Respiratorni distres sindrom je posljedica manjka plućnog surfaktanta u plućima novorođenčadi, većinom u one rođene s <37 tjedana gestacije. Rizik se povećava sa stupnjem nedonošenosti. Simptomi i znakovi su disanje uz čujno stenjanje, korištenje pomoćne muskulature i širenje nosnica ubrzo nakon rođenja. Dijagnoza je klinička; prenatalni rizik se može procijeniti testiranjem zrelosti fetalnih pluća. Liječi se primjenom surfaktanta i potpornim mjerama.
Vidi Pregled poremećaja disanja u perinatalnom razdoblju
Značajne fiziološke promjene prate proces rađanja, ponekad razotkrivajući stanja koja ne predstavljaju problem tijekom intrauterinog života. Zbog toga osoba sa znanjem neonatalne reanimacije mora biti nazočna pri svakom porodu. Gestacijska dob i parametri rasta mogu pomoći u prepoznavanju novorođenačke patologije.
Etiologija
Surfaktant se ne proizvodi u dovoljnim količinama do relativno kasno u trudnoći (34 do 36 tjedana); zbog toga rizik od respiratornog distres sindroma (RDS) raste sa stupnjem nedonošenosti. Ostali čimbenici rizika su višeplodna trudnoća, dijabetes majke kao i muški spol.
Opasnost se smanjuje sa zastojem u rastu, uz preeklampsiju ili eklampsiju, hipertenziju majke, dugotrajno puknuće plodovih ovoja i primjenu kortikosteroida u majke.
Rijetki su slučajevi nasljedni, uzrokovani mutacijama gena za bjelančevine surfaktanta (SP– B i SP–C) i ATP–vežućeg prijenosnika A3 (ABCA3) gena.
Patofiziologija
Plućni surfaktant je mješavina fosfolipida i lipoproteina koju luče pneumociti tipa II (vidi Plućna funkcija u novorođenčeta); on smanjuje površinsku napetost tekućeg sloja koji oblaže alveole, smanjujući na taj način sklonost alveola kolapsu i rad potreban za njihovo otvaranje.
S nedostatkom surfaktanta potreban je veći tlak za otvaranje alveola. U nedostatku dovoljnog tlaka u dišnim putovima, pluća postaju difuzno atelektatična, potičući upalu i razvoj edema pluća. Budući da krv koja prolazi kroz atelektatična područja pluća nije oksigenirana (pa stvara desno–lijevi intrapulmonalni šant), dijete postaje hipoksemično. Rastezljivost pluća je smanjena, pojačavajući napor (rad) prilikom disanja. U teškim slučajevima, dolazi do zamora ošita i međurebrenih mišića, nakupljanja CO2 i razvoja respiratorne acidoze.
Komplikacije:
Komplikacije RDS–a su intraventrikularno krvarenje, oštećenje periventrikularne bijele tvari, tenzijski pneumotoraks, bronhopulmonalna displazija, sepsa i novorođenačka smrt. Intrakranijalne komplikacije povezane su s hipoksemijom, hiperkapnijom, hipotenzijom, promjenama arterijskog krvnog tlaka i slabom cerebralnom perfuzijom. ( vidi: Intrakranijalna krvarenja).
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi su ubrzano disanje s naporom, stenjanje pri disanju koji se manifestiraju neposredno nakon rođenja ili nakon nekoliko sati, uz suprasternalne i substernalne retrakcije i širenje nosnih krila. S napredovanjem atelektaze i respiratorne insuficijencije simptomi se pogoršavaju, uz cijanozu, letargiju, nepravilno disanje i apneju i mogu dovesti do kardijalnog zastoja ako nema odgovarajuće ekspanzije pluća, ventilacije i oksigenizacije.
Novorođenčad težine <1000 g mogu imati tako kruta pluća, da nisu u stanju započeti disati ili nastaviti disati niti u rađaonici.
Pri pregledu, oslabljen je šum disanja, mogu se čuti krepitacije.
Dijagnoza
-
Klinička procjena
-
Analiza plinova u arterijskoj krvi (hipoksemija i hiperkapnija)
-
Rentgenska snimka prsnog koša
-
Hemokultura, kultura likvora (CSF) , aspirata traheje
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike uključujući i prepoznavanje čimbenika rizika; analize plinova u arterijskoj krvi koji pokazuju hipoksemiju i hiperkapniju te rentgenske snimke pluća. Rendgen pluća pokazuje difuzne atelektaze koje se klasično opisuju usporedbom s mutnim staklom, s jasnim zračnim bronhogramom i smanjenom ekspanzijom pluća; izgled slabo korelira s težinom kliničke slike.
Diferencijalna dijagnoza uključuje
Kod novorođenčeta se obično uzima hemokultura. Kulture likvora se ne rade rutinski nakon rođenja jer je mala incidencija meningitisa povezana s ranom pojavom sepse, ali se mogu učiniti u određenim slučajevima (npr. hemokulture su pozitivne na gram-negativne bacile, zabrinutost zbog kasne sepse) (1). Klinički je teško razlikovati pneumoniju uzrokovanu streptokokom grupe B od RDS-a; zbog toga, za vrijeme čekanja nalaza kulture treba započeti s primjenom antibiotika.
Probir
RDS se može predvidjeti prenatalno pretragom zrelosti fetalnih pluća, kojom se mjeri količina surfaktanta dobivenog amniocentezom ili iz rodnice (ako je došlo do pucanja plodovih ovoja), što može pomoći prilikom određivanja najpovoljnijeg vremena za porod. Te su pretrage indicirane za elektivne porode prije 39 tjedna gestacije, kad se pomoću srčane akcije fetusa, razina humanog korionskog gonadotropina i ultrazvučnih mjerenja ne može utvrditi gestacijska dob, i za neelektivne porode između 34 i 36 tjedna gestacije.
Testovi analize amnionske tekućine uključuju
-
Mjerenje omjera lecitin/ sfingomijelin
-
Ispitivanje indeksa stabilnosti pjene (što je više surfaktanta u amnionoskoj tekućini to je veća stabilnost pjene koja nastaje kada se tekućina pomiješa s etanolom i promućka)
-
Mjerenje omjera surfaktant/albumin
Opasnost od RDS–a je mala kad je omjer lecitina/sfingomijelin >2, kad je prisutan fosfatidil glicerol, indeks stabilnosti pjene = 47 i/ili je omjer surfaktant/albumin >55 mg/g.
Literatura
-
1. Srinivasan L, Harris MC, Shah SS: Lumbar puncture in the neonate: Challenges in decision making and interpretation. Semin Perinatol 36(6):445–453, 2012. doi: 10.1053/j.semperi.2012.06.007
Prognoza
Uz liječenje je prognoza izvrsna; smtnost iznosi manje od 10%. Samo uz odgovarajuću dišnu potporu, konačno započinje stvaranje surfaktanta i tada se RDS povlači unutar 4 do 5 dana. Međutim, u međuvremenu, teška hipoksemija može uzrokovati višestruko zatajenje organa i smrt. Veća nedonoščad povezana je s većim rizikom od kronične plućne bolesti, bronhopulmonalne displazije ili oboje.
Liječenje
Specifično liječenje je intratrahealna primjena surfaktanta; Ova terapija je potrebna endotrahealna intubacija, također je može biti potrebna za adekvatnu ventilaciju i oksigenizaciju.,
Sve je više dokaza koji podupiru upotrebu manje invazivnih tehnika ventilacije, kao što je nazalni kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP), čak i kod vrlo nedonoščadi (1). Pokazalo se da novorođenčad s RDS-om koja primaju nazalni CPAP i kojima je potreban sve veći udio udahnutog kisika (FIO2) ima koristi od kratke intubacije za isporuku surfaktanta nakon koje slijedi neposredna ekstubacija (1). Davanje intratrahealnog surfaktanta putem tankog katetera je novija tehnika koja se također pokazala korisnom u smanjenju rizika od BPD-a. Obje ove tehnike pokazuju trend prema manjem broju slučajeva BPD-a, ali ne manjem broju dana mehaničke ventilacije (2, 3).
Surfaktant ubrzava oporavak i smanjuje rizik od pneumotoraksa, intersticijskog emfizema, intraventrikularnog krvarenja, bronhpulmonalne displazije i novorođenačke smrtnosti u bolnici i u dobi od 1 godine. Mogućnosti nadoknade surfaktanta uključuju
-
Beractant
-
Poractant alfa
-
Calfactant
-
Lucinactant
Beractant je lipidni ekstrakt kravljih pluća nadopunjen proteinima B i C, kolfosceril palmitatom, palmitinskom kiselinom i tripalmitinom; u dozi od 100 mg/kg svakih 6 sati ako je nužno do 4 doze.
Poractant alfa je prilagođeni usitnjeni ekstrakt pluća svinjskog podrijetla koji sadrži fosfolipide, neutralne lipide, masne kiseline i proteine surfaktanta B i C) u dozi od 200 mg/kg nakon čega slijede do 2 doze od 100 mg/kg u razmaku od 12 sati kad je nužno.
Calfactant je ekstrakt telećih pluća koji sadrži fosfolipide, neutralne lipide, masne kiseline i proteine surfaktanta B i C; doza je 105 mg/kg svakih 12 sati sve do 3 doze ako je nužno.
Lucinactant je sintetski surfaktant s analogom proteina B plućnog surfaktanta, peptidom sinapultidom (KL4), fosfolipidima i masnim kiselinama; doza je 175 mg / kg svakih 6 sati do 4 doze.
Surfaktanti životinjskog podrijetla općenito se smatraju boljim od sintetičkih.
Nakon primjene se rastezljivost pluća može naglo poboljšati; Ponekad je potrebno smanjiti vršni inspiratorni tlak pri ventilaciji kako bi se smanjila opasnost od istjecanja zraka iz pluća. Ponekad je potrebno smanjiti i druge parametre ventilacije (npr. FiO2, brzina).
Literatura
-
1. Blennow M, Bohlin K: Surfactant and noninvasive ventilation. Neonatology 107(4):330–336, 2015. doi: 10.1159/000381122
-
2. Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, et al: Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure. J Perinatol 27(7):422–427, 2007. doi: 10.1038/sj.jp.7211754
-
3. Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M: Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 102(1):F17–F23, 2017. doi: 10.1136/archdischild-2015-310299
Prevencija
Kad se fetus mora poroditi između 24 tjedna i 34 tjedna majci se daju 2 doze betametazona od 12 mg u razmaku od 24 sata ili 4 doze deksametazona od 6 mg IV ili IM svakih 12 sati, barem 48 sata prije poroda, čime se potiče stvaranje fetalnog surfaktanta i smanjuje rizik od RDS–a ili smanjuje njegova težina. ( vidi: Prijevremeni porođaj.)
Pokazalo se da profilaktička intratrahealna primjena surfaktanta u novorođenčadi koja ima veliki rizik za razvoj RDS-a (novorođenčad < 30 tjedana dovršene gestacije posebno ako prenatalno nisu bila izložena kortikosteroidima) smanjuje rizik od novorođenačke smrti i nekih oblika plućnih bolesti (npr pneumotoraksa).
Ključne točke
-
Respiratorni distres sindrom (RDS) je posljedica nedostatka plućnog surfaktanta koji se obično javlja samo u novorođenčadi rođene u < 37 tjedana gestacije; nedostatak je izraženiji što je stupanj nedonošenosti veći.
-
Kod manjka surfaktanta, alveole se zatvaraju ili se ne mogu otvoriti a pluća postaju difuzno atelektatična, potičući razvoj upale i edema.
-
Osim što uzrokuje respiratornu insuficijenciju, RDS povećava rizik od intraventrikularnog krvarenja, tenzijskog pneumotoraksa, bronhopulmonalne displazije, sepse i smrtnog ishoda.
-
Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom i rendgenom prsnog koša; upalu pluća i sepsa isključuju se odgovarajućim kulturama.
-
Ako se očekuje prijevremeni porođaj, potrebno je procijeniti zrelost pluća testiranjem amnionske tekućine na omjer lecitina/sfingomijelina, stabilnost pjene, ili omjer surfaktanta / albumina.
-
Pružite respiratornu potporu prema potrebi i tretirajte intratrahealnim surfaktantom ako je djetetu potrebna hitna intubacija ili mu se respiratorni status pogoršava zbog nazalnog kontinuiranog pozitivnog tlaka u dišnim putovima.
-
Majci se daje nekoliko doza parenteralnog kortikosteroida (betametazon, deksametazon), ukoliko se očekuje porod između 24 i 34 tjedana trudnoće; kortikosteroidi potiču proizvodnju fetalnog surfaktanta i smanjuju rizik i/ili težinu RDS-a.