Poremećaj pažnje i hiperaktivnost (engl. attention–deficit/hyperactivity disorder = ADHD) je sindrom nepažnje, hiperaktivnosti i impulzivnosti. Tri su oblika ADHD-a: pretežito s nepažnjom, pretežito hiperaktivno-impulzivni oblik i miješani oblik. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkih mjerila. Liječenje obično uključuje lijekove sa stimulativnim djelovanjem, bihevioralno liječenje i edukativne intervencije.

Poremećaj pažnje i hiperaktivnost se smatra neurorazvojnim poremećajem. Neurorazvojni poremećaji su neurološki utemeljena stanja koja se pojavljuju u ranom djetinjstvu, obično prije polaska u školu, a oštećuju razvoj osobnog, društvenog, akademskog, i / ili profesionalnog funkcioniranja. Oni obično uključuju poteškoće stjecanja, zadržavanja ili primjene posebnih vještina ili informacija. Mogu uključivati poremećaj pažnje, pamćenja, opažanja, govora, rješavanja problema ili društvene interakcije. Ostali česti neurorazvojni poremećaji uključuju poremećaje autističnog spektra, poremećaje učenja (npr, disleksija) i intelektualne poteškoće.

Neki stručnjaci su ranije smatrali ADHD poremećajem ponašanja, vjerojatno zato što često kao komorbidne poremećaje ima poremećaj s prkošenjem i protivljenjem i poremećaj ponašanja.

Procjenjuje se kako ADHD pogađa 8 do 11% djece školske dobi (1). Međutim, mnogi stručnjaci smatraju kako je ADHD predijagnosticiran, najviše stoga što se mjerila netočno primjenjuju. Prema petom izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika mentalnih poremećaja Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-V, postoje 3 oblika:

• Pretežno nepažljivi

• Pretežno hiperaktivno / impulzivni

• Miješani tip

Sveukupno, ADHD je oko dva puta češći u dječaka, iako omjeri ovise o vrsti. Pretežito hiperaktivno–impulzivni oblik se pojavljuje 2 do 9 puta češće u dječaka,dok se oblik pretežito s nepažnjom pojavljuje otprilike s jednakom učestalošću u oba spola. ADHD ima sklonost pojavljivanju unutar obitelji.

ADHD nema jedan poznat, specifičan uzrok. Mogući uzroci su genski, biokemijski, senzoričko–motorički, fiziološki i bihevioralni čimbenici. Neki čimbenici rizika uključuju porođajnu težinu manju od 1500 g, ozljedu glave, manjak željeza, obstruktivnu apneju u snu, izlaganje olovu kao i prenatalno izlaganje alkoholu, duhanu i kokainu . Manje od 5% djece s ADHD ima simptome i znakove neurološkog ozljede. Sve više dokaza ukazuje na abnormalnosti dopaminergičkog i noradrenergičkog sustava sa smanjenom aktivnošću ili stimulacijom u gornjem dijelu moždanog debla i frontalnim i središnjim regijama mozga.

• Teškoće koncentracije

• Teškoće u dovršavanju zadataka (oštećenje izvršnih funkcija)

• Promjene raspoloženja

• Nestrpljivost

• Poteškoće u održavanju odnosa

Hiperaktivnost kod odraslih se obično manifestira kao nemir i vrpoljenje rađe nego očigledna motorna hiperaktivnost koja se javlja kod male djece. Odrasli s ADHD-om imaju veći rizik za nezaposlenost, niža obrazovna postignuća, te povećanu stopu zlouporabe droga i kriminala. Češće čine prometne nesreće i prekršaje.

ADHD može biti teško dijagnosticirati u odrasloj dobi. Simptomi mogu biti slični onima u poremećajima raspoloženja, anksioznim poremećajimai i poremećajima zlouporabe droga. Samo-izvještavanje simptoma u djetinjstvu može biti nepouzdano pa liječnici ponekad moraju pregledati školske evidencije ili razgovarati s članovima obitelji da potvrde postojanje simptoma prije 12-te godine.

Odrasli s ADHD-om mogu imati koristi od istih vrsta stimulativnih lijekova da djeca s ADHD-om Mogu također imati koristi od savjetovanja za poboljšanje upravljanjanjem vremenom i drugim vještinama sučavanja

Razlikovanje ADHD od drugih stanja može biti izazov. Predijagnosticiranje se mora izbjegavati, a druga stanja se trebaju na odgovarajući način otkriti. Mnogi znakovi ADHD koji se manifestiraju tijekom predškolskih godina mogu također ukazivati na poteškoće pri komunikaciji kojih ima u drugim razvojnim poremećajima (npr.poremećajima iz autističnog spektra ili u nekim poremećajima učenja, anksioznosti, depresiji ili poremećajima ponašanja (npr. smetnje ponašanja).

Kliničari trebaju uzeti u obzir je li dijete ometeno vanjskim čimbenicima ( okolišni utjecaji) ili unutarnjim čimbenicima (misli, tjeskobe, brige). Općenito, tijekom kasnijeg djetinstva ADHD znakovi postaju sve više kvalitativno drugačiji. Djeca sa hiperaktivno-impulzivnim ili miješanim oblikom često pokazuju trajno pokretanje donjih ekstremiteta, motorički nemir (npr. nesvrhoviti pokreti i vrpoljenje ruku), impulzivan govor i naizgled nezainteresiranost za svoje okruženje. Djeca s pretežito nepažljivim oblikom mogu ne imati tjelesne znakove.

Medicinska obrada se usmjerava na otkrivanje potencijalno izlječivih stanja koja mogu doprinijeti ili pogoršati razvoj simptoma i znakova. Procjena treba uključivati pretragu povijesti prenatalne izloženosti (npr, droga, alkohol, duhan), perinatalnih komplikacija ili infekcija, CNS infekcija, traumatske ozljede mozga, srčane bolesti, smetnje spavanja s poremećajem disanja, slab apetit i / ili izbirljiva prehrana, i obiteljska povijest ADHD-a.

Razvojna obrada se usmjerava na određivanje nastupa i tijeka simptoma i znakova; Procjena uključuje provjeru razvojnih miljokaza, posebice jezičnih i korištenje ADHD-specifičnih mjernih ljestvica (npr. Vanderbilt Assessment Scale Vanderbilt procjenska ljestvica razmjera, Connerova sveobuhvatna Ljestvica ponašanja, ADHD procjenska ljestvica-IV). Imati na umu da se za postavljanje dijagnoze ne bi smjele koristiti isključivo i samo ljestvice.

Obrazovna procjena usredotočuje se na dokumentiranje osnovnih simptoma i znakova; to može uključivati pregled obrazovnih evidencija i uporabu ljestvica ili lista za provjeru. Međutim, ocjenske ljestvice i liste za provjeru ne mogu same razlikovati ADHD od drugih razvojnih poremećaja ili poremećaja ponašanja.

Tradicionalna nastava u učionici i obrazovna aktivnost često dovode do pogoršanja simptoma i znakova u djece s neliječenim ili neodgovarajuće liječenim ADHD. Problemi društvene i emocionalne prilagodbe mogu biti trajni. Loša prihvaćenost od vršnjaka i usamljenost se s godinama pogoršavaju, uz jasno očitovanje simptoma. Ako ADHD nije identificiran i adekvatno tretiran, kao posljedica se može razviti zlouporaba tvari jer se mnogi adolescenti i odrasle osobe s ADHD-om samo-liječe s legalnim (npr, kofein) i ilegalnim stimulansima(primjerice, kokain) tvari.

Premda se simptomi i znakovi hiperaktivnosti s godinama smanjuju, adolescenti i odrasli mogu iskazivati zaostale tegobe. Prediktori loših ishoda u adolescenciji i odrasloj dobi uključuju

• Istodobnu nisku inteligenciju

• Agresivnost

• Socijalne i međuljudske probleme

• Roditeljsku psihopatologiju

Poteškoće u adolescenciji i odrasloj dobi se očituju pretežito obrazovnim neuspjehom, niskim samopoštovanjem i tegobama prilikom učenja odgovarajućeg društvenog ponašanja. Adolescenti i odrasli s ADHD impulzivnog oblika mogu imati povećanu incidenciju poremećaja osobnosti i antisocijalnog ponašanja. Čini se da se osobe s ADHD-om bolje prilagođuju na rad nego na akademske i kućne situacije, osobito ako mogu naći posao koji ne zahtijeva intenzivnu pozornost za izvođenje.

• Bihevioralna terapija

• Terapija lijekovima, obično sa stimulansima, kao što su metilfenidat ili dekstroamfetamin (u kratkodjelujućim i dugo-djelujućim pripravcima)

Randomizirana, kontrolirana istraživanja pokazuju da je bihevioralna terapija sama manje učinkovita od terapije samo stimulansima u djece školske dobi, ali za mlađu djecu se preporuča bihevioralana ili kombinirana terapija. Premda farmakoterapija ne otklanja osnove neurofiziološke razlike u bolesnika s ADHD, lijekovi učinkovito ublažavaju simptome ADHD te omogućuju sudjelovanje u aktivnostima koje su prije bile nemoguće zbog loše pažnje i impulzivnosti. Lijekovi često mogu prekinuti krug neodgovarajućeg ponašanja, olakašavajući bihevioralne i obrazovne postupke, motivaciju i samopoštovanje.

Liječenje odraslih slijedi slična načela, ali odabir lijeka i doziranje se određuju na individualnoj osnovi, ovisno o drugim medicinskim stanjima.

Najviše se primjenjuju stimulacijski pripravci koji sadrže metilfenidat ili dekstroamfetamin. Odgovor se uvelike razlikuje, a doza ovisi o izraženosti ponašanja i mogućnosti djeteta da podnese lijek. Doziranje se podešava u učestalosti i dozi dok se ne postigne optimalni odgovor.

Primjena metilfenidata obično započinje s 0,3mg/kg jednom dnevno (oblik s neposrednim otpuštanjem), što se potom tjedno povećava, obično do oko 5 mg u tri doze ili svaka 4 h Ako odgovor nije adekvatan ali lijek se tolerira, doza se može povećati. Većini djece se pronađe optimalna ravnotežu između koristi i nepovoljnih učinaka na pojedinačnoj dozi između 0,3 i 0,6 mg / kg. Dekstro izomer metilfenidat je aktivna supstanca i dostupan je na recept, a doze su upola manje od onih kod metilfenidata

Dekstroamfetamin tipično započinje (često u kombinaciji sa racemskim amfetaminom) s 0,15 do 0,2 mg / kg jednom / dan, a može se povećati do 2 ili 3 puta dnevno, ili svaka 4 sata. Pojedinačne doze u rasponu od 0.15 do 0,4 mg / kg se obično učinkovite. Titracijom se mora uravnotežiti učinkovitost i neželjene učinke. Općenito doze dekstroamfetamina iznose oko 2/3 doze pripravaka metilfenidata.

I za metilfenidat i za dekstroamfetamin vrijedi da se, kad se jednom postigne optimalna doza, jednaka doza istog lijeka primijeni u obliku s postupnim otpuštanjem, kako bi se izbjegla potreba za primjenom tijekom boravka u školi. Dugo-djelujući pripravci uključuju tabete s postupnim otpuštanjem u vosak matricama , dvofazna kapsula koja sadrži ekvivalent 2 doze, a tu su i tablete s osmotskim otpuštanjem i transdermalni flasteri koji mogu pružiti do 12 sati pokrivenosti. I kratko-djelujući i dugo-djelujući pripravci su sada dostupni u tekućem obliku. Čisti dextro pripravci (npr dextromethylphenidate) se često koriste kako bi se smanjili štetni učinci kao što su anksioznost, Doze su obično polovica doze miješanih priprema. Prolijek pripravci se također ponekad koriste zbog svog glatkog otpuštanja, duljeg djelovanja, manje neželjenih učinaka, i nižeg potencijala za zlouporabu. Uz male doze se često poboljšava učenje, no za poboljšanje ponašanja su često potrebne veće doze.

Način primjene stimulirajućih lijekova se može podesiti prema specifičnim danima ili dobi dana (npr. tijekom školskih sati i tijekom izrade domaće zadaće). Odmor od lijekova se može pokušati vikendom, za vrijeme praznika ili ljetnog odmora. Preporučuju se placebo razdoblja (5 do 10 školskih dana, kako bi se osigurala pouzdanost opažanja) za određivanje je li primjena lijeka još uvijek potrebna.

Česte nuspojave stimulirajućih lijekova uključuju

• Poremećaji spavanja (npr, nesanica)

• Depresija

• Glavobolja

• Bol u trbuhu

• Suzbijanje apetita

• Povišen broj otkucaja srca i povišen krvni tlak

Neka istraživanja su pokazala usporenje rasta tijekom 2 god. primjene stimulirajućih lijekova, no rezultati nisu konzistentni i nejasno je ostaje li usporenje rasta i tijekom duljih razdoblja primjene. Neki bolesnici koji su osjetljivi na stimulativne učinke lijekova postanu prefokusirani ili otupe; tu može pomoći smanjenje doze stimulans ili pokušaj uvođenja drugog lijeka

Primjenjuje se atomoksetin, selektivni inhibitor ponovne pohrane noradrenalina. Lijek je učinkovit, no glede njegove učinkovitosti u usporedbi sa stimulirajućim lijekovima su podaci nisu jasni. Mnoga djeca doživljavaju mučninu, sedaciju, razdražljivost, i izljeve ljutnje; rijetko, toksičnost jetre i suicidalne ideje. Tipična početna doza iznosi 0,5 mg/kg jednom dnevno, tjedno titrirana do 1,2 -1,4 mg/kg jednom dnevno. Dugo poluvrijeme omogućuje doziranje jednom dnevno, no za učinkovitost je potrebna trajna primjena. Najveća dnevna doza iznosi 100 mg.

U slučajevima neučinkovitosti stimulacijskih lijekova ili neprihvatljivih nepoželjnih učinaka, se ponekad primjenjuju antidepresivi poput bupropiona, α–2 agonista poput klonidina i guanfacina te drugih psihoaktivnih lijekova, no oni su manje učinkoviti i ne preporučuju se kao lijekovi prvog izbora. Ponekad se ovi lijekovi koriste u kombinaciji sa stimulansima zbog sinergijskih učinaka; bitno je pažljivo praćenje štetnog djelovanja.