Apsces mozga

Autor: John E. Greenlee, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.
Prijevod: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.

Apsces mozga je intracerebralna nakupina gnoja. Simptomi mogu biti glavobolja, letargija, vrućica i žarišni neurološki ispadi. Dijagnoza počiva na nalazu MR-a ili CT-a s kontrastom. Liječi se antibioticima, CT-om vođenom stereotaksijskom aspiracijom ili neurokirurškom drenažom.

(Vidi također Uvod u infekcije mozga.)

Apsces nastaje kad upalno područje mozga postane nekrotično, a stanice glije i fibroblasti stvore kapsulu oko procesa. Edem oko apscesa može povećati intrakranijalni tlak.

Etiologija

Etiologija apscesa mozga

Apsces mozga može nastati

Uzročnici apscesa najčešće su anaerobne, a ponekad miješane bakterije, često su uzročnici anaerobi poput vrsta Bacteroides te anaerobni i mikroaerofilni streptokoki. Stafilokoki su česti uključeni nakon traume glave, neurokirurških zahvata ili endokarditisa. Enterobakterije mogu se izolirati kod kronične upale uha. Nakon kronična gnojna upala srednjeg uha, anaerobne bakterije, streptokoki i gram-negativne bakterije česti su uzročnici.

Gljive (npr. Aspergillus) i protozoe (npr. Toxoplasma gondii, osobito u pacijenata s HIV infekcijom) također mogu dovesti do apscesa.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi apscesa mozga

Simptomi su posljedica povećanog intrakranijalnog tlaka i učinka mase a ponekad žarišne ozljede mozga. Obično, glavobolja, mučnina, povraćanje, letargija, epileptički napadaji, promjene osobnosti, edem optičkog diska, te žarišni neurološki deficiti mogu se razviti tijekom nekoliko dana do nekoliko tjedana; međutim, u nekih pacijenata, te manifestacije mogu biti u početku suptilne ili odsutne, te da se klinički manifestiraju tek u kasnijem stadiju bolesti.

Vrućica, zimica i leukocitoza mogu se razviti prije nego se infekcija inkapsulira, a zatim nestaju tijekom vremena; ili se ne razviju.

Dijagnoza

Dijagnoza apscesa mozga

  • MR s kontrastom ili, ako nije dostupan, CT s kontrastom.

Kad simptomi pobuđuju sumnju na apsces, indiciran je MR s kontrastom i difuzijskim sekvencama, ako je MR nedostupan može se učiniti CT s kontrastom. Apsces se prikazuje kao edematozna masa s prstenastom opacifikacijom koju je ponekad teško razlikovati od tumora mozga ili rijetko od infarkta mozga; CT-om vođena aspiracija, mikrobiološke kulture, neurokirurška ekscizija, ili kombinacija ovih zahvata mogu biti neophodne.

Mikrobiološka analiza s antibiogramom aspiriranog sadržaja apscesa pomaže u primjeni ciljane antibiotske terapije. Međutim, antibiotike treba primijeniti i prije nego mikrobiološke kulture pokažu uzročnika/e.

Cerebelarni apsces

Ovaj MR mozga s kontrastom (gadolinij) pokazuje cerebelarni apsces, koji izgleda tako velik kolika je rubno opacifirajuća kavitarna lezija u lijevoj hemisferi malog mozga.

Ljubaznošću John E. Greenlee, MD.

Lumbalna punkcija se obično ne radi zbog prijeteće transtentorijalne hernijacije, a osim toga nalazi u likvoru su nespecifični. (vidi tablicu Abnormalnosti cerebrospinalnog likvora u raznim bolestima).

Liječenje

Liječenje apscesa mozga

  • Antibiotici (inicijalno cefotaksim ili ceftriakson, uz metronidazol za Bacteroides spp ili uz vankomicin za Staphylococcus aureus na temelju kliničkih sumnji, a zatim se primjenjuju antibiotici prema nalazu mikrobiološke kulture i antibiogramu)

  • Obično CT-om vođena stereotaksijska aspiracija ili kirurška drenaža

  • Ponekad kortikosteroidi, antiepileptici, ili oboje

Svi pacijenti dobivaju antibiotike ≥4 do 8 tjedana. Početna empirijska antibiotska terapija uključuje jedno od slijedećeg:

Oba su učinkovita protiv streptokoka, Enterobacteriaceae, i većine anaeroba , ali ne protiv Bacteroides fragilis. Ako kliničar sumnj na infekciju s Bacteroides spp (kao u kroničnom sinusitisu ili otitisu), potreban je i metronidazol 15 mg/kg (loading doza) a potom 7.5 mg/kg IV svakih 6 sati. Ako se sumnja na S. aureus (npr. nakon kranijalne traume, ili neurokirurškog zahvata ili endokarditisa), koristi se vankomicin 1 g svakih 12 sati (s cefotaksimom ili ceftriaksonom) dok se ne utvrdi osjetljivost na nafcillin (2 g svakih 4 sata). Odgovor na antibiotike se najbolje prati serijskim MR–om ili CT– om.

Drenaža, stereotaksijska ili otvorena, osigurava optimalnu terapiju i nužna je kod većine apscesa koji su solitarni i kirurški pristupačni, osobito onih promjera >2 cm. Ako su apscesi promjera <2 cm, može se pokušati samo s antibioticima, tada je potrebno češće praćenje apscesa serijskim MR-om ili CT-om (inicijalno te svaka 2 do 3 dana); ako apsces raste unatoč primjeni antibiotika, indicirana je neurokirurška drenaža.

Pacijentima s povećanim intrakranijalnim tlakom (na temelju kliničke slike ili neuroradioloških nalaza) može pomoći kratkotrajna terapija visokim dozama kortikosteroida (deksametazon 10mg iv jednokratno, potom 4mg iv svakih 6 sati kroz 3 do 4 dana.

Često su indicirani antiepileptici za prevenciju konvulzija - epileptičkih napadaja.

Brzina oporavka ovisi o uspješnosti uklanjanja apscesa i imunološkom statusu pacijenta.

Ako imunokompromitirani pacijenti (npr. pacijenti s nekontroliranom HIV infekcijom) imaju apsces zbog Toxoplasma gondii ili gljive, možda će morati uzimati antibiotike do kraja života.

Ključne točke

Politika privatnosti