Hipotireoza je definira kao manjak hormona štitne žlijezde. Simptomi u dojenčadi su loše napredovanje i zastoj u rastu; simptomi u starije djece i adolescenata su slični onima u odraslih, ali također uključuju zastoj u rastu, zakašnjeli pubertet ili oboje. Dijagnoza se postavlja pretragom funkcije štitnjače (npr. tiroksin u serumu, TSH). Liječi se nadomještanjem hormona štitne žlijezde.
(Vidi također Pregled štitnjače funkcije.)
Etiologija
Hipotireoza u dojenčadi i male djece može biti prirođena i stečena.
Kongenitalna hipotireoza
Kongenitalna hipotireoza pojavljuje se u oko 1/1700 do 1/3500 živorođene djece (1). Većina prirođenih slučajeva je sporadična, no oko 10 do 20% je nasljedno. Uzroci uključuju
-
Disgenezu žlijezde (50 do 60% slučajeva)
-
Dishormonogenezu (nepravilna proizvodnja hormona štitnjače, 10 do 15% slučajeva)
Disgeneza može uključivati ektopiju (dvije trećine slučajeva), nepostojanje (ageneza), ili nerazvijenost (hipoplazija) štitne žlijezde. Uzrok je obično nepoznat, ali procjenjuje se da je 2 do 5% slučajeva naslijeđeno, često u genima povezanim s stvaranjem štitnjače (TSHR) ili faktori transkripcije (PAX8, NKX2-1).
Dishormogeneza postoje više tipova, što može biti posljedica defekta u bilo kojem koraku biosinteze hormona štitnjače( vidi: Prirođena guša).
Rijetko u SAD-u, ali obično u zemljama gdje se jod rutinski ne dodaje kuhinjskoj soli, hipotireoza je rezultat majčinogdeficita joda. Rijetko, transplacentarni prijenos protutijela, strumogenih tvari (npr. amiodarona) ili antitiroidnih lijekova (npr. propiltiouracila, metimazola) može uzrokovati prolaznu hipotireozu. Još jedan rijedak uzrok je centralna hipotireoza, koja je uzrokovana strukturnim anomalijama u razvoju hipofize; pacijenti obično imaju i druge nedostatke hormona hipofize. Djeca s neurofibromatozom tipa 1 imaju povišen rizik od razvoja ovih tumora.
Stečena hipotireoza
Najčešći uzrok stečene hipotireoze u SAD-u je
Autoimuni tireoiditis najčešće se javlja u adolescenciji, ali se javlja i kod mlađe djece, obično nakon prvih nekoliko godina života. Oko 50% oboljele djece ima obiteljsku povijest autoimunih bolesti štitnjače. Djeca s trisomijom 21 are at increased risk of autoimmune thyroid disease.
Rjeđe, se može javiti nakon terapije zračenjem glave i vrata za određene vrste karcinoma, nakon zračenja cijelog tijela u pripremi za transplantaciju koštane srži te kao nuspojava nekih lijekova (npr. antiepileptici, inhibitori litija, amiodaron, tirozin kinaze). Stalna hipotireoza je rezultat definitivne terapije za pacijente koji su liječeni od Gravesove bolesti (vidi Liječenje hipertireoze u dojenčadi i djece) ili karcinoma štitne žlijezde.
Nedostatak joda i dalje je najčešći svjetski uzrok hipotireoze u djece, ali je rijedak u SAD-u. Nedostatak joda može se pojaviti kod djece čija je prehrana ograničena zbog višestrukih alergija na hranu ili kod one kojoj je potrebna dugotrajna parenteralna prehrana.
Literatura
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi hipotireoze u dojenčadi i male djece se razlikuju od onih u starije djece i odraslih. Ako do nedostatka joda dođe vrlo rano u trudnoći, djeca se mogu prezentirati s endemskim kretenizmom (sindrom koji obuhvaća gluhonijemost), umnu zaostalost i spastičnost.
Većina hipotireoza u dojenčadi u početku ima malo ili nema simptoma i dijagnosticiraju se kroz novorođenački probir.
Simptomi koji se javljaju mogu biti suptilni ili se polako razvijaju, jer majčini hormoni štitnjače prolaze kroz placentu. Međutim, nakon što se majčini hormoni štitnjače metaboliziraju, ako osnovni uzrok hipotireoze i dalje traje, a hipotireoza se ne dijagnosticira ili ne liječi, ona obično umjereno do jako usporava razvoj SŽS–a te može biti praćena slabim mišićnim tonusom, produljenom hiperbilirubinemijom, umbilikalnom hernijom, respiratornim distresom, makroglosijom, proširenom fontanelom, lošim hranjenjem i promuklim plačem. Kasno postavljena dijagnoza i odgođeno liječenje teške hipotireoze rijetko dovodi do umnog zaostajanja i niskog rasta.
Some symptoms and signs of hypothyroidism in older children and adolescents are similar to those of adults (eg, weight gain; fatigue; constipation; coarse, dry hair; sallow, cool, or mottled coarse skin— vidi: Simptomi i znakovi). Znakovi specifični za djecu su zastoj u rastu, odgođeno sazrijevanje koštane dobi, te obično zakasnjeli pubertet.
Dijagnoza
-
Rutinski novorođenački probir
-
Testovi funkcije štitne žlijezde
-
Ponekad ultrazvuk štitne žlijezde ili radionuklida scintigrafija
(See also the European Society for Paediatric Endocrinology's 2014 consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of congenital hypothyroidism.)
Routine newborn screening detects hypothyroidism before clinical signs are evident (1). Ako je probir pozitivan, potreban je potvrdni test funkcije štitne žlijezde, a koji uključuje mjerenje slobodnog serumskog tiroksina (slobodni T4) i tireo-stimulirajućeg hormona (TSH). Također istu dijagnostiku treba napraviti i u starije djece i adolescenata u kojih se sumnja na hipotireozu. Slobodni T4 je bolja procjena funkcije štitnjače od ukupnog T4 u ovih bolesnika, jer je razina tiroid-vežućeg proteina (tiroid-vežućeg globulina, transtiretina i albumina) utječu na ukupnu razinu T4. Određivanje razina trijodtironina (T3) rijetko pomaže u dijagnosticiranju hipotireoze, jer je zadnji test koji pokazuje abnormalne rezultate i ne treba ga određivati u većine bolesnika. Razine reverznog T3 mjeri metabolički inaktivni oblik T3; reverzni T3 povećan je tijekom razdoblja bolesti ili gladovanja i ne treba ga određivati za dijagnosticiranje hipotireoze.
Tiroksina (T4)
Teška prirođena hipotireoza, čak i kad se liječi na vrijeme, svejedno može izazvati suptilne poteškoće u razvoju i senzorineuralni gubitak sluha. Gubitak sluha može biti tako blag da ga se prvotnim probirom propusti, ali može utjecati na usvajanje govora. Preporučuje se ponovno retestiranje nakon dojenačke dobi.
Pri dijagnosticiranju kongenitalne hipotireoze, radionuklidna scintigrafija (bilo 99mTc pertehnetata ili 123I) ili ultrazvuk može biti učinjen kako bi se procijenila veličina i lokacija štitne žlijezde te razlučile strukturne abnormalnosti (tj. disgeneza štitne žlijezde) od dishormonogeneze i prolaznih abnormalnosti.
U djece i adolescenata sa sumnjom na hipotireoze (povišen TSH i nizak T4/slobdni T4), titar protutijela na štitnjaču (tiroidna peroksidaza i tireoglobulin) treba odrediti radi procjene autoimunog tireoiditisa. Biotin, uobičajeni dodatak prehrani bez recepta, treba prestati uzimati najmanje 2 dana prije laboratorijskog testiranja jer može utjecati na nekoliko testova funkcije štitnjače. Najčešće, biotin može rezultirati lažno visokim razinama T4 i T3 i lažno niskim razinama TSH i može dovesti do neprikladne dijagnoze hipertireoze. Ultrazvuk štitne žlijezde nije potreban da bih se utvrdila dijagnoza autoimunog tireoiditis i treba biti ograničena na djecu s asimetrijom štitne žlijezde ili palpabilne čvorove štitne žlijezde.
Antitijela štitnjače
Centralna hipotireoza manifestira se s niskim slobodnim T4 i urednim razinama TSH. Djeci koja imaju centralnu hipotireozu treba napraviti MR mozga i hipofize kako bi se isključile lezije središnjeg živčanog sustava.
Literatura
Liječenje
U većine liječene djece motorni i duševni razvoj je normalan.
(See also the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement's 2014 guidelines for the treatment of hypothyroidism.)
Kada liječiti
U većini slučajeva je potrebno doživotno nadoknada hormona štitne žlijezde. Međutim, ako je početna razina TSH <40 mU/L, a organska osnova nije utvrđena moguće da je bolest prolazna (na temelju ne povećanja doze od djetinjstva), kliničar može pokušati prestati terapijom nakon dobi od 3 godine, nakon koje nema opasnosti za razvoj središnjeg živčanog sustava. Ako se razina TSH podigne nakon što se terapija prekine (obično je moguće 6 do 8 tjedana ukinuti terapiju) i razina slobodnog T4 ili T4 ostane niska, dijagnoza stalne kongenitalne hipotireoza je potvrđena i liječenje treba ponovno započeti. Nedostatak tiroid–vežućeg globulina (TBG), koji se otkriva probirom, a koji se oslanja ponajprije na mjerenju T4 nije potrebno liječiti, jer većina zahvaćene djece ima uredne razine slobodnog T4 i TSH i prema tome su u eutireozi.
Liječenje levotiroksinom indicirano je za djecu s razinom TSH > 10 mU/L. Starija djeca koja imaju samo blago povišen TSH (tipično između 5 mU/L i 10 mU/L) i normalan slobodan T4 smatraju se da imaju subkliničku hipotireozu. Postoje kontroverze u pogledu liječenja pacijenata sa subkliničkom hipotireozom. Subklinička hipotireoza obično ne uzrokuje nikakve simptome. Liječenje se može razmotriti ako pacijenti imaju gušu, pozitivna antitijela štitnjače ili hiperlipidemiju. Ako se ne liječi, funkciju štitnjače treba pratiti svakih 6 do 12 mjeseci tijekom određenog vremenskog razdoblja kako bi se osiguralo da se funkcija ne pogorša.
Načini liječenja:
U kongenitalne hipotiroze liječenje s levotiroksinom u dozi od 10 do 15 mcg/kg dnevno mora se započeti odmah i pažljivo nadzirati. Ova doza je namijenjena brzoj normalizaciji (u roku od 2 tjedna) serumskog T4 u gornjoj polovici normalnog raspona za dob (od 10 mcg/dL [129 nmol/L] do 15 mcg/dL[193 nmol/L]) i brzom (u roku od 4 tjedna) smanjenju razine TSH.
U stečenoj hipotireozi, uobičajena početna doza levotiroksina s obzirom na površine tijela (100 mcg/m2 oralno jednom dnevno), ili ovisno o dobi i težini kako je navedeno:
Za dob od 1 do 3 godine: 4-6 mcg /kg jednom dnevno
Za dob od 3 do 10 godina: 3 do 5 mcg/kg jednom dnevno
Za dob od 10 do 16 godina: 2 do 4 mcg/kg jednom dnevno
Za dob ≥ 17 godina: 1,6 mcg/kg jednom dnevno
Za oba tipa hipotireoze, doza se podešava tako da se serumska razina T4 i TSH održava unutar normalnog raspona za dob.
Levotiroksin se obično daje u obliku tableta zbog nedosljedne isporuke složenih tekućih formulacija koje pripremaju pojedinačni ljekarnici. Tablete se mogu zdrobiti, pomiješati s malom količinom (1 do 2 ml) vode, majčinog mlijeka ili mliječne formule koja nije na bazi soje i dati oralno štrcaljkom. Apsorpcija levotiroksina može biti smanjena ako se daje sa sojinom formulom, željezom ili kalcijem. Komercijalne oralne tekuće formulacije dostupne su za djecu bilo koje dobi i dostupne su kao ampule s jednom dozom u različitim jačinama ili kao bočice od 100 mL s dozom prema volumenu štrcaljke. Do danas postoji ograničeno iskustvo s ovim novijim tekućim formulacijama kod kongenitalne hipotireoze i nejasno je je li doziranje isto kao za smrvljene tablete. Ako se levotiroksin mora dati intravenozno, treba upotrijebiti 75% oralne doze. Iako je T3 biološki aktivan hormon štitnjače, obično se daje levotiroksin (T4) i nije potrebno koristiti T3 jer većina moždanog T3 nastaje enzimskom pretvorbom T4 u T3.
Praćenje
Djeca se nadziru češće tijekom prvih nekoliko godina života:
Svaka 1 do 2 mjeseca u prvih 6 mjeseci
Svaka 3 do 4 mjeseca u dobi između 6 mjeseci i 3 godine
Svakih 6 do 12 mjeseci od 3 godine starosti do kraja rasta
Starija se djeca mogu pratiti češće ako postoji zabrinutost glede pridržavanja terapije. Nakon prilagodbe doze u starije djece, razina TSH i slobodnog T4 se analizira unutar 6 do 8 tjedana.
Ključne točke
Hipotireoza kod djece je obično prirođena; stečeni uzroci postaju češći s godinama.
Većina prirođenih uzroka uključuju disgenezu žlijezde, ali i genetski poremećaji koji utječu na sintezu hormona štitnjače se mogu pojaviti.
Većina hipotireoza u djece otkrivaju se kroz rutinski novorođenački probir.
Dijagnozu se potvrđuje određivanjem razine slobodnog T4 i TSH; te potom slikovnom dijagnostikom radi otkrivanja strukturalnih poremećaja štitne žlijezde.
Liječenje se provodi s levotiroksinom, a doza se podešava prema razinama T4 i TSH unutar normalnog raspona za dob.
Više informacija
Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
European Society for Paediatric Endocrinology: Consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of congenital hypothyroidism (2014)
American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement: Guidelines for the treatment of hypothyroidism (2014)