Vegetativno stanje je odsutnost reaktivnosti i svjesnosti uslijed prevladavajuće disfunkcije moždanih hemisfera s dovoljno pošteđenim diencefalonom i moždanim deblom za očuvanje autonomnih i motoričkih refleksa i ciklusa spavanja- budnosti. Bolesnici mogu imati očuvane složene reflekse uključujući pokrete očima, zijevanje, nevoljne pokrete na bolni podražaj, ali ne pokazuju nikakvu spoznaju o sebi ili o okolini. Minimalno svjesno stanje, za razliku od vegetativnog stanja, karakterizirano je određenim dokazom svjesnosti/spoznaje o sebi i/ili okolišu, a pacijenti imaju tendenciju poboljšanju. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje je uglavnom suportivno. Za pacijente s trajnim deficitima, prognoza je obično loša.
Vegetativno stanje je kronično stanje u kojem je očuvana sposobnost održavanja KT, disanja i srčane funkcije, ali ne i kognitivnih funkcija. Funkcije hipotalamusa i produžene moždine (donji dio moždanog debla) ostaju netaknute kako bi podržavale kardiorespiratorne i autonomne funkcije i dovoljne su za preživljavanje, uz adekvatnu medicinsku i sestrinsku njegu. Korteks je ozbiljno oštećen (smanjujući kognitivne funkcije), ali retikularni aktivirajući sustav (RAS) ostaje funkcionalan (probuđivanje je moguće). Refleksi srednjeg mozga ili ponsa mogu i ne moraju biti prisutni. Pacijenti nemaju svjesnost/spoznaju o sebi, a jedina interakcija s okolinom je zapravo refleksna. Epileptogena aktivnost može biti prisutna, ali ne mora biti klinički vidljiva.
Tradicionalno, vegetativno stanje koje traje > 1 mjeseca smatra se trajnim vegetativnim stanjem. Kakogod, dijagnoza trajnog vegetativnog stanja ne podrazumijeva trajnu onesposobljenost jer u rijetkim slučajevima (npr. nakon traumatske ozljede mozga), pacijenti se mogu oporaviti do minimalnog svjesnog stanja ili čak i viših razina svijesti.
Najčešći uzroci su
Kakogod, bilo koji poremećaj koji rezultira oštećenjem mozga može uzrokovati vegetativno stanje. Tipično, vegetativno stanje se javlja jer su očuvane funkcije moždanog debla i diencefalona nakon kome, a kortikalne funkcije to nisu.
U minimalno svjesnom stanju, za razliku od vegetativnog stanja, postoje dokazi da su bolesnici svjesni sebe i/ili svoje okoline. Pacijenti također imaju tendenciju poboljšanja (tj. postupno postaju svjesniji), ali poboljšanje je ograničeno. To stanje može biti prvi znak oštećenja mozga ili može slijediti nakon vegetativnog stanja kad se oporave neke funkcije. Pacijenti mogu prelaziti iz vegetativnog stanju u minimalno svjesno stanje i obrnuto, ponekad godinama nakon izvornog oštećenja mozga.
Simptomi i znakovi
Vegetativno stanje
Bolesnici u vegetativnom stanju ne pokazuju nikakve znakove svjesnosti/spoznaje o sebi ili okolini te ne mogu stupiti u interakciju s drugima. Smisleni odgovori na vanjske podražaje, kao što su razumijevanje govora ili mimična ekspresija, odsutni su.
Kod bolesnika u vegetativnom stanju prisutni su:
-
Znakovi očuvane, intaktne retikularne formacije (npr. otvaranje očiju) i intaktnog moždanog debla (npr. reaktivne zjenice, okulocefalni refleksi).
-
Ciklusi spavanje-budnost; nužno ne odražavaju specifični cirkadijalni ritam i nisu povezani s okolinom.
-
Složeniji refleksi moždanog debla uključujući zijevanje, žvakanje, gutanje i ponekad, tzv. vokalizaciju iz grla.
-
Povremeni refleksi uzbuđenja i senzorni tzv. "startl" refleksi (npr. glasni zvukovi ili trepćuća svjetlost mogu izazvati otvaranje očiju).
-
Povremeno suzenje očiju
-
Povremeni izgled osmijeha ili mrštenja.
-
Spontani lutajući pokreti očima-obično spori, nepromijenjenje brzine i bez sakadičnih trzajeva.
Spontani lutajući pokreti očima mogu od strane obitelji biti pogrešno protumačeni kao voljno praćenje i dokaz svjesnosti.
Pacijenti ne mogu reagirati na vizualnu prijetnju i ne mogu slijediti naloge. Ekstremiteti se možda mogu pomicati, ali jedini svrsishodni motorički odgovori su primitivni refleksi (npr. hvatanje predmeta koji dotakne šaku). Bol obično izaziva motorički odgovor (tipično dekortikacjski ili decerebracijski položaj), ali ne i svrsishodne pokrete izbjegavanja. Bolesnici su inkontinentni. Vlastiti kranijalni i spinalni refleksi obično su očuvani.
Rijetko, moždana aktivnost otkrivena funkcionalnom MR ili EEG-om pokazuje reakciju na pitanja i naloge, iako nema pravog bihevioralnog odgovora. Pritom, razina pacijentove stvarne, aktualne svjesnosti još nije poznata. U većine bolesnika koji imaju takvu aktivnost mozga, vegetativno stanje je posljedica traumatske ozljede mozga, a ne hipoksijske encefalopatije.
Minimalno svjesno stanje
Fragmenti smislene interakcije s okolinom su sačuvani. Pacijenti u minimalno svjesnom stanju mogu učiniti sljedeće
-
Uspostaviti kontakt očima
-
Smislenim pokretima hvatati predmete
-
Odgovarati na naloge stereotipnim pokretom
-
Odgovarati istom riječi
Dijagnoza
Na vegetativno stanje upućuju karakteristični nalazi (npr. nema smislene aktivnosti ili razumijevanja) plus znakovi očuvane retikularne formacije. Dijagnoza je temeljena na kliničkim kriterijima. Kakogod, neuroslikovne pretrage su indicirane da bismo isključili lječive poremećaje.
Vegetativno stanje se mora razlikovati od minimalno svjesnog stanja. Oba stanja mogu biti stalna ili privremena, a fizikalnim pregledom se ne može pouzdano razlikovati jedna od druge. Potrebno je adekvatno, dovoljno dugo kliničko promatranje. Ako je promatranje previše kratko, dokaz svjesnosti može se lako previdjeti. Neki bolesnici s teškim oblikom Parkinsonove bolesti se pogrešno dijagnosticiraju kao da su u vegetativnom stanju.
CT ili MR može razlikovati ishemijski infarkt, intracerebralno krvarenje kao i tvorbe koje zahvaćaju korteks ili moždano deblo. MR angiografija se koristi za vizualizaciju cerebralne vaskulature nakon isključenja moždanog krvarenja. Difuzijski mjereni snimak MR najbolji je slikovni modalitet za praćenje svježih ishemijskih promjena mozga.
PET i SPECT se koriste za procjenu cerebralne funkcije (više nego same anatomije mozga). Ako je dijagnoza perzistirajućeg vegetativnog stanja sumnjiva, potrebno je učiniti PET ili SPECT.
EEG je korisna u procjeni kortikalne disfunkcije i identifikaciji prikrivenih epileptičkih aktivnosti.
Prognoza
Vegetativno stanje
Prognoza je donekle ovisna o uzroku i trajanju vegetativnog stanja. Prognoza je bolja ako je uzrok reverzibilno metaboličko stanje (npr., toksična encefalopatija) nego ako je uzrok neuronska smrt uslijed opsežne hipoksije, ishemije ili nekog drugog stanja. Također, kod mlađih pacijenata u odnosu na starije, oporavak motoričkih funkcija je izraženiji nego oporavak kognitivnih, bihevijoralnih funkcija ili jezika.
Oporavak iz vegetativnog stanja nije vjerojatan nakon mjesec dana ako je moždano oštećenje netraumatsko, odnosno nakon 12 mjeseci ako je oštećenje mozga traumatsko. Čak i ako se ponekada oporavak i dogodi nakon ovih intervala, većina pacijenata su teško onesposobljeni. Rijetko, poboljšanje se događa kasnije; nakon 5 godina, kod oko 3% pacijenata oporavi se sposobnost komuniciranja i razumijevanja, a još manji broj može živjeti samostalno; nijedan pacijent se ne oporavi u potpunosti.
Ako vegetativno stanje perzistira, većina bolesnika umire u roku od 6 mjeseci nakon izvornog moždanog oštećenja. Uzrok je obično plućna infekcija, infekcije mokraćnog sustava ili multiorgansko zatajenje, a smrt može biti i iznenadna, nepoznatog uzroka. Za većinu ostalih, očekivano vrijeme preživljenja je od 2 do 5 godina, samo oko 25% pacijenata živi > 5 godina. Tek nekolicina živi desetljećima.
Minimalno svjesno stanje
Većina pacijenata imaju tendenciju oporavka svijesti, ali u ograničenoj mjeri, ovisno o tome koliko dugo minimalno svjesno stanje traje. Što duže traje, manja je vjerojatnost oporavka viših kortikalnih funkcija. Prognoza može biti bolja ako je uzrok traumatska ozljeda mozga.
Rijetko, nakon godina u komi pacijenti mogu ponovno vratiti bistru, ali ograničenu svjesnost, što mediji nazivaju "buđenjima".
Liječenje
Suportivna skrb je glavni oslonac liječenja pacijenata u vegetativnom ili minimalno svjesnom stanju; ona bi trebala uključivati sljedeće:
-
Prevenciju sistemskih komplikacija uslijed imobilizacije (npr. upala pluća, infekcije mokraćnog sustava, tromboembolijske bolesti)
-
Osiguravanje dobre ishrane
-
Prevenciju dekubitalnih lezija
-
Provođenje fizikalne terapije radi prevencije kontraktura ekstremiteta
Vegetativno stanje nema specifično liječenje. Odluke o mjerama održavanja života trebaju uključivati socijalnu službu, bolnička etička povjerenstva i članove obitelji. Održavanje života kod bolesnika u trajnom vegetativnom stanju, osobito kod onih bez jasnih uputa/odluka o prekidanju potpore života, dovodi do rastućih socijalnih i etičkih pitanja.
Većina pacijenata u minimalno svjesnom stanju ne reagiraju na specifično liječenje. Međutim, u nekim slučajevima liječenje zolpidemom, apomorfinom ili amantadinom može dovesti do poboljšanja u neurološkoj reaktivnosti onoliko dugo dok se lijek koristi.
Ključne točke
-
Vegetativno stanje je uobičajeno karakterizirano odsutnom reaktivnosti i svjesnosti uslijed prekomjerne disfunkcije moždanih hemisfera, netaknutom funkcijom moždanog debla, a ponekad i simulacijom svjesnosti unatoč njene stvarne odsutnosti.
-
Minimalno svjesno stanje razlikuje se od vegetativnog stanja po tome da pacijenti imaju neku interakciju s okolinom i imaju tendenciju poboljšanja tijekom vremena.
-
Dijagnoza zahtijeva isključenje drugih poremećaja i često, dugotrajno praćenje, osobito za razlikovanje vegetativnog stanja, minimalno svjesnog stanja i Parkinsonove bolesti.
-
Prognoza je loša, osobito kod pacijenata u vegetativnom stanju.
-
Liječenje je uglavnom suportivno.