Proteinsko-energetska pothranjenost (PEU)

    Autor: John E. Morley, MB, BCh
    Urednica sekcije: doc. dr. sc. Tajana Pavić, dr. med.
    Prijevod: Nina Blažević, dr. med.

    Proteinsko–energetska pothranjenost (engl. protein–energy undernutrition = PEU), ranije zvana proteinsko-energetska malnutricija (engl. PEM), je manjak energije uslijed nedostatka svih makronutrijenata. Obično uključuje i nedostatak mnogih mikronutrijenata. PEU može biti iznenadna i ukupna (gladovanje) ili postepena. Ozbiljnost ima raspon od subkliničkih nedostataka do jasnog gubitka (s edemom, gubitkom kose i atrofijom kože) te do gladovanja. Česti su poremećaji više organskih sustava. Dijagnoza obično obuhvaća laboratorijske pretrage, uključujući i albumin u serumu. Liječenje se sastoji od ispravljanja nedostataka tekućine i elektrolita pomoću i.v. otopina, a potom od postupnog nadomještanja hranjivih tvari, ukoliko je moguće na usta.

    (Vidjeti također Pregled pothranjenosti.)

    U razvijenim zemljama, PEU je česta među starijim osobama smještenim u ustanove (premda se često na nju ne sumnja) i među bolesnicima s poremećajima koji smanjuju apetit te pogoršavaju probavu hranjivih tvari, njihovu apsorpciju ili metabolizam. U zemljama u razvoju, PEU pogađa djecu koja ne uzimaju dovoljno kalorija ili bjelančevina.

    Podjela i etiologija

    Proteinsko-energetska pothranjenost stupnjeva se na blagu, umjerenu i tešku. Stupanj je određen izračunavanjem tjelesne težine kao postotka očekivane težine za duljinu ili visinu pomoću međunarodnih standarda (normalno, 90 do 110%; blaga PEU - 85 do 90%; umjerena - 75 do 85%; teška - < 75%).

    PEU može biti

    • Primarna: Uzrokovana je neodgovarajućim uzimanjem hranjivih tvari

    • Sekundarna: Proizlazi iz poremećaja ili lijekova koji interferiraju s iskorištavanjem hranjivih tvari

    Primarna PEU

    Širom svijeta, primarna PEU javlja se uglavnom u djece i starijih ljudi koji imaju nedostatan pristup hranjivim tvarima, iako je čest uzrok u starijih ljudi depresija. PEU također može proizaći iz gladovanja ili anoreksije nervoze. Uzrok može biti i zlostavljanje djeteta ili starijh ljudi.

    U djece, kronična primarna PEU ima 2 česta oblika:

    • Marazam

    • Kvašiorkor

    Oblik ovisi o ravnoteži ne–proteinskih i proteinskih izvora energije. Gladovanje je teški akutni oblik primarne PEU.

    Marazam (također zvan i suhim oblikom PEU) uzrokuje gubitak tjelesne težine i trošenje masnog tkiva i mišićja. U zemljama u razvoju, marazam je najčešći oblik PEU u djece.

    Kvašiorkor (također zvan vlažnim, otečenim ili edematoznim oblikom) povezan je s rizikom od prijevremenog prestanka dojenja, do kojeg tipično dolazi nakon rođenja mlađeg brata ili sestre, zamjenjujući starijega pri dojenju. Zbog toga su djeca s kvašiorkorom starija od one s marazmom. Kvašiorkor također može proizići iz akutne bolesti, često gastroenteritisa ili druge infekcije (vjerojatno posljedično otpuštanju citokina), u djeteta koje već ima PEU. Veća je vjerojatnost da će prehrana u kojoj je nedostatak bjelančevina izraženiji od nedostatka energije izazvati kvašiorkor nego marazam. Kvašiorkor se javlja rjeđe od marazma te je ograničen na određene dijelove svijeta, poput ruralne Afrike, Kariba i Pacifičkog otočja. Glavna hrana u tim područjima (npr. jam, kasavas, slatki krumpir, zelene banane) sadrži malo bjelančevina i puno ugljikohidrata. Kod kvašiorkora su stanične membrane propusne, uzrokujući ekstravazaciju intravaskularne tekućine i bjelančevina, što rezultira perifernim edemima.

    I u marazmu i kvašiorkoru smanjena je stanicama posredovana imunost, što povećava podložnost infekcijama. Bakterijske infekcije su česte (npr. upala pluća, gastroenteritis, upala srednjeg uha, infekcije mokraćnog sustava, sepsa). Infekcije dovode do otpuštanja citokina, koji uzrokuju anoreksiju i izraženo smanjenje razina albumina u serumu te pogoršavaju gubitak mišićja.

    Gladovanje je potpuni nedostatak hranjivih tvari. Povremeno se događa kada je hrana dostupna (poput posta ili anoreksije nervoze), no ponajviše zbog nedostupnosti hrane (npr. tijekom gladi ili izlaganja divljini).

    Sekundarna PEU:

    Ovaj tip najčešće proizlazi iz sljedećeg:

    Patofiziologija

    Početni metabolički odgovor je smanjenje metabolizma. Radi opskrbe energijom, tijelo prvo razgrađuje masno tkivo. Međutim, kasnije, kada se masno tkivo potroši, tijelo može koristiti bjelančevine kao izvor energije, što rezultira negativnom ravnotežom dušika. Razgrađuju se visceralni organi i mišići te se smanjuje tjelesna težina. Smanjenje težine organa najizraženije je u jetri i crijevima, srednje izraženo u srcu i bubrezima, a najmanje u živčanom sustavu.

    Simptomi i znakovi

    Simptomi umjerene PEU mogu biti konstitucijski ili mogu obuhvaćati specifične organske sustave. Česti su apatija i razdražljivost. Bolesnik je slab te se smanjuje radna sposobnost. Javlja se spoznajni poremećaj te ponekad poremećaj svijesti. Razvijaju se privremeni nedostatak laktoze i aklorhidrija. Proljev je čest i može ga pogoršati nedostatak crijevnih disaharidaza, osobito laktaze. Tkiva gonada atrofiraju. PEU u žena može izazvati amenoreju te gubitak libida u žena i muškaraca.

    U svim oblicima PEU uobičajen je gubitak masnog tkiva i mišićja. U odraslih dobrovoljaca koji su postili 30 do 40 dana, gubitak tjelesne težine bio je znatan (25% početne tjelesne težine). Ukoliko je gladovanje dugotrajnije, gubitak tjelesne težine može doseći 50% u odraslih, a vjerojatno i više u djece.

    U odraslih je kaheksija najočitija u područjima gdje je naistaknutije nakupljanje masnog tkiva. Mišići se smanjuju i kosti proviruju. Koža postaje tanka, suha, neelastična, blijeda i hladna. Kosa je suha i lako ispada, prorjeđujući se. Cijeljenje rana je poremećeno. Kod starijih osoba povećava se opasnost od prijeloma kuka i dekubitalnih vrijedova.

    Kod teške akutne ili kronične PEU smanjuje se veličina srca i srčani 'output'; usporava se puls te pada krvni tlak. Smanjuju se brzina disanja i vitalni kapacitet. Pada tjelesna temperatura, ponekad doprinoseći smrtnom ishodu. Mogu se razviti edemi, anemija, žutica i petehije. Može doći do zatajenja jetre, bubrega ili srca.

    Marazam u dojenčadi uzrokuje glad, gubitak tjelesne težine, zaostalost u rastu te propadanje potkožnog masnog tkiva i mišićja. Rebra i kosti lica izgledaju istaknuto. Labava I tanka koža visi u naborima.

    Kvašiorkor je karakteriziran perifernim i periorbitalnim edemom uslijed smanjenja serumskog albumina. Trbuh izviruje uslijed slabosti trbušnih mišića, crijeva su rastegnuta, jetra se povećava i prisutan je ascites. Koža je suha, tanka i naborana; može postati hiperpigmentirana i ispucala, a kasnije hipopogmentirana, krhka i atrofična. Koža u različitim dijelovima tijela može biti zahvaćena u različito vrijeme. Kosa može postati tanka, crvenkasto–smeđa ili sijeda. Kosa sa vlasišta lako ispada i konačno postaje prorijeđena, no trepavice mogu rasti prekomjerno. Naizmjenične epizode pothranjenosti i odgovarajuće prehrane mogu dovesti do dramatičnog izgleda kose poput “prugaste zastave”. Pogođena djeca mogu biti apatična, no kad ih se drži postanu razdražljiva.

    Potpuno izgladnjivanje smrtonosno je za 8 do 12 tjedana. Prema tome se određeni simptomi PEU nemaju vremena razviti.

    Dijagnoza

    Kad je prehrana primjetno nedostatna, dijagnoza proteinsko-energetske pothranjenosti može biti bazirana na anamnezi. Mora se identificirati uzrok nedostatnog unosa, naročito u djece. U djece i adolescenata treba uzeti u obzir zlostavljanje djece i anoreksiju nervozu.

    Fizikalni pregled uključuje mjerenje tjelesne visine i težine, pregled raspodjele masnog tkiva te antropometrijska mjerenja nemasne tjelesne mase. Indeks tjelesne mase (ITM = Težina [kg] / visina [m]2) služi za utvrđivanje ozbiljnosti. Nalazi obično potvrđuju dijagnozu.

    Laboratorijske pretrage su potrebne ako anamneza prehrane jasno ne pokazuje nedostatan kalorijski unos. Mjerenja albumina u plazmi, ukupnog broja limfocita, broja CD4+ T-limfocita, transferina i odgovora na kožne antigene mogu pomoći u utvrđivanju težine PEU (vidjeti tablicu Uobičajeno korištene vrijednosti za stupnjevanje težine proteinsko-energetske pothranjenosti) ili potvrđivanju dijagnoze kod graničnih slučajeva. Mnogi drugi rezultati pretraga mogu biti abnormalni: npr. smanjene razine hormona, vitamina, lipida, kolesterola, prealbumina, inzulinu sličnog fakotra rasta–1, fibronektina i retinol–vežućeg proteina. Za mjerenje stupnja gubitka mišićja mogu se koristiti razine kreatina i metilhistidina u mokraći. Budući da se katabolizam bjelančevina usporava, smanjuje se i razina ureje u mokraći. Ovi nalazi rijetko utječu na liječenje.

    Uobičajeno korištene vrijednosti za stupnjevanje težine proteinsko-energetske pothranjenosti

    Mjerenje

    Normalno

    Blaga pothranjenost

    Umjerena pothranjenost

    Teška pothranjenost

    * U starijih osoba, ITM < 21 može povećati rizik od smrtnosti.

    †Indeks odgođene preosjetljivosti koristi zajednički antigen (npr. jedan izveden iz Candida sp ili Trichophyton sp) kako bi se kvantificirala količina otvrdnuća izazvanog ispitivanjem kože. Otvrdnuće se stupnjeva: 0 = < 0,5 cm, 1 = 0.5-0.9 cm, 2 = ≥ 1,0 cm.

    Normalna težina (%)

    90–110

    85–90

    75–85

    < 75

    Indeks tjelesne mase (ITM)

    19–24*

    18–18.9

    16–17.9

    < 16

    Serumski albumin (g/dL)

    3.5–5.0

    3.1–3.4

    2.4–3.0

    < 2.4

    Serumski transferin (mg/dL)

    220–400

    201–219

    150–200

    < 150

    Ukupni broj limfocita (po µL)

    2000–3500

    1501–1999

    800–1500

    < 800

    Indeks odgođene preosjetljivosti†

    2

    2

    1

    0

    Za utvrđivanje uzroka sekundarne PEU potrebne su laboratorijske pretrage. C-reaktivni protein ili topivi interleukin-2 receptor trebaju se mjeriti kod nejasnog uzroka pothranjenosti; ta mjerenja mogu pomoći u utvrđivanju postojanja viška citokina. Također se mogu učiniti funkcijski testovi štitnjače.

    Ostalim laboratorijskim pretragama mogu se otkriti udruženi poremećaji koji bi zahtijevali liječenje. Treba izmjeriti elektrolite u serumu, ureju, glukozu te možda kalcij, magnezij i fosfat. Razine glukoze u krvi, elektrolita (posebno kalija, povremeno natrija), fosfata, kalcija i magnezija obično su niske. Razina ureje često je niska, osim ukoliko je prisutno zatajenje bubrega. Može postojati metabolička acidoza. Obično se koristi kompletna krvna slika: često su prisutne normocitna (obično uslijed nedostatka bjelančevina) ili mikrocitna anemija (zbog istodobnog nedostatka željeza).

    Ukoliko je proljev težak ili se uz liječenje ne rješava, treba zatražiti kulture stolice te provjeriti prisutnost jajašaca parazita. Ponekad se koriste analiza urina, urinokultura, hemokultura, testiranje na tuberkulozu i rentgen prsnog koša radi dijagnosticiranja skrivenih infekcija, budući da osobe s PEU mogu imati prigušen odgovor na infekcije.

    Prognoza

    Djeca

    U djece, smrtnost varira u rasponu od 5 do 40%. Stope smrtnosti niže su u djece s blažom PEU i u one kojima je pružena intenzivna skrb. Smrt je u prvim danima liječenja obično uzrokovana manjkom elektrolita, sepsom, hipotermijom ili zatajenjem srca. Prijeteći znakovi su poremećaj svijesti, žutica, petehije, hiponatrijemija i trajni proljev. Povoljni znakovi su povlačenje apatije, edema i anoreksije. Oporavak je kod kvašiorkora brži nego kod marazma.

    Dugoročni učinci PEU u djece nisu u potpunosti dokumentirani. U neke se djece razvija kronična malapsorpcija i insuficijencija gušterače. U vrlo male djece mogu se razviti blage intelektualne nesposobnosti koje su prisutne najmanje do školske dobi. Može doći do trajnog spoznajnog oštećenja, ovisno o trajanju, jačini i dobi u vrijeme početka PEU.

    Odrasli

    U odraslih, PEU može rezultirati morbiditetom i smrtnošću (npr. u starijih osoba u staračkim domovima progresivni gubitak tjelesne težine povećava stopu smrtnosti). U starijih osoba, PEU povećava rizik od morbiditeta i smrtnosti uslijed kirurških zahvata, infekcija ili drugih poremećaja.

    Liječenje je ravnomjerno uspješno, osim kada dođe do zatajenja organa.

    Liječenje

    • Ponajviše hranjenje na usta

    • Moguće izbjegavanje laktoze (npr. ukoliko trajni proljev upućuje na intoleranciju laktoze)

    • Suportivna skrb (npr. promjene okoliša, pomoć pri hranjenju, oreksigeni lijekovi)

    • Za djecu, hranjenje je odgođeno za 24 do 48 sati

    Širom svijeta najvažnija je preventivna strategija smanjenja siromaštva i poboljšanja obrazovanja o prehrani te javno–zdravstvene mjere.

    Blaga ili umjerena PEU, uključujući i kratkotrajno gladovanje, može se liječiti uravnoteženom prehranom, po mogućnosti na usta. Kad se kruta hrana ne može na odgovarajući način probaviti, mogu se koristiti tekući dodaci hrani na usta (obično bez laktoze). Proljev često komplicira prehranu na usta, jer gladovanje povećava vjerojatnost pomaka bakterija u Peyerove ploče, olakšavajući razvoj infektivnog proljeva. Ako proljev traje (ukazujući na nepodnošenje laktoze), bolje je primijeniti formule na osnovi jogurta nego na osnovi mlijeka, jer ljudi s nepodnošenjem laktoze podnose jogurt. Bolesnicima treba davati i multivitaminski dodatak prehrani.

    Kod teške PEU ili dugotrajnog gladovanja, potrebna je hospitalizacija uz nadziranu prehranu. Osnovni prioritet je korekcija poremećaja tekućine i elektrolita te liječenje infekcija. Nedavna studija predlaže da bi djeca mogla imati koristi od antibiotske profilakse. Sljedeći prioritet je opskrba makronutrijentima na usta ili, ukoliko je potrebno (npr. kod otežanog gutanja), pomoću sonde za hranjenje, obično putem nazogastične sonde ili gastrostome (enteralna prehrana). Parenteralna prehrana indicirana je kod teške malapsorpcije.

    Ostali oblici liječenja mogu biti potrebni za korigiranje specifičnih nedostataka koji postaju očigledni s porastom tjelesne težine. Kako bi se izbjegli nedostaci, bolesnici trebaju do potpunog oporavka uzimati mikronutrijente u približno dvostrukoj količini od preporučenog dnevnog dopuštenja (RDA).

    Djeca

    Treba liječiti osnovni poremećaj.

    Kod djece s proljevom, hranjenje može biti odgođeno za 24 do 48 sati kako bi se izbjeglo pogoršanje proljeva; tijekom tog razdoblja, djeca zahtijevaju i.v. rehidraciju ili rehidraciju na usta. Obroci se daju često (6 do 12 puta/dan), ali su ograničeni na male količine (<100 mL) kako bi se izbjegnulo preopterećenje ograničene apsorptivne sposobnosti crijeva. Tijekom prvog tjedna, obično se daju formule bazirane na mlijeku uz postupno povećanje količine; nakon tjedan dana može se dati puni iznos od 175 kcal/kg i 4 g bjelančevina/kg. Mikronutrijenti se trebaju davati u dvostrukoj količini od preporučenog dnevnog dopuštenja (RDA), koristeći multivitaminske dodatke dostupne na tržištu. Nakon 4 tjedna, formula se može zamijeniti punim mlijekom uz ulje jetre bakalara i krutu hranu, uključujući jaja, voće, meso i kvasac.

    Raspodjela energije među makronutrijentima treba biti oko 16% od bjelančevina, 50% od masti i 34% od ugljikohidrata. Primjer navedenog je kombinacija obranog kravljeg mlijeka u prahu (110 g), saharoze (100 g), biljnog ulja (70 g) i vode (900 mL). Mogu se koristiti mnoge druge formule (npr. punomasno svježe mlijeko s kukuruznim uljem i maltodekstrinom). Mlijeko u prahu koje se koristi u formulama razrjeđuje se s vodom.

    Obično se formulama trebaju dodati:

    • Magnezij u količini od 0,4 mEq/kg/dan i.m. tijekom 7 dana.

    • Vitamini B–kompleksa u dozi dvostrukoj od preporučenog dnevnog dopuštenja (RDA) i parenteralno kroz prva 3 dana, obično uz vitamin A, fosfor, cink, mangan, bakar, jod, fluor, molibden i selen.

    • Budući da je u djece s PEU apsorpcija željeza uzetog na usta slaba, nephodan je dodatak željeza na usta ili i.m.

    Roditelje se podučava prehrambenim potrebama.

    Odrasli

    Treba liječiti osnovni poremećaj. Na primjer, ako AIDS ili maligna bolest rezultiraju stvaranjem viška citokina, megestrol acetat ili medroksiprogesteron mogu poboljšati uzimanje hrane. Međutim, budući da navedeni lijekovi dramatično snizuju testosteron u muškaraca (uz mogući gubitak mišićne mase), isti treba nadomjestiti. Budući da ovi lijekovi mogu izazvati insuficijenciju nadbubrežne žlijezde, treba ih primjenjivati samo kratkotrajno (<3 mjeseca).

    U bolesnika s funkcionalnim ograničenjima, ključna je isporuka obroka u kuću i pomoć pri hranjenju.

    Bolesnicima s anoreksijom bez očitog uzroka te bolesnicima na kraju života kojima anoreksija smanjuje kvalitetu života, treba dati oreksigenični lijek, poput ekstrakta kanabisa dronabinol. Anabolički steroid (npr. testosteron enantat, nandrolon) ili hormon rasta mogu korisiti bolesnicima s kaheksijom zbog zatajenja bubrega te najvjerojatnije starijim bolesnicima (npr. povećavajući nemasnu tjelesnu masu ili možda poboljšanjem funkcije).

    Ispravak PEU u odraslih uglavnom nalikuje onom u djece; hranjenja su često ograničena na male količine. Međutim, u većine odraslih hranjenje ne treba odgađati. Mogu se upotrijebiti formule dostupne na tržištu za hranjenje na usta. Dnevna opskrba nutrijentima trebala bi iznositi 60 kcal/kg te 1,2 do 2 g bjelančevina/kg. Ako se tekući pripravci na usta primjenjuju istodobno s krutom hranom, treba ih dati barem 1h prije obroka kako se ne bi smanjila količina hrane uzete obrokom.

    Liječenje institucionaliziranih starijih bolesnika s PEU zahtijeva višestruke intervencije:

    • Okolišne mjere (npr. učiniti prostor za jelo privlačnijim)

    • Pomoć pri hranjenju

    • Promjene u prehrani (npr. upotreba pojačivača hrane i kalorijskih dodataka između obroka)

    • Liječenje depresije i drugih osnovnih poremećaja

    • Korištenje oreksigenih lijekova, anaboličkih steroida ili oboje

    U bolesnika s teškom disfagijom, od osnovne je važnosti dugotrajno hranjenje putem gastrostome; sporno je korištenje kod dementnih bolesnika. Sve više dokaza podupire izbjegavanje neukusnih terapijskih dijeta (npr. neslane, dijabetičke, one koje sadržavaju malo kolesterola) kod institucionaliziranih bolesnika, budući da navedene dijete smanjuju unos hrane i mogu izazvati tešku PEU.

    Komplikacije liječenja

    Liječenje PEU može uzrokovati komplikacije (refeeding sindrom), uključujući preopterećenje tekućinom, nedostatke elektrolita, hiperglikemiju, srčane aritmije i proljev. Proljev je obično blag i može se riješiti; međutim, u bolesnika s teškom PEU, povremeno uzrokuje tešku dehidraciju ili smrt. Uzroci proljeva (npr. sorbitol prilikom hranjenja sondom, Clostridium difficile ako je bolesnik primao antibiotik) mogu se ispraviti. Osmotski proljev zbog viška kalorija u odraslih je rijedak i o njemu treba razmišljati tek kada se isključe drugi uzroci.

    Budući da PEU može smanjiti srčanu i bubrežnu funkciju, prekomjerna hidracija može uzrokovati intravaskularno preopterećenje tekućinom. Liječenjem se smanjuje izvanstanični kalij i magnezij. Smanjenje kalija ili magnezija može uzrokovati aritmije. Metabolizam ugljikohidrata tijekom liječenja potiče izlučivanje inzulina, što izaziva ulazak fosfata u stanice. Hipofosfatemija može uzrokovati mišićnu slabost, parestezije, konvulzije, komu i aritmije. Budući da se razina fosfata može brzo promijeniti tijekom parenteralne prehrane, potrebno ga je redovito mjeriti.

    Tijekom liječenja, endogeni inzulin može postati neučinkovit, dovodeći do hiperglikemije. Može doći do dehidracije i hiperosmolarnosti. Mogu se razviti smrtonosne ventrikularne aritmije, vjerojatno zbog duljeg QT intervala.

    Ključne poruke
    Politika privatnosti