Edem

Autori: Andrea D. Thompson, MD, PhD
Michael J. Shea, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.
Prijevod: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić dr. med.

Edem je oteknuće mekog tkiva zbog nakupljanja tekućine u intersticiju. Tekućina je pretežno voda, ali se proteini i tekućina bogata stanicama mogu nakupljati ako je riječ o infekciji ili opstrukciji limfe.

Edem može biti generaliziran ili lokaliziran, npr. ograničen na jedan ekstremitet ili dio ekstremiteta. Ponekad se pojavljuje iznenada; bolesnici se žale na oteklinu koja nastane odjednom. Češće se edem razvija podmuklo, najprije porastom tjelesne težine, otečenošću očiju nakon jutarnjeg buđenja i cipelama koje postaju tijesne na kraju dana. Edem koji se polako razvija može postati masivan prije nego što bolesnici potraže liječničku pomoć.

Edem donjih ekstremiteta

Peter Skinner/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Sam edem uzrokuje svega nekoliko simptoma, među kojima je povremeno osjećaj stezanja ili punoće; drugi simptomi obično su povezani s osnovnim poremećajem. Bolesnici s edemom zbog srčanog zatajivanja, čestog uzroka edema, često imaju dispneju u naporu, ortopneju i paroksizmalnu noćnu dispneju. Bolesnici s edemom zbog duboke venske tromboze (DVT) često imaju bolove.

Edem skrotuma

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Edem često ovisi o povećanju volumena ekstracelularne tekućine. Stoga je u pokretnih bolesnika oteklina izražena na stopalima i potkoljenicama; u bolesnika koji miruju u krevetu edemi se razvijaju u području stražnjice, genitalija i stražnje strane bedara. Žene koje leže samo na jednoj strani mogu razviti edem dojke na toj strani tijela. Limfna opstrukcija uzrokuje edem distalno od mjesta opstrukcije.

Patofiziologija

Patofiziologija edema

Edem nastaje zbog povećanog prijelaza tekućine iz intravaskularnog u intersticijski prostor ili smanjenog prijelaza vode iz intersticija u kapilare ili limfne žile. Mehanizam uključuje jedno ili više od sljedećega:

  • Povećan kapilarni hidrostatski tlak

  • Snižen onkotski tlak plazme

  • Povećana propusnost kapilara

  • Opstrukcija limfnog sustava

Kako tekućina prelazi u intersticijski prostor, intravaskularni volumen se smanjuje. Smanjenje intravaskularnog volumena aktivira sustav renin–angiotenzin–aldosteron–vazopresin (ADH), što dovodi do bubrežnog zadržavanja natrija. Povećanjem osmolalnosti, bubrežno zadržavanje natrija uzrokuje zadržavanje vode putem bubrega i pomaže u održavanju volumena plazme. Povećano bubrežno zadržavanje natrija može biti primarni uzrok preopterećenja tekućinom, a time i nastanka edema. Pretjeran egzogeni unos natrija također može pridonijeti razvoju edema.

Rjeđe je edem posljedica smanjenog prijelaza tekućine iz intersticijskog prostora u kapilare zbog nedostatnog onkotskog tlaka plazme, kao u nefrotskom sindromu, enteropatiji s gubitkom proteina, zatajivanju jetre ili gladovanju.

Povećana propusnost kapilara prisutna je u infekciji ili kao posljedica toksina ili upalnog oštećenja stijenke kapilara. U angioedemu medijatori, uključujući medijatore podrijetlom iz mastocita, npr. histamin, leukotriene i prostaglandine, te bradikinin i medijatore komplementa, uzrokuju žarišni edem.

Limfni sustav odgovoran je za uklanjanje proteina i bijelih krvnih stanica, zajedno s vodom, iz intersticija. Limfna opstrukcija omogućuje nakupljanje tih tvari u intersticiju.

Etiologija

Etiologija edema

Najčešći uzroci generaliziranog edema su:

Najčešći uzroci lokaliziranog edema su:

Kronična venska insuficijencija može zahvatiti jednu ili obje noge.

Najčešći uzroci navedeni su prema primarnom mehanizmu nastanka.

Neki uzroci edema

Uzrok

Indikativni nalazi

Dijagnostički pristup*

* Većina bolesnika s generaliziranim edemom zahtijeva kompletnu krvnu sliku, elektrolite, BUN, kreatinin, jetrene enzime, mjerenje serumskih proteina i analizu urina radi provjere proteinurije.

† Sniženi onkotski tlak plazme često izaziva sekundarno zadržavanje natrija i vode, što dovodi do preopterećenja tekućinom.

DVT = duboka venska tromboza; S3 = 3. srčani ton; S4 = 4. srčani ton.

Povećani hidrostatski tlak, preopterećenje tekućinom

Desnostrano srčano zatajivanje, primarno ili sekundarno zbog lijevostranog srčanog zatajivanja ili konstriktivnog perikarditisa, koje izravno povećava venski tlak

Simetrični, hipostatski, bezbolni, tjestasti edemi, često s dispnejom u naporu, ortopnejom i paroksizmalnom noćnom dispnejom

Uobičajeno se auskultatorno čuju krepitacije nad plućima, S3 ili S4 galop ili oboje; prisutni mogu biti distenzija vratnih vena, hepatojugularni refluks i Kussmaulov znak

RTG prsnog koša i EKG

Obično ehokardiografija

Trudnoća i predmenstrualno stanje

Simetrični, hipostatski, bezbolni, obično blagi tjestasti edemi

Tipična anamneza

Klinička procjena

Lijekovi, npr. minoksidil, NSAID, estrogeni, fludrokortizon, dihidropiridini, diltiazem i drugi blokatori kalcijevih kanala

Simetrični, hipostatski, bezbolni, obično blagi tjestasti edemi

Klinička procjena

Jatrogeni uzroci, npr. prekomjerna intravenska primjena tekućine

Simetrični, hipostatski, bezbolni, obično blagi tjestasti edemi

Očito iz anamneze i medicinske dokumentacije

Klinička procjena

Povećani hidrostatski tlak, venska opstrukcija

DVT

Akutni, tjestasti edem jednog ekstremiteta, obično donjeg, često s boli; ponekad pozitivan Homanov znak, tj. bol u listu pri dorzifleksiji stopala

Crvenilo, toplina i osjetljivost; ponekad manje izraženi nego kod infekcije mekih tkiva

Ponekad predisponirajući čimbenik, npr. nedavna operacija, trauma, imobilizacija, hormonska nadomjesna terapija ili maligna bolest

Ultrazvuk

Određivanje vrijednosti D-dimera

Kronična venska insuficijencija

Kronični edem jednog ili oba donja ekstremiteta, sa smeđom diskoloracijom kože, nelagodom i bezbolnim promjenama; ponekad su prisutni kožni ulkusi

Često povezano s proširenim venama

Klinička procjena

Vanjska kompresija vena, npr. tumorom, gravidnom maternicom ili abdominalnom pretilošću

Bezbolni edemi koji se polako razvijaju

Ako tumor pritišće gornju šuplju venu, nastaju pletora lica, proširene vratne vene i odsutnost venskog pulsnog vala iznad opstrukcije

Klinička procjena

Ultrazvuk ili CT ako se sumnja na tumor

Dugotrajna neaktivnost mišićne crpke vena ekstremiteta

Dugotrajna nepokretnost, npr. vezanost za krevet zbog bolesti ili dugotrajan let

Bezbolni, simetrični, hipostatski edem

Klinička procjena

Sniženi onkotski tlak plazme†

Nefrotski sindrom

Difuzni edem, često značajan ascites; ponekad prisutni periorbitalni edemi

24-satno prikupljanje urina radi procjene gubitka proteina

Niska razina albumina u serumu

Enteropatija s gubitkom proteina

Značajan proljev

Klinička procjena

Ponekad endoskopija

Ponekad testiranje seruma i 24-satne stolice na alfa-1-antitripsin

Smanjena sinteza albumina, npr. kod poremećaja jetre ili pothranjenosti

Često sa značajnim ascitesom

Uzroci su često očiti iz anamneze

Ako je uzrok kronični poremećaj jetre, često su prisutni žutica, paučasti angiomi, ginekomastija, eritem dlanova i atrofija testisa

Albumin u serumu, testovi jetrene funkcije, PV/PTV

Povećana propusnost kapilara

Angioedem, alergijski, idiopatski ili nasljedni

Iznenadni, lokaliziran, asimetričan, nehipostatski edem, ružičast ili boje kože, koji ponekad uzrokuje nelagodu

Klinička procjena

Ozljede, npr. opekline, kemikalije, otrovi ili otvorene ozljede

Žarišni edem, ponekad eritematozan; uzrok je vidljiv iz anamneze

Klinička procjena

Teška sepsa, koja dovodi do propusnosti vaskularnog endotela

Očit sindrom sepse s vrućicom, tahikardijom i žarišnom infekcijom

Bezbolni, simetrični edemi

Kulture

Slikovne metode

Infekcije mekih tkiva, npr. celulitis ili nekrotizirajući miofascitis

Ako je riječ o celulitisu, tkivo je obično crvenije, bolnije i osjetljivije nego kod angioedema te je edem ograničeniji nego kod DVT-a

Kod nekrotizirajuće infekcije prisutna je jaka bol i opći simptomi

Klinička procjena

Kulture

Ponekad ultrazvuk radi isključivanja DVT-a

Limfna opstrukcija

Jatrogena, npr. nakon ekstirpacije limfnog čvora tijekom operacije karcinoma ili nakon radioterapije

Etiologija je obično očita iz anamneze

U početku tjestasti edem, dok se fibroza razvija kasnije

Klinička procjena

Kongenitalna, rijetko

Često se javlja u dječjoj dobi, ali postoje i oblici koji se javljaju kasnije u životu

Može biti obiteljska

Ponekad limfoscintigrafija

Limfatična filarijaza

U anamnezi boravak u endemskim područjima zemalja u razvoju

Obično žarišni edem, ponekad zahvaća genitalije

Mikroskopski pregled razmaza krvi

Procjena

Procjena edema

Anamneza

Anamneza sadašnje bolesti treba sadržavati lokalizaciju i trajanje edema te prisutnost i stupanj boli ili nelagode. Bolesnice treba pitati jesu li trudne i čini li se da je edem povezan s menstrualnim ciklusom. Korisno je da bolesnici s kroničnim edemom vode dnevnik dobivanja ili gubitka tjelesne težine.

Sustavni pregled bolesnika treba uključivati simptome osnovne bolesti, uključujući dispneju u naporu, ortopneju i paroksizmalnu noćnu dispneju, što upućuje na srčano zatajivanje; alkohol ili izloženost hepatotoksinima, žuticu i lako nastajanje hematoma, što upućuje na poremećaj jetre; slabost i anoreksiju, što može upućivati na malignu bolest ili poremećaj jetre ili bubrega; te imobilizaciju, ozljede ekstremiteta ili nedavne operacije, što može upućivati na DVT.

Povijest bolesti treba uključivati poremećaje koji su mogući uzroci edema, uključujući bolesti srca, jetre i bubrega te malignu bolest, kao i sve povezane operacije ili radioterapiju. Također treba navesti predisponirajuće čimbenike, uključujući streptokokne infekcije, nedavne virusne infekcije, npr. hepatitis, kronični alkoholizam i hiperkoagulabilna stanja. U anamnezi treba pitati za lijekove koji su mogli uzrokovati edeme (vidi tablicu "Neki uzroci edema"). Bolesnike treba pitati o količini soli u prehrani.

Fizikalni pregled

Područje edema se identificira, zatim se mjeri njegova veličina, palpacijom procjenjuju toplina, eritem i osjetljivost na dodir te se promatra simetričnost. Treba opisati prisutnost i stupanj tjestastog edema, odnosno vidljiva i palpabilna uleknuća kože uzrokovana pritiskom prsta na edematozno područje, pri čemu se istiskuje intersticijska tekućina.

U općem pregledu provjerava se prisutnost žutice, hematoma i paučastih angioma, što upućuje na poremećaj jetre.

Pluća se pregledavaju radi mukline pri perkusiji, oslabljenih ili pooštrenih zvukova disanja, krepitacija, hropaca i pleuralnog trenja.

Opisuje se visina unutarnje jugularne vene, oblik venskog vala i refluks.

Srce se palpira radi otkrivanja podrhtavanja, potiska, parasternalnog odizanja i asinkronog abnormalnog sistoličkog izbočenja. Auskultacijom se procjenjuju pulmonalna komponenta 2. srčanog tona (P2), treći (S3) ili četvrti (S4) srčani ton, šumovi i perikardno trenje; svi navedeni zvukovi srčanog su podrijetla.

Trbuh se pregledava, palpira i perkutira kako bi se utvrdili ascites, hepatomegalija i splenomegalija te provjerili znakovi poremećaja jetre ili zatajivanja srca. Bubrezi se palpiraju, a mokraćni mjehur perkutira. Ako je prisutna abnormalna masa, treba je palpirati.

Upozoravajući znakovi

Određeni znakovi upućuju na ozbiljniji uzrok edema:

  • Iznenadna pojava

  • Jaka bol

  • Kratkoća daha

  • Povišena tjelesna temperatura

  • Ranije poznata kardiološka bolest ili abnormalan nalaz pri kardiološkom pregledu

  • Hemoptiza, dispneja ili pleuralno trenje

  • Hepatomegalija, žutica, ascites, splenomegalija ili hematemeza

  • Jednostrano oticanje noge s osjetljivošću na dodir

Interpretacija nalaza

Potencijalno akutno životno ugrožavajući uzroci, koji se obično očituju iznenadnim nastupom žarišnog edema, moraju se prepoznati. Takva klinička slika može odgovarati akutnoj DVT, infekciji mekih tkiva ili angioedemu. Akutna DVT može dovesti do plućne embolije (PE), koja može biti smrtonosna. Infekcije mekih tkiva mogu biti blage, ali i životno ugrožavajuće, ovisno o mikrobiološkom uzročniku i zdravstvenom stanju bolesnika. Akutni angioedem katkad napreduje i zahvaća dišne putove, što dovodi do ozbiljnih posljedica.

Dispneja se može pojaviti s edemom zbog zatajivanja srca, kod DVT-a ako je došlo do PE, uz sindrom akutnog respiratornog distresa ili kod angioedema koji zahvaća dišne putove.

Generalizirani edem koji se polako razvija upućuje na kroničnu bolest srca, bubrega ili jetre. Iako ti poremećaji mogu biti i životno ugrožavajući, komplikacije se razvijaju mnogo sporije.

Ti čimbenici i druge kliničke značajke pomažu u određivanju uzroka (vidi tablicu "Neki uzroci edema").

Dijagnostika

Za većinu bolesnika s generaliziranim edemom dijagnostika treba uključivati kompletnu krvnu sliku, elektrolite u serumu, BUN, kreatinin, jetrene enzime, proteine u serumu i analizu urina, osobito radi provjere proteinurije i mikroskopske hematurije. Druge pretrage treba učiniti na temelju sumnje na uzrok (vidi tablicu Neki uzroci edema), npr. moždani natriuretski peptid (BNP) pri sumnji na srčano zatajivanje ili D-dimer pri sumnji na plućnu emboliju.

Bolesnicima s izoliranim edemom donjih ekstremiteta treba isključiti vensku opstrukciju ultrazvukom.

Liječenje

Liječenje edema

Specifične uzroke treba liječiti.

Bolesnicima koji zadržavaju natrij često koristi ograničenje natrija u prehrani. Bolesnici sa zatajivanjem srca trebali bi izbjegavati sol u pripremi hrane i hranu kojoj je sol već dodana.

Bolesnici s uznapredovalom cirozom jetre ili nefrotskim sindromom često zahtijevaju strožu restrikciju unosa soli (≤ 1 g/dan). Kalijeve soli često zamjenjuju natrijeve soli kako bi ograničenje unosa natrija bilo podnošljivo; međutim, treba paziti da ne nastane hiperkalijemija, osobito u bolesnika koji uzimaju diuretik koji štedi kalij, ACE inhibitore ili blokatore receptora angiotenzina II te u onih s poremećajem funkcije bubrega, jer može biti potencijalno smrtonosna.

Osobe s bolestima kod kojih može doći do zadržavanja natrija također mogu imati koristi od diuretika Henleove petlje ili tiazidskih diuretika. Međutim, diuretici se ne trebaju davati samo radi poboljšanja izgleda edema. Kada se koriste diuretici, u nekih bolesnika gubitak kalija može biti opasan; diuretici koji štede kalij, npr. amilorid, triamteren, spironolakton i eplerenon, inhibiraju reapsorpciju natrija u distalnom nefronu i sabirnom kanaliću. Kada se koriste samostalno, blago povećavaju izlučivanje natrija. Triamteren i amilorid kombiniraju se s tiazidskim diuretikom kako bi se spriječio gubitak kalija. Kombinacija ACE inhibitora i tiazidskog diuretika također smanjuje gubitak kalija. Inhibitori suprijenosnika natrija i glukoze 2 (SGLT2), npr. kanagliflozin, dapagliflozin i empagliflozin, snižavaju glukozu u serumu u bolesnika s dijabetesom, ali također potiču diurezu povećanjem natriureze i glikozurije bez značajnog utjecaja na serumske elektrolite (1–4). Mogu se koristiti u bolesnika sa zatajivanjem srca ili nefrotskim sindromom, sa šećernom bolešću ili bez nje.

Literatura

  • 1. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al: Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 385(16):1451–1461, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2107038

  • 2. Cowie MR, Fisher M: SGLT2 inhibitors: mechanisms of cardiovascular benefit beyond glycaemic control. Nat Rev Cardiol 17(12):761–772, 2020. doi: 10.1038/s41569-020-0406-8

  • 3. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 383(15):1436–1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2024816

  • 4. Packer M, Anker SD, Butler J, et al: Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 383(15):1413–1424, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2022190

Osnove gerijatrije

U starijih osoba uporaba lijekova koji liječe uzroke edema zahtijeva posebnu pozornost, kao što je navedeno:

  • Početna doza treba biti niska, a nakon promjene doze potrebna je temeljita procjena bolesnika

  • Potrebno je obratiti pozornost na ortostatsku hipotenziju ako se u terapiju uvedu diuretici, ACE inhibitori, blokatori receptora angiotenzina II ili beta-blokatori

  • Potrebna je učestala provjera razine kalija u krvi zbog mogućnosti hipokalijemije ili hiperkalijemije

  • Nije potrebno iz terapije ukloniti blokatore kalcijevih kanala ako dolazi do nastanka edema stopala, budući da je to benigna pojava

Bilježenje dnevne tjelesne težine izuzetno pomaže u praćenju kliničkog poboljšanja ili pogoršanja.

Ključne točke

  • Edem može biti posljedica generaliziranog ili lokalnog procesa.

  • Glavni uzroci generaliziranog edema jesu kronične bolesti srca, jetre i bubrega.

  • Nisu svi edemi štetni; posljedice ovise o uzroku.

  • Iznenadna pojava edema treba potaknuti brzu procjenu.

Politika privatnosti