Pneumokokne Infekcije

Autori: Larry M. Bush, MD
Maria T. Perez, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Domagoj Tomasović, dr. med.

Streptococcus pneumoniae (pneumokoki) su gram–pozitivni, alfa-hemolitički, aerobni, inkapsulirani diplokoki. U SAD–u, pneumokokne infekcije godišnje prouzroče oko 7 milijuna slučajeva upala srednjeg uha, 500 000 slučajeva upala pluća, 50 000 slučajeva sepsi, 3000 slučajeva meningitisa i 40 000 smrti. Dijagnoza se postavlja bojenjem po Gramu i uzgojem uzročnika u kulturi. Liječenje ovisi o rezistenciji, a u liječenju se koriste β–laktami, makrolidi, respiratorni fluorokinoloni, a ponekad i vankomicin.

Pneumokoki su izbirljivi mikroorganizmi koji zahtijevaju katalaze za rast na agaroznim podlogama. U laboratoriju, pneumokoki se identificiraju kao

  • Gram-pozitivni diplokoki u obliku lancete

  • Katalaza negativni

  • Alfa-hemolitički na krvnom agaru

  • Osjetljivi na optohin

  • Liziraju se žučnim solima

Pneumokoki obično koloniziraju ljudski dišni sustav, osobito tijekom zime i ranog proljeća. Šire se kapljičnim putem.

Prave epidemije pneumokoknih infekcija su rijetke, međutim, čini se da su neki serotipovi povezani s epidemijama u određenim populacijama (npr. vojnim, institucionalnim).

Serotipovi

Kapsula pneumokoka građena je od kompleksa polisaharida koji određuje serološki tip i doprinosi virulenciji i patogenosti. Virulencija donekle varira unutar seroloških tipova zbog genske raznolikosti.

Trenutno je identificirano > 90 različitih pneumokoknih serotipova na temelju njihove reakcije s tip-specifičnim antiserumima. Najteže infekcije uzrokovane su malim brojem serotipova (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F i 23F), koji su uključeni u 13-valentno konjugirano pneumokokno cjepivo. Ovi serotipovi uzrokuju oko 90% invazivnih infekcija u djece i 60% u odraslih. Međutim ti obrasci se polako mijenjaju, djelomično i zbog raširene upotrebe polivalentnog cjepiva. Serotip 19A koji je visoko virulentan i rezistentan, postao je važan uzročnik infekcija dišnih puteva i invazivnih bolesti; stoga je sada uključen u 13-valentno konjugirano pneumokokno cjepivo.

Čimbenici rizika

Pacijenti koji su najpodložniji teškim i invazivnim pneumokoknim infekcijama su

  • Oni koji imaju kronične bolesti (npr. kronične kardiorespiratorne bolesti, dijabetes, bolesti jetre, alkoholizam)

  • Oni s imunosupresijom (npr. HIV)

  • Oni s funkcionalnom ili anatomskom asplenijom

  • Oni s anemijom srpastih stanica

  • Korisnici ustanova za dugotrajnu skrb

  • Pušači

  • Aboridžini, domoroci Aljaske i određene populacije američkih Indijanaca

Starije osobe, čak i kad nemaju pridruženih bolesti, imaju sklonost lošijem ishodu pneumokoknih infekcija.

Oštećenje respiratornog epitela kroničnim bronhitisom ili infekcijom uobičajenim respiratornim virusima, osobito gripom, može pogodovati invaziji pneumokoka.

Bolesti Uzrokovane Pneumokokima

Pneumokokne bolesti uključuju

  • Upalu srednjeg uha

  • Pneumoniju

  • Sinusitis

  • Meningitis

  • Endokarditis

  • Septički artritis

  • Peritonitis (rijetko)

  • Bakterijemiju

Primarna pneumokokna infekcija obično zahvaća srednje uho ili pluća.

Dolje navedene bolesti su podrobnije opisane u odgovarajućim poglavljima PRIRUČNIKA.

Pneumokokna bakterijemija

Pneumokokna bakterijemija se može pojaviti u imunokompetentnih i imunokompromitiranih; pacijenti koji su splenektomirani pod povećanim su rizikom.

Bakterijemija može biti primarna infekcija ili može pratiti akutnu fazu bilo koje pneumokokne žarišne infekcije. Tijekom bakterijemije može doći do stvaranja sekundarnih udaljenih žarišta te infekcija poput septičkog artritisa, meningitisa i endokarditisa.

Unatoč liječenju ukupna stopa smrtnosti za bakterijemiju je

  • 15 do 20% u djece (uglavnom u onih koji imaju meningitis, koji su imunokompromitirani, i/ili koji su splenektomirani i imaju tešku bakterijemiju) te kod odraslih

  • 30 do 40% u starijih osoba

Rizik od smrti je najviši tijekom prva 3 dana.

Pneumokokna pneumonija

Pneumonija je najčešća teška pneumokokna infekcija, može se manifestirati kao lobarna pneumonija, ili rjeđe, kao bronhopneumonija. Svake godine u SAD-u zabilježi se oko 4 milijuna slučajeva pneumonija iz opće populacije; kada pneumonija iz opće populacije zahtijeva hospitalizaciju, pneumokoki su najčešći uzročnik u bolesnika svih dobi.

Pleuralni izljev se javlja u do 40% bolesnika, ali većina izljeva regredira tijekom liječenja. Samo oko 2% pacijenata razvije empijem, koji može postati septiran, gust i fibrinopurulentan; empijem se najčešće povezuje sa serotipom 1 S. pneumoniae. Plućni apsces uzrokovan S. pneumoniae je rijedak u odraslih, ali se češće javlja u djece; serotip 3 je uobičajeni patogen, ali i drugi pneumokokni serotipovi mogu biti uzročnici.

Pneumokokni akutni otitis media

Akutnu upalu srednjeg uha u dojenčadi (nakon novorođenačkog razdoblja) i djece uzrokuje pneumokok u oko 30–40% slučajeva. Više od 1/3 djece u svim populacijama razvije akutni pneumokokni otitis media tijekom prve 2 godine života, a česte su i recidivirajuće pneumokokne upale srednjeg uha. Relativno malo serotipova S. pneumoniae su odgovorni za većinu slučajeva. Nakon uvođenja univerzalnog cijepljenja dojenčadi u SAD-u početkom 2000. godine, nevakcinalni serotipovi S. pneumoniae (osobito serotip 19A koji nije prisutan u originalnom konjugiranom pneumokoknom cjepivu) postali su najčešći pneumokokni uzročnici akutne upale srednjeg uha.

Komplikacije uključuju

  • Umjereni provodni gubitak sluha

  • Vestibularnu disfunkciju ravnoteže

  • Perforaciju bubnjića

  • Mastoiditis

  • Petrozitis

  • Labirintitis

Intrakranijalne komplikacije su rijetke u razvijenim zemljama, ali mogu uključivati meningitis, epiduralni apsces, apsces mozga, trombozu lateralnog venoznog sinusa, trombozu kavernoznog sinusa, subduralni empijem i trombozu karotidne arterije.

Pneumokokni paranazalni sinusitis

Paranazalni sinusitis može biti uzrokovan pneumokokima te može postati kronični i polimikrobni.

Najčešće su zahvaćeni maksilarni i etmoidalni sinusi. Infekcija sinusa izaziva bol i gnojni iscjedak te se može proširiti u lubanju, uzrokujući sljedeće komplikacije:

  • Trombozu kavernoznog sinusa

  • Moždani, epiduralni ili subduralni apsces

  • Septički kortikalni tromboflebitis

  • Meningitis

Pneumokokni meningitis

Akutni gnojni meningitis često je uzrokovan pneumokokima i može nastati sekundarno tijekom bakterijemije iz drugog žarišta (posebice pneumonije); izravnim širenjem iz infekcije uha, mastoidnog nastavka ili paranazalnih sinusa ili tijekom prijeloma baze lubanje koji zahvaća jedno od tih mjesta ili kribriformnu ploču (obično s curenjem cerebrospinalne tekućine), tako dajući bakterijama iz paranazalnih sinusa, nazofarinksa ili srednjeg uha pristup do SŽS-a.

Pojavljuju se tipični simptomi meningitisa (npr. glavobolja, ukočen vrat, vrućica).

Komplikacije nakon pneumokoknih meningitisa uključuju

  • Gubitak sluha (u oko 50% bolesnika)

  • Konvulzije

  • Poteškoće pri učenju

  • Mentalnu disfunkciju

  • Pareze

Pneumokokni endokarditis

Akutni bakterijski endokarditis je rijedak, a može nastati uslijed pneumokokne bakterijemije, čak i kod bolesnika koji nemaju valvularnu bolest srca.

Pneumokokni endokarditis može izazvati nagrizajuće promjene na zalisku, uz iznenadnu rupturu ili fenestraciju, što dovodi do brzoprogresivnog zatajenja srca.

Pneumokokni septički artritis

Septički artritis, jednako kao i septički artritis izazvan drugim gram–pozitivnim kokima, obično je komplikacija pneumokokne bakterijemije iz drugog žarišta.

Spontani pneumokokni peritonitis

Spontani pneumokokni peritonitis najčešće nastaje u bolesnika s cirozom i ascitesom, bez posebnih obilježja po kojima bi ga se moglo razlučiti od spontanog bakterijskog peritonitisa drugih uzročnika.

Dijagnoza

  • Bojenje po Gramu i kultivacija

Pneumokoki se prilikom bojenja po Gramu lako identificiraju po svom tipičnom izgledu diplokoka oblika lancete.

Karakteristična kapsula najbolje se može detektirati pomoću Quellung testa. U ovom testu, primjena antiseruma, a poslije i bojanje s India tintom uzrokuje da se kapsula pojavi kao halo zona oko organizma. Kapsula se također vidi i u razmazima obojenima metilenskim modrilom.

Identifikacija se potvrđuje kulturom; treba učiniti testiranje antimikrobne osjetljivosti. Serotipizacija i genotipizacija izolata može biti korisna iz epidemioloških razloga (npr. kako bi se pratilo širenje specifičnih klonova i obrazaca otpornosti na antibiotike). Razlike u virulenciji unutar serotipa mogu se razlikovati tehnikama poput pulsne gel podloge za elektroforezu i multilokusnog sekvencioniranja.

Liječenje

Ako se sumnja na pneumokoknu infekciju, do prispijeća antibiograma se terapija određuje uzimajući u obzir lokalni obrazac rezistencije.

Premda se pri liječenju pneumokoknih infekcija prednost daje beta–laktamu ili makrolidnom antibiotiku, liječenje je postalo zahtjevnije pojavom otpornih sojeva. Diljem svijeta su rasprostranjeni sojevi otporni na penicilin, ampicilin i druge beta–laktame. Najčešći predisponirajući čimbenik za razvoj rezistencije na beta–laktame je primjena navedenih lijekova unazad nekoliko mjeseci. Rezistencija na makrolidne antibiotike također je značajno porasla; ti lijekovi se više ne preporučuju kao monoterapija za hospitalizirane bolesnike s pneumonijom iz opće populacije.

Umjereno rezistentni uzročnici mogu se liječiti uobičajenim ili visokim dozama penicilina G ili drugih beta–laktama.

Teško bolesne osobe koje nemaju meningitis, a čija je bolest uzrokovana uzročnicima koji su visoko rezistentni na penicilin, uglavnom se mogu liječiti ceftriaksonom, cefotaksimom i ceftarolinom. Također su djelotvorne vrlo visoke doze parenteralnog penicilina G (20 do 40 milijuna jed./dan iv.), osim ako je minimalna inhibitorna koncentracija uzročnika vrlo visoka. Fluorokinoloni, (npr. moksifloksacin, levofloksacin, gemifloksacin) su učinkoviti za liječenje respiratornih infekcija u odraslih osoba koje uzrokuju pneumokoki visoke rezistencije na penicilin. Dokazano je da je stopa smrtnosti za bakterijemične pneumokokne pneumonije niža kada se koristi kombinirana terapija (npr. makrolid plus beta-laktami).

Svi izolati rezistentni na penicilin su do sada bili osjetljivi na vankomicin, no parenteralnom primjenom vankomicina se u cerebrospinalnom likvoru ne postižu uvijek koncentracije dovoljne za liječenje meningitisa (osobito ako se primjenjuju kortikosteroidi). Stoga se kod bolesnika s meningitisom, ceftriakson ili cefotaksim i rifampicin, ili oboje, obično koriste s vankomicinom.

Prevencija

Infekcija izaziva tipno specifičnu imunost koja ne vrijedi za ostale serotipove. Prevencija uključuje

  • Cijepljenje

  • Profilaksu antibioticima

Pneumokokna cjepiva

Dostupna su dva pneumokokna cjepiva:

  • Konjugirano pneumokokno cjepivo (PCV13): Konjugirano cjepivo protiv 13 serotipova (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F)

  • Polisaharidno pneumokokno cjepivo (PPSV23): polivalentno polisaharidno cjepivo usmjereno protiv 23 serotipa koji čine> 90% teških pneumokoknih infekcija u odraslih i djece (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F)

Shema cijepljenja varira ovisno o dobi i bolesnikovim komorbiditetima.

Konjugirano pneumokokno cjepivo (PCV13) preporučuje se za:

Neka zdravstvena stanja koja predstavljaju visoki rizik za pneumokokne infekcije su:

  • Ugrađen kohlearni implantat

  • Curenje cerebrospinalnog likvora

  • Anemija srpastih stanica ili neka druga hemoglobinopatija

  • Kongenitalna ili stečena asplenija

  • ♦Imunokompromitirana stanja♦ (npr. kongenitalna imunodeficijencija, kronično zatajenje bubrega, nefrotski sindrom, HIV infekcija, leukemija, limfomi, generalizirana maligna bolest, uporaba imunosupresiva, transplantacija solidnog organa)

Polisaharidno pneumokokno cjepivo (PPSV23) preporučuje se za sljedeće skupine:

  • Odrasli ≥ 65 god

  • Bolesnici u dobi od 2 do 64 god koji imaju zdravstvena stanja visokog rizika, uključujući i gore navedena zdravstvena stanja visokog rizika.

Dodatni kriteriji za cijepljenje odraslih u dobi 19-64 god uključuju sljedeće:

  • Kronična plućna bolest (uključujući i astmu)

  • Kronična kardiovaskularna bolest (izuzev hipertenzije)

  • Dijabetes mellitus

  • Kronična bolest jetre

  • Kronični alkoholizam

Odraslim osobama u dobi od 19 do 64 godine koji su pušači, treba dati 1 dozu PPSV23.

(Vidi također the CDC's Recommended Immunization Schedule for Persons Aged 0 Through 18 Years i Recommended Adult Immunization Schedule, by Vaccine and Age Group.)

Profilaktičko davanje antibiotika

U djece s funkcionalnom ili anatomskom asplenijom u dobi <5 god., preporučuje se primjena penicilina V u dozi od 125 mg 2x/dan po. Trajanje kemoprofilakse je empirijsko, no neki stručnjaci nastavljaju s profilaksom kroz cijelo djetinjstvo i u odrasloj dobi kod visokorizičnih bolesnika s asplenijom. U starije djece ili adolescenata se tijekom barem godinu dana nakon splenektomije također preporučuje primjena penicilina (250 mg 2×/dan po.).

Ključne Točke

Više Informacija

  • CDC: Recommended Immunization Schedule for Persons Aged 0 Through 18 Years

  • CDC: Recommended Adult Immunization Schedule, by Vaccine and Age Group

Politika privatnosti