Miokarditis je upala miokarda s nekrozom srčanih mišićnih stanica. Miokarditis može biti uzrokovan različitim poremećajima (npr. infekcijom, kardiotoksičnim tvarima, lijekovima i sustavnim bolestima poput sarkoidoze), ali je često idiopatski. Simptomi su različiti te mogu uključivati umor, dispneju, edem, palpitacije i iznenadnu smrt. Dijagnoza se temelji na simptomima i kliničkim nalazima patološkog elektrokardiograma (EKG), biomarkerima koji upućuju na bolest srca te slikovnim metodama u bolesnika koji nemaju čimbenike rizika za kardiovaskularne bolesti. Endomiokardijalna biopsija potvrđuje kliničku dijagnozu miokarditisa. Liječenje ovisi o uzroku, ali opće mjere uključuju lijekove za liječenje zatajivanja srca i aritmija te rijetko invazivne metode ili operaciju (npr. intraaortnu balonsku pumpu, uređaj za potporu lijevoj klijetki [LVAD], transplantaciju). Imunosupresija je korisna u određenim vrstama miokarditisa (npr. hipersenzitivni miokarditis, miokarditis divovskih stanica, miokarditis uzrokovan sarkoidozom).
Patofiziologija
Patofiziologija miokarditisa
Miokarditis je upala miokarda s nekrozom srčanih mišićnih stanica. Biopsijom potvrđen miokarditis tipično je opisan upalnom infiltracijom miokarda limfocitima, neutrofilima, eozinofilima, divovskim stanicama, granulomima ili njihovom kombinacijom.
Patofiziologija miokarditisa i dalje je predmet istraživanja. Mogući mehanizmi koji dovode do ozljede miokarda uključuju:
Upala miokarda može biti difuzna ili fokalna. Upala može zahvatiti i perikard, uzrokujući mioperikarditis. Opseg zahvaćenosti miokarda i priležećeg perikarda određuje simptome. Difuzna zahvaćenost može dovesti do zatajivanja srca, aritmija, a katkad i do iznenadne srčane smrti. Fokalna zahvaćenost rjeđe uzrokuje zatajivanje srca, ali može dovesti do aritmija i iznenadne srčane smrti. Zahvaćenost perikarda uzrokuje bol u prsima i druge simptome karakteristične za perikarditis. Neki bolesnici nemaju simptome, neovisno o tome je li zahvaćenost miokarda fokalna ili difuzna.
Etiologija
Etiologija miokarditisa
Miokarditis može biti posljedica infektivnih ili neinfektivnih uzroka. Mnogi slučajevi su idiopatski (vidjeti tablicu Uzroci miokarditisa).
Infektivni miokarditis najčešće je virusni u Sjedinjenim Američkim Državama i drugim zemljama s visokim dohotkom. Najčešći virusni uzročnici u SAD-u su parvovirus B19 i humani herpesvirus 6. U zemljama s nižim dohotkom infektivni miokarditis najčešće je povezan s reumatskom upalom srca, Chagasovom bolešću ili AIDS-om. Izravna ozljeda miokarda zbog infekcije SARS-CoV-2, sa simptomima koji variraju od blage nelagode u prsima do fulminantnog miokarditisa, rijetka je, ali je rizik nastanka miokarditisa 16 puta veći kod zaraženih nego kod nezaraženih.
Neinfektivni uzroci uključuju agense s kardiotoksičnim djelovanjem, pojedine lijekove i neke sustavne bolesti. Miokarditis uzrokovan lijekovima naziva se hipersenzitivni miokarditis. Miokarditis nakon cijepljenja cjepivom protiv bolesti COVID-19 zasnovanim na mRNA tehnologiji rijedak je, znatno rjeđi od miokarditisa uzrokovanog infekcijom COVID-19. Najčešće se javlja u adolescenata i mlađih muškaraca, obično unutar tjedan dana od cijepljenja, i blagog je tijeka.
Miokarditis divovskih stanica
Miokarditis divovskih stanica rijedak je oblik miokarditisa s fulminantnim tijekom. Etiologija je nejasna, ali može uključivati autoimunosne mehanizme. Biopsija pokazuje karakteristične divovske stanice s više jezgara. Bolesnici s miokarditisom divovskih stanica prezentiraju se kardiogenim šokom i često refraktornim ventrikulskim aritmijama ili smetnjama provođenja srčanog impulsa (potpuni atrioventrikulski blok). Miokarditis divovskih stanica ima lošu prognozu, ali ga je važno potvrditi ili isključiti u kliničkom scenariju inače zdravog bolesnika koji se prezentira fulminantnim zatajivanjem srca ili refraktornim poremećajima srčanog ritma, s obzirom na to da imunosupresivna terapija može poboljšati preživljenje.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi miokarditisa
Klinička prezentacija miokarditisa je promjenjiva. Bolesnici mogu imati minimalne simptome ili fulminantno zatajivanje srca i smrtonosne poremećaje srčanog ritma. Simptomi ovise o uzroku miokarditisa, kao i o opsegu zahvaćenosti miokarda upalom.
Simptomi zatajivanja srca mogu uključivati umor, zaduhu i edem. Bolesnici mogu pokazivati znakove preopterećenja tekućinom s krepitacijama nad plućima pri auskultaciji, distendiranim vratnim venama i edemima. Pri pregledu srca mogu se čuti treći (S3) ili četvrti (S4) srčani ton. Sistolički šumovi mitralne i trikuspidalne regurgitacije mogu biti čujni u bolesnika s dilatiranim srčanim klijetkama.
Iznenadna srčana smrt zbog smrtonosne srčane aritmije katkad je prva manifestacija bolesti. Bolesnici prije toga mogu osjećati palpitacije ili doživjeti sinkopu.
Kada bolesnici imaju istodobnu upalu srčane ovojnice, mogu se prezentirati bolovima u prsima tipičnima za perikarditis. Tupa ili oštra bol u prsima može se širiti prema vratu, trapeznom mišiću (osobito lijevom) ili ramenima. Bol varira od blage do jake. Za razliku od ishemijske boli u prsima, bol uzrokovana perikarditisom obično se pogoršava pokretom prsnog koša, kašljanjem, disanjem ili gutanjem hrane; može se smanjiti sjedenjem i naginjanjem tijela prema naprijed. Perikardijalno trenje može se auskultirati kod bolesnika s perikardijalnim izljevom.
Određeni klinički nalazi mogu upućivati na specifičan uzrok miokarditisa. Infektivnom miokarditisu mogu prethoditi simptomi vrućice, bolova u mišićima i drugi simptomi, ovisno o točnom uzročniku. Miokarditis povezan s primjenom lijekova ili hipersenzitivni miokarditis može biti praćen osipom. Povećani limfni čvorovi mogu upućivati na sarkoidozu kao podležeći uzrok. Fulminantno zatajivanje srca i aritmije mogu upućivati na miokarditis divovskih stanica.
Miokarditis može biti akutan, subakutan ili kroničan. Nema točno određenih vremenskih intervala za svaku fazu bolesti. Akutna faza obično traje nekoliko dana, dok subakutna faza traje tjednima do mjesecima. Ako se miokarditis ne izliječi nakon nekoliko mjeseci, naziva se kroničnim miokarditisom. U nekim slučajevima miokarditis može dovesti do nastanka kardiomiopatije dilatacijskog fenotipa.
Dijagnoza
Dijagnoza miokarditisa
-
elektrokardiografija (EKG) i srčani enzimi
-
oslikavanje srca
-
katkad endomiokardijalna biopsija
-
testovi za identifikaciju uzroka
Na miokarditis treba posumnjati kada se inače zdravi bolesnici, bez čimbenika rizika za kardiovaskularne bolesti, prezentiraju simptomima zatajivanja srca ili aritmijama. EKG, srčani enzimi i metode oslikavanja srca nemaju specifična odstupanja kod bolesnika s miokarditisom, no mogu pomoći u postavljanju dijagnoze u odgovarajućim kliničkim okolnostima.
EKG može biti uredan ili patološki u bolesnika s miokarditisom. Promjene ST-spojnice u elektrokardiogramu česte su i mogu sličiti promjenama karakterističnima za ishemiju miokarda. Elevacija ST-spojnice katkad može biti vidljiva, no češći nalazi uključuju nespecifične promjene ST-spojnice i T-vala. Bolesnici mogu imati smetnje provođenja srčanog impulsa te atrijske i ventrikulske aritmije, uključujući sinusnu tahikardiju, ventrikulsku tahikardiju i ventrikulsku fibrilaciju.
Srčani enzimi mogu biti patološki u bolesnika s akutnim miokarditisom. Srčani troponin i CK-MB (MB izoenzim kreatin kinaze) mogu biti povišeni zbog nekroze kardiomiocita.
Oslikavanje srca može pokazati patološka odstupanja kod bolesnika s miokarditisom. Ehokardiogram može biti uredan u ranoj fazi i blagom obliku miokarditisa, no mogu se vidjeti i segmentalni poremećaji kinetike srčanih stijenki, slični onima u ishemiji miokarda. Dilatacija lijeve klijetke i sistolička disfunkcija mogu se vidjeti, kao i kod kardiomiopatije dilatacijskog fenotipa. Ehokardiografski pokazatelji dijastoličke funkcije miokarda često su patološki. Magnetska rezonancija srca postaje sve važnija u dijagnostici miokarditisa. Magnetska rezonancija srca kod bolesnika s miokarditisom može pokazati karakterističan uzorak kasnog gadolinijskog pojačanja u subepikardijalnom i srednjem sloju miokarda (za razliku od ishemije, gdje je kasno gadolinijsko pojačanje prisutno u subendokardijalnom i srednjem sloju miokarda). Ostale dijagnostičke značajke miokarditisa vidljive MR-om srca su edem miokarda i relativna hiperemija miokarda u usporedbi sa skeletnim mišićem.
Magnetska rezonancija srca kod bolesnika s miokarditisom i perikardijalnim izljevom
Nalaz u srednjem sloju miokarda označen donjom bijelom strelicom te odgođeno nakupljanje kontrasta u području epikarda (gornja bijela strelica) konzistentni su s dijagnozom miokarditisa. Ovaj bolesnik ima i perikardijalni izljev (crvena strelica).
© 2017 Elliot K. Fishman, dr. med.
Biopsija endomiokarda, koja pokazuje upalni infiltrat unutar miokarda s nekrozom priležećih kardiomiocita, zlatni je standard za dijagnostiku miokarditisa. Ipak, ovaj test ima malu osjetljivost za postavljanje dijagnoze miokarditisa zbog pogrešaka/varijabilnosti pri uzimanju uzorka. Stoga je pozitivan nalaz biopsije dijagnostički za miokarditis, no negativan ga rezultat ne isključuje. Dodatno, biopsija nosi rizik komplikacija, uključujući rupturu miokarda i smrt, zbog čega se ne provodi rutinski. Biopsiju endomiokarda treba učiniti u slučajevima fulminantnog zatajivanja srca, ventrikulskih aritmija ili smetnji provođenja srčanog impulsa, kao i u situacijama kada rezultat pretrage utječe na liječenje (npr. kod sumnje na miokarditis divovskih stanica, gdje brzo liječenje može smanjiti stopu smrtnosti).
Dijagnostika uzroka
Nakon postavljanja dijagnoze miokarditisa provode se testovi za određivanje etiologije. U mlade, prethodno zdrave odrasle osobe koja se prezentira simptomima virusne infekcije i miokarditisa, opsežna evaluacija uzroka obično nije potrebna. Razlučivanje virusnog i idiopatskog miokarditisa teško je, skupo i općenito od malog praktičnog značenja.
Nalaz kompletne krvne slike (KKS) koristan je za utvrđivanje periferne eozinofilije, koja je prisutna u hipersenzitivnom miokarditisu.
Kateterizacija srca može biti korisna za isključivanje ishemije jer miokarditis može imati prezentaciju sličnu infarktu miokarda ili ishemiji miokarda.
U nekim slučajevima biopsija miokarda može biti potrebna za postavljanje dijagnoze. Bojenje miokardijalnog tkiva acidorezistentnim bojama ključno je u slučaju sumnje na tuberkulozu (tuberkulozni miokarditis može imati agresivan tijek i brzo se pogoršati uz kortikosteroidnu terapiju). U uzorcima miokarda traže se divovske stanice, koje su karakteristične za miokarditis divovskih stanica, i granulomi koji nastaju u sarkoidozi.
Drugi testovi uključuju reaktante akutne faze, rutinske biokemijske testove, kulture, testove za autoimunosne bolesti i, kada je to prikladno, testove za dijagnozu HIV-a, infekcije SARS-CoV-2, histoplazmoze i Lajmske bolesti (u endemskim područjima) te testiranje protutijela na virus Coxsackie, virus influence i streptokoke.
Liječenje
Liječenje miokarditisa
Liječenje zatajivanja srca uključuje diuretike i nitrate za simptomatsko poboljšanje. U slučajevima fulminantnog miokarditisa mogu biti potrebni intraaortna balonska pumpa (IABP), uređaj za potporu lijevoj klijetki (LVAD) ili transplantacija srca. Dugotrajno medikamentno liječenje zatajivanja srca uključuje inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEi), beta-blokatore, antagoniste aldosterona, blokatore receptora angiotenzina II (ARB) ili kombinaciju blokatora receptora angiotenzina II i inhibitora neprilizina (ARNI). Atrijske i ventrikulske aritmije liječe se antiaritmijskom terapijom. Smetnje nastanka ili provođenja srčanog impulsa mogu se liječiti privremenom elektrostimulacijom, a ako poremećaj perzistira, može biti potrebno postavljanje trajnog elektrostimulatora srca.
Infektivni miokarditis općenito se liječi suportivnom terapijom za pridruženo zatajivanje srca i aritmije. Antivirusna terapija nije se pokazala korisnom u liječenju većine virusnih etiologija, ali nirmatrelvir i ritonavir mogu pomoći u liječenju miokarditisa uzrokovanog infekcijom SARS-CoV-2, a oseltamivir može pomoći u liječenju miokarditisa uzrokovanog gripom. Kortikosteroidi također mogu pomoći u liječenju miokarditisa uzrokovanog infekcijom SARS-CoV-2. Bakterijska etiologija može se liječiti antibioticima, ali to se nije pokazalo djelotvornim, osim u slučaju akutne infektivne faze. Parazitske infekcije treba liječiti odgovarajućim antiparazitskim lijekovima.
Hipersenzitivni miokarditis liječi se prekidom uzimanja lijeka ili kardiotoksičnog agensa koji ga je uzrokovao, ali i kortikosteroidima. Bolesnici s miokarditisom divovskih stanica imaju poboljšano preživljenje kada se liječe imunosupresivima, obično kortikosteroidima i ciklosporinom. Miokarditis uzrokovan sarkoidozom liječi se kortikosteroidima.
Ključne poruke
-
Klinička prezentacija miokarditisa je promjenjiva, od subkliničkih simptoma do fulminantnog zatajivanja srca, aritmija refraktornih na liječenje i iznenadne srčane smrti.
-
Dijagnoza se često temelji na kliničkim nalazima i neinvazivnim testovima, uključujući MR srca; endomiokardijalnu biopsiju treba učiniti kod bolesnika koji se prezentiraju fulminantnim zatajivanjem srca i refraktornim aritmijama ili ako bi nalaz mogao promijeniti način liječenja.
-
Liječiti bolesnike sa zatajivanjem srca i aritmijama; imunosupresija se dodaje za liječenje sarkoidoze, miokarditisa povezanog s primjenom lijekova i miokarditisa divovskih stanica.