Aortna insuficijencija (aortna regurgitacija) je neadekvatno zatvaranje aortne valvule koja uzrokuje povrat krvi iz aorte u lijevu klijetku tijekom dijastole. Uzroci uključju degeneraciju zalistka i dilataciju korijena aorte (s ili bez bikuspidnog zalistka), reumatsku groznicu, endokarditis, miksomatoznu degeneraciju, disekciju korijena aorte, bolesti vezivnog tkiva (npr marfanov sindrom) ili reumatološke poremećaje. Klinički se očituje zaduhom u naporu, ortopnejom, paroksizmalnom noćnom zaduhom, palpitacijama te bolovima u prsištu. Fizikalnim pregledom može se naći proširenje vala pulsa te rani dijastolički srčani šum. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom te ehokardiografijom. Liječi se kirurški zamjenom ili reparacijom aortnog zalistka. U tijeku su ispitivanja mogućnosti liječenja AI ugradnjom zalistka peruktanim putem.

(Vidi također Pregled poremećaja srčanih zalistaka.)

Etiologija

AI može biti akutna (vrlo rijetko) ili kronična.

Primarni uzroci akutne aortne regurgitacijesu

• Infektivni endokarditis

• Disekcija uzlazne aorte

Primarni uzroci kronične aorte regurgitacije kod odraslih su

• Degeneracija aortalnog zalistka i korijena (s ili bez bikuspidnim zalistkom)

• Reumatska groznica

• Infektivni endokarditis

• miksomatozna degeneracija

• Trauma

• Aneurizme torakalne aorte

U djece je najčešći uzrok ventrikulski septalni defekt (VSD) s prolapsom aortne valvule.

Rijetko AI uzrokuju seronegativne spondiloartropatije (ankilozantni spondilitis, reaktivni artritis, psorijatični artritis), RA, SLE, artritis povezan s upalnom bolesti crijeva, luetični (sifilitični) aortitis, osteogenesis imperfecta, aneurizma torakalne aorte, disekcija aorte, supravalvularna stenoza aorte, Takayasuov arteritis, ruptura Valsalvina sinusa, akromegalija i temporalni (orijaških stanica) arteritis. AI se zbog miksomatozne degeneracije može razviti u bolesnika s Marfanovim ili Ehlers–Danlosovim sindromom.

Patofiziologija

Kod aortne regurgitacije, nastaje preopterećenje lijeve klijetke (LV) volumenom jer LV osim krvi iz lijevog atrija prima i krv koja se vraća iz aorte tijekom dijastole.

U akutnoj AI LV nema vremena da se proširi kako bi se prilagodio povećanju volumena, na taj način povećanje volumena uzrokuje brzo povećanje tlaka punjenja lijeve klijetke što dovodi do plućnog edema i smanjenja minutnog volumena.

U kroničnim AI postupno dolazi do kompenzatorne hipertrofije i dilatacije LV, na taj se način dugo održavaju normalni tlakovi u LV i minutni volumen. No, dekompenzacija se na kraju ipak razvija, u konačnici uzrokuje aritmije, smanjenje funkcije LV i zatajivanje srca (ZS).

Simptomi i znakovi

Akutna aortna regurgitacija uzrokuje simptome zatajivanj srca (dispneja, umor, slabost, edemi) i kardiogeni šok (hipotenzija s posljedičnim oštećenjem više organa).

Kronična aortna regurgitacija je obično asimptomatska godinama; dovodi do progresivne dispneje u naporu, ortopneje, paroksizmalne noćne dispneja i palpitacije koje se postupno razvijaju.

Simptomi zatajivanja srca slabo koreliraju s objektivnim mjerenjima funkcije lijeve klijetke. Samo oko 5% bolesnika koji nemaju pridruženu koronarnu bolest (KB) ima povremeni pritisak u prsištu (angina pektoris) i to najčešće noću. Bolesnici se mogu očitovati sa simptomima endokarditisa (npr. febrilitet, anemija, gubitak na težini, embolički incidenti) jer degenerativno promijenjena aortna valvula predstavlja moguće mjesto naseljavanja bakterija.

Znakovi se mogu razlikovati ovisno o težini i akutnosti. Znakovi akutne aortne regurgitacije uključuju zatajivanje srca, kardiogeni šok te tipično tahikardiju, hladne ekstremitete, plućne krepitacije i nizak krvni tlak. Prvi srčani ton (S₁) Izostaje (zato što se izjednačavaju tlak u aorti i dijastolički tlakovi u LV) a treći srčani ton (S₃) je čest. Dijastolički šum u teškoj AR može biti odsutan, iako je Austin Flintov šum uobičajen.

Kako kronična bolest napreduje, sistolički arterijski tlak raste, a dijastolički pada, dovodeći do širenja tlaka pulsa. S vremenom, palpacijom iktusa LV mogu se osjetiti jače kontrakcije LV, koje su veće amplitude, pomaknute prema dolje i lateralno, sa sistoličkom depresijom cijele lijeve parasternalne regije, što daje dojam njihanja lijevog prsišta.

Sistoličko apikalno ili karotidno treperenje se može palpirati u kasnijim fazama AR; a uzrokovano je velikim udarnim volumenom i niskim dijastoličkim tlakom u aorti.

Auskultacijski se nalazi normalan prvi srčani ton S₁(S1), nepocijepan, glasan, oštar ili mlatarajući drugi srčani ton (S2)S₂ uzrokovan povećanim elastičnim aortnim povratom. Šum AI je često nezamjetan. Šum AI ima karakter puhanja, visokofrekventan je, dijastolički i dekrešendo, a počinje rano nakon aortne komponente S₂S2 A₂(A2); Najbolje se čuje lijevo parasternalno u 3. i 4. interkostalnom prostoru. Šum je najbolje čujan s dijafragmom stetoskopa kad se bolesnik nagnut prema naprijed, nakon što je duboko izdahnuo i zadržao dah. Šum se povećava s manevrima koji povećavaju naknadno (tlačno) opterećenje te tako povećavaju volumen povratne krvi, npr. čučanj, izometrični stisak ruke. Ako je AI blaga, šum je čujan samo u ranoj dijastoli. Ako je dijastolički tlak LV vrlo visok, šum je kraći jer se dijastolički tlak aorte i LV izjednačavaju ranije u dijastoli.

Ostali šumovi koji se mogu čuti su sistolički šum izbačaja krvi u aortu koji se nastavlja na regurgitirajući protok krvi, ejekcijski klik rano nakon S₁ i šum aortnog ejekcijskog protoka. Dijastolički šum čujan u području aksile ili sredine lijevog hemitoraksa (Cole–Cecilov šum) uzrokovan je stapanjem aortnog šuma s trećim srčanim tonom (S₃) koji je uzrokovan istodobnim punjenjem LV iz lijevog atrija te AR. Srednje– do kasno dijastolički romboidni šum čujan nad apeksom (Austin–Flintov šum) je rezultat brzog regurgitirajućeg protoka u LV, koji uzrokuje vibraciju listića mitralne valvule na vrhu atrijskog protoka; taj šum imitira mitralnu stenozu.

Drugi znakovi su rijetki a njihova osjetljivost i specifičnost je mala ili nepoznata. Vizualni znakovi su trešnja glave u skladu srčanog ritma (Mussetov znak) i kapilarne pulsacije na bazama noktiju (Quinckeov znak, najbolje vidljiv prilikom blagog pritiska) ili uvuli (Müllerov znak).

Palpabilni znakovi su veliki volumen pulsa sa brzim porastom i padom (udarajući, poput vodenog čekića ili kolabirajući puls) te pulsacije karotidnih arterija (Corriganov znak), retinalnih arterija (Beckerov znak), jetre (Rosenbachov znak) ili slezene (Gerhardov znak). Promjene arterijskog tlaka uključuju sistolički tlak poplitealne arterije za ≥60 mmHg viši nego brahijalni tlak (Hillov znak) i pad dijastoličkog tlaka >15 mmHg pri podizanju ruke (Mayneov znak). Auskultacijski znakovi su oštar srčani šum čujan nad femoralnom arterijom (kao pucanj iz pištolja ili Traubeov znak) i femoralno sistoličko brujanje distalno te dijastoličko brujanje proksimalno od mjesta kompresije arterije (Duroziezov znak).

Dijagnoza

• Ehokardiografija (ultrazvuk srca)

Dijagnoza se temelji na anamnezi te fizikalnom pregledu, a potvrđuje ehokardiografijom. Doppler ehokardiografija je metoda izbora za detekciju te procjenu težine, odnosno kvantificiranje količine regurgitirajućeg mlaza. Dvodimenzionalnom ehokardiografijom može se procijeniti širina aortnog korijena te anatomija i funkcija LV.

Teška aortna regurgitacija ima barem jedan od sljedećih kriterija:

• Kolor doplerom izmjerena širina mlaza regurgitacijske krvi je > 65% širine izlaznog trakta LV

• Vena contracta > 6 mm (najuži promjer regurgitacijskog mlaza distalnije od promijenjenog valvulnog ušća)

• Reverzni protok kroz cijelu dijastolu u trbušnoj aorti (specifično za tešku AR).

• Regurgitacijski volumen > 60 ml / kontrakciji

• Frakcija regurgitacije > 50%

U prisutnosti teške AR, dekompenzacija lijeve klijetke (a time i potreba za kirurgijom) povezana je s jednim od sljedećeg:

• volumen LV na kraju sistole > 60 mL / m2²

• Promjer LV na kraju sistole > 50 mm

• Istisna frakcija LV (LVEF) <50%

Ehokardiografijom se može također procijeniti težina plućne hipertenzije koja se javlja sekundarno u sklopu zatajivanja LV, otkriti vegetacije ili perikardni izljev (npr. kod disekcije aorte) te procijeniti prognoza bolesti. Koarktacija povezana s bikuspidnom valvulom dijagnosticira se ultrazvučnim pregledom iz suprasternalne pozicije. Transezofagealna ehokardiografija pruža dodatno razjašnjenje anatomije dilatacije aorte i samog zalistka, što je posebno korisno kada se razmatra kirurška reparacija. Ako je aorta dilatirana, preporuča se učiniti CT ili NMR čime će može procijeniti cijela torakalna aorta. NMR srca također može pomoći u procijeni funkcije LV i stupnja AI kada je ehokardiografska slika suboptimalna.

Mora se učiniti EKG te RTG srca i pluća.

EKG može pokazati smetnje repolarizacije s ili bez voltažnih kriterija za hipertrofiju LV, uvećanje lijevog atrija, inverziju T–valova s depresijom ST–segmenta u prekordijalnim odvodima.

U bolesnika s kroničnom progresivnom AR, RTG-om torakalnih organa može se uočiti kardiomegalija i proširen korijen aorte. U slučaju teške AR mogući su znakovi zatajivanja srca sve do plućnog edema. Testovi opterećenja mogu pomoći u procjeni funkcionalnog kapaciteta te simptoma u bolesnika s dokumentiranom AR i sličnim simptomima.

Koronarografija se mora učiniti prije operativnog zahvata, čak i bez kliničkih znakova angine pektoris, jer ~20% bolesnika s teškom AR imaju značajnu KB koja zahtijeva kardiokiruršku revaskularizaciju miokarda.

Svakom bolesniku s bikuspidnim zalistkom potrebno je učiniti ehokardiografiju rodbini u prvom koljenu, jer će se u 20 do 30% njih naći sličan nalaz.

Prognoza

Uz liječenje, 10–godišnje preživljavanje u slučaju blage do umjerene AR je 80–90%. Pravovremenom zamjenom zalistka (prije nastanka srčanog zatajivanja te oslanjajući se na kriterije opisane ispod) dugoročna prognoza umjerene do teške AI je dobra. Međutim, prognoza teške AI sa znakovima zatajivanja srca je mnogo lošija.

Liječenje

• Zamjena aortnog zalistka ili popravak

• Ponekad vazodilatatori, diuretici i nitrati.

Kada je dilatacija korijena aorte dio uzroka aortne regurgitacije, blokatori angiotenzinskih receptora mogu usporiti napredovanje, što ih čini preferirajućim lijekovima u bolesnika s istodobnom hipertenzijom.

Intervencija je bilo kirurška zamjena aortnog zalistka ili (rjeđe) reparacija zalistka. Razvija se i perkutana opcija. Bolesnike s biološkim aortnim protezama antikoagulantna terapija je potrebna samo 3 do 6 mjeseci poslije operacije, a kod bolesnika s mehaničkim proteza potrebna je doživotna antikoagulantna terapija varfarinom. Izravno djelujući oralni antikoagulansi (DOAC) su neučinkoviti i ne smiju se koristiti (vidi također Antikoagulantna terapija za bolesnike s umjetnim srčanim zaliscima ).

Bolesnici koji nisu kandidati za operaciju imaju koristi od liječenja ZS. Primjena intra-aortne balon pumpe je kontraindicirana jer inflacija balona tijekom dijastole pogoršava AI. Beta-blokatore treba koristiti s oprezom, jer blokiraju kompenzatornu tahikardiju i pogoršavaju AI produljenjem dijastole.

Bolesnike s teškom AI koji ne ispunjavaju kriterije za intervenciju treba ponovno procijeniti fizikalnim pregledom i ehokardiografijom svakih 6 do 12 mjeseci.

Antibiotska profilaksa endokarditisa se više ne preporuča u bolesnika s aortom regurgitacijom, osim u onih koji su imali zamjenu zalistka

Kriteriji za intervenciju

Intervencija je indicirana kada

• AI je teška i simptomatska

• AI je teška i uzrokuje disfunkciju LV (EF <50%, end-sistolički dijametar LV > 50 mm, ili end-dijastolički dijametar LV > 65 do 75 mm)

Ponekad se intervencija obavlja prije nego AI postane teška ukoliko je dijametar uzlazne aorte proširen na > 55 mm (> 50 mm u bolesnika s Marfanovim sindrom i možda s bikuspidnim aortnim zalistkom).

Kada je kardijalna kirurgija potrebna zbog drugih indikacija, istodobna intervencija na aortom zalistku indicirana je ako je AI umjerena ili teška.

Ključne poruke

• Primarni uzroci akutne AI su infektivni endokarditis i disekcija uzlazne aorte; kronična AI u odraslih najčešće je uzrokovana degeneracijom aortalnog zalistka ili korijena.

• Akutna AI uzrokuje simptome zatajivanja srca te kardiogenog šoka, ali znakovi mogu biti i odsutni.

• Za kroničnu AI je uobičajeno da je godinama asimptomatska nakon čega slijedi progresivna dispneja u naporu, ortopneja i paroksizmalne noćne dispneje.

• Tipični srčani zvuči uključuju normalan S₁ nakon čega slijedi oštar ili udarajući S₂ i puhajući, visok, dekrešendo dijastolički šum.

• Akutna AI zahtijeva brzu zamjenu ili popravak aortnog zalistka.

• Zamjena ili popravak aortne valvule je kod kronične AI indiciran kada postane simptomatska ili se razvije disfunkcija LV; Bolesnici koji ispunjavaju kriterije, ali nisu kandidati za operaciju imaju koristi od liječenja ZS.