Apsces mozga je intracerebralna nakupina gnoja. Simptomi mogu biti glavobolja, letargija, vrućica i žarišni neurološki ispadi. Dijagnoza počiva na nalazu MR-a ili CT-a s kontrastom. Liječi se antibioticima, CT-om vođenom stereotaksijskom aspiracijom ili neurokirurškom drenažom.
(Vidi također Uvod u infekcije mozga.)
Apsces nastaje kad upalno područje mozga postane nekrotično, a stanice glije i fibroblasti stvore kapsulu oko procesa. Edem oko apscesa može povećati intrakranijalni tlak.
Etiologija
Etiologija apscesa mozga
Apsces mozga može nastati
Uzročnici apscesa najčešće su anaerobne, a ponekad miješane bakterije, često su uzročnici anaerobi poput vrsta Bacteroides te anaerobni i mikroaerofilni streptokoki. Stafilokoki su česti uključeni nakon traume glave, neurokirurških zahvata ili endokarditisa. Enterobakterije mogu se izolirati kod kronične upale uha. Nakon kronična gnojna upala srednjeg uha, anaerobne bakterije, streptokoki i gram-negativne bakterije česti su uzročnici.
Gljive (npr. Aspergillus) i protozoe (npr. Toxoplasma gondii, osobito u pacijenata s HIV infekcijom) također mogu dovesti do apscesa.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi apscesa mozga
Simptomi su posljedica povećanog intrakranijalnog tlaka i učinka mase a ponekad žarišne ozljede mozga. Obično, glavobolja, mučnina, povraćanje, letargija, epileptički napadaji, promjene osobnosti, edem optičkog diska, te žarišni neurološki deficiti mogu se razviti tijekom nekoliko dana do nekoliko tjedana; međutim, u nekih pacijenata, te manifestacije mogu biti u početku suptilne ili odsutne, te da se klinički manifestiraju tek u kasnijem stadiju bolesti.
Vrućica, zimica i leukocitoza mogu se razviti prije nego se infekcija inkapsulira, a zatim nestaju tijekom vremena; ili se ne razviju.
Dijagnoza
Dijagnoza apscesa mozga
Kad simptomi pobuđuju sumnju na apsces, indiciran je MR s kontrastom i difuzijskim sekvencama, ako je MR nedostupan može se učiniti CT s kontrastom. Apsces se prikazuje kao edematozna masa s prstenastom opacifikacijom koju je ponekad teško razlikovati od tumora mozga ili rijetko od infarkta mozga; CT-om vođena aspiracija, mikrobiološke kulture, neurokirurška ekscizija, ili kombinacija ovih zahvata mogu biti neophodne.
Mikrobiološka analiza s antibiogramom aspiriranog sadržaja apscesa pomaže u primjeni ciljane antibiotske terapije. Međutim, antibiotike treba primijeniti i prije nego mikrobiološke kulture pokažu uzročnika/e.
Cerebelarni apsces
Ovaj MR mozga s kontrastom (gadolinij) pokazuje cerebelarni apsces, koji izgleda tako velik kolika je rubno opacifirajuća kavitarna lezija u lijevoj hemisferi malog mozga.
Ljubaznošću John E. Greenlee, MD.
Lumbalna punkcija se obično ne radi zbog prijeteće transtentorijalne hernijacije, a osim toga nalazi u likvoru su nespecifični. (vidi tablicu Abnormalnosti cerebrospinalnog likvora u raznim bolestima).
Liječenje
Liječenje apscesa mozga
Antibiotici (inicijalno cefotaksim ili ceftriakson, uz metronidazol za Bacteroides spp ili uz vankomicin za Staphylococcus aureus na temelju kliničkih sumnji, a zatim se primjenjuju antibiotici prema nalazu mikrobiološke kulture i antibiogramu)
Obično CT-om vođena stereotaksijska aspiracija ili kirurška drenaža
Ponekad kortikosteroidi, antiepileptici, ili oboje
Svi pacijenti dobivaju antibiotike ≥4 do 8 tjedana. Početna empirijska antibiotska terapija uključuje jedno od slijedećeg:
Oba su učinkovita protiv streptokoka, Enterobacteriaceae, i većine anaeroba , ali ne protiv Bacteroides fragilis. Ako kliničar sumnj na infekciju s Bacteroides spp (kao u kroničnom sinusitisu ili otitisu), potreban je i metronidazol 15 mg/kg (loading doza) a potom 7.5 mg/kg IV svakih 6 sati. Ako se sumnja na S. aureus (npr. nakon kranijalne traume, ili neurokirurškog zahvata ili endokarditisa), koristi se vankomicin 1 g svakih 12 sati (s cefotaksimom ili ceftriaksonom) dok se ne utvrdi osjetljivost na nafcillin (2 g svakih 4 sata). Odgovor na antibiotike se najbolje prati serijskim MR–om ili CT– om.
Drenaža, stereotaksijska ili otvorena, osigurava optimalnu terapiju i nužna je kod većine apscesa koji su solitarni i kirurški pristupačni, osobito onih promjera >2 cm. Ako su apscesi promjera <2 cm, može se pokušati samo s antibioticima, tada je potrebno češće praćenje apscesa serijskim MR-om ili CT-om (inicijalno te svaka 2 do 3 dana); ako apsces raste unatoč primjeni antibiotika, indicirana je neurokirurška drenaža.
Pacijentima s povećanim intrakranijalnim tlakom (na temelju kliničke slike ili neuroradioloških nalaza) može pomoći kratkotrajna terapija visokim dozama kortikosteroida (deksametazon 10mg iv jednokratno, potom 4mg iv svakih 6 sati kroz 3 do 4 dana.
Često su indicirani antiepileptici za prevenciju konvulzija - epileptičkih napadaja.
Brzina oporavka ovisi o uspješnosti uklanjanja apscesa i imunološkom statusu pacijenta.
Ako imunokompromitirani pacijenti (npr. pacijenti s nekontroliranom HIV infekcijom) imaju apsces zbog Toxoplasma gondii ili gljive, možda će morati uzimati antibiotike do kraja života.
Ključne točke
Apsces mozga nastati izravnim širenjem (npr. kod mastoiditisa, osteomijelitisa, sinusitisa ili subduralnog empijema), od penetrantne rane (uključujući i neurokirurgiju) ili hematogenim širenjem.
Glavobolja, mučnina, povraćanje, letargija, epileptički napadaji, promjena osobnosti, edem papile i žarišni neurološki ispadi se razvijaju kroz nekoliko dana ili tjedana; vrućica može biti odsutna.
Potrebno je učiniti MR s kontrastom ili CT s kontrastom ako MR nije dostupna.
Potrebno je liječiti sve moždane apscese antibioticima (obično u početku s ceftriaksonom ili cefotaksimom uz metronidazol, pri sumnji na Bacteroides spp ili s vankomicinom pri sumnji na S. aureus), a potom je obično potrebna CT-om vođena stereotaksijska aspiracija ili neurokirurška drenaža.
Ako su apscesi <2 cm, mogu biti liječeni samo s antibioticima, ali tada je potrebno periodičko praćenje pomoću MR-a ili CT-a; ako apsces raste unatoč primjeni antibiotika indicirana je neurokirurška drenaža.