Bol u uhu

Autor: David M. Kaylie, MS, MD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Davor Vagić, dr. med.
Prijevod: dr. sc. Andro Košec, dr. med.

Otalgija se može pojaviti kao izolirani simptom ili pak udružena s otorejom ili, rjeđe, gubitkom sluha.

Patofiziologija

Patofiziologija uhobolje

Uhobolja može biti izazvana procesom unutar samog uha ili može biti prenesena iz obližnjeg neotološkog poremećaja.

Bol iz samog uha može biti izazvana gradijentom tlakova između srednjeg uha i vanjskog zraka, lokalnom upalom, ili oboje. Patološki gradijent tlaka u srednjem uhu obično uključuje opstrukciju Eustahijeve cijevi, koja ometa ravnotežu između tlaka srednjeg uha i atmosferskog tlaka i omogućava tekućini da se akumulira u srednjem uhu. Upala srednjeg uha izaziva bol zbog upaljene sluznice i povećanog tlaka u srednjem uhu, uz izbočivanje bubnjića.

Ako je pregled uha uredan, traži se izvor reflektirane boli u područjima koja inerviraju moždani živci odgovorni za osjet u vanjskom i srednjem uhu (5., 9. i 10. moždani živac). Specifična područja obuhvaćaju nos, paranazalne sinuse, nazofarinks, zube, zubno meso, temporomandibularni zglob, donju čeljust, parotidne žlijezde, jezik, nepčane tonzile, ždrijelo, grkljan i jednjak. Poremećaji u tim područjima također ponekad ometaju rad Eustahijeve tube, što uzrokuje bol putem poremećaja tlaka u srednjem uhu.

Etiologija

Etiologija uhobolje

Uhobolja može nastati iz otoloških razloga (uključujući vanjsko i unutarnje uho) i neotoloških uzroka (anatomski bliske bolesti) (pogledati tablicu) Neki uzroci uhobolje).

S akutna bol, Najčešći uzroci su

S kroničnom boli (> 2-3 tjedana), najčešći uzroci su

Također, u slučaju kronične boli, tumorska se dijagnoza mora uzeti u obzir, osobito u starijih bolesnika, pogotovo ako je bol povezana s otorejom. Osobe s dijabetesom ili drugim imunokompromitirajućim stanjima mogu razviti osobito teški oblik otitis externe zvan maligna ili nekrotizirajuća otitis externa. U tom slučaju, ako se tijekom otoskopije nađe nepripadajuće meko tkivo u zvukovodu, potrebna je biopsija kako bi se isključila maligna bolest.

Disfunkcija TM zgloba je čest uzrok boli u uhu kod bolesnika s normalnim statusom prilikom otoskopije.

Neki uzroci boli u uhu

Uzrok

Suspektni nalazi*

Dijagnostički pristup†

* Neki stupanj provodne nagluhosti je čest u mnogim srednjim i vanjskih poremećaja uha.

† Klinički pregled se uvijek radi, ali se spominje u ovom stupcu samo kada to može biti jedini način dijagnoze.

††Zajednička značajka je normalni otološki status.

TM = bubnjić; TMZ = temporomandibularni zglob; IGD= infekcija gornjeg dišnog puta

Srednje uho

Akutna opstrukcija Eustahijeve cijevi

Blaža nelagoda

Pucketanje ili pretakanje u uhu s kongestijom nosa ili bez nje

TM nije crven, već je pokretljivost smanjena

Jednostrana provodna nagluhost

Samo klinički pregled

Barotrauma

Značajna bol

Nagla promjena tlaka zraka (npr. putovanje zrakoplovom ili ronjenje)

Često krvarenje na površini ili iza TM

Samo klinički pregled

Mastoiditis

Nedavna povijest otitis medije

Može imati otoreju, injekciju i osjetljivost iznad mastoidnog nastavka

ponekad klinički pregled

ponekad CT

Upala srednjeg uha (akutna ili kronična)

Značajna bol, često simptomi infekcije gornjeg dišnog sustava.

Ispupčen, crven bubnjić

Češća među djecom

Moguća otoreja ako bubnjić perforira

Samo klinički pregled

Vanjsko uho

Impakcija cerumena ili prisutno strano tijelo

Vidljivo otoskopski

Samo klinički pregled

Lokalna trauma

Obično postoji anamneza pokušaja čišćenja uha.

Ozljeda zvukovoda vidljiva otoskopski

Samo klinički pregled

Otitis externa (akutna ili kronična)

Svrbež i bol (više svrbež i to samo blaga nelagoda u kroničnoj otitis externi)

Često navodi o plivanju ili učestalom izlaganju vodi u anamnezi

Ponekad smrdljiv iscjedak

Zvukovod crven, otečen; gnojni sekret

Uredan bubnjić

ponekad patohistološki pregled tkiva

CT temporalne kosti ako postoji sumnja na malignu otitis eksternu

Neotološki uzroci†

Karcinom (nazofarinksa, tonzila, baze jezika, larinksa)

Kronična nelagoda

Često duga povijest uživanja duhana i/ili alkohola

Ponekad izljev u srednjem uhu, cervikalna limfadenopatija

Obično u starijih bolesnika

MR s gadolinijskim kontrastom

Biopsija vidljivih lezija

Infekcija (krajnici, peritonzilarni apsces)

Bol prilikom gutanja

Vidljiva injekcija ždrijela

Ispupčena sluznica u slučaju apscesa

ponekad klinički pregled

Ponekad uzimanje uzoraka radi identifikacije streptokoka

Neuralgija (trigeminusa, sfenopalatinalna, glosofaringealna, genikulatna)

Nasumična, kratka, jaka, probadajuća bol

Samo klinički pregled

poremećaji temporomandibularnog zgloba

Bol se pogoršava s pokretom vilice, nedostatak glatkog pokreta u temporomandibularnom zglobu

Samo klinički pregled

Pregled

Procjena uhobolje

Anamneza

Procjena prisutnih tegoba treba procijeniti mjesto, trajanje i jačinu boli i da li je stalna ili intermitetntna. Ako je povremena, važno je utvrditi je li nasumična ili se javlja uglavnom kod gutanja ili pokreta čeljusti. Važni povezani simptomi uključuju otoreju, gubitak sluha i grlobolju. Pacijenta treba pitati o pokušaju čišćenja uha (npr. pamučni štapići) ili o drugim nedavnim incidentima, stranim tijelima, nedavnim putovanjima avionom ili ronjenju i plivanju ili drugom periodičnom izlaganju vodi.

Pregled sustavnih smetnji treba uključivati simptome kronične bolesti, kao što su gubitak težine i pojava febriliteta.

Anamneza treba uključivati podatke o poznatom dijabetesu ili nekom drugom imunokompromitirajućem stanju, prethodnim tegobama s ušima (osobito infekcijama), te količini i trajanju uživanja duhana i alkohola.

Fizikalni pregled:

Potrebno je izmjeriti tjelesnu temperaturu.

Pregled se fokusira na uši, nos i grlo.

Ušku i mastoid treba pregledati kako bi se zamijetilo crvenilo i/ili oteklina. Blago se povlači uška; Značajno pogoršanje boli ukazuje na moguću otitis externu. Zvukovod se mora pregledati i zabilježiti pojava crvenila, iscjetka, edema, cerumena ili stranog tijela, kao i bilo koje druge lezije. Bubnjić bi trebalo pregledati i zabilježiti pojavu crvenila, perforacije, znakove nakupljanja tekućine u srednjem uhu (npr. ispupčenje, izobličenje, promjene u prisutnosti i obliku normalnog trokutastog refleksa). Kratak pregled sluha treba provoditi uz postelju bolesnika.

Grlo bi trebalo pregledati i zabilježiti pojavu eritema, eksudata na tozilama, peritonzilarnih oteklina, i oštećenja sluznice sumnjivih na malignitet.

Funkciju TMZ-a treba procijeniti palpacijom zglobova pri otvaranju i zatvaranju usta, a pojavu trizmusa ili bruksizma valja posebno dokumentirati.

Vrat treba palpirati i zabilježiti limfadenopatiju ako je prisutna. Ambulantni fiberoptički pregled ždrijela, nosa i grkljana treba razmotriti, osobito ako se ne nađe valjnog razloga za bol tijekom ostatka pregleda, a postoje znakovi neotoloških smetnji kao što sušto su promuklost, otežano gutanje ili nosna opstrukcija.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

  • Dijabetes ili imunokompromitirano stanje ili kronična bubrežna bolest

  • Crvenilo i fluktuacija iznad mastoidnog nastavka i odstojanje uške

  • Značajna oteklina u vanjskom zvukovodu

  • Kronična bol, osobito ako je povezana s drugim simptomima na glavi i vratu

Interpretacija nalaza

Važan faktor je da li pregled uha pokazuje normalne rezultate; poremećaji srednjeg i vanjskog uha uzrokuju nenormalan fizikalni nalaz koji, kada se kombinira s anamnezom, obično ukazuje na etiologiju.(Pogledati tablicuUzroci uhobolje). Na primjer, pacijenti s kroničnom opstrukcijom Eustahijeve tube imaju česte poremećaje izgledaTM, tipično retrakcijski džep vidljiv otoskopski.

Bolesnici s normalnim nalazom otoskopije mogu imati vidljive bolesti ždrijela, kao što su angina ili peritonzilarni apsces. Otalgija zbog neuralgije ima klasičnu pojavu kao kratka (obično nekoliko sekundi, uvijek < 2 min) epizoda izuzetno teške, oštre boli. Kronična bol u uhu, a bez abnormalnosti nakon otoskopije može biti posljedica poremećaja TM zgloba, ali pacijenti bi trebali proći temeljit pregled glave i fiberoptički pregled larinksa kako bi se isključila maligna bolest.

Pretrage

Većina slučajeva je očita iz anamneze ili kliničkog pregleda; Ovisno o kliničkom nalazu, uzroci koji nisu povezani s ušima mogu zahtijevati testiranje(vidi tablicuNeki uzroci boli u uhu). Procjena bolesnika s normalnim nalazom otoskopije, a koji imaju kroničnu ili povremenu bol, može zahtijevati evaluaciju s MRI kako bi se isključila maligna bolest.

Liječenje

Liječenje uhobolje

Liječe se i podležeći poremećaji.

Bol se tretira oralnim analgeticima; obično NSAID ili paracetamol, ali ponekad je potrebna kratka primjena peroralnog opioida, osobito za slučajeve teške otitis externe. U slučajevima teške otitis externe, učinkovit tretman zahtijeva mikrotoaletu zvukovoda i umetanje krpica kako bi se omogućila difuzija antibiotika u zaraženo tkivo; peroralni antibiotici se ne koriste, osim ako je dio ili cijela uška eritematozna, što sugerira širenje zaraze. Topikalni analgetici (npr antipirin-benzokain) su općenito neučinkoviti, ali se mogu koristiti u nekih pacijenata.

Pacijentima treba zabraniti manipulaciju u zvukovodima (bez obzira koliko mekana ili kako pažljiva bila manipulacija). Pacijenti ne bi trebali ispirati uši ukoliko im to ne savjetuje liječnik, a i u tim slučajevima to treba učiniti vrlo nježno. Zvukovod se nikad ne smije ispirati tekućinom za ispiranje usta.

Ključne poruke

  • Većina slučajeva su posljedica infekcije srednjeg i vanjskog uha.

  • Anamneza i fizikalni pregled obično su dovoljni za dijagnozu.

  • Neotološke uzroke tegobama treba uzeti u obzir prilikom normalnog nalaza otoskopije.