Edem je oteknuće mekoga tkiva zbog nakupljanja tekućine u intersticiju. Tekućina je pretežno voda, ali se mogu nakupiti proteini i tekućina bogata stanicama ako se radi o infekciji ili opstrukciji limfe.
Edem može biti generalizirani ili lokaliziran (npr. ograničen na jedan ekstremitet ili dio ekstremiteta). Ponekad se pojavljuje iznenada; bolesnici se žale na oteklinu koja nastane odjednom. Češće se edem razvija podmuklo, na počeptku dolazi do porasta tjelesne težine, natečene oči nakon buđenja ujutro i cipele koje postaju uske na kraju dana. Edem koji se polako razvija može postati masivan prije no što bolesnici potraže liječničku pomoć.
Sam edem uzrokuje svega nekoliko simptoma među kojima je povremeno osjećaj stezanje ili punoće; drugi simptomi su obično povezani s osnovnim poremećajem. Bolesnici s edemom zbog srčanog zatajenja (čest uzrok) često imaju dispneju u naporu, orthopneju i paroksizmalnu noćnu dispneju. Bolesnici s edemom zbog duboke venske tromboze (DVT) često imaju bolove.
Edem često ovisi o povećanju ekstracelularnog volumena tekućin. Dakle, kod pokretnih pacijenata, prisutna je oteklina nogu i potkoljenica; bolesnici koji zahtijevaju mirovanje razvijaju edeme u području stražnjice, genitalija i stražnjoj strani bedara. Žene koje leže na samo jednoj strani mogu razviti edem dojke na toj strani tijela. Limfna opstrukcija uzrokuje edem distalno od mjesta opstrukcije.
Patofiziologija
Edem nastaje kao rezultat povećanog kretanja tekućine iz intravaskularnog u intersticijski prostor ili smanjuja kretanja vode iz intersticija u kapilare ili limfne žile. Mehanizam uključuje jedno ili više od navedenog:
-
Povećan kapilarni hidrostatski tlak
-
Snižen onkotski tlak plazme
-
Povećana propustljivost kapilara
-
Opstrukcija limfnog sustava
Kako tekućina prelazi u intersticijski prostor, intravaskularni volumen je smanjen. Smanjenje intravaskularnog volumena aktivira renin-angiotenzin-aldosterone-vazopresin (ADH) sustav, što dovodi do zadržavanja natrija putem bubrega. Povećanjem osmolalnost, zadržavanje natrija u bubrezima izaziva zadržavanje vode putem bubrega i pomaže u održavanju volumena plazme. Povećano zadržavanja natrija u bubrezima može biti primarni uzrok preopterećenja tekućinom a time i nastanka edem. Pretjerani egzogeni unos natrija može također doprinijeti razvoju edema.
Rjeđe, edem je posljedica smanjenog kretanja tekućine iz intersticijskog prostora u kapilare zbog nedostatka adekvatnog onkotskog tlaka plazme kao u nefrotski sindrom, enteropatiji s gubitkom proteina, zatajivanju jetre ili gladi.
Povećana propusnost kapilara prisutna je u infekciji ili kao rezultat toksina ili upalnog oštećenja stijenke kapilara.
Limfni sustav je odgovoran za uklanjanje proteina i bijelih krvnih stanica (zajedno s vodom) iz intersticija. Limfna opstrukcija omogućuje da se navedene tvari nakupljaju u intersticiju.
Etiologija
Najčešći uzroci generaliziranog edema:
Najčešći uzroci lokaliziranog edema:
Kronična venska insuficijencija može zahvatiti jednu ili obje noge.
Najčešći uzroci su navedene prema primarnom mehanizmu nastanka.
Neki uzroci edema
|
Uzrok
|
Nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
* Većina bolesnika s generaliziranim edema zahtijevaju kompletnu krvnu sliku, elektrolite, BUN, kreatinin, jetrene enzime, mjerenje proteina seruma i urinu (za provjeru proteinurije).
|
|
†Smanjeni onkotski tlak plazme često izaziva sekundarnu retenciju natrija i vode, što dovodi do preopterećenja tekućinom.
|
|
DVT = duboka venska tromboza, S3 = 3. srčani ton; S4 =4. srčani ton.
|
|
Povećani hidrostatski tlak, preopterećenje tekućinom
|
|
Desnostrano srčano zatajivanje (primarno ili sekundarno zbog lijevostranog srčanog zatajivanja ili konstriktivnog perikarditisa) što izravno povećava venski tlak
|
Simetrični, hipostatski, bezbolni, tjestasti edemi, često s dispnejom u naporu, orthopnejom i paroksizmalnom noćnom dispnejom
Uobičajeno, auskultatorno čujne krepitacije nad plućima, S3 ili S4galop ili oboje, distenzija vratnih vena, hepatojugular refluks, Kussmaulov znak
|
RTG prsnog koša i EKG
Uobičajeno je učiniti i UZV srca
|
|
Trudnoća i premenstrualno stanje
|
Očigledno iz anamneze
|
Klinička procjena
|
|
Lijekovi (npr. minoksidil, NSAID, estrogeni, fludrokortizon, dihidropiridin, diltiazem, drugi blokatori kalcijevih kanala)
|
Simetrični, hipostatski, bezbolni, obično blagi tjestasti edemi
|
Klinička procjena
|
|
Ijatrogeni (npr. prekomjerna primjena tekućine intravenski)
|
Očito iz anamneze i medicinski zapisa
|
Klinička procjena
|
|
Povećani hidrostatski tlak, venska opstrukcija
|
|
DVT
|
Akutni, tjestasti edem u jednom ekstremitetu, obično se radi o donjem ekstremitetu, često prisutna bol; ponekad pozitivan Homanov znak (bol u listu kad dorzifleksije stopala)
Crvenilo, toplina i osjetljivost; možda manje vidljivoi u odnosu na infekcije mekih tkiva
Ponekad predisponirajući faktor (npr. nedavna operacija, trauma, imobilizacija, hormonska nadomjesna terapija, maligna bolest)
|
UZV
|
|
Kronična venska insuficijencija
|
Kronična edem u jednom ili oba donja ekstremiteta, sa smeđom diskoloracijom kože, nelagoda, bezbolne promjene, a ponekad prisutni kožni ulkusi
Često povezano s proširenim venama
|
Klinička procjena
|
|
Vanjska kopresija vena (tumor, gravidna maternica, abdominalna pretilosti)
|
Bezbolni edemi, koji se polako razvijaju
Ako tumor pritišće gornju šuplji venu, nastaje pletora lica, proširene vratne vene i odsutnost venskog pulsnog vala iznad opstrukcije
|
Klinička procjena
Ultrazvuk ili CT ako se sumnja na tumor
|
|
Dugotrajno odsustvo aktivnosti mišiće crpke na venama ekstremiteta
|
Dugotrajna nepokretnost (npr. kada je osoba zbog bolesti vezana za krevet ili tijekom dugotrajnog leta)
Bezbolni, simetrični, hipostatski edem
|
Klinička procjena
|
|
Snižen onkotski tlak plazme†
|
|
Nefrotski sindrom
|
Difuzni edem, često značajan ascites, ponekad prisutni periorbitalni edemi
|
24-satno skupljanje urina za provjeru gubitka proteina
Određivanje proteina u plazmi
|
|
Enteropatija s gubitkom bjelančevina
|
Značajan proljev
|
Dijagnostički postupci radi pronalska uzroka
|
|
Smanjena sinteza albumina (npr. hepatopatija, malnutricija)
|
Često sa značajnim ascitesom
Uzroci su često očiti iz anamneze
Ako se radi o kroničnoj bolesti jetre, često je prisutna žutica, paukoliki angiomi, ginekomastija, palmarni eritem i atrofija testisa
|
Albumini u serumu, testovi za provjeru funkcije jetre, PV/ PTV
|
|
Povećana propustljivost kapilara
|
|
Angioedem (alergijski, idiopatski, nasljedni)
|
Iznenadni, lokaliziran, asimetričan, nehipostatski, ružičasti ili boje kože edem koji ponekad uzrokuje nelagodu
|
Klinička procjena
|
|
Ozljede (npr. opekline, kemikalije, otrovi, otvorene povrede)
|
Očito iz anamneze
|
Klinička procjena
|
|
Teška sepsa (dovodi do propusnosti vaskularnog endotela)
|
Očit sindrom sepse s vrućicom, tahikardijom, žarišnom infekcijom
Bezbolni, simetrični edemi
|
Kulture (hemokulture, urinokulture)
Slikovne metode
|
|
Infekcije mekih tkiva (npr. celulitis, nekrotizirajući miofascitis)
|
Ako se radi o celulitisu, obično je tkirvo crvenije, bolnije i osjetljivije nego kada se radi o angioedemu, te je ograničenije u odnosu na DVT
Kod nekrotizirajuće infekcije, prisutna je jaka bol, opći simptomi
|
Klinička procjena
Kulture
Ponekad ultrazvuk kako bi se isključila DVT
|
|
Limfna opstrukcija
|
|
Ijatrogena (npr. nakon ekstirpacije limfnog čvora tijekom operacije karcinom ili nakon terapije zračenjem)
|
Etiologija obično očito jasna iz anamneze
U početku tjestasti edem,dok se fibroza razvija kasnije
|
Klinička procjena
|
|
Kongenitalna (rijetko)
|
Često se javlja u dječjoj dobi, ali postoje i tipovi koji se javljaju u kasnijoj životnoj dobi
Može biti obiteljska
|
Ponekad limfoscintrigrafija
|
|
Limfna filarijaza
|
U anamnezi boravak u endemskim područjima zemalja u razvoju
Obično žarišni edem, ponekad uključuje genitalije
|
Mikroskopski pregled razmaza krvi
|
Procjena
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti treba sadržavati lokalizaciju i vrijeme trajanja edema te prisutnost i stupanj boli ili nelagode. Bolesnice treba pitati jesu li trudne i je li edem izgleda povezana s menstrualnim ciklusom. Korisno je da bolesnici s kroničnim edemom vode zapisnik o dobivanju ili gubljenju na težini.
Sustavni pregled bolesnika treba uključivati simptome primarne bolesti, uključujući dispneju u naporu, ortopneju i paroksizmalnu noćnu dispneua (srčano zatajivanje); alkohol ili izloženosti hepatotoksinima, žuticu, i lako dobivanje hematoma (poremećaj jetre); slabost, anoreksiju (maligna bolest, poremećaj jetre ili bubrega); imobilizaciju, ozljede ekstremiteta ili nedavne operacije (DVT).
Povijest bolesti treba uključivati poremećaje koji su mogući uzroci edema, bolesti srca, jetre i bolesti bubrega te maligna bolest (uključujući sve vezane operacije ili terapije zračenjem). Također treba navesti predisponirajuće faktore, uključujući i streptokokne infekcije, nedavni virusne infekcije (primjerice, hepatitis), kronični alkoholizam i hiperkoagulabilna stanja. U anamnezi treba pitati za lijekove koji su mogu uzrokovati edeme (vidi tablicu "Neki uzroci edema"). Bolesnike treba pitati o količini soli u njihovoj prehrani.
Fizikalni pregled
Područje edema uoči se inspekcijom te se mjeri veličina, palpira toplina, eritem i osjetljivost na dodir; te se promatra simetričnost. Prisutnost i stupanj tjestastog edema (vidljiva i palpabilna uleknuća na koži uzrokovana pritiskom prstiju na edematozno područje, što istiskuje intersticijsku tekućinu) treba opisati.
U općem pregledu, provjerava se prisutnost žutice, hematoma i pauk angioma (što ukazuje na poremećaj jetre).
Pluća se pregledavaju radi provjere tupog zvuka prilikom perkusije, oslabljenog ili pooštrenog zvuka disanja, krepitacija, hropaca i pleuralnog trenja.
Opisuje se visina unutarnje jugularne vene, oblik vala i refluks.
Srce se palpira radi provjere strujanja krvi, potisak, parasternalnog uzdignuća i asinkronog abnormalnog sistoličkog BULGE?. Auskultacijom se sluša prisutnost pulmonalne komponente 2. srčanog tona (P2), treći (S3) Ili četvrti (S4) srčani ton, šumove i perikardijalo trenje; svi navedeni zukovi srčanog su porijekla.
Trbuh se pregledana, opipava i perkutira kako bi se utvrdio ascites, hepatomegalija i splenomegalija te se provjeravaju znakovi poremećaja jetre ili zatajivanja srca. Bubrezi se palpiraju, a mjehur se perkutira. Ukoliko je prisutna abnormalna masa treba je ispalpirati.
Upozoravajući znakovi
Određeni znakovvi sugeriraju da se radi o ozbiljnijem uzroku nastanka edema:
-
Iznenadna pojava
-
Jaka bol
-
Kratkoća daha
-
U anamnezi od ranije poznata kardiološka bolest ili abnormalni nalaz prilikom kardiološkog pregleda
-
Hemoptiza, dispneja ili pleuralno trenje
-
Hepatomegalija, žutica, ascites, splenomegalija ili hematemeza
-
Jednostrano oticanje nogu s osjetljivošću na dodir
Interpretacija nalaza
Potencijalni akutno životno ugrožavajući uzroci, koji se obično manifestiraju s iznenadnim nastupom žarišnog edema, moraju biti identificiran. Takva prezentacija simptoma može odgovarati akutnoj DVT, infekciji mekih tkiva ili angioedemu. Akutna DVT može dovesti do plućne embolije (PE), koje može biti fatalna. Infekcije mekih tkiva mogu biti blage ali i ugrožavati život bolesnika te to ovisi o mikrobiološkom uzročniku ali i o zdravlju bolesnika. Akutni angioedem katkada napreduje te zahvati i dišne putove, što dovodi do ozbiljnih posljedica.
Dispneja se može pojaviti s edemom zbog zatajivanja srca, kod DVT ako je došlo do PE, također uz sindrom akutnog respiratornog distresa ili angioedema koji zahvaća dišne puteve.
Generalizirani edem, koji se polako razvija, upućuje na kroničnu bolest srca, bubrega ili jetre. Iako ti poremećaji mogu biti i opasni po život, komplikacije se razvijaju puno sporije.
Ovi faktori i druge kliničke značajke pomažu ukazati na uzrok (vidi tablicu "Neki uzroci edema").
Dijagnostika
Za većinu bolesnika s generaliziranim edema, dijagnostika treba uključiti kompletnu krvnu sliku, elektrolite u serumu, BUN, kreatinin, jetrene enzime, proteine u serumu i analizu urina (posebno ističući prisutnost proteina i mikroskopske hematurije). Ostali testovi bi trebali biti učinjeni na temelju sumnje na uzrok nastanka edema, npr. ntproBNP zbog sumnje na zatajivanje srca ili D-dimeri zbog sumnje na plućnu emboliju.
Pacijentima s izoliranim edemima donjih ekstremiteta treba isključiti vensku opstrukciju upotrebom ultrazvuka.
Liječenje
Specifične uzroke treba liječiti.
Pacijentima koji zadržavaju natrij često koristi ograničenje natrija u prehrani. Svi bolesnici sa zatajivanjem srca bi trebali izbjegavati solu pripremi hrane te hranu u kojoj je već dodana sol.
Bolesnici s uznapredovalom cirozom jetre ili nefrotskim sindromom često zahtijevaju stožu restrikciju unosa soli (≤1 g/dan). Kalijeve soli često zamjenjuju natrijeve soli kako bi ograničenje unosa natrija bilo podnošljivo; međutim, treba paziti da se ne dogodi hiperkalijemija, posebno u bolesnika koji u terapiji imaju diuretik koji štedi kalij, ACE inhibitore ili angiotenzina II blokatore receptora i u onih s poremećajem bubrega, jer može potencijalno biti smrtonosna.
Osobe s bolestima kod kojih može doći do zadržavanja natrija također mogu imati koristi od diuretika Henleove petlje ili tiazidskih diuretika. Međutim, diuretici se ne trebaju davati samo kako bi se poboljšao izgled edema. Kada se koriste diuretici, gubitak kalij može biti opasan u nekih bolesnika; diuretici koji štede kalij (npr. amilorid, triamteren, spironolakton, eplerenon) inhibiraju reapsorpciju natrija u distalnom nefronu i sabirnom kanaliću. Kada se koriste samostalno, oni blago povećavaju izlučivanje natrija. Triamteren I amolirid se kombiniraju s tiazdiskim diuretikom kako bi se priječio gubitak kalija. Kombinacija ACE inhibitora i tiazidskog diuretika također smanjuje gubitak kalij.
Osnove gerijatrije
U starijih osoba, uporaba lijekova koji liječe uzroke edema zahtijeva posebnu pozornost, kao što je navedeno:
-
Početna doza treba biti niska te je potrebna temeljita procjena bolesnika nakon promjene doze
-
Potebno je pripaziti na ortostatsku hipotenziju ukoliko se u terapiju uvedu diuretici, ACE inhibitori, blokatori angiotenzin II receptora ili beta-blokatori
-
Treba procijeniti mogućnost bradikardije ili srčanog bloka provođenja ukoliko se koriste digoksin, blokatori kalcijevih kanala ili beta-blokatori
-
Potrebna je učestala provjera razine kalija u krvi (hipokalemija ili hiperkalemija)
-
Nije potrebno iz terapije maknuti blokatore kalcijevih kanala ukoliko dolazi do nastanka edema stopala, budući da je to benigna pojava
Prijavljivanje dnevni težine pomaže u praćenju kliničko poboljšanje ili pogoršanje neizmjerno.
Ključne točke
-
Edem može biti rezultat generaliziranog ili lokalnog procesa.
-
Glavni uzroci generaliziranog edema su kronične bolesti srca, jetre i bubrega.
-
Iznenadna pojava trebala potaknuti brzu procjenu.
-
Edem se može pojaviti bilo gdje u tijelu, uključujući mozak.
-
Nisu svi edemi štetni; posljedice ovise o uzroku.