki žarišni ispad koji ukazuje na neurološko oštećenje i procijeniti duševno stanje u kojem se traže znakovi poremećaja mišljenja. Treba procijeniti volumni status. Udove treba pregledati zbog edema.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Nagli početak ili početak tijekom prvih nekoliko godina života
Noćno znojenje, kašalj, gubitak tjelesne mase, pogotovo kada postoji anamneza dugogodišnjeg pušenja
Psihijatrijski poremećaj
Interpretacija nalaza
Poliurija se od frekvencije obično može razlučiti na osnovi anamneze, no u rijetkim slučajevima može biti potrebno sakupljanje 24-satnog urina.
Klinički pregled treabao bi ukazivati na uzrok (vidjeti tablicu Neki zroci poliurije), no obično su potrebana daljnja testiranja. Na dijabetes insipidus možemo posumnjati u slučaju postojanja maligne bolesti ili kronične granulomatozne bolesti (uslijed hiperkalcemije), uporabe određenih lijekova (litij, cidofovir, foskarnet, ifosfamid), te nekih manje čestih stanja (npr. bolest srpastih stanica, bubrežna amiloidoza, sarkoidoza, Sjögrenov sindrom) koje mogu imati istaknutije simptome od poliurija te prethoditi poiuriji.
Nagla pojava poliurije u određeno vrijeme, kao i sklonost iznimno hladnoj ili ledenoj vodi ukazuju na centralni diabetes insipidus. Pojavlijvanje u prvim godinama života je tipično povezano s nasljednim centralnim ili nefrogenim dijabetes insipidusom ili tipom 1 dijabetes melitusa. Poliurija uzrokovana diurezom otopljenih tvari ukazuje na uzimanje diuretika ili šećernu bolest. Psihogena polidipsija je češća u bolesnika sa psihijatrisjkim poremećajima (primarni bipolarni poremećaj ili shizofrenija).
Testiranje
Kad se jednom anamnestički ili mjerenjem utvrdilo preveliko izlučivanje urina, treba test trakicom utvrditi razinu glukoze kako bi se isključila nekontrolirana šećerna bolest.
Ako nema hiperglikemije, potrebno je učiniti:
Biokemijske pretrage seruma i mokraće (elektroliti, kalcij)
Određivanje osmolalnosti seruma i urina te ponekad razine ADH u plazmi
Ovim testovima dokazujemo hiperkalcemiju, hipokalemiju (uslijed pretjerane uporabe diuretika) te hipernatrijemiju ili hiponatrijemiju:
Hipernatrijemija, Na > 142 mEq/L, ukazuje na preveliki gubitak vode zbog centralnog ili nefrogenog dijabetes insipidusa
Hiponatrijemija, Na <137 mEq/L, ukazuje na preveliki unos vode zbog polidipsije
Osmolalnost urina je kod diureze vode tipično < 300 mOsm/kg a kod diureze otopljenih tvari > 300 mOsm/kg.
Ako dijagnoza ostane nejasna, treba odrediti razinu Na i osmolalnost seruma i urina nakon testa uskraćivanja vode i egzogene primjene ADH. Budući da zbog ovog testa može doći do teške dehidracije, ovaj test treba izvoditi samo kad su bolesnici pod trajnim nadzorom, a obično je potrebna hospitalizacija. Osim toga, bolesnici, u kojih se sumnja na psihogenu polidipsiju, moraju biti pod stalnim nadzorom kako bi se spriječilo potajno uzimanje vode.
Različiti protokoli mogu se koristiti u testovima deprivacije vode. Svaki protokol ima neka ograničenja. Izvođenje testa započinje ujutro, vaganjem bolesnika, uzimanjem venske krvi za određivanje koncentracija serumskih elektrolita i osmolalnosti te mjerenjem osmolalnosti urina. Urin se sakuplja svakog sata, a mjeri se osmolalnost urina. Dehidracija se nastavlja sve do pojave ortostatske hipotenzije i posturalne tahikardije, gubitka ≥ 5% početne tjelesne težine, ili koncentracija urina ne naraste za > 30 mOsm/kg (30 mmol/kg) u sekvencijskim uzorcima urina. Serumski elektroliti i osmolalnost se ponovno utvrđuju te se subkutano injicira 5 jedinica vodene otopine vazopresina. Šezdeset minuta nakon injekcije se posljednji put sakuplja urin za određivanje osmolalnosti, te se test završava.
Kod normalnog odgovora najveća osmolalnost mokraće nastaje nakon dehidracije (> 700 mOsm/kg) a osmolalnost se nakon injekcije vazopresina povećava za ne više od dodatnih 5%.
Za centralni dijabetes insipidus, karakteristična je nesposobnost stvaranja urina veće osmolalnosti od osmolalnosti plazme, ali nakon primjene vazopresina, osmolalnost urina se poveća. Povećanje osmolalnosti urina kod centralnog dijabetes insipidusa iznosi 50 do 100%, u usporedbi s povećanjem od 15 do 45% kod parcijalnog centralnog dijabetes insipidusa.
Kod nefrogenog dijabetes insipidusa, ne može se povećati osmolalnost urina na osmolalnost veću od one plazme ni nakon primjene vazopresina. Ponekad, kod djelomičnog nefrogenog dijabetes insipidusa, porast osmolalnosti mokraće može biti i do 45%, no on je sveukupno puno niži od onoga do kojeg dolazi kod parcijalnog centralnog dijabetes insipidusa (obično <300 mOsm/kg).
Kod psihogene polidipsije, osmolalnost urina je < 100 mOsm/kg. Smanjenje unosa vode dovest će do postepenog smanjenja izlučivanja mokraće, uz povećanje osmolalnosti plazme i urina, te koncentracije Na u serumu.
Najneposrednija metoda za dijagnosticiranje centralnog dijabetes insipidusa je mjerenje cirkulirajućeg ADH. Kod centralnog dijabetes insipidusa razine na završetku testa uskraćivanja vode (prije injekcije vazopresina) niske su, a kod nefrogenog dijabetes insipidusa se na odgovarajući način povećavaju. Međutim, mjerenje razine ADH je test koji se ne izvodi rutinski. Testom uskraćivanja vode se dobivaju pouzdani rezultati da je rijetko potrebno neposredno mjerenje razine ADH. Ako se mjeri, razina ADH treba se provjeriti na početku testa uskraćivanja vode, kada je pacijent dobro hidriran; razine ADH trebale bi se povećavati sukladno snižavanju intravaskularnog volumena.
Liječenje
Liječenje poliurije
Liječenje se razlikuje ovisno o uzroku. Zabrinjavajuća nikturija može se kontrolirati mjerama kao što je smanjenje unosa tekućine prije spavanja, upotreba desmopresina i/ili poboljšanje higijene spavanja.
Ključne točke
Upotreba diuretika i nekontrolirana šećerna bolest su česti uzroci poliurije.
U odsustvu šećerne bolesti i primjene diuretika, najčešći uzroci kronične poliurije su primarna polidipsija, centralni dijabetes insipidus te nefrogeni dijabetes insipidus.
Hipernatrijemija može ukazivati na centralni ili nefrogeni dijabetes insipidus.
Hiponatremija je više karakteristična za polidipsiju.
Nagli početak poliurije ukazuje na centralni dijabetes insipidus.
Test uskraćivanja vode može pomoći u dijagnozi, ali treba ga izvoditi samo kod bolesnika pod pojačanim nadzorom.