Celijakija je imunološki posredovana bolest u genetski predisponiranih osoba. Uzrokovana je intolerancijom glutena, što rezultira upalnim promjenama sluznice i posljedičnom malapsorpcijom. Simptomi su obično proljev i nelagoda u trbuhu. Dijagnoza se postavlja biopsijom sluznice tankog crijeva a patohistološki nalaz otkriva viloznu atrofiju koja se oporavlja nakon uvođenja prehrane bez glutena.
Celijakija je malapsorpcijski poremećaj.
Etiologija
Celijakija je nasljedna bolest uzrokovana osjetljivošću na glijadin, frakciju glutena, bjelančevine koji se nalazi u pšenici. U genetski osjetljivih osoba, T–limfociti osjetljivi na gluten aktiviraju se u prisustvu bjelančevina proisteklih iz glutena. Upalni odgovor dovodi do vilozne atrofije sluznice tankog crijeva.
Epidemiologija
Celijakija uglavnom zahvaća ljude sjeverno europskog podrijetla. Prevalencija procjene temeljene na serološkim probirima između davatelja krvi (ponekad se potvrđuje biopsijom) ukazuju na poremećaj koji je prisutan u oko 1/150 ljudi u Europi, osobito u Irskoj i Italiji, a možda 1/250 u nekim dijelovima SAD-a. Trenutne procjene prevalencije u nekim regijama dosežu oko 1/100.
Bolest se javlja u otprilike 10 do 20% rođaka u prvom koljenu. Omjer žena:muškaraca je 2:1. Bolest se obično manifestira u djetinjstvu ali može nastati i u odrasloj dobi.
Pacijenti koji imaju druge bolesti, kao što su limfocitni kolitis, Downov sindrom, tip 1 šećerna bolest, i autoimuni (Hashimotov) tireoiditis, imaju rizik od razvoja celijakije.
Simptomi i znakovi
Klinička slika varira; ne postoji tipična prezentacija. Neki su bolesnici bez simptoma ili samo imaju znakove nutritivnog deficita. Drugi bolesnici imaju značajne GI simptome.
Celijakija se najčešće manifestira u dječjoj dobi nakon uvođenja pšenice u prehranu. Dijete pokazuje zastoj u rastu, apatiju, anoreksiju, blijedilo, generaliziranu hipotoniju, distenziju trbuha i slabost mišića. Stolice su boje ilovače, mekše konzistencije, pjenušave su uz intenzivan miris. Starija djeca mogu imati anemiju ili zastoj rasta.
U odraslih se često javlja umor, opća slabost i anoreksija. Umjereni ili intermitentni proljev je ponekad dominirajući simptom. Steatoreja se javlja u rasponu od blagog do teškog oblika (7 do 50 g masti/dnevno). Neki bolesnici gube na tjelesnoj težini ali rijetko su pothranjeni. U ovih bolesnika obično nalazimo anemiju, glositis, angularni stomatitis uz aftozne ulceracije. Manifestacije manjka vitamina D i kalcija su česte (npr. osteomalacija, osteopenija, osteoporoza). I muškarci i žene mogu imati smanjenu plodnost; žene ne mogu imati menstruaciju.
Otprilike 10% bolesnika ima herpetiformni dermatitis, koji je karakteriziran intenzivnim svrbežom uz papulovezikularni osip koji je simetrično rasprostranjen na ekstenzornim stranama laktova, koljena, bedara, ramenima i na vlasištu. Ovaj osip može nastati nakon konzumiranja hrane bogate glutenom.
Dijagnoza
-
Serološki biljezi
-
Biopsija tankog crijeva
(Vidi također ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease.)
Dijagnoza celijakije suspektna je u slučaju kliničkih ili laboratorijskih poremećaja koji upućuju na malapsorpciju. Pozitivna obiteljska anamneza važan je podatak. Celijakija je vrlo vjerojatna u bolesnika s manjkom željeza bez jasnog GI krvarenja.
Potvrđivanje dijagnoze zahtijeva biopsiju sluznice tankog crijeva, najčešće drugog segmenta duodenuma. Patohistološki nalaz uključuje nedostatak ili skraćenje viloznih nabora (vilozna atrofija), povećane intraepitelne stanice uz hiperplaziju kripti. Međutim, ovakav nalaz moguć je i kod tropske sprue, težeg oblika bakterijske proliferacije, eozinofilnog enteritisa, intolerancije laktoze i limfoma.
Obzirom da patohistološki nalaz nije specifičan, serološki markeri mogu pomoći pri postavljanju dijagnoze. Anti–glijadinska protutijela (AGA) te anti–endomizijska protutijela (EMA, protutijela na bjelančevinu crijevnog vezivnog tkiva), zajedno imaju osjetljivost i specifičnost preko 90%. Ovi markeri se također mogu koristiti pri probiru populacije s visokom prevalencijom celijakije, uključujući rođake u prvom koljenu bolesnika s celijakijom kao i u onih koji boluju od neke bolesti koja je u visokom postotku udružena s celijakijom. Ukoliko su ovi markeri pozitivni, indicirana je biopsija tankog crijeva. Ukoliko su pak ova protutijela negativna, dijagnoza celijakije je malo vjerojatna. Obzirom da se titar ovih antitijela smanjuje u bolesnika koji su na dijeti bez glutena, ova antitijela se mogu također koristi za ocjenu bolesnikove suradljivosti. Sva dijagnostička serološka ispitivanja trebaju biti učinjena s pacijentima nakon dijeta koje sadrže gluten.
Test histokompatibilnosti može biti koristan u odabranim kliničkim situacijama. Više od 95% pacijenata s celijakijom ima HLA-DQ2 ili HLA-DQ8 haplotip (1), iako ti haplotipovi nisu posebno specifični za celijakiju. Međutim, s obzirom na visoku osjetljivost, testiranje koje ne pokazuje HLA-DQ2 ili -DQ8 može učinkovito isključiti celijakiju kada biopsija i serološki markeri nisu sukladni.
Ostali poremećaji laboratorijskih testova često se pojavljuju i treba ih istražiti. Oni uključuju anemiju (anemiju zbog manjka željeza u djece i anemiju zbog manjka folne kiseline u odraslih) nizak albumin, kalcij, kalij i natrij; i povišene alkalne fosfataze i PV.
Testovi za evaluaciju malapsorpcije nisu specifični kod celijakije. Ukoliko se pak indiciraju, najčešći nalaz uključuje steatoreju od 10 do 40 g/dnevno, patološki D–ksiloza test a u slučaju teže bolesti ileuma i patološki Schillingov test.
Literatura
-
1. Kaukinen K, Partanen J, Mäki M, Collin P: HLA-DQ typing in the diagnosis of celiac disease. Am J Gastroenterol 107(12):1817–1825, 2012. doi: 10.1111/j.1572-0241.2002.05471.x.
Prognoza
Komplikacije celijakije su refraktorna bolest, kolagena sprue, i crijevni limfomi. Intestinalni limfomi nastaju u oko 6 do 8% oboljelih od celijakije, a obično se javljaju u 5. desetljeću života. Učestalost drugih GI malignoma (npr. karcinoma jednjaka ili orofarinksa, adenokarcinoma tankog crijeva) je povećana (1). Pridržavanjem bezglutenske prehrane značajno se smanjuje rizik za nastanak malignoma. Ako ljudi koji su dulje vremena bili asimptomatski na gluten-free dijeti, ponovno razviju simptome celijakije, obično se endoskopski pregled, te se uzmu biopsije sluznice tankog crijeva zbog provjere znakova intestinalnog limfoma.
Literatura
-
1. Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ, et al: Incidence of malignancies in diagnosed celiac patients: A population-based estimate. Am J Gastroenterol 109(9):1471–1477, 2014. doi: 10.1038/ajg.2014.194.
Liječenje
Liječenje celijakije je gluten-free dijeta (izbjegavajući namirnice koje sadrže pšenicu, raž, ječam). Budući da je gluten jako rasprostranjen u prehrani (npr. u komercijalnim juhama, umacima, sladoledu i hrenovkama), potrebno je bolesnika detaljno upoznati s listom zabranjenih namirnica. Bolesnike treba poticati na suradnju s dijetetičarima te ih učlanjivati u klubove za potporu oboljelih od celijakije. Terapijski odgovor na bezglutensku dijetu obično je brz, te simptomi nestaju nakon 1–2 tjedna. Konzumiranje čak i manjih količina hrane koja sadržava gluten može spriječiti remisiju ili pak inducirati relaps bolesti.
Biopsiju sluznice tankog crijeva potrebno je ponoviti 3 do 4 mjeseca nakon uvođenja bezglutenske prehrane. Ukoliko patološki nalaz perzistira, treba razmotriti i druge uzroke vilozne atrofije (npr. limfom). Smanjenje simptoma i poboljšanje morfologije tankog crijeva popraćeno je smanjenjem antitkivnih transglutaminaza antitijela i anti-endomizijskih antitijela.
Dodatni vitamini, minerali i hematini mogu se dati ovisno o nedostatku. Blagi slučajevi ne zahtijevaju dopunu, dok kod težih ona može biti opravdana i indicirana. U odraslih, to uključuje ferosulfat 300 mg PO 1 do 3×/dan, folat 5 do 10 mg PO 1×/ dan, nadoknadu kalcija kao i standardne multivitamine. Ponekad je u djece (rijetko u odraslih) s teškim oblicima bolesti ili tijekom postavljanja dijagnoze potrebno ordinirati TPN.
U bolesnika koji slabije odgovaraju na bezglutensku prehranu ili je postavljena pogrešna dijagnoza ili se pak radi o tvrdokornom obliku bolesti. U ovom potonjem slučaju indicirana je kortikosteroidna terapija.
Ključne poruke
-
Celijakija uključuje upalnu reakciju na gluten koja uzrokuje viloznu atrofiju i malapsorpciju.
-
Ljudi sjeverno-europskog porijekla su najčešće zahvaćeni.
-
Posumnjati na dijagnozu, ako su serološki markeri, a potvrditi dijagnozu biopsijom tankog crijeva.
-
Uputiti pacijenta na bezglutensku dijetu i nadoknadu vitamina i minerala suplementima.
Više informacija