Poremećaj pažnje i hiperaktivnost (engl. attention–deficit/hyperactivity disorder = ADHD) je sindrom nepažnje, hiperaktivnosti i impulzivnosti. Tri su oblika ADHD-a: pretežito s nepažnjom, pretežito hiperaktivno-impulzivni oblik i miješani oblik. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkih mjerila. Liječenje obično uključuje lijekove sa stimulativnim djelovanjem, bihevioralno liječenje i edukativne intervencije.
Poremećaj pažnje i hiperaktivnost (ADHD) se smatra neurorazvojnim poremećajem. Neurorazvojni poremećaji su neurološki utemeljena stanja koja se pojavljuju u ranom djetinjstvu, obično prije polaska u školu, a oštećuju razvoj osobnog, društvenog, akademskog, i/ili profesionalnog funkcioniranja. Oni obično uključuju poteškoće stjecanja, zadržavanja ili primjene posebnih vještina ili informacija. Neurorazvojni poremećaji mogu uključivati disfunkciju jednog ili više od sljedećeg: pažnje, pamćenja, percepcije, jezika, rješavanja problema ili društvene interakcije. Ostali česti neurorazvojni poremećaji uključuju poremećaje autističnog spektra, poremećaje učenja (npr. disleksija) i intelektualne poteškoće.
Neki stručnjaci su ranije smatrali ADHD poremećajem ponašanja, vjerojatno zato što djeca obično pokazuju nepažljivo, impulzivno i pretjerano aktivno ponašanje, i zato što često kao komorbidne poremećaje ima poremećaj s prkošenjem i protivljenjem i poremećaj ponašanja. Međutim, ADHD ima dobro utvrđenu neurološku podlogu i nije samo "loše ponašanje".
Procjenjuje se kako ADHD pogađa 5 do 15% djece (1). Međutim, mnogi stručnjaci smatraju kako je ADHD predijagnosticiran, najviše stoga što se mjerila netočno primjenjuju. Prema petom izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika mentalnih poremećaja postoje 3 oblika:
Sveukupno, ADHD je oko dva puta češći u dječaka, iako omjeri ovise o vrsti. Pretežito hiperaktivno–impulzivni oblik se pojavljuje 2 do 9 puta češće u dječaka,dok se oblik pretežito s nepažnjom pojavljuje otprilike s jednakom učestalošću u oba spola. ADHD ima sklonost pojavljivanju unutar obitelji.
ADHD nema jedan poznat, specifičan uzrok. Mogući uzroci su genski, biokemijski, senzoričko–motorički, fiziološki i bihevioralni čimbenici. Neki čimbenici rizika uključuju porođajnu težinu < 1500 g, ozljedu glave, manjak željeza, opstruktivnu apneju u snu, izlaganje olovu, kao i prenatalno izlaganje alkoholu, duhanu i kokainu. ADHD je također povezan s nepovoljnim iskustvima iz djetinjstva (ACE; 2). Manje od 5% djece s ADHD-om ima simptome i znakove neurološke ozljede. Sve više dokaza ukazuje na abnormalnosti dopaminergičkog i noradrenergičkog sustava sa smanjenom aktivnošću ili stimulacijom u gornjem dijelu moždanog debla i frontalnim i središnjim regijama mozga.
Literatura
-
1. Boznovik K, McLamb F, O'Connell K, et al: U.S. national, regional, and state‑specific socioeconomic factors correlate with child and adolescent ADHD diagnoses. Sci Rep 11:22008, 2021. doi: 10.1038/s41598-021-01233-2
-
2. Brown N, Brown S, Briggs R, et al: Associations between adverse childhood experiences and ADHD diagnosis and severity. Acad Pediatr 17(4):349–355, 2017. doi: 10.1016/j.acap.2016.08.013
ADHD kod odraslih
Iako se ADHD smatra poremećajem djece i uvijek počinje u djetinjstvu, temeljne neurofiziološke razlike ostaju u odrasloj dobi, a simptomi ponašanja nastavljaju biti vidljivi u odrasloj dobi u otprilike polovici slučajeva. Iako dijagnoza ponekad možda neće biti prepoznata do adolescencije ili odrasle dobi, neke manifestacije trebaju biti prisune prije 12-te godine.
U odraslih, simptomi uključuju
Hiperaktivnost kod odraslih se obično manifestira kao nemir i vrpoljenje prije nego očigledna motorna hiperaktivnost koja se javlja kod male djece. Odrasli s ADHD-om imaju veći rizik za nezaposlenost, niža obrazovna postignuća, te povećanu stopu zlouporabe tvari i kriminala. Češće čine prometne nesreće i prekršaje.
ADHD može biti teško dijagnosticirati u odrasloj dobi. Simptomi mogu biti slični onima u poremećajima raspoloženja, anksioznim poremećajimai i poremećajima zlouporabe tvari. Samo-izvještavanje simptoma u djetinjstvu može biti nepouzdano pa liječnici ponekad moraju pregledati školske evidencije ili razgovarati s članovima obitelji da potvrde postojanje simptoma prije 12-te godine.
Odrasli s ADHD-om mogu imati koristi od istih vrsta stimulativnih lijekova koje koriste i djeca s ADHD-om. Mogu također imati koristi od savjetovanja za poboljšanje upravljanjanja vremenom i drugim vještinama suočavanja.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi ADHD-a
Do nastupa često dolazi prije 4. godine, a beziznimno prije 12-te godine života. Vrhunac dobi dijagnosticiranja je u dobi između 8 i 10 godina; međutim, bolesnici s oblikom obilježenim pretežito nepažnjom mogumostati nezamijećeni sve do nakon adolescencije.
Osnovni simptomi i znakovi ADHD-a uključuju
Nepažnju
Impulzivnost
Hiperaktivnost
Nepažnja se pojavljuje kad je dijete uključeno u zadatke koji zahtijevaju budnost, brzo vrijeme reakcije, vidnu i perceptivnu potragu te sustavno i dulje slušanje.
Impulzivnost se odnosi na nepromišljene akcije koje potencijalno imaju negativan ishod (kod djece primjerice trčanje preko ulice bez gledanja, a kod adolescenata i odraslih primjerice iznenadno odustajanje od škole ili posla bez razmišljanja o posljedicama).
Hiperaktivnost uključuje prekomjernu motoričku aktivnost. Djeca, posebno mlađa, mogu imati problema sjediti mirno kada se to očekuje (primjerice, u školi ili crkvi). Stariji bolesnici se mogu jednostavno vrpoljiti, biti nemirni, ili brbljavi-ponekad do te mjere da se drugi osjećaju iscrpljeno promatrajući ih.
Nepažnja i impulzivnost ometaju razvoj obrazovnih vještina i razmišljanja te strategije rezoniranja, motivaciju za školu i prilagođavanje društvenim zahtjevima. Djeca s oblikom ADHD–a obilježenog pretežito nepažnjom su obično praktični učenici koji imaju poteškoće u situacijama pasivnog učenja koje zahtijevaju kontinuirano izvođenje i dovršavanje zadataka.
Sve u svemu, oko 20 do 60% djece s ADHD-om ima poremećaje učenja, ali neki oblik školske disfunkcije se javlja kod većine djece s ADHD-om zbog nepažnje (propušteni detalji) i impulzivnosti (reagiranje bez razmišljanja o pitanju).
Anamneza ponašanja može otkriti nisku toleranciju frustracije, protivljenje, ispade bijesa, nasilnost, slabe društvene vještine i loše odnose s vršnjacima, poremećaje spavanja, aksioznost, disforiju, depresiju i promjene raspoloženja.
Premda ne postoje specifične tjelesne pretrage niti laboratorijski nalazi povezani s ADHD-om, simptomi i znakovi mogu uključivati:
Motoričku neusklađenost ili nespretnost.
Nelokalizirane “meke” neurološke nalaze.
Percepcijsko–motoričke poremećaje.
Dijagnoza
Dijagnoza ADHD-a
Dijagnoza ADHD-a je klinička i temelji se na sveobuhvatnim medicinskim, razvojnim, obrazovnim i psihološkim procjenama (pogledajte i smjernice Američke akademije pedijatara iz 2019. godine 2019 clinical practice guideline za dijagnozu, procjenu i liječenje poremećaja pažnje/hiperaktivnosti u djece i adolescenata).
DSM-5 dijagnostički kriteriji za ADHD
Dijagnostička mjerila DSM–V uključuju 9 simptoma i znakova nepažnje i 9 znakova hiperaktivnosti i impulzivnosti. Dijagnoza korištenjem tih kriterija zahtijeva ≥ 6 simptoma i znakove iz jedne ili svake skupine. Također, simptomi moraju:
Biti često prisutni ≥ 6 mj
Biti izraženiji nego što se to očekuje za razvojnu dob djeteta.
Javljati se u najmanje 2 okružja (primjerice kuće i škole)
Biti prisutni prije 12-te godine (barem neki simptomi)
Utjecati na funkcioniranje kod kuće, u školi, ili na poslu
Simptomi nepažnje:
Ne obraća pozornost na detalje ili čini bezbrižne pogreške u školskim ili drugim aktivnostima
Ima tegobe pri održavanju pažnje na zadacima u školi ili tijekom igre.
Čini se da ne sluša kad mu se izravno obraća.
Ne slijedi u potpunosti naputke ili ne dovršava zadatke.
Ima tegoba pri organiziranju zadataka i aktivnosti.
Izbjegava, ne voli ili odbija uključivanje u zadatke kod kojih je potrebno održavati umni napor kroz dulji period.
Često gubi stvari potrebne za školske zadatke ili aktivnosti.
Lako ga se ometa.
Zaboravan je u dnevnim aktivnostima.
Simptomi hiperaktivnosti i impulzivnosti:
Često pokazuje vrpoljenje prstiju ili se migolji
Često se diže sa stolca i odlazi iz razreda ili s drugog mjesta
Često trči uokolo ili se pretjerano penje tamo gdje takva aktivnost nije primjerena
Ne može se tiho igrati
Često u pokretu, djelujuje kao da ga pokreće motor
Često previše priča
Često izlane odgovore prije nego što je pitanje dovršeno
Često ima problema s čekanjem reda
Često ometa ili prekida druge
Za dijagnozu oblika koji je obilježen pretežito nepažnjom potrebno je barem 6 od 9 mogućih simptoma i znakova nepažnje. Za dijagnozu hiperaktivno–impulzivnog oblika je potrebno barem 6 od mogućih 9 simptoma i znakova hiperaktivnosti i impulzivnosti. Za dijagnozu miješanog oblika potrebno je najmanje 6 simptoma i znakova i nepažnje i hiperaktivnosti–impulzivnosti.
Ostala dijagnostička razmatranja
Razlikovanje ADHD-a od drugih stanja može biti izazov. Predijagnosticiranje se mora izbjegavati, a druga stanja se trebaju na odgovarajući način otkriti. Mnogi znakovi ADHD-a izraženi tijekom predškolskih godina također mogu ukazivati na komunikacijske probleme koji se mogu pojaviti kod drugih neurorazvojnih poremećaja (npr. poremećaja iz autističnog spektra) ili u određenim poremećajima učenja, anksioznosti, depresiji ili poremećajima ponašanja (npr. smetnjama ponašanja).
Kliničari trebaju uzeti u obzir je li dijete ometeno vanjskim čimbenicima (okolišni utjecaji) ili unutarnjim čimbenicima (misli, tjeskobe, brige). Općenito, tijekom kasnijeg djetinstva znakovi ADHD-a postaju sve više kvalitativno drugačiji. Djeca sa hiperaktivno-impulzivnim ili miješanim oblikom često pokazuju trajno pokretanje donjih ekstremiteta, motorički nemir (npr. nesvrhovite pokrete i vrpoljenje ruku), impulzivan govor i naizgled nezainteresiranost za svoje okruženje. Djeca s pretežito nepažljivim oblikom mogu ne imati tjelesne znakove.
Medicinska obrada se usmjerava na otkrivanje potencijalno izlječivih stanja koja mogu doprinijeti ili pogoršati razvoj simptoma i znakova. Procjena treba uključivati pretragu povijesti prenatalne izloženosti (npr. droga, alkohol, duhan), perinatalnih komplikacija ili infekcija, infekcija središnjeg živčanog sustava, traumatskih ozljeda mozga, srčanih bolesti, smetnji spavanja s poremećajem disanja, slabog apetita i/ili izbirljive prehrane te obiteljske povijesti ADHD-a.
Razvojna obrada se usmjerava na određivanje nastupa i tijeka simptoma i znakova; Procjena uključuje provjeru razvojnih miljokaza, posebice jezičnih i korištenje ADHD-specifičnih mjernih ljestvica (npr. Vanderbilt Assessment Scale Vanderbilt procjenska ljestvica razmjera, Connerova sveobuhvatna Ljestvica ponašanja, ADHD procjenska ljestvica-V). Verzije ovih ljestvica dostupne su i za obitelji i za školsko osoblje, omogućujući procjenu u različitim situacijama prema kriterijima DSM-5. Imajte na umu da se za postavljanje dijagnoze ne bi smjele koristiti isključivo i samo ljestvice.
Obrazovna procjena usredotočuje se na dokumentiranje osnovnih simptoma i znakova; to može uključivati pregled obrazovnih evidencija i uporabu ljestvica ili lista za provjeru. Međutim, ocjenske ljestvice i liste za provjeru ne mogu same razlikovati ADHD od drugih razvojnih poremećaja ili poremećaja ponašanja.
Prognoza
Prognoza ADHD-a
Tradicionalna nastava u učionici i obrazovna aktivnost često dovode do pogoršanja simptoma i znakova u djece s neliječenim ili neodgovarajuće liječenim ADHD-om. Problemi društvene i emocionalne prilagodbe mogu biti trajni. Loša prihvaćenost od vršnjaka i usamljenost se s godinama pogoršavaju, uz jasno očitovanje simptoma. Ako ADHD nije identificiran i adekvatno tretiran, kao posljedica se može razviti zlouporaba tvari jer se mnogi adolescenti i odrasle osobe s ADHD-om samo-liječe s legalnim (npr. kofein) i ilegalnim (npr. kokain, amfetamini) tvarima.
Premda se simptomi i znakovi hiperaktivnosti s godinama smanjuju, adolescenti i odrasli mogu iskazivati zaostale tegobe. Prediktori loših ishoda u adolescenciji i odrasloj dobi uključuju
Istodobnu nisku inteligenciju
Agresivnost
Socijalne i međuljudske probleme
Roditeljsku psihopatologiju
Poteškoće u adolescenciji i odrasloj dobi se očituju pretežito obrazovnim neuspjehom, niskim samopoštovanjem i tegobama prilikom učenja odgovarajućeg društvenog ponašanja. Adolescenti i odrasli s ADHD impulzivnog oblika mogu imati povećanu incidenciju poremećaja osobnosti i antisocijalnog ponašanja; mnogi nastavljaju pokazivati impulzivnost, nemir i slabe društvene vještine. Čini se da se osobe s ADHD-om bolje prilagođavaju na rad nego na akademske i kućne situacije, osobito ako mogu naći posao koji ne zahtijeva intenzivnu pozornost za izvođenje.
Liječenje
Liječenje ADHD-a
Randomizirana, kontrolirana istraživanja pokazuju da je bihevioralna terapija sama manje učinkovita od terapije samo stimulansima u djece školske dobi, ali za mlađu djecu se preporučuje bihevioralana ili kombinirana terapija. Premda farmakoterapija ne otklanja osnove neurofiziološke razlike u bolesnika s ADHD-om, lijekovi učinkovito ublažavaju simptome ADHD-a te omogućuju sudjelovanje u aktivnostima koje su prije bile nemoguće zbog loše pažnje i impulzivnosti. Lijekovi često mogu prekinuti krug neodgovarajućeg ponašanja, olakašavajući bihevioralne i obrazovne postupke, motivaciju i samopoštovanje.
Liječenje odraslih slijedi slična načela, ali odabir lijeka i doziranje se određuju na individualnoj osnovi, ovisno o drugim medicinskim stanjima.
Stimulativni lijekovi
Najviše se primjenjuju stimulacijski pripravci koji sadrže metilfenidat ili dekstroamfetamin. Odgovor se uvelike razlikuje, a doza ovisi o izraženosti ponašanja i mogućnosti djeteta da podnese lijek. Doziranje se prilagođava u učestalosti i dozi dok se ne postigne optimalna ravnoteža između odgovora i nuspojava.
Primjena metilfenidata obično počinje s 0,3 mg/kg oralno jednom dnevno (oblik s trenutnim otpuštanjem), što se potom tjedno povećava, obično na oko 2 do 3 puta dnevno ili svaka 4 sata tijekom budnih sati; mnogi kliničari pokušavaju koristiti jutarnje i podnevno doziranje. Ako odgovor nije adekvatan, a lijek se tolerira, doza se može povećati. Većini djece se pronađe optimalna ravnoteža između koristi i nepovoljnih učinaka na pojedinačnoj dozi između 0,3 i 0,6 mg/kg. Dekstro izomer metilfenidata je aktivna supstanca i dostupna je na recept, a doze su upola manje od onih kod metilfenidata.
Dekstroamfetamin se tipično započinje (često u kombinaciji s racemičnim amfetaminom) s 0,15 do 0,2 mg/kg oralno jednom dnevno, što se zatim može povećati na 2 ili 3 puta dnevno ili svaka 4 sata dok je osoba budna. Pojedinačne doze u rasponu od 0.15 do 0,4 mg/kg se obično učinkovite. Titracija doze trebala bi uravnotežiti učinkovitost i štetne učinke; stvarne doze značajno variraju među pojedincima, ali, općenito, veće doze povećavaju vjerojatnost neprihvatljivih štetnih učinaka. Općenito doze dekstroamfetamina iznose oko 2/3 doze pripravaka metilfenidata.
I za metilfenidat i za dekstroamfetamin vrijedi da se, kad se jednom postigne optimalna doza, jednaka doza istog lijeka primijeni u obliku s postupnim otpuštanjem, kako bi se izbjegla potreba za primjenom tijekom boravka u školi. Dugo-djelujući pripravci uključuju tabete s postupnim otpuštanjem u vosak matricama, dvofazne kapsule koje sadrže ekvivalent 2 doze, a tu su i tablete s osmotskim otpuštanjem i transdermalni flasteri koji mogu pružiti do 12 sati pokrivenosti. I kratko-djelujući i dugo-djelujući pripravci su sada dostupni u tekućem obliku. Čisti dextro pripravci (npr. dextrometilfenidat) se često koriste kako bi se smanjili štetni učinci kao što su anksioznost; doze su obično polovica doze miješanih priprema. Prolijek pripravci se također ponekad koriste zbog svog glatkog otpuštanja, duljeg djelovanja, manje neželjenih učinaka, i nižeg potencijala za zlouporabu. Uz male doze se često poboljšava učenje, no za poboljšanje ponašanja su često potrebne veće doze.
Način primjene stimulirajućih lijekova se može podesiti prema specifičnim danima ili dobi dana (npr. tijekom školskih sati i tijekom izrade domaće zadaće). Odmor od lijekova se može pokušati vikendom, za vrijeme praznika ili ljetnog odmora. Preporučuju se placebo razdoblja (5 do 10 školskih dana, kako bi se osigurala pouzdanost opažanja) za određivanje je li primjena lijeka još uvijek potrebna.
Česte nuspojave stimulirajućih lijekova uključuju
Depresija je manje uobičajena nuspojava i često može predstavljati nemogućnost lakog pomicanja fokusa (pretjerano fokusiranje). Može se manifestirati kao tupo ponašanje (ponekad ga obitelji opisuju kao nalik zombiju) umjesto stvarne kliničke depresije u djetinjstvu. Zapravo, stimulansi se ponekad koriste kao dodatni tretman za depresiju. Otupjelo ponašanje ponekad se može riješiti smanjenjem doze stimulansa ili isprobavanjem druge droge.
Studije su pokazale da se rast u visinu usporava tijekom 2 godine uzimanja stimulansa, a usporavanje se očito nastavlja u odrasloj dobi uz stalnu kroničnu upotrebu stimulansa.
Nestimulirajući lijekovi
Primjenjuje se atomoksetin, selektivni inhibitor ponovne pohrane noradrenalina. Lijek je učinkovit, no glede njegove učinkovitosti u usporedbi sa stimulirajućim lijekovima podaci su nejasni. Mnoga djeca doživljavaju mučninu, sedaciju, razdražljivost i izljeve ljutnje; rijetko, toksičnost jetre i suicidalne ideje. Tipična početna doza iznosi 0,5 mg/kg oralno jednom dnevno, tjedno titrirana do 1,2 -1,4 mg/kg jednom dnevno. Dugo poluvrijeme raspada omogućuje doziranje jednom dnevno, no za učinkovitost je potrebna trajna primjena. Najveća dnevna doza iznosi 100 mg.
Selektivni inhibitori ponovne pohrane norepinefrina (skupina antidepresiva) kao što su bupropion i venlafaksin, alfa-2 agonisti kao što su klonidin i guanfacin i drugi psihoaktivni lijekovi ponekad se koriste u slučajevima neučinkovitosti stimulansa ili neprihvatljivih nuspojava, ali su manje učinkoviti i ne preporučuju se kao lijekovi prvog izbora. Ponekad se ovi lijekovi koriste u kombinaciji sa stimulansima zbog sinergijskih učinaka; bitno je pažljivo praćenje štetnog djelovanja.
Neželjene interakcije lijekova predstavljaju problem kod liječenja ADHD-a. Lijekovi koji inhibiraju metabolički enzim CYP2D6, uključujući određene selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SIPPS) koji se ponekad koriste u bolesnika s ADHD-om, mogu povećati učinak stimulansa. Pregled mogućih interakcija lijekova (obično pomoću računalnog programa) važan je dio farmakološkog liječenja bolesnika s ADHD-om.
Bihevioralni postupci
Savjetovanje, uključujući kognitivno–bihevioralno liječenje (npr. postavljanje cilja, samo–nadziranje, igranje uloga) je često učinkovito i pomaže djetetu da shvati i da se nosi s ADHD-om. Od osnovne važnosti su struktura i rutina.
Ponašanje u razredu se često popravlja nadzorom nad bukom u okolišu i vidnim stimulacijama, odgovarajućim trajanjem zadataka, inovacijom, vođenjem i bliskošću s nastavnikom.
Kada poteškoće traju kod kuće, roditelje bi trebalo ohrabrivati da potraže dodatnu profesionalnu pomoć i nauče bihevioralne metode. Dodavanje poticaja i nagrada pojačava bihevioralne postupke i često je učinkovito. Djeci s ADHD-om kod kojih prevladava hiperaktivnost i loš nadzor nad porivima se često može pomoći kod kuće, kad se uspostave ustroj i ustrajnost roditeljskih postupaka, te jasno postavljena ograničenja.
Najmanje konzistetntni učinci su se postigli eliminacijskim načinima prehrane, primjenom megavitaminskih dijeta, antioksidansa ili drugih tvari te prehrambenim ili drugim zahvatima. Biofeedback može biti koristan u nekim slučajevima, ali se ne preporučuje za rutinsku upotrebu, jer nedostaju dokazi o održivosti pozitivnog učinka.
Ključne točke
ADHD uključuje nepažnju, hiperaktivnost/ impulzivnost, ili kombinaciju; pojavljuje se prije 12-te godine, uključujući i predškolsku djecu.
Uzrok je nepoznat, no sumnja se na brojne faktore rizika.
Dijagnosticiranje se vrši na temelju kliničkih kriterija, a potrebno je imati na umu i druge poremećaje koji se u početku mogu manifestirati na sličan način (primjerice, poremećaji autističnog spektra, određeni poremećaji učenja ili ponašanja, anksioznost ili depresija).
Premda se simptomi i znakovi hiperaktivnosti s godinama smanjuju, adolescenti i odrasli mogu iskazivati ostatne tegobe.
Liječenje se provodi stimulativnim lijekovima i kognitivno-bihevioralnom terapijom; bihevioralna terapija sama može biti prikladna za djecu predškolske dobi.
Više informacija
Sljedeći izvori na engleskom jeziku mogu biti korisni. Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents (2019)
National Institute for Children's Health Quality: Vanderbilt Assessment Scale (used for diagnosing ADHD)
Attention Deficit Disorder Association (ADDA): An organization providing resources for adults with ADHD
Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (CHADD): Organizacija koja pruža resurse za obrazovanje, podršku i liječenje za sve osobe s ADHD-om
Learning Disabilities Association of America (LDA): Organizacija koja pruža resurse za obrazovanje, podršku i zagovaranje za osobe s poteškoćama u učenju