Hipotireoza je definira kao manjak hormona štitne žlijezde. Simptomi u dojenčadi su loše napredovanje i zastoj u rastu; simptomi u starije djece i adolescenata su slični onima u odraslih, ali također uključuju zastoj u rastu, zakašnjeli pubertet ili oboje. Dijagnoza se postavlja pretragom funkcije štitnjače (npr. tiroksin u serumu, TSH). Liječi se nadomještanjem hormona štitne žlijezde.
(Vidi također Pregled štitnjače funkcije.)
Etiologija
Hipotireoza u dojenčadi i male djece može biti prirođena i stečena.
Kongenitalna hipotireoza
Prirođena hipotireoza se pojavljuje u oko 1/2000 do 1/3000 živorođene djece. Većina prirođenih slučajeva je sporadična, no oko 10 do 20% je nasljedno. Najčešći uzroci uključuju:
-
Disgenezu žlijezde (85% slučajeva)
-
Dishormonogenezu (nepravilna proizvodnja hormona štitnjače, 10 do 15% slučajeva)
Disgeneza može uključivati ektopiju (dvije trećine slučajeva), nepostojanje (ageneza), ili nerazvijenost (hipoplazija) štitne žlijezde.
Postoje više vrsta dishormonogeneze, a posljedica je greške u bilo kojem od koraka u biosintezi hormona štitne žlijezde ( vidi: Prirođena guša).
Čest uzrok hipotireoze u nekim zemljama u razvoju je nedostatak joda kod majke, a dok je u SAD-u vrlo rijedak. Rijetko, transplacentarni prijenos protutijela, strumogenih tvari (npr. amiodarona) ili antitiroidnih lijekova (npr. propiltiouracila, metimazola) može uzrokovati prolaznu hipotireozu. Još jedan rijedak uzrok je centralna hipotireoza, koja je uzrokovana strukturnim anomalijama u razvoju hipofize; pacijenti obično imaju i druge nedostatke hormona hipofize.
Stečena hipotireoza
Najčešći uzrok stečene hipotireoze u SAD-u je
Autoimuni tireoiditis javlja se tijekom kasnijeg djetinjstva i adolescencije. Oko 50% oboljele djece ima obiteljsku povijest autoimunih bolesti štitnjače.
Rjeđe, se može javiti nakon terapije zračenjem glave i vrata za određene vrste karcinoma, nakon zračenja cijelog tijela u pripremi za transplantaciju koštane srži te kao nuspojava nekih lijekova (npr. antiepileptici, inhibitori litija, amiodaron, tirozin kinaze). Stalna hipotireoza je rezultat definitivne terapije za pacijente koji su liječeni od Gravesove bolesti (vidi Liječenje hipertireoze u dojenčadi i djece) ili karcinoma štitne žlijezde.
Nedostatak joda ostaje najčešći uzrok hipotireoze u svijetu, ali je rijedak u SAD-u.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi hipotireoze u dojenčadi i male djece se razlikuju od onih u starije djece i odraslih. Ako do nedostatka joda dođe vrlo rano u trudnoći, djeca se mogu prezentirati s endemskim kretenizmom (sindrom koji obuhvaća gluhonijemost), umnu zaostalost i spastičnost. Većina hipotireoza u dojenčadi u početku ima malo ili nema simptoma i dijagnosticiraju se kroz novorođenački probir.
Simptomi koji se javljaju mogu biti suptilni ili se polako razvijaju, jer majčini hormoni štitnjače prolaze kroz placentu. Međutim, nakon što se majčini hormoni štitnjače metaboliziraju, ako osnovni uzrok hipotireoze i dalje traje, a hipotireoza se ne dijagnosticira ili ne liječi, ona obično umjereno do jako usporava razvoj SŽS–a te može biti praćena slabim mišićnim tonusom, produljenom hiperbilirubinemijom, umbilikalnom hernijom, respiratornim distresom, makroglosijom, proširenom fontanelom, lošim hranjenjem i promuklim plačem. Kasno postavljena dijagnoza i odgođeno liječenje teške hipotireoze rijetko dovodi do umnog zaostajanja i niskog rasta.
Neki simptomi i znakovi su slični onima u odraslih osoba (npr. dobivanje na težini; opstipacija; gruba suha kosa; vlažna, mrljasta koža). Znakovi specifični za djecu su zastoj u rastu, odgođeno sazrijevanje koštanog sustava, te obično zakasnjeli pubertet.
Dijagnoza
-
Rutinski novorođenački probir
-
Testovi funkcije štitne žlijezde
-
Ponekad ultrazvuk štitne žlijezde ili radionuklida scintigrafija
(Vidi također European Society for Paediatric Endocrinology's consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of congenital hypothyroidism.)
Rutinskim probirom novorođenčadi hipotireoza se otkriva prije nego što se manifestiraju klinički znakovi. Ako je probir pozitivan, potreban je potvrdi test funkcije štitne žlijezde, a koji uključuje mjerenje slobodnog serumskog tiroksina (slobodni T4) i tireo-stimulirajućeg hormona (TSH). Također istu dijagnostiku treba napraviti i u starije djece i adolescenata u kojih se sumnja na hipotireozu. Slobodni T4 je bolja procjena funkcije štitnjače od ukupnog T4 u ovih bolesnika, jer je razina tiroid-vežućeg proteina (tiroid-vežućeg globulina, transtiretina i albumina) utječu na ukupnu razinu T4. Određivanje razina trijodtironina (T3) rijetko pomaže u dijagnosticiranju hipotireoze, jer je zadnji test koji pokazuje abnormalne rezultate i ne treba ga određivati u većine bolesnika. Razine reverznog T3 mjeri metabolički inaktivni oblik T3; reverzni T3 povećan je tijekom razdoblja bolesti ili gladovanja i ne treba ga određivati za dijagnosticiranje hipotireoze.
Teška prirođena hipotireoza, čak i kad se liječi na vrijeme, svejedno može izazvati neupadljive razvojne poteškoće te senzorički gubitak sluha. Gubitak sluha može biti tako blag da ga se prvotnim probirom propusti, ali može ometati učenje govora. Preporučuje se ponovno retestiranje nakon dojenačke dobi.
Pri dijagnosticiranju kongenitalne hipotireoze, radionuklidna scintigrafija (bilo 99mTc pertehnetata ili 123I) ili ultrazvuk može biti učinjen kako bi se procijenila veličina i lokacija štitne žlijezde te razlučile strukturne abnormalnosti (tj. disgeneza štitne žlijezde) od dishormonogeneze i prolaznih abnormalnosti.
U starije djece i adolescenata sa sumnjom na hipotireoze (povišen TSH i nizak T4/slobdni T4), titar protutijela na štitnjaču (tiroidna peroksidaza i tireoglobulin) treba odrediti radi procjene autoimunog tireoiditisa. Ultrazvuk štitne žlijezde nije potreban da bih se utvrdila dijagnoza autoimunog tireoiditis i treba biti ograničena na djecu s asimetrijom štitne žlijezde ili palpabilne čvorove štitne žlijezde.
Centralna hipotireoza manifestira se s niskim slobodnim T4 i urednim razinama TSH. Djeci koja imaju centralnu hipotireozu treba napraviti MR mozga i hipofize kako bi se isključile lezije SŽS.
Liječenje
U većine liječene djece motorni i duševni razvoj je normalan.
(Vidi također American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement's guidelines for the treatment of hypothyroidism.)
Kada liječiti
U većini slučajeva je potrebno doživotno nadoknada hormona štitne žlijezde. Međutim, ako je početna razina TSH <40 mU/L, a organska osnova nije utvrđena moguće je da bolest prolazna (na temelju ne povećanja doze od djetinjstva), kliničar može pokušati prestati terapijom nakon dobi od 3 godine, nakon koje nema opasnosti za razvoj SŽS. Ako se razina TSH podigne nakon što se terapija prekine (obično je moguće 6 tjedana ukinuti terapiju) i razina slobodnog T4 ili T4 ostane niska, dijagnoza stalne kongenitalne hipotireoza je potvrđena i liječenje treba ponovno započeti. Nedostatak tiroid–vežućeg globulina (TBG), koji se otkriva probirom, a koji se oslanja ponajprije na mjerenju T4 nije potrebno liječiti, jer većina zahvaćene djece ima uredne razine slobodnog T4 i TSH i prema tome su u eutireozi.
Starija djeca koja imaju samo blago povišen TSH (<10 mU / L) i normalan T4 ili slobodan T4 smatraju se da imaju subkliničku hipotireozu bez obzira imaju li protutijela na štitnu žlijezdu ili ne. Takva djeca ne trebaju nadomjesnu terapiju, osim ako razviju simptome hipotireoze ili gušavost ili razina TSH poraste.
Načini liječenja:
Liječenje kongenitalne hipotiroze s L–tiroksinom u dozi od 10 do 15 mcg/kg/dnevno mora se započeti odmah i pažljivo nadzirati. Ova doza je namijenjena brzoj normalizaciji (u roku od 2 tjedna) serumskog T4 u gornjoj polovici normalnog raspona za dob (od 10 ug/dL do 15 ug/dL) i smanjenju razine TSH (u roku od 4 tjedna).
U stečenoj hipotireozi, uobičajena početna doza L-tiroksina s obzirom na površine tijela (100 mcg/m2 /dnevno), ili ovisno o dobi i težini kako je navedeno:
-
Za dobi od 1 do 3 godina: 4-6 mcg /kg/dnevno
-
Za dobi od 3 do 10 godina: 3 do 5 mcg/kg/dnevno
-
Za dobi od 10 do 16 godina: 2 do 4 mcg/kg/dnevno
-
Za dobi ≥ 17 god: 1,6 mcg /kg/dnevno
Za oba tipa hipotireoze, doza se podešava tako da se serumska razina T4 i TSH održava unutar normalnog raspona za dob.
Zamjensku hormonsku terapiju treba dati samo u obliku tableta, koja se mogu usitniti radi primjene kod dojenčadi; te ne bih ga trebalo dati istovremeno sa sojinim pripravcima ili željezom ili kalcijskim dodacima, jer svi navedeni mogu smanjiti apsorpciju hormona štitne žlijezde.
Praćenje
Djeca se nadziru češće tijekom prvih nekoliko godina života:
-
Svaka 1 do 2 mjeseca u prvih 6 mjeseci
-
Svaka 3 do 4 mjeseca u dobi između 6 mjeseci i 3 godine
-
Svakih 6 do 12 mjeseci od 3 godine starosti do kraja rasta
Starija se djeca mogu pratiti češće ako postoji zabrinutost glede pridržavanja terapije. Nakon prilagodbe doze u starije djece, razina TSH i T4 se analizira unutar 6 do 8 tjedana.
Ključne točke
-
Hipotireoza kod djece je obično prirođena; stečeni uzroci postaju češći s godinama.
-
Većina prirođenih uzroka uključuju disgenezu žlijezde, ali i genetski poremećaji koji utječu na sintezu hormona štitnjače se mogu pojaviti.
-
Većina hipotireoza u djece otkrivaju se kroz rutinski novorođenački probir.
-
Dijagnozu se potvrđuje određivanjem razine slobodnog T4 i TSH; te potom slikovnom dijagnostikom radi otkrivanja strukturalnih poremećaja štitne žlijezde.
-
Liječenje se provodi s L-tiroksinom, a podešavanje doze prema razinama T4 i TSH unutar normalnog raspona za dob.
Više informacija
-
European Society for Paediatric Endocrinology's consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of congenital hypothyroidism.
-
(Vidi također American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement's guidelines for the treatment of hypothyroidism.)