Aortna insuficijencija (aortna regurgitacija) je neadekvatno zatvaranje aortnog zaliska koje uzrokuje povrat krvi iz aorte u lijevu klijetku tijekom dijastole. Uzroci uključuju degeneraciju zaliska i dilataciju korijena aorte (s bikuspidnim zaliskom ili bez njega), reumatsku groznicu, endokarditis, miksomatoznu degeneraciju, disekciju korijena aorte, bolesti vezivnog tkiva (npr. Marfanov sindrom) ili reumatološke poremećaje. Klinički se očituje zaduhom u naporu, ortopnejom, paroksizmalnom noćnom zaduhom, palpitacijama te bolovima u prsištu. Fizikalnim pregledom može se naći proširenje vala pulsa te rani dijastolički srčani šum. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom i ehokardiografijom. Liječi se kirurški, zamjenom ili reparacijom aortnog zaliska. U tijeku su ispitivanja mogućnosti perkutane zamjene zaliska.
(Vidjeti također Pregled poremećaja srčanih zalistaka.)
Etiologija
Etiologija aortne regurgitacije
Aortna regurgitacija može biti akutna (vrlo rijetko) ili kronična.
Primarni uzroci akutne aortne regurgitacije su
Primarni uzroci kronične aortne regurgitacije kod odraslih su
Najčešći uzroci kronične aortne regurgitacije kod djece su
Rijetko je aortna regurgitacija uzrokovana seronegativnim spondiloartropatijama (npr. ankilozantnim spondilitisom, reaktivnim artritisom, psorijatičnim artritisom), reumatoidnim artritisom, sistemskim eritematoznim lupusom, artritisom povezanim s upalnom bolesti crijeva, luetičnim (sifilitičnim) aortitisom, osteogenesis imperfecta, aneurizmom torakalne aorte, disekcijom aorte, supravalvularnom stenozom aorte, Takayasuovim arteritisom, rupturom Valsalvina sinusa, akromegalijom i temporalnim arteritisom (arteritisom orijaških stanica). Aortna regurgitacija zbog miksomatozne degeneracije može se razviti u bolesnika s Marfanovim ili Ehlers-Danlosovim sindromom.
Patofiziologija
Patofiziologija aortne regurgitacije
Kod aortne regurgitacije nastaje volumno preopterećenje lijeve klijetke (LK) jer LK, osim krvi iz lijeve pretklijetke, prima i krv koja se vraća iz aorte tijekom dijastole.
U akutnoj AI LK nema vremena proširiti se kako bi se prilagodila povećanju volumena; tako povećanje volumena uzrokuje brzo povećanje tlaka punjenja lijeve klijetke, što dovodi do plućnog edema i smanjenja minutnog volumena.
Aortna regurgitacija
U kroničnoj AI postupno dolazi do kompenzatorne hipertrofije i dilatacije LK; na taj se način dugo održavaju normalni tlakovi u LK i minutni volumen. No dekompenzacija se na kraju ipak razvija te u konačnici uzrokuje aritmije, smanjenje funkcije LK i zatajivanje srca (ZS).
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi aortne regurgitacije
Akutna aortna regurgitacija uzrokuje simptome zatajivanja srca (dispneja, umor, slabost, edemi) i kardiogeni šok (hipotenzija s posljedičnim oštećenjem više organa).
Kronična aortna regurgitacija obično je godinama asimptomatska; dovodi do progresivne dispneje u naporu, ortopneje, paroksizmalne noćne dispneje i palpitacija koje se postupno razvijaju.
Simptomi zatajivanja srca slabo koreliraju s objektivnim mjerenjima funkcije lijeve klijetke. Samo oko 5% bolesnika koji nemaju pridruženu koronarnu bolest (KB) ima povremeni pritisak u prsištu (angina pektoris), i to najčešće noću. Bolesnici se mogu očitovati simptomima endokarditisa (npr. febrilitet, anemija, gubitak tjelesne težine, embolijski incidenti) jer degenerativno promijenjen aortni zalistak predstavlja moguće mjesto naseljavanja bakterija.
Znakovi se mogu razlikovati ovisno o težini i akutnosti. Znakovi akutne aortne regurgitacije uključuju zatajivanje srca, kardiogeni šok te tipično tahikardiju, hladne ekstremitete, plućne krepitacije i nizak krvni tlak. Prvi srčani ton (S1) izostaje (zato što se izjednačavaju tlak u aorti i dijastolički tlakovi u LK), a treći srčani ton (S3) je čest. Dijastolički šum u teškoj AR može biti odsutan, iako je Austin Flintov šum uobičajen.
Kako kronična bolest napreduje, sistolički arterijski tlak raste, a dijastolički pada, dovodeći do širenja tlaka pulsa. S vremenom se palpacijom iktusa LK mogu osjetiti jače kontrakcije LK, veće amplitude, pomaknute prema dolje i lateralno, sa sistoličkom depresijom cijele lijeve parasternalne regije, što daje dojam njihanja lijevog prsišta.
Sistoličko apikalno ili karotidno treperenje može se palpirati u kasnijim fazama AR; uzrokovano je velikim udarnim volumenom i niskim dijastoličkim tlakom u aorti.
Auskultacijski se nalazi normalan prvi srčani ton (S1), necijepan, glasan, oštar ili mlatarajući drugi srčani ton (S2) uzrokovan povećanim elastičnim aortnim povratom. Šum AI često je nezamjetan. Šum AI ima karakter puhanja, visokofrekventan je, dijastolički i dekrescendo, a počinje rano nakon aortne komponente S2 (A2). Najbolje se čuje lijevo parasternalno u 3. i 4. interkostalnom prostoru. Šum je najbolje čujan dijafragmom stetoskopa kada je bolesnik nagnut prema naprijed, nakon što je duboko izdahnuo i zadržao dah. Šum se povećava s manevrima koji povećavaju naknadno (tlačno) opterećenje i tako povećavaju volumen povratne krvi, npr. čučanj, izometrični stisak ruke. Ako je AI blaga, šum je čujan samo u ranoj dijastoli. Ako je dijastolički tlak LK vrlo visok, šum je kraći jer se dijastolički tlak aorte i LK izjednačavaju ranije u dijastoli.
Aortna regurgitacija
Zvuk je normalan S1, nakon kojega slijedi oštar ili mlatarajući S2 i puhajući, visokofrekventni, dekrescendo dijastolički šum.
Snimila Jules Constant, dr. med.
Ostali šumovi koji se mogu čuti su sistolički šum izbačaja krvi u aortu koji se nastavlja na regurgitirajući protok krvi, ejekcijski klik rano nakon S1 i šum aortnog ejekcijskog protoka. Dijastolički šum čujan u području aksile ili sredine lijevog hemitoraksa (Cole-Cecilov šum) uzrokovan je stapanjem aortnog šuma s trećim srčanim tonom (S3), koji je uzrokovan istodobnim punjenjem LK iz lijeve pretklijetke i AR-om. Srednje- do kasnodijastolički romboidni šum čujan nad apeksom (Austin-Flintov šum) rezultat je brzog regurgitirajućeg protoka u LK, koji uzrokuje vibraciju listića mitralnog zaliska na vrhu atrijskog protoka; taj šum imitira mitralnu stenozu.
Austin-Flintov šum
S1 je tih; S2 je prikriven tihim regurgitacijskim šumom i glasnijim, niskofrekventnim, kasnodijastoličkim šumom. Dijastolički šum imitira mitralnu stenozu i pripisuje se vibraciji listića mitralnog zaliska ili blagoj opstrukciji uzrokovanoj brzim regurgitacijskim protokom.
Snimila Jules Constant, dr. med.
Drugi znakovi su rijetki, a njihova osjetljivost i specifičnost mala je ili nepoznata. Vizualni znakovi su trešnja glave u skladu sa srčanim ritmom (Mussetov znak) i kapilarne pulsacije na bazama noktiju (Quinckeov znak, najbolje vidljiv prilikom blagog pritiska) ili uvuli (Müllerov znak).
Palpabilni znakovi su veliki volumen pulsa s brzim porastom i padom (udarajući, poput vodenog čekića ili kolabirajući puls) te pulsacije karotidnih arterija (Corriganov znak), retinalnih arterija (Beckerov znak), jetre (Rosenbachov znak) ili slezene (Gerhardov znak).
Promjene arterijskog tlaka uključuju sistolički tlak poplitealne arterije za ≥ 60 mm Hg viši nego brahijalni tlak (Hillov znak) i pad dijastoličkog tlaka > 15 mm Hg pri podizanju ruke (Mayneov znak).
Auskultacijski znakovi su oštar srčani šum čujan nad femoralnom arterijom (kao pucanj iz pištolja ili Traubeov znak) i femoralno sistoličko brujanje distalno te dijastoličko brujanje proksimalno od mjesta kompresije arterije (Duroziezov znak).
Dijagnoza
Dijagnoza aortne regurgitacije
Dijagnoza se temelji na anamnezi i fizikalnom pregledu, a potvrđuje se ehokardiografijom. Doplerska ehokardiografija metoda je izbora za detekciju i procjenu težine, odnosno kvantificiranje količine regurgitirajućeg mlaza. Dvodimenzionalnom ehokardiografijom može se procijeniti širina aortnog korijena te anatomija i funkcija LK.
Teška kronična aortna regurgitacija ima barem jedan od sljedećih kriterija:
-
kolor doplerom izmjerena širina mlaza regurgitacijske krvi je ≥ 65% širine izlaznog trakta LK
-
reverzni protok kroz cijelu dijastolu u trbušnoj aorti (specifično za tešku AR)
-
regurgitacijski volumen ≥ 60 mL/kontrakciji
-
frakcija regurgitacije ≥ 50%
-
vena contracta > 6 mm (najuži promjer regurgitacijskog mlaza distalnije od promijenjenog valvularnog ušća)
Ultrazvuk srca može procijeniti značajnost plućne hipertenzije uslijed zatajivanja lijeve klijetke, detektirati vegetacije ili perikardijalne izljeve (npr. u disekciji aorte) i dati informacije o prognozi. Koarktacija je povezana s bikuspidnim zaliskom, a detektira se stavljanjem ultrazvučne sonde na suprasternalni usjek. Transezofagealna ehokardiografija pruža dodatno razjašnjenje anatomije dilatacije aorte i samog zaliska, što je posebno korisno kada se razmatra kirurška reparacija. Ako je aorta dilatirana, preporučuje se učiniti CT ili MR čime se može procijeniti cijela torakalna aorta. MR srca također može pomoći u procjeni funkcije LK i stupnja AI kada je ehokardiografska slika suboptimalna.
Mora se učiniti EKG te RTG srca i pluća.
EKG može pokazati smetnje repolarizacije s voltažnim kriterijima za hipertrofiju LK ili bez njih, uvećanje lijeve pretklijetke, inverziju T-valova s depresijom ST-segmenta u prekordijalnim odvodima.
U bolesnika s kroničnom progresivnom AR, RTG-om torakalnih organa može se uočiti kardiomegalija i proširen korijen aorte. U slučaju teške AR mogući su znakovi zatajivanja srca sve do plućnog edema. Testovi opterećenja mogu pomoći u procjeni funkcionalnog kapaciteta i simptoma u bolesnika s dokumentiranom AR i sličnim simptomima.
Koronarografija se mora učiniti prije operativnog zahvata, čak i bez kliničkih znakova angine pektoris, jer oko 20% bolesnika s teškom AR ima značajnu koronarnu bolest koja zahtijeva kardiokiruršku revaskularizaciju miokarda.
Svakoj rodbini u prvom koljenu bolesnika s bikuspidnim zaliskom potrebno je učiniti ehokardiografiju, jer će se u 20 do 30% njih naći sličan nalaz.
Prognoza
Prognoza aortne regurgitacije
Uz liječenje, 10-godišnje preživljenje u slučaju blage do umjerene AR je 80 do 90%. Pravovremenom zamjenom zaliska (prije nastanka zatajivanja srca te oslanjajući se na kriterije opisane ispod) dugoročna prognoza umjerene do teške AI je dobra. Međutim, prognoza teške AI sa znakovima zatajivanja srca mnogo je lošija.
Liječenje
Liječenje aortne regurgitacije
Kada je dilatacija korijena aorte dio uzroka aortne regurgitacije, blokatori angiotenzinskih receptora mogu usporiti napredovanje dilatacije korijena, što ih čini preferiranim lijekovima u bolesnika s istodobnom hipertenzijom. Ovi lijekovi ne smanjuju težinu aortne regurgitacije niti mijenjaju progresiju bolesti.
Intervencija je kirurška zamjena aortnog zaliska ili (rjeđe) reparacija zaliska. Perkutane opcije su u razvoju (1). Bolesnicima s biološkim aortnim protezama antikoagulantna terapija potrebna je samo 3 do 6 mjeseci poslije operacije, a u bolesnika s mehaničkom protezom potrebna je doživotna antikoagulantna terapija varfarinom. Direktni oralni antikoagulansi (DOAK) su neučinkoviti i ne smiju se koristiti (vidjeti također Antikoagulantna terapija za bolesnike s umjetnim srčanim zaliscima).
Bolesnici koji nisu kandidati za operativni zahvat mogu imati koristi od liječenja zatajivanja srca (npr. diureticima, vazodilatatorima, nitratima). Beta-blokatore treba koristiti s oprezom jer blokiraju kompenzatornu tahikardiju i pogoršavaju AI produljenjem dijastole. Primjena intraaortne balonske pumpe kontraindicirana je jer inflacija balona tijekom dijastole pogoršava AI.
Bolesnike s teškom AI koji ne ispunjavaju kriterije za intervenciju treba ponovno procijeniti fizikalnim pregledom i ehokardiografijom svakih 6 do 12 mjeseci.
Antibiotska profilaksa endokarditisa više se ne preporučuje u bolesnika s aortnom regurgitacijom, osim u onih koji su imali zamjenu zaliska (vidjeti tablicu ♦Preporučena profilaksa endokarditisa tijekom oralno-stomatološkog ili zahvata na respiratornom traktu♦).
Kriteriji za intervenciju
Intervencija je indicirana kada
-
AI je teška i simptomatska
-
AR je značajna i uzrokuje disfunkciju LK (EF ≤ 55%, završno-sistolički promjer LK > 50 mm ili indeksiran prema površini tijela > 25 mm/m2)
-
AR je ozbiljna i najmanje 3 serijske studije pokazuju progresivno smanjenje EF-a na 55 do 60% ili progresivno povećanje završno-dijastoličke dimenzije LK-a na > 65 mm
Bolesnici s povećanom uzlaznom aortom često imaju AR, kao i povećan rizik od disekcije aorte. Visoki rizik od disekcije aorte može biti prva indikacija za operaciju srca koju treba poduzeti kada
-
promjer ascendentne aorte > 50 mm
-
prisutan je bikuspidni zalistak s promjerom uzlazne aorte od 50 do 55 mm i brzinom rasta aorte > 5 mm godišnje, koarktacijom aorte ili disekcijom aorte u obiteljskoj anamnezi
-
prisutan je Marfanov sindrom s promjerom uzlazne aorte > 50 mm (ili manje ako je stopa rasta aorte > 5 mm/godišnje) ili obiteljskom anamnezom disekcije aorte s promjerom < 50 mm
Kada se operacija srca radi iz drugih razloga, istodobna operacija aorte indicirana je ako je promjer uzlazne aorte ≥ 45 mm.
Transkateterska implantacija aortnog zaliska (TAVI) izazovna je zbog dilatiranog prstena aorte i nedostatka dovoljne kalcifikacije listića, što dovodi do migracije protetskog zaliska i/ili paravalvularnog curenja.
Literatura
-
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
Ključne poruke
-
Primarni uzroci akutne aortne regurgitacije (AR) su infektivni endokarditis i disekcija uzlazne aorte; kronična AI u odraslih najčešće je uzrokovana degeneracijom aortnog zaliska ili korijena.
-
Akutna AR uzrokuje simptome zatajivanja srca te kardiogenog šoka, ali znakovi mogu biti i odsutni.
-
Za kroničnu AR uobičajeno je da je godinama asimptomatska, nakon čega slijedi progresivna dispneja u naporu, ortopneja i paroksizmalna noćna dispneja.
-
Tipični srčani zvukovi u kroničnoj AR uključuju normalan prvi srčani ton (S1), nakon kojega slijedi oštar ili udarajući drugi srčani ton (S2) i puhajući, visokofrekventni, dekrescendo dijastolički šum.
-
Akutna AI zahtijeva brzu zamjenu ili popravak aortnog zaliska.
-
Zamjena ili popravak aortnog zaliska kod kronične AR indicirani su kada postane simptomatska ili se razvije disfunkcija lijeve klijetke; bolesnici koji ispunjavaju kriterije, ali nisu kandidati za operaciju, imaju koristi od liječenja zatajivanja srca.
-
AR katkad prati proširena uzlazna aorta. Indikacije za operaciju na uzlaznoj aorti mogu se pojaviti prije nego što je operacija indicirana za AR.