Novorođenačka infekcija herpes simpleks virusom obično se prenese tijekom poroda. Karakterističan simptom bolesti je vezikularni osip koji može biti popraćen ili progredirati u diseminiranu bolesti. Dijagnoza se postavlja na temelju virusne kulture, PCR, imunofluorescencije ili elektronskim mikroskopom. Liječi se potpornom terapijom i visokim dozama aciklovira parenteralno.
vidi: Infekcije herpes simpleks virusom (HSV)
Pregled neonatalnih infekcija
Novorođenačka infekcija herpes simpleks virusom (HSV) ima visoku smrtnost i značajan pobol. Procjena incidencije iznosi od 1/3000 do 1/20,000 poroda. HSV tip 2 uzrokuje više slučajeva nego HSV tip 1.
HSV se obično prenosi tijekom poroda kroz zaraženi porođajni kanal. U malom postotku moguć je transplacentarni prijenos ili bolničko stečena infekcija širenjem od novorođenčeta na novorođenče, putem zaposlenika ili obitelji. Majke novorođenčadi s HSV infekcijom obično u anamnezi imaju novo nastalu spolnu infekciju, većina nema simptoma u vrijeme poroda.
Simptomi i znakovi
Simptomi se obično javljuju između 1. i 3. tjedna života a rijetko se mogu pojaviti i do 4. tjedna. Bolest se može manifestirati kao lokalizirana ili diseminirana. Kožne vezikule česte su u oba oblika, a javljuju se u oko 70% slučajeva. Bolesnici bez kožnih promjena obično imaju lokaliziranu bolest središnjeg živčanog sustava. Kod bolesnika kod kojih je zahvaćena isključivo koža ili sluznice, ako se ne liječe, često nakon 7 do 10 dana uslijedi progresivni ili teži oblik bolesti.
Manifestacije novorođenačke herpes simpleks virus infekcije
Lokalizirana bolesti
Novorođenčad s lokaliziranom bolešću mogu se podijeliti u 2 skupine. Prva skupina uključuje encefalitis koji se očituje neurološkim simptomima, pleocitozom i povišenom razinom proteina u likvoru, s ili bez istodobnog zahvaćanja kože, očiju i usta. U drugoj skupini bolesnika zahvaćena je samo koža, oči i usta bez znakova koji zahvaćaju SŽS–a ili druge organe.
Diseminirana bolest
Novorođenčad s diseminiranom bolešću i zahvaćenim visceralnim organima imaju hepatitis, pneumonitis i/ili diseminiranu intravaskularnu koagulaciju s ili bez encefalitisa ili zahvaćanja kože.
Ostali znakovi koji se mogu pojaviti zasebno ili u kombinaciji uključuju termolabilnost, letargiju, hipotoniju, respiratorni distres, apneju i konvulzije.
Dijagnoza
Od iznimne važnosti je brzo postavljanje dijagnoze pomoću PCR metode ili uzgojem virusa u kulturi. Najčešće mjesto uzorkovanja je kožna vezikula. Također treba napraviti bris nazofarinksa, očiju i rektuma, te uzesti uzorak krvi i likvora. Kod nekih bolesnika s encefalitisom virus se nalazi samo u mozgu. Dijagnoza neonatalnog HSV može se potvrditi imunofluorescencijom iz uzorka lezije, pogotovo uz korištenje monoklonskih protutijela i elektronskim mikroskopom.
Ako nema dostupnog virološkog laboratorija, iz materijala uzetog s baze kožne lezije može se učiniti Tzanckov razmaz, gdje se traga za karakterističnim multinuklearnim orijaškim stanicama i intranuklearnim inkluzijama. Ovaj test je ipak manje osjetljiv od kulture a može biti lažno pozitivan.
Prognoza
Stopa smrtnosti neliječene diseminirane bolesti je 85%, a neliječenog encefalitisa 50%. Bez liječenja, oko 65% preživjelih nakon diseminirane bolesti ili encefalitisa ima ozbiljne neurološke posljedice. Odgovarajuće liječenje, uključujući parenteralnu terapiju aciklovirom smanjuje mortalitet kod diseminirane bolesti i encefalitisa za 50% a povećava postotak djece bez razvojnih poteškoća od 35% na 50 do 80%.
Smrt je rijetka kod novorođenčadi koja imaju bolest ograničenu na kožu i sluznice. Međutim, bez liječenja bolest će napredovati do diseminacije i zahvaćanja središnjeg živčanog sustava, a što može biti neprepoznato.
Liječenje
U slučaju sumnje na bolest potrebno je terapiju aciklovirom odmah započeti, prije potvrđene dijagnoze. Za novorođenčad koja ima diseminiranu bolest i/ili zahvaćen središnji živčani sustav doza aciklovira je 20 mg/kg IV q 8 h ukupno 21 dan. Nakon završene IV terapije, kod novorođenčadi s zahvaćenim središnjim živčanim sustavom potrebno je nastaviti oralni aciklovir 300 mg/m2 tijekom 6 mjeseci; ova produžena terapija poboljšava neurorazvojni ishod u dobi od 12 mjeseci. Kao komplikacija terapije može se javiti neutropenija.
Od iznimne važnosti je potporno liječenje, uključujući odgovarajuća IV primjena tekućine, prehrana, respiratorna potpora, korekcija poremećaja zgrušavanja i nadzor konvulzija.
Za lokaliziranu bolest (koža, usta, ili konjunktive) doza aciklovira je 20 mg/kg IV q 8 h ukupno 14 dana. U slučaju herpetičnog keratokonjunktivitisa potrebno je davati istovremeno sistemsku terapiju aciklovirom uz lokalnu primjenu lijeka u oči poput trifluridina, iododeoksiuridin ili vidarabin.
Prevencija
Napori sprječavanja vertikalnog prijenosa s majke na dijete nisu vrlo učinkoviti. Univerzalni probir trudnica nije se pokazao vrijednim i ne preporučuje se, većina majki nema simptome. Trudnice sa genitalnim lezijama u terminu potrebno je obraditi, učiniti serologiju, odrediti rizik prijenosa infekcije na novorođenče kao i plan daljnjeg postupka s novorođenčetom koje je bilo izloženo infekciji ali nema simptoma po rođenju. Carski rez se preporučuje i smanjuje prijenos infekcije kod aktivnih genitalnih lezija, čak i kod prijevremenog prsnuća plodovih ovoja. Fetalne skalp elektrode ne se koriste tijekom poroda kod sumnje na aktivni genitalni herpes. Asimptomatsku novorođenčad majki s aktivnim genitalnim lezijama potrebno je klinički pratiti i učiniti dijagnostiku na HSV po porodu. Dodatne informacije dostupne su na stranicama Americke Pedijatrijske Akademije (1).
Davanje oralnog aciklovira ili valaciklovira nekoliko tjedana prije termina trudnicama s anammezom genitalnog HSV može spriječiti povratak genitalnih lezija u vrijeme poroda i smanjiti potrebu za carskim rezom.
Literatura
1. Kimberlin DW, Baley J, Committee on infectious diseases, Committee on fetus and newborn: Guidance on management of asymptomatic neonates born to women with active genital herpes lesions. Pediatrics 131(2):e635-646, 2013.
Ključne točke
Neonatalni herpes može biti lokalizirana ili diseminirana bolest. Lokalizirana može biti na koži, očima, ustima ili u središnjem živčanom sustavu.
Encefalitis uzrokovan herpes virusom i diseminirana bolest imaju visoku stopu smrtnosti a neurološke posljedice su uobičajene.
Kod sumnje na herpes infekciju, pravovremena terapija i brza dijagnostika (HSV PCR likvora, krvi ili lezija) neophodni su za optimiziranje ishoda.
Potrebno je uključiti parenteralni aciklovir za lokaliziranu i diseminiranu bolest.
Ako majka ima aktivne genitalne herpetične lezije u terminu indiciran je carski rez.