Genitourinarna slikovna dijagnostika

Autor: Bradley D. Figler, MD
Urednica sekcije: doc. dr. sc. Karmela Altabas, dr. med.
Prijevod: Luka Vidović, dr. med.

Slikovna dijagnostika često se koristi za obradu bolesnika s bubrežnim i urološkim poremećajima.

Rendgenogram bez kontrasta

Trbušni rendgenogram, bez opacificirajućih kontrastnih sredstava može biti učinjen kako bi se provjerilo pozicioniranje ureteralnih stentova ili radi praćenja položaja i rasta bubrežnih kamenaca. Međutim, za početnu dijagnozu urolitijaze, nativni rendgenogram je manje osjetljiv od CT-a i slabije prikazuje anatomske detalje, stoga nije metoda izbora.

Rendgenogram uz primjenu kontrasta

Snimci nakon primjene kontrastnih sredstava topljivih u vodi oslikavaju bubrege i sabirni dio mokraćnog sustava. Neionska izoosmolalna sredstva (npr joheksol, jopamidol) su u širokoj uporabi. Imaju manje nuspojava od starijih hiperosmolalnih sredstava, ali i dalje predstavljaju rizik od akutnog bubrežnog oštećenja (kontrastna nefropatija).

Urografsko se snimanje vrši nakon IV, perkutane anterogradne ili retrogradne, odnosno cistoskopske retrogradne primjene kontrasta. Glavne kontraindikacije za sve bolesnike su alergija na jod i čimbenici rizika za razvoj kontrastne nefropatije.

IVU (IV urografija ili pijelografija)

IVU (IV urografiju ili pijelografiju) su većinom zamijenile brze, multidimenzijske CT ili MR, sa ili bez kontrasta. Kompresija trbuha nakon IVU poboljšava prikaz bubrežnih nakapnica i proksimalnih dijelova uretera (uz pritisak), odnosno distalnih dijelova uretera (nakon otpuštanja pritiska). Dodatni snimci 12 i 24 h nakon davanja kontrasta dolaze u obzir kod postrenalne opstrukcije ili hidronefroze.

Perkutana anterogradna urografija

Za perkutanu anterogradnu urografiju kontrast se daje kroz postojeću nefrostomu ili, rjeđe, perkutanom punkcijom bubrežne nakapnice pod kontrolom fluoroskopije. Ponekad se mogu koristiti i ureterostomija ili ilealna derivacija. Anterogradna urografija se koristi u sljedećim okolnostima:

  • Kada je retrogradna urografija neuspješna (npr. zbog opstrukcije tumorom na razini mjehura)

  • Kada je potrebno analizirati velike bubrežne kamence koji zahtijevaju perkutani kirurški zahvat

  • Kada postoji sumnja na karcinom prijelaznog epitela gornjeg dijela sabirnog sustava

  • Kada pacijenti ne mogu podnijeti opću anesteziju ili stupanj sedacije potreban za retrogradnu urografiju

Komplikacije se odnose na punkciju i postavljanje katetera u GU trakt i obuhvaćaju krvarenje, infekciju, ozljedu pluća ili debelog crijeva, hematuriju, bol i prolongiranu urinarnu ekstravazaciju.

Retrogradna urografija

Retrogradna urografija se služi cistoskopijom i kateteriziranjem uretera za uvođenje kontrasta izravno u uretere i sabirni sustav. Potrebna je sedacija ili opća anestezija. Ova tehnika se može koristiti kada su CT i MRI s intravenskim kontrastnim sredstvima kontraindicirani (primjerice, u kroničnoj bubrežnoj insuficijenciji) ili nedostupni ili kada su rezultati dvojbeni (npr. u bubrežnoj insuficijenciji).

Omogućava detaljnu analizu pelvikalicealnog sabirnog sustava i uretera (npr. utvrđivanje ozljede, strikture ili fistule). Pretjerana distenzija i povratni tok iz bubrega u venski sustav može iskriviti sliku kaliksa i zamagliti detalje. Rizik od infekcije je veći nego kod drugih vrsta urografije. Akutni edem uretera i stvaranje sekundarnih striktura su rijetke komplikacije.

Cistouretrografija

Pri cistouretrografiji se radiološki kontrast uvodi izravno u uretru i u mjehur. Ova tehnika daje više detalja u odnosu na druge slikovne metode za procjenu sljedećeg:

Mikcijski cistouretrogrami snimaju se tijekom mokrenja te se koriste prvenstveno za prikaz stražnjeg dijela uretre (npr. radi prikaza striktura ili valvula). Nije potrebna nikakva priprema bolesnika. Nuspojave uključuju IMS i urosepsu.

Angiografija

Ovu su pretragu dobrim dijelom zamijenile neinvazivne vaskularne slikovne metode (npr. UZ, CTA, MRA, scintigrafija). Preostale indikacije uključuju renin sampling renalne vene, a među pacijentima sa stenozom renalne arterije, angioplastiku i postavljanje stenta. Ponekad se koristi i za procjenu i liječenje bubrežnih krvarenja te prije poštednih operacija bubrega. Digitalna suptrakcijska angiografija se dostupnošću brzog, multidimenzijskog ili spiralnog CT–a praktički više ne rabi.

Ultrasonografija

Ultrazvuk može pružiti korisne slike mnogih struktura mokraćnog sustava bez izlaganja bolesnika ionizirajućem zračenju. Slike se interpretiraju dok se dobivaju, pa se tehničar može usredotočiti na područja od interesa i dobiti dodatne informacije ako je to potrebno. Glavni nedostaci su potreba za iskusnim operatorom i vrijeme potrebno za izvođenje pretrage. Pun mjehur pomaže dati bolje slike određenih struktura, ali nikakva druga priprema nije potrebna.

Strukture koje mogu biti prikazane i česte indikacije uključuju sljedeće:

Kompjutorizirana tomografija:

CT omogućava široki prikaz urinarnog trakta i okolnih struktura. Konvencionalni ili spiralni uređaji koriste se za većinu indikacija, s ili bez davanja intravenskih radioloških kontrasta. Primjena kontrastnih sredstava s bilo kojom tehnikom podsjeća na IVU, ali daje dodatne detalje. Prethodno je, u traumatiziranih bolesnika, postojala zabrinutost da bi korištenje kontrasta otežalo razlikovanje abdominalnog krvarenja od prekida kontinuiteta mokraćnog sustava, ali sa suvremenim tehnikama i protokolima slikanja ta razlika se može ustanoviti. Spiralni CT bez kontrastnog sredstva je metoda izbora za oslikavanje kamenaca; dual-energy skeneri mogu pružiti dodatne informacije koje mogu pomoći utvrditi sastav kamenaca.

Glavni nedostatak CT-a je što izlaže bolesnika relativno velikoj dozi ionizirajućeg zračenja. CT angiografija je manje invazivna alternativa konvencionalnoj angiografiji ( vidi: Kompjutorizirana tomografija).

Magnetska rezonancija

U usporedbi s CT-om, MR je sigurnija za pacijente kojima prijeti kontrastna nefropatija, ne izlaže bolesnika ionizirajućem zračenju i pruža detaljniju analizu mekih tkiva (ali loše oslikava kosti i kamence). MR je kontraindiciran u bolesnika s implantatima od feromagnetskih metala (tj. onima koji sadrže željezo) i magnetski aktiviranim li elektronički kontroliranim uređajima (npr. elektrostimulatori srca). Vidi također MRI safety web site.

Također, zbog rizika od nefrogene sistemske fibroze, MR s gadolinijem je kontraindiciran u bolesnika s GFR <30 ml / min.

Najčešća urološka primjena MR je za procjenu bubrežnih cista i malih bubrežnih tvorbi. Multiparametarska MR sada je metoda izbora za stupnjevanje raka prostate i za serijsko snimanje pacijenata s rakom prostate pod aktivnim nadzorom. MR je također koristan za prikaz krvnih žila (npr. stenozu renalne arterije i bubrežne venske tromboze), a njegova primjena je u porastu kako MR postaje široko dostupna.

Radionuklidna scintigrafija

Kortikalni obilježivači koji se vežu na stanice proksimalnog tubula (npr tehnecij-99m dimerkaptojantarna kiselina [99mTc DMSA]) koriste se za prikaz bubrežnog parenhima. 99m (99m ekskrecijski markeri, koji se brzo filtriraju i izlučuju mokraćom, npr. 99mTc dietilentriaminpentaoctena kiselina (DTPA) ili 99mTc merkaptoacetiltriglicin–3 (MAG3), daju se za procjenu GFR i perfuzije bubrega. Radionuklidno skeniranje se može koristiti za procjenu bubrežne funkcije kada je primjena IV kontrasta nepoželjna. Radionuklidno skeniranje također pruža više informacija nego IVU ili presječno oslikavanje, o sljedećem:

  • Segmentalna bubrežna embolija

  • Bubrežni parenhimski ožiljci zbog vezikoureteralnog refluksa

  • Funkcionalni značaj stenoze renalne arterije

  • Funkcija bubrega u živim donorima prije transplantacije

99mTc pertehnetat služi za prikaz krvne opskrbe testisa i za razlikovanje torzije od epididimitisa kod akutne boli u mošnjama, premda se više rabi Doppler UZ jer je brži. Nije potrebna priprema bolesnika, ali valja provjeriti eventualnu preosjetljivost na radiofarmak.

Novodostupne nuklearne PET tvari mogu otkriti metastatski rak prostate.

Politika privatnosti