Arteritis divovskih stanica pretežno zahvaća grudnu aortu, njene velike ogranke u vratu te ekstrakranijalne grane karotidnih arterija. Česti su simptomi reumatske polimialgije. Simptomi i znakovi mogu uključivati glavobolju, smetnje vida, osjetljivost temporalne arterije i bol u čeljusnim mišićima prilikom žvakanja. Vrućica, gubitak na kilaži, umor te malaksalost su također česti. Sedimentacija eritrocita i C-reaktivni protein su obično povišeni. Dijagnoza se postavlja klinički te potvrđuje biopsijom temporalne arterije. Liječenje visokim dozama kortikosteroida i/ili tocilizumabom te aspirinom je obično vrlo učinkovito i sprječava gubitak vida.

(Vidi također Pregled vaskulitisa.)

Arteritis divovskih stanica je relativno čest oblik vaskulitisa u SAD-u i Europi. Incidencija varira ovisno o etničkoj pripadnosti. Obdukcijski nalazi ukazuju na to da bi bolest mogla biti mnogo češća nego što je to klinički vidljivo. Žene obolijevaju češće od muškaraca. Srednja dob kod nastupa bolesti je oko 70, s rasponom od 50 do > 90. Oko 40 do 60% bolesnika s vaskulitisom divovskih stanica imaju simptome reumatske polimijalgije. Intrakranijalne žile obično nisu zahvaćene.

Patofiziologija

Patofiziologija arteritisa divovskih stanica

Vaskulitis može biti lokaliziran, multifokalan ili široko rasprostranjen. Ova bolest obično zahvaća arterije koje sadrže elastično tkivo, najčešće temporalne, kranijalne ili druge arterije karotidnog sustava. Mogu biti zahvaćeni i ogranci luka aorte te koronarne i periferne arterije. Infiltrati mononuklearnih stanica u adventiciji krvne žile formiraju granulome koji sadrže aktivirane T-stanice i makrofage. Multinuklearne divovske stanice, ako su prisutne, formiraju klastere u blizini oštećene elastične lamine. Intimalni sloj je izrazito zadebljan sa koncentričnim sužavanjem i okluzijom lumena.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi arteritisa divovskih stanica

Simptomi mogu početi postupno tijekom nekoliko tjedana ili se javiti naglo.

Pacijenti se mogu prezentirati sa sistemskim simptomima kao što su vrućica (obično nižeg stupnja), umor, slabost, neobjašnjivi gubitak na kilaži i znojenje. Nekim pacijentima se inicijalno postavi dijagnoza vrućice nepoznatog podrijetla. S vremenom većina pacijenata razvija simptome povezane sa zahvaćenim arterijama.

Teška, ponekad pulsirajuća glavobolja (temporalna, zatiljna, frontalna ili difuzna) je najčešći simptom. Može biti praćena osjetljivošću vlasišta, potaknutom dodirivanjem kože vlasišta ili češljanjem kose.

Problemi s vidom uključuju diplopiju, skotome, ptozu, zamagljen vid i gubitak vida (što je prijeteći znak). Kratka razdoblja djelomičnog ili potpunog gubitka vida (amaurosis fugax) na jedno oko mogu ubzro biti praćeni permanentnim, ireverzibilnim gubitkom vida. Ako se ne liječi, može doći do zahvaćanja drugog oka. Međutim, potpuna bilateralna sljepoća je rijetka. Gubitak vida uzrokovan je arteritisom ogranaka oftalmične arterije ili stražnje cilijarne arterije, što dovodi do ishemije očnog živca. Fundoskopski nalazi uključuju ishemični optički neuritis uz bljedilo i edem optičkog diska, razbacane "cotton-wool" mrlje i mala krvarenja. Optički živac kasnije atrofira. Rijetko je centralna sljepoća poslijedica infarkta u u okcipitalnom korteksu uzrokovanog arterijskim lezijama distalne vratne regije ili baze mozga. Učestalost poremećaja vida opada posljednjih 5 desetljeća, vjerojatno zato što se arteritis divovskih stanica prepoznaje i liječi prije no što se razviju poremećaji vida.

Intermitentne klaudikacije (ishemijska mišićna bol) se mogu javiti u čeljusnim mišićima i mišićima jezika ili ekstremiteta. Klaudikacije čeljusti se osobito javljaju pri žvakanju tvrde hrane. Klaudikacije čeljusti i diplopija su povezani s većim rizikom za slijepoću.

Neurološke manifestacije, kao što su moždani udar i prolazni ishemijski napadaji, se mogu javiti kada su karotidne ili vertebrobazilarne arterije ili njihove grane sužene ili okludirane.

Aneurizme torakalne aorte i disekcija aorte su ozbiljne, često kasne komplikacije aortitisa koje se mogu razvijati i u odsustvu drugih simptoma.

Dijagnoza

Dijagnoza arteritisa divovskih stanica

• Brzina sedimentacije eritrocita (SE), C-reaktivni protein i kompletna krvna slika (KKS)

• Biopsija, obično temporalne arterije

• Katkad, ultrazvuk temporalnih arterija

Na arteritis divovskih stanica se posumnja u bolesnika s > 55 godina ako je bilo što od sljedećeg prisutno, posebice ako pacijenti imaju simptome i laboratorijski dokaz sistemske upale:

• Nova vrsta glavobolje

• Svaki novi simptom ili znak kompatibilan s ishemijom bilo koje arterije iznad vrata

• Bol u čeljusti tijekom žvakanja

• Osjetljivost temporalne arterije ili vlasišta

• Neobjašnjiva subakutna vrućica ili anemija

Dijagnoza arteritisa divovskih stanica je vjerojatnija ako bolesnici također imaju simptome reumatske polimialgije.

Fizikalnim pregledom temporalnih arterija može se zapaziti oticanje i osjetljivost, sa ili bez čvorastih zadebljanja ili eritema, iznad temporalnih arterija, katkad praćeno nedostatkom palpabilnog pulsa. Temporalne arterije mogu postati izbočene. Temporalna arterija koja se uvija ispod prstiju ispitivača umjesto da kolabira je također abnormalna. Treba provjeriti čuju li se šumovi nad velikim arterijama vrata i ograncima aorte.

Ako se sumnja na ovu bolest treba odrediti SE, C-reaktivni protein i krvnu sliku. U većine pacijenata su SE i C-reaktivni protein povišeni; anemija kronične bolesti je česta. Trombociti su povremeno povišeni, dok serumski albumini i ukupni proteini mogu biti sniženi. Blaga leukocitoza se učestalo detektira, ali je nespecifična.

Ako se sumnja na arteritis divovskih stanica preporuča se biopsija arterije. Segmenti zahvaćeni upalom se često izmjenjuju s normalnim segmentima, zbog čega, ako je moguće. treba uzorkovati segment koji se čini abnormalnim. Obično se bioptira temporalna arterija na strani na kojoj se javljaju simptomi, ali može se bioptirati i arterija zatiljka ako se doima abnormalnom. Optimalna dužina uzorka temporalne arterije nije jasno definirana, ali duži uzorci, do 5 cm, daju bolje rezultate. Dodatni dijagnostički značaj biopsije suprotne strane je mali. Liječenje ne bi trebalo odgađati radi biopsije. Obzirom da upala prolazi sporo, biopsija temporalne arterije može biti učinjena do 2 tjedna nakon što je započeto liječenje kortikosteroidima.

Color Doppler ultrazvuk temporalne arterije može detektirati edem stijenke krvne žile, vidljiv kao aureola, kada ga izvode stručnjaci, i mogao bi zamijeniti biopsiju temporalne arterije u postavljanju dijagnoze arteritisa divovskih stanica (1). Ultrazvuk temporalne arterije treba učiniti prije početka liječenja ili unutar 5 dana jer kortikosteroidi smanjuju osjetljivost testa. Uz mnoge druge prednosti, test je neinvazivan, ne uključuje izlaganje zračenju i može prikazati druge lubanjske žile. Međutim, dijagnostički značaj ultrazvuka temporalne arterije uvelike ovisi o vještinama ultrazvučnog operatera i opremi.

Slokovne metode aorte i njenih ogranaka treba učiniti u trenutku postavljanja dijagnoze te potom periodički nakon, čak i u odsutstvu klasičnih simptoma i znakova (vidjeti tablicu Sklikovne metode u Takayasu arteritisu).

Literatura

• 1. Chrysidis S, Døhn UM, Terslev L, et al: Diagnostic accuracy of vascular ultrasound in patients with suspected giant cell arteritis (EUREKA): a prospective, multicentre, non-interventional, cohort study. The Lancet Rheumatology 3 (12) e865-e873, 2021. doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00246-0

Liječenje

Liječenje arteritisa divovskih stanica

• Kortikosteroidi

• Aspirin u niskoj dozi

• Tocilizumab

Terapiju treba započeti čim se posumnja na arteritis divovskih stanica. Čak i ako se biopsija odgodi do 2 tjedna od početka liječenja, patoloski nalaz bi svejedno trebao biti vidljiv.

Kortikosteroidi su osnova liječenja. Kortikosteroidi brzo smanjuju simptome i spriječavaju gubitak vida u većine bolesnika. Optimalna početna doza, režim smanjenja doze i ukupna dužina liječenja predmet su rasprave. Za većinu pacijenata je učinkovita početna doza prednizona od 40 do 60 mg jednom dnevno (ili ekvivalent) tijekom 4 tjedna, nakon čega slijedi postupno smanjenje doze, ukoliko je liječenje efektivno.

Ako pacijenti imaju poremećaje vida, može se probati dati početnu dozu IV metilprednizolona 500 do 1000 mg jednom dnevno tijekom 3 do 5 dana kako bi se pokušao spriječiti daljnji gubitak vida, osobito na suprotnom oku. Sačuvanje vida vjerojatno više ovisi o tome koliko je brzo započeto liječenje kortikosteroidima nego u kojoj dozi. Infarkt vidnog živca, jednom kad započne, je ireverzibilan bez obzira na dozu kortikosteroida.

Ako se simptomi povuku nakon par tjedana, prednizon se može postupno sniziti s doze od 60 mg/dnevno, ovisno o osgovoru pacijenta, za 5 do 10 mg/ dnevno svaki tjedan do doze od 40 mg dnevno, za 2.5 do 5 mg/dnevno svaki tjedan do doze od 10 do 20 mg dnevno, a zatim se dodatno snžava do ukidanja, Samu SE ne bi trebalo koristiti za procjenu odgovora (i aktivnosti bolesti) pacijenta. Na primjer, u starijih bolesnika, drugi čimbenici, kao što je npr. monoklonska gamapatija, mogu podići SE. Treba uzeti u obzir i kliničke simptome. C-reaktivni protein može biti korisniji od SE.

Većini je pacijenata potrebno liječenje kortikosteroidima u trajanju od barem 2 godine. Dugoročna primjena kortikosteroida može imati značajne nuspojave te bi stoga trebala biti ograničena, ako je to moguće. Više od polovice pacijenata koji uzimaju ove lijekove imaju komplikacije povezane s lijekom. Zbog toga se istražuju alternativne terapije. Tocilizumab, antagonist IL-6 receptora, treba razmotriti pri započinjanju liječenja. Tocilizumab je učinkovita opcija koja može smanjiti izloženost kortikosteroidima (1). Tocilizumab se, u kombinaciji s kortikosteroidima, pokazao učinkovitijim od samih kortikosteroida (1-3). Međutim, trajanje liječenja tocilizumabom još nije jasno utvrđeno, te se lijek treba davati s oprezom u bolesnika s anamnezom divertikulitisa zbog rizika od perforacije divertikula.

Starijim pacientima koji dugoročno uzimaju prednizon treba propisati antiresorptivni lijek za povećanje koštane mase i prevenciju osteoporoze.

U jednom randomiziranom kontroliranom istraživanju, anti-TNF lijek infliksimab se nije pokazao korisnim uz moguće štetne učinke (4).

Niska doze aspirina (81 do 100 mg jednom na dan) može pomoći u sprječavanju ishemijskih događaja i treba biti propisana svim pacijentima, osim ako nije kontraindicirana.

Literatura

• 1. Adler S, Reichenbach S, Gloor A, et al: Risk of relapse after discontinuation of tocilizumab therapy in giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford) 58(9):1639-1643, 2019. doi:10.1093/rheumatology/kez0913

• 2. Villiger PM, Adler S, Kuchen S, et al: Tocilizumab for induction and maintenance of remission in giant cell arteritis: A phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 387:1921–1927, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00560-2

• 3. Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, et al: Trial of tocilizumab in giant-cell arteritis. N Engl J Med 377:317–328, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613849

• 4. Hoffman GS, Cid MC, Rendt-Zagar KE, et al: Infliximab for maintenance of glucocorticosteroid-induced remission of giant cell arteritis: a randomized trial. Ann Intern Med 146(9):621-30, 2007. doi: 10.7326/0003-4819-146-9-200705010-00004. PMID: 17470830.

Ključne poruke

• Arteritis divovskih stanica je učestali vaskulitis velikih arterija koji zahvaća aortu i njene primarne ogranke.

• Mnogi bolesnici imaju reumatsku polimijalgiju.

• Manifestacije uključuju gubitak vida, diplopiju, glavobolju, klaudikacije čeljusti, osjetljivost temporalnih arterija i sustavne simptome.

• Napravite KKS, SE, i C-reaktivni protein te biopsiju ili ultrazvuk temporalne arterije.

• Liječenje uključuje korikosteroide (uvedene odmah), niske doze aspirina te tocilizumab