Gonoreju uzrokuje bakterija Neisseria gonorrhoeae. Najčešće inficira epitel uretre, cerviksa, rektuma, farinksa ili očiju, uzrokujući nadražaj ili bol i gnojni iscjedak. Širenje na kožu i zglobove, koje je rijetko, uzrokuje rane na koži, groznicu, i migrirajući poliartritis ili septički artritis malih zglobova. Dijagnoza se postavlja pomoću mikroskopiranja, kulture ili testova amplifikacije nukleinskih kiselina. Može se koristiti nekoliko peroralnih ili parenteralnih antibiotika, ali otpornost na lijek je sve veći problem.
(Vidi također Pregled spolno prenosivih bolesti.)
N. gonorrhoeae je anaerobni, gram–negativni diplokok koji se javlja isključivo u ljudi i gotovo uvijek prenosi spolnim kontaktom. Najčešće su infekcije uretre ili vrata maternice, ali i nakon oralnog ili analnog odnosa može doći i do infekcija u ždrijelu ili rektumu, dok kod onečišćenja oka može doći do konjunktivitisa.
vjerojatnost prijenosa sa žene na muškarca nakon epizode vaginalnog snošaja je oko 20% a s muškarca na ženu može biti i veća.
Novorođenčad može zadobiti infekciju spojnice oka prolaskom kroz porođajni kanal, a djeca mogu steći gonoreju kao posljedicu seksualnog zlostavljanja.
U 10–20% žena se infekcija vrata maternice širi preko endometrija na jajovode (salpingitis) i peritoneum zdjelice, uzrokujući upalnu bolest zdjelice. Klamidije ili crijevne bakterije također mogu uzrokovati PID. Gonokokni cervicitis je često praćen dizurijom ili upalom Skeneovih kanala odnosno Bartholinovih žlijezda. Kod malog broja muškaraca uzlazni uretritis razvija se u jednostrani epididimitis.
Do diseminirane gonokokne infekcije (DGI) uslijed hematogenog rasapa dolazi u <1% slučajeva, pretežito kod žena. DGI tipično zahvaća kožu, ovojnice tetiva i zglobove. Rijetko dolazi do perikarditisa, endokarditisa, meningitisa i perihepatitisa.
Konkomitantna infekcija s Chlamydijom trachomatis prisutna je u 15–25% heteroseksualnih muškaraca i 35–50% žena.
Simptomi i znakovi
Simptome ima oko 10–20% zaraženih žena i vrlo mali broj zaraženih muškaraca. Oko 25% muškaraca ima minimalne simptome.
Muški uretritis ima razdoblje inkubacije od 2–14 dana. Početak je obično obilježen blagom nelagodom u mokraćnoj cijevi, nakon čega slijede izraženija osjetljivost i bol u spolovilu, dizurija i gnojni iscjedak. Kako se infekcija širi na stražnji dio uretre, može se razviti učestalo mokrenje i inkontinencija. Pregledom se utvrdi gnojan, žuto-zeleni iscjedak iz uretre, a i ušće uretre može biti upaljeno.
Epididimitis obično uzrokuje jednostranu bol, osjetljivost i edem skrotuma. Rjeđe se kod muškaraca razvijaju apscesi Tysonovih i Littréovih žlijezda, periuretralni apscesi, infekcije Cowperovih žlijezda, prostate ili sjemenih mjehurića.
Cervicitis obično ima razdoblje inkubacije >10 dana. Simptomi sežu od blagih do teških, a uključuju dizuriju i iscjedak iz rodnice. Tijekom ginekološkog pregleda kliničar može uočiti mukopurulentan ili gnojan cervikalni iscjedak, a cerviks može biti crvene i lako krvariti kad ga se dodirne spekulima. Uretritis može se pojaviti istodobno; gnoj može izraziti iz uretre kada se pritisne na pubičnu simfizu ili iz Skeneovih kanala odnosno Bartholinovih žlijezda. Rijetko infekcija kod spolno zlostavljanih pretpubertetskih djevojčica uzrokuje dizuriju, gnojni iscjedak iz rodnice te nadražaj, crvenilo i edem vulve.
Zdjelična upalna bolest se javlja u 10 do 20% infciranih fižena. Može uključivati salpingitis, zdjelični peritonitis i zdjelične apscese te može izazvati osjećaj težine u donjem dijelu abdomena (tipično obostrano), dispareuniju i naznačenu osjetljivost pri palpaciji abdomena, adneksa i cerviksa.
Fitz–Hugh–Curtisov sindrom je gonokokni (ili klamidijski) perihepatitis do kojeg dolazi pretežito u žena, a uzrokuje bol u gornjem desnom kvadrantu abdomena, vrućicu, mučninu i povraćanje, često oponašajući bolest jetre ili žučnog sustava.
Rektalna gonoreja je obično asimptomatska. Javlja se uglavnom kod muškaraca koji prakticiraju receptivni analni seks, a može se pojaviti i u žena koje sudjeluju u analnom seksu. Simptomi uključuju rektalni svrbež, mutan rektalni iscjedak, krvarenje i zatvor različitog intenziteta. Rektoskopskim pregledom može se naći crvenilo ili mukopurulentni eksudat na stijenci rektuma.
Gonokokni faringitis je najčešće bez simptoma, ali može uzrokovati grlobolju. N. gonorrhoeae treba razlikovati od N. meningitidis i drugih usko povezanih organizmima koji su često prisutni u ždrijelu bez da uzrokuju simptome ili štetu.
Diseminirana gonokokna infekcija (DGI ili sindrom artritisa–dermatitisa) odraz je bakterijemije i tipično se očituje vrućicom, migrirajućom boli i naticanjem zglobova (poliartritis) i pustuloznim promjenama na koži. Kod nekih bolesnika razvija se bol te tetive (npr. na zapešću ili gležnju) pocrvene ili nateknu. Kožne lezije obično se javljaju na rukama ili nogama, imaju crvenu bazu te su male, blago bolne i često pustulozne. Genitalna gonoreja, uobičajeni izvor diseminirane infekcije, može biti bez simptoma. DGI može oponašati druge bolesti koje izazivaju vrućicu, kožne promjene i poliartritis (npr. prodrome infekcije hepatitisom B ili meningokokcemiju); neke od tih bolesti (npr. reaktivni artritis) mogu izazvati i simptome od strane spolnog sustava.
Gonokokni septički artritis je lokaliziran oblik DGI koji uzrokuje bolan artritis s izljevom, najčešće u jednom ili dva velika zgloba, kao što su koljena, gležnjevi, zapešća ili laktovi. Neki pacijenti javljaju se s ili u anamnezi navode kožne lezije tipične za DGI. Početak je često akutan, obično s vrućicom, jakom boli u zglobovima i ograničenim kretnjama. Zahvaćeni zglobovi su natečeni ,a koža nad njima može biti topla i crvena.
Dijagnoza
Gonoreja se dijagnosticira detekcijom gonokoka mikroskopskim pregledom preparata obojenog po Gramu, iz kulture ili testovima temeljenim na nukleinskim kiselinama učinjenim na uzorcima genitalnih izlučevina, krvi ili zglobne tekućine (dobivene punkcijom).
Mikroskopiranje uzorka obojenog po Gramu je osjetljivo i specifično kod gonoreje u muškaraca s uretralnim iscjetkom; tipično se vide gram-negativni unutarstanični diplokoki. Bojenje po Gramu je mnogo manje precizno kod infekcija vrata maternice, ždrijela i rektuma i ne preporučuje se za dijagnozu gonoreje tih lokalizacija.
Kultura je osjetljiva i specifična, ali budući da su gonokoki krhki i teški za uzgojiti, uzorci briseva koji se uzmu moraju se brzo nasaditi na odgovarajući medij (npr. modificirani Thayer-Martin) i transportirati u laboratorij u okolišu koji sadržava CO2. Krv i zglobnu tekućinu treba poslati u laboratorij s napomenom da se sumnja na gonokoknu infekciju. Budući da su testovi temeljeni na amplifikaciji nukleinskih kiselina u većini laboratorija zamijenili kulture, može biti teško pronaći laboratorij koji ima mogućnost učiniti kulturu i antibiogram i možda će biti potrebno savjetovanje s javnozdravstvenim stručnjakom ili infektologom.
Testovi temeljeni na amplifikaciji nukleinskih kiselina (NAAT-ovi) mogu se učiniti na brisevima spolovila, rektuma i usne šupljine. Većina testova istovremeno otkriva gonoreju i klamidijske infekcije, a zatim razlikuje između njih daljnjim specifičnim testovima. NAAT-ovi dovoljno povećavaju osjetljivost da se testiranje može učiniti i na uzorcima urina oba spola.
U SAD-u se potvrđeni slučajevi gonoreje, klamidijske infekcije i sifilisa moraju prijaviti sustavu javnog zdravstva. Treba učiniti i serološku pretragu na sifilis (STS) i HIV te NAAT probir na klamidijsku infekciju.
Muškarci s uretritisom
Muškarci s očitim iscjetkom mogu se empirijski liječiti ako je upitno hoće li se javiti na kontrolu ili nisu dostupni dijagnostički alati.
Uzorci za bojenje po Gramu mogu se dobiti prislanjanjem brisa ili predmetnog stakalca na vršak penisa kako bi se prikupio iscjedak. Bojenje po Gramu ne identificira klamidije, tako da se treba uzeti i uzorak u urinu za NAAT-ove.
Žene s genitalnim simptomima ili znakovima
Bris vrata maternice potrebno je poslati kako bi se učinila kultura ili NAAT. Ako nije moguće učiniti ginekološki pregled, NAAT na uzorku urina ili samostalno prikupljenom brisu vagine može brzo i pouzdano otkriti gonokoknu (i klamidijsku) infekciju.
Sumnja na bolest rektuma ili ždrijela (oba spola)
Brisevi u zahvaćenom području šalju se na kulturu ili NAAT.
Artritis, diseminirana gonokokna infekcija, ili oboje
Zahvaćeni zglob potrebno je punktirati i punktat poslati za kulturu i rutinske analize (vidi artrocenteza). Pacijentima s kožnim lezijama, sistemnim simptomima ili oboje treba se uzeti krv, bris uretre, cerviksa i rektuma za kulturu ili NAAT. U oko 30–40% bolesnika s DGI, hemokulture su pozitivne u prvom tjednu bolesti. Hemokulture su rjeđe pozitivne kod septičnog artritisa, ali je kultura zglobne tekućine najčešće češće pozitivna. Zglobna tekućina obično je mutna zbog velikog broja bijelih krvnih stanica (obično > 20,000/μL).
Probir
Kod asimptomatskih bolesnika koje se smatra visokorizičnima za spolno prenosive bolesti (SPB) može se učiniti probir putem NAAT-ova uzoraka urina, čime nisu potrebni invazivni postupci za prikupljanje uzoraka genitalnih lokalizacija.
Kod žena koje nisu trudne (uključujući i žene koje imaju seksualne odnose sa ženama) probir se vrši jednom godišnje ako
-
Su spolno aktivne i ≤ 24 god
-
Imaju prethodno preboljenu SPB u osobnoj anamnezi
-
Upuštaju se u visokorizično spolno ponašanje (primjerice, imaju novog spolnog partnera ili više spolnih partnera, bave se seksualnim radom, nedosljedno koriste prezervative)
-
Imaju partnera koji upušta u visokorizično ponašanje
Kod trudnih žena se probir vrši kod prvog trudničkog pregleda i zatim ponovno tijekom 3. tromjesečja ako su ≤ 24 god ili imaju rizične čimbenike.
Kod heteroseksualnih spolno aktivnih muškaraca se ne vrši rutinski probir osim ako ih se smatra visokorizičnima (npr, oni s više spolnih partnera, pacijenti koji se javljaju u ambulantu za spolno prenosive bolesti, muškarci koji ulaze u kaznionice).
Kod muškaraca koji imaju spolne odnose s muškarcima probir se vrši ako su bili spolno aktivni u prethodnoj godini (za insertivne odnose, pretragom urina; za receptivne odnose brisom rektuma; a za oralne odnose brisom ždrijela).
(Vidi također US Preventive Services Task Force sažetak preporuka za probir kod gonoreje.screening for gonorrhea)
Liječenje
-
Za nekompliciranu infekciju, jednom dozom ceftriaksona uz azitromicin
-
Za diseminiranu gonokoknu infekciju s artritisom, duže liječenje parenteralnim antibioticima
-
Istodobno liječenje klamidijske infekcije
-
Liječenje spolnih partnera
Nekomplicirane gonokokne infekcije uretre, vrata maternice, rektuma i ždrijela liječe se sljedećim:
Kod pacijenata koji imaju alergiju na azitromicin ili koji odmah povrate lijek, alternativa azitromicinu u slučaju da je potreban dodatan antibiotik je doksiciklin 100 mg p.o. kroz 7 dana.
Pacijente koji su alergični na cefalosporine liječi se jednim od sljedećeg:
Monoterapija i nekoć preporučivani peroralni režimi fluorokinolona (npr, ciprofloksacin, levofloksacin, ofloksacin) ili cefiksima se više ne preporučuju zbog sve veće rezistencije na lijekove. Testiranje izlječenja preporučuje se samo za bolesnike liječene alternativnim režimima za infekcije ždrijela.
DGI s gonokoknim artritisom se u početku liječi s i.m. ili i.v. antibioticima (npr. ceftriakson 1 g i.m. ili i.v. svakih 24 h, ceftizoksim 1 g i.v. svakih 8h, cefotaksim 1 g i.v. svakih 8 sati) sve do 24 ili 48h iza smirenja simptoma, a zatim još sa 7 do 14 dana peroralih lijekova. Rutinski se daje i terapija protiv klamidije.
Gonokokni artritis (za razliku od septičkog artritisa uzrokovanog drugim organizmima) obično ne zahtijeva drenažu zgloba. U početku se zglob može imobilizirati u funkcionalnom položaju. S pasivnim vježbama opsega pokreta treba započeti čim ih pacijent može podnositi. Kad se bol smiri, treba započeti s aktivnijim vježbama istezanja, aktivnih pokreta i jačanja mišića. U više od 95% bolesnika liječenih od gonokoknog artritisa zglobna se funkcija u potpunosti oporavi. Budući da sterilni izljevi u zglobove mogu trajati dulje vrijeme, može biti korisna primjena protuupalnog lijeka.
Kulture uzročnika nakon liječenja nisu nužne ako je simptomatski odgovor dobar. Međutim u bolesnika čiji simptomi traju > 7 dana, trebaju se uzeti uzorci za kulture i testiranje osjetljivosti na lijekove.
Pacijenti se do završetka liječenja trebaju suzdržati od spolne aktivnosti radi sprečavanja zaraze spolnih partnera.
Spolni partneri
Sve spolne partnere koji su u roku do 60 dana imali spolni kontakt s pacijentom treba testirati na gonoreju i druge spolno prenosive bolesti te liječiti ako rezultati budu pozitivni. Spolne partnere s kontaktom unazad 2 tjedna treba liječiti s pretpostavkom da su zaraženi gonorejom (epidemiološko liječenje).
Ubrzano liječenje partnera (ULT) uključuje davanje bolesnicima recept ili lijekove koje će dati svome partneru. ULT može poboljšati pridržavanje partnera planu liječenja i smanjiti rizik neuspjeha liječenja zbog reinfekcije. Najprikladnije je za partnere žena s gonorejom ili klamidijskom infekcije. Međutim, posjet zdravstvenoj ustanovi je poželjan da se isključi postojanje alergija na lijekove i testira na druge spolno prenosive bolesti.
Ključne točke
-
Gonoreja obično uzrokuje jednostavnu infekciju uretre, vrata maternice, rektuma, ždrijela i/ili konjunktive.
-
Ponekad se gonoreja širi na adneksa, uzrokujući salpingitis, ili diseminira na kožu i/ili zglobove, što uzrokuje kožne lezije ili septički artritis.
-
Dijagnoza se postavlja pomoću NAAT, ali kad postoji pitanje rezistencije na antibiotike treba se učiniti kultura i antibiogram
-
Probir asimptomatskih visokorizičnih pacijenata pomoću NAAT.
-
Jednostavnu infekciju liječiti s jednom dozom od 250 mg ceftriaksona i.m. uz azitromicin 1 g p.o. jednokratno.
Više informacija