Utapanje

      Autor: David Richards, MD
      Urednik sekcije: dr. sc. Lana Videc Penavić, dr. med.
      Prijevod: Mirta Peček, dr. med.

      Utapanje je respiratorno oštećenje uzrokovano uranjanjem u tekući medij. Može biti nefatalno (ranije zvano skoro utapanje) ili fatalno. Utapanje rezultira hipoksijom, koja može oštetiti više organa, posebice mozak. Liječenje je potporno, a uključuje reanimaciju kod zatajenja srca i prestanka disanja uz korigiranje hipoksije, hipoventilacije i hipotermije.

      Utapanje je među prvih 10 uzroka smrtnosti djece i mladih širom svijeta. Godine 2018. u SAD-u utapanje je bio vodeći uzrok smrtnosti od ozljeda u djece u dobi od 1 do 4 godine te je bio drugi najčešći uzrok smrtnosti, nakon sudara motornih vozila, u djecu u dobi od 5 do 9 godina; utapanje je također među 10 najčešćih nenamjernih uzroka smrti u svim dobnim skupinama ispod 55 godina(1). Druge skupine s povećanim rizikom od smrti od utapanja su:

      • Djeca iz afroameričkih, indijanskih, imigrantskih ili siromašnih obitelji (2)

      • Muškarci (80% žrtava iznad 1 godine su muškog spola)

      • Ljudi koji su koristili alkohol ili sedative

      • Osobe sa stanjima koja uzrokuju privremenu onesposobljenost (npr. epilepsija [3], sa čak 20 puta većom šansom za utapanje među djecom i adolescentima)

      • Osobe sa sindromom dugog QT intervala (plivanje može izazvati aritmije koje uzrokuju neobjašnjiva utapanja u ljudi sa sindromom dugog QT intervala, posebice LQT1)

      • Osobe koje sudjeluju u aktivnostima koje uključuju opasno zadržavanje daha pod vodom

      Utapanje je često u bazenima, kadama, mjestima s prirodnom vodom, te među dojenčadi i djecom u toaletima, kadama i kantama vode ili tekućine za čišćenje. Oko 4 puta više ljudi je hospitalizirano zbog nefatalnog utapanja nego što ih umire zbog utapanja.

      Patofiziologija

      Patofiziologija utapanja

      Hipoksija

      Hipoksija je glavni poremećaj kod utapanja, koji utječe na mozak, srce, i druga tkiva; nakon respiratornog aresta može slijediti srčani zastoj. Hipoksija mozga može dovesti do moždanog edema s mogućim trajnim neurološkim posljedicama. Generalizirana tkivna hipoksija može uzrokovati metaboličku acidozu. Rana hipoksija nastaje zbog aspiracije tekućine ili želučanog sadržaja, akutnog refleksnog laringospazma (ranije nazvanog suho utapanje) ili iz oba razloga. Kasna hipoksija je posljedica ozljede pluća koja može nastati zbog aspiracije ili same hipoksije (ranije nazvano sekundarno utapanje). Aspiracija, posebno čestica tvari ili kemikalija, može uzrokovati kemijski pneumonitis ili sekundarnu bakterijsku pneumoniju i može utjecati na alveolarnu sekreciju surfaktanta, uzrokujući atelektaze. Opsežne atelektaze mogu učiniti zahvaćena područja pluća krutima, nepopustljivima i slabo ventiliranima, potencijalno uzrokujući respiratorno zatajenje s hiperkapnijom i respiratornom acidozom. Perfuzija slabije ventiliranih područja pluća (V/Q nerazmjer) pogoršava hipoksiju. Alveolarna hipoksija može izazvati nekardiogeni plućni edem.

      Hipotermija

      Izlaganje hladnoj vodi uzrokuje sistemsku hipotermiju, što može biti značajan problem. Međutim, hipotermija može biti i zaštitni faktor stimuliranjem refleksa ronjenja u sisavaca, tako što će usporiti rad srca i učiniti konstrikciju perifernih arterija usmjeravajući oksigeniranu krv iz nogu i crijeva, u srce i mozak. Također, hipotermija smanjuje potrebu tkiva za kisikom, čime vjerojatno produžava preživljenje i odgađa hipoksijom uzrokovano oštećenje tkiva. Refleks ronjenja i protektivni učinci hladne vode najjače su izraženi u djece.

      Aspiracija tekućine

      Laringospazam često ograničava volumen tekućine koja se aspirira. Razlikovanje utapanja u slatkoj i morskoj vodi nekada se smatralo važnim zbog moguće hemolize, te pomaka elektrolita i tekućine među odjeljcima, koji bi se tada mogli pojaviti. Međutim, istraživanja su pokazala da se kod većine pacijenata aspirira premala količina tekućine da bi se to dogodilo. Aspiracija može dovesti do pneumonije, ponekad uzrokovane anaerobnim ili gljivičnim patogenima, i do plućnog edema.

      Opasno zadržavanje daha pod vodom

      Opasno zadržavanje daha pod vodom je najčešće prakticirano kod mladih zdravih muškaraca (često dobrih plivača) koji pokušavaju produžiti svoju sposobnost da ostanu ispod površine vode. Postoje 3 opisane vrste opasnog zadržavanja daha pod vodom:

      • Namjerna hiperventilacija - izbacivanje ugljikovog dioksida prije plivanja pod vodom, čime se odgađa centralni ventilacijski odgovor na hiperkapniju

      • Hipoksijski trening - proširenje kapaciteta za podvodno plivanje na daljinu ili zadržavanje daha

      • Statička apnea - zadržavanje daha što je dulje moguće nepokretno uronjen u vodu, čak i kao dio igre

      U opasnom zadržavanju daha pod vodom, najprije nastupa hipoksija, koju slijedi gubitak svijesti (hipoksična nesvjestica, prestanak zadržavanja daha) i onda utapanje.

      Pridružene ozljede

      Može doći do ozljeda kostiju, mekih tkiva, glave i unutarnjih organa, posebice među surferima, skijašima na vodi, nautičarima, žrtvama poplava i putnicima potopljenih vozila. Osobe koje zaranjaju u plitku vodu mogu zadobiti ozljedu vratne i ozljede ostalih dijelova kralježnice (što može biti uzrok utapanja).

      Literatura

      • Ten Leading Causes of Death and Injury, United States, 2018. Pristupljeno 6. siječnja 2021.

      • Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report. Racial/Ethnic disparities in fatal unintentional drowning among persons aged ≤ 29 years – United States 1999-2010. MMWR 63:421-426, 2014.

      • Sillanpää M, Shinnar S: SUDEP and other causes of mortality in childhood-onset epilepsy. Epilepsy Behav 28(2):249-255, 2013. doi: 10.1016/j.yebeh.2013.04.016

      Simptomi i znakovi

      Simptomi i znakovi utapanja

      Tijekom utapanja, javljaju se panika i glad za zrakom. Djeca koja ne znaju plivati mogu se utopiti za <1 min, mnogo brže nego odrasli. Nakon spašavanja, često su izraženi tjeskoba, povraćanje, spazam dišnih putova i promjene stanja svijesti. Bolesnici mogu imati respiratornu insuficijenciju s tahipnejom, interkostalnom retrakcijom ili cijanozom. Ponekad su respiratorni simptomi odgođeni i do 8 sati nakon utapanja. Pacijenti mogu imati i simptome zbog ozljede ili egzacerbacije bolesti u podlozi.

      Savjeti i zamke

      • Ponekad su respiratorni simptomi i hipoksija odgođeni i do 8 sati nakon utapanja.

      Dijagnoza

      Dijagnoza utapanja

      • Klinička procjena

      • Za popratne ozljede, slikovne metode prema indikaciji

      • Pulsna oksimetrija, a ako su rezultati nezadovoljavajući ili ako su prisutni respiratorni simptomi i znakovi, ABS i RTG

      • Mjerenje bazalne temperature kako bi se isključila hipotermija

      • Procjena uzročnih ili priležećih poremećaja (npr. epileptični napadaj, hipoglikemija, infarkt miokarda, intoksikacija, ozljeda)

      • Kontinuirano praćenje za odgođene respiratorne komplikacije

      Većina utopljenika je pronađena u vodi ili blizu vode, što dijagnozu čini klinički jasnom. Reanimacjia, ako je indicirana, trebala bi prethoditi završetku dijagnostičke procjene. Ako postoji poremećaj svijesti ili je bolesnik ronio ili doživio traumu, treba misliti na ozljedu vratne kralježnice i bolesnika imobilizirati. Treba misliti i na sekundarne povrede glave i stanja koja su mogla doprinijeti utapanju (npr. hipoglikemija, infarkt miokarda, moždani udar, intoksikacija, aritmije).

      Svim pacijentima određuje se oksigenacija pomoću pulsne oksimetrije ili, ako su rezultati nezadovoljavajući ili su prisutni neki respiratorni simptomi i znakovi, pomoću acidobaznog statusa i RTG pluća. Asimptomatski bolesnici također se hospitaliziraju i opserviraju nekoliko sati jer respiratorni simptomi mogu biti odgođeni.

      Ako je utapanje duže trajalo, bolesnicima je potrebno mjeriti bazalnu temperaturu, snimiti EKG i odrediti elektrolite, uz kontinuirani monitoring srca i pulsne oksimetrije. Bolesnici s mogućom ozljedom vratne kralježnice podvrgavaju se slikanju vratne kralježnice.

      Pacijenti s poremećajem svijesti podvrgavaju se CT-u glave. Svako drugo sumnjivo priležeće ili sekundarno stanje procjenjuje se odgovarajućim testiranjem (npr. glukoza iz prsta zbog hipoglikemije, EKG za infarkt miokarda, praćenje srca za aritmije, procjena za intoksikaciju). Pacijenti koji su se utapali, a nemaju očitih faktora rizika se evaluiraju za sindrom dugog QT intervala i ventrikularne tahikardije (torsades de pointes). Kod bolesnika s infiltratima na plućima, bakterijska ili gljivična pneumonija se razlikuje od kemijskog pneumonitisa i plućnog edema uz pomoć hemokultura, te bojanjem i pregledom sputuma. Ako je indicirano (npr. sumnja se na bakterijsku ili gljivičnu upalu pluća, ali patogen se ne može na drugi način identificirati), uzimaju se bronhalni ispirci za ispitivanje i kulturu.

      Korekcija QT intervala (EKG)

      Prognoza

      Prognoza utapanja

      Čimbenici koji povećavaju šanse za preživljavanje nakon utapanja bez trajnih posljedica uključuju sljedeće:

      • Brzo započinjanje reanimacije (najvažnije)

      • Kratko trajanje utapanja

      • Niska temperatura vode

      • Mlađa dob

      • Nepostojanje podležećih medicinskih stanja, sekundarne traume i aspiracije čestica ili kemikalija

      Preživljavanje je moguće kod utapanja u hladnoj vodi koje traje > 1 h, osobito među djecom; dakle, čak i bolesnici s produljenim utapanjem snažno se oživljavaju.

      Liječenje

      Liječenje utapanja

      • Reanimacija

      • Korekcija razine O2 i CO2 i ostalih fizioloških abnormalnosti

      • Intenzivna potpora respiratornom sustavu

      Liječenje ima u cilju da ispravi srčani zastoj, hipoksiju, hipoventilaciju, hipotermiju, i druge fiziološke poremećaje.

      Reanimacija nakon utapanja

      Ako bolesnik ne diše, odmah treba započeti s umjetnim disanjem, ako je potrebno, i u vodi. Ako je neophodna imobilizacija kralježnice, treba je napraviti u neutralnom položaju, a umjetno disanje provoditi potiskivanjem donje čeljusti prema naprijed bez zabacivanja glave ili dizanja brade. Pozivaju se hitne medicinske službe. Ako pacijent ne reagira na umjetno disanje, započinje se s kompresijama prsnog koša po protokolu za napredno održavanje života. Iako smjernice Američkog kardiološkog društva iz 2020.godine preporučuju kompresije kao prvi korak u reanimaciji pacijenata sa srčanim zastojem, utapanje je iznimka od ovog pravila. (1). Pokušaji da se ukloni voda iz pluća se izbjegavaju jer odgađaju ventilaciju i povećavaju rizik od povraćanja. Oksigenacija, endotrahealna intubacija, ili oboje, trebaju se što prije učiniti. Bolesnike u hipotermiji je potrebno čim prije ugrijati. Neposredne mjere liječenja uključuju uklanjanje odjeće, sušenje i pokrivanje. Dugotrajne napore oživljavanja treba razmotriti posebno kod mladih pacijenata koji su se utopili u hladnoj vodi.

      Savjeti i zamke

      • Izbjegavajte pokušaje uklanjanja vode iz pluća; to samo odgađa ventilaciju i povećava rizik od povraćanja.

      Bolnička skrb za utopljenike

      Sve hipoksične i bolesnike sa simptomima treba hospitalizirati. U bolnici, suportivno liječenje se nastavlja, prije svega, u cilju postizanja prihvatljive razine O2 i CO2 u arterijskoj krvi. Mehanička ventilacija je ponekad neophodna. Pacijentima se u početku daje 100%-tni kisik; koncentracija se titrira na temelju rezultata ABS-a. Ventilacija pozitivnim tlakpm na kraju izdisaja je obično potrebna kako bi pomogla proširiti ili održati prohodnost alveola kako bi se održala odgovarajuća oksigenacija. Ove se mjere provode nekoliko sati ili dana. Ako odgovarajuća oksigenacija nije moguća unatoč maksimiziranju postavki ventilatora, može se razmotriti ekstrakorporalna membranska oksigenacija. Inhalacijski β2–agonisti mogu smanjiti bronhospazam i piskanje. Primjena surfaktanta može biti korisna u kritično bolesnih pacijenata sa značajnim teškoćama popustljivosti pluća nakon utapanja, iako se nijedno kliničko ispitivanje nije bavilo navedenim. Pacijenti s pneumonijom liječe se antibioticima koji djeluju na dokazane organizme ili pretpostavljene na temelju rezultata analize sputuma i/ili hemokultura. Kortikosteroidi se ne primjenjuju. Prati se bazalna temperatura i liječi hipotermija.

      Rijetko je potrebno davati tekućinu i elektrolite radi korekcije značajnih elektrolitskih neravnoteža. Restrikcija tekućine je rijetko indicirana, čak i u slučajevima edema pluća ili mozga. Priležeće ozljede i poremećaji (npr. ozljede glave ili vrata, epileptični napadaji, aritmije) mogu također zahtijevati liječenje.

      Otpuštanje utopljenika iz bolnice

      Pacijenti s blagim simptomima, čistim plućima, normalnim prosuđivanjem i oksigenacijom trebali bi se pratiti u hitnoj službi najmanje 8 sati (2, 3). Ako se simptomi povuku, a fizikalni pregled i oksigenacija budu bez osobitosti, pacijenti mogu biti otpušteni s uputama da se vrate, ako se simptomi ponovno pojave.

      Literatura

      • 1. Panchal AR, Bartos JA, Cabanas JG, et al: Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.142(16_suppl_2):S366-S468, 2020. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916

      • 2. Brennan C, Hong T, et al: Predictors of safe discharge for pediatric drowning patients in the emergency department. Am J Emerg Med 2018, 36(9):1619-1623.

      • 3. Shenoi RP, Allahabadi S, Rubalcava DM, et al: The pediatric submersion score predicts children at low risk for injury following submersions. Acad Emerg Med 24(12):1491-1500, 2017. doi: 10.1111/acem.13278

      Prevencija

      Prevencija utapanja

      Droga, alkohol i utapanje

      Konzumiranje alkohola i droga, veliki faktor rizika kod utapanja, treba izbjegavati prije i za vrijeme plivanja, plovidbe i nadziranja djece u vodi.

      Sigurnost plivanja

      Plivači trebaju koristiti zdrav razum i biti svjesni vremenskih uvjeta i uvjeta vode. Plivači trebaju biti u društvu iskusnih plivača ili plivati u štićenim područjima. Plivanje bi trebalo prekinuti ako plivač izgleda kao da mu je jako hladno, ako osjeća hladnoću, jer hipotermija može utjecati na prosuđivanje. Plivači u oceanu trebaju naučiti izbjegavati opasne struje plivanjem paralelno s plažom, a ne prema plaži. Trebalo bi odgovoriti ljudi od upuštanja u opasno zadržavanje daha pod vodom. Ako ga prakticiraju, trebali bi biti pod nadzorom i biti svjesni opasnosti. Plivači bi trebali izbjegavati kupanje u blizini ispušnih otvora plovila, jer se mogu otrovati ugljičnim monoksidom.

      Javna kupališta trebaju nadzirati spasitelji koji su obučeni za sigurnost na vodi kao i za reanimaciju i tehnike spašavanja. Pojasevi, prsluci i štap za spašavanje, trebali bi biti dostupni u blizini bazena. Oprema za zbrinjavanje dišnog puta, automatski vanjski defibrilator (AED), te neposredni telefonski pristup hitnoj medicinskoj službi, trebaju biti osigurani. Sveobuhvatni programi za prevenciju utapanja u zajednici trebali bi biti usmjereni na rizične skupine, podučavati djecu plivanju što je ranije moguće, te podučavati što veći broj adolescenata i odraslih o KPR-u. Vlasnici privatnih bazena također trebaju imati neposredan telefonski pristup hitnoj medicinskoj pomoći i znati o reanimaciji nakon utapanja.

      Sigurnost vode za djecu

      Djeca bi trebala nositi uređaje za plutanje odobrene od strane Obalne straže SAD-a kada su u vodi ili blizu vode. Pomagala za plivanje punjena zrakom i igračke od pjene (vodena krila, rezanci itd.) nisu dizajnirani da spriječe plivače od utapanja i ne bi se trebali koristiti kao zamjena za opremu koju je odobrila Obalna straža SAD-a. Djecu mora konstantno nadzirati odrasla osoba kada su u blizini vode, uključujući plaže, bazene i ribnjake. Dojenčad i djeca također moraju biti nadzirana, idealno na udaljenosti do dužine ruke kada se nalaze blizu toaleta, kada ili bilo kakve kolekcije vode. Studije u SAD-u i Kini pokazale su da tečajevi u školama plivanja smanjuju rizik od fatalnog utapanja među djecom u dobi od 1 do 4 godine; međutim, čak i djeca koja su učila plivati zahtijevaju stalan nadzor kada su u vodi ili oko vode. Odrasli trebaju ukloniti vodu iz kontejnera i kanti odmah nakon upotrebe. Bazene za plivanje treba ograditi ogradom visine ≥1,5 m s vratima koja se zaključavaju.

      Sigurnost plovidbe

      Prije ukrcavanja, nautičari bi trebali nositi prsluke za spašavanje odobrene od Obalne straže SAD-a i trebali bi provjeriti vremenske uvjete i uvjete na vodi. Neplivači i mala djeca na plovilu moraju u svakom trenutku nositi prsluke za spašavanje odobrene od strane Obalne straže SAD-a. Budući da konzumiranje bilo koje količine alkohola povećava rizik od utapanja, posada i putnici na rekreacijskim plovilima općenito trebaju izbjegavati konzumiranje alkohola.

      Posebne skupine u opasnosti od utapanja

      Posebnu pažnju treba obratiti ako plivaju ili plove osobe smanjenih intelektualnih sposobnosti, bolesnici s epilepsijom, starije osobe ili osobe s drugim poremećajima koji mogu utjecati na stanje svijesti.

      Osobe s osobnom ili obiteljskom anamnezom neobjašnjenog utapanja nepovezanog s konzumiranjem alkohola, droga ili epilepsijom, trebalo bi evaluirati za sindrom dugog QT intervala.

      Ključne poruke

      • Procijenite pacijente zbog mogućih ili vjerojatnih uzroka utapanja (npr. ozljede vratne kralježnice, ozljede glave, aritmije, napadaji, hipoglikemije) kao i ozljede ili posljedice utapanja (npr. ozljede glave ili vratne kralježnice, aspiracija).

      • Snažno oživljavajte pothlađene žrtve utapanja, čak i ako je utapanje bilo produljeno; preživljenje je moguće čak i nakon 1 sata od utapanja, posebice kod mlađe djece.

      • Reanimacija započinje umjetnim disanjem, a ne kompresijama prsnog koša.

      • Preventivne mjere (npr. škola plivanja, nadzor djeteta, korištenje plutajućih uređaja i prsluka za spašavanje odobrenih od strane Obalne straže SAD-a, izbjegavanje alkohola, pristup obučenim spasiocima i hitnoj medicinskoj pomoći) mogu imati značajne javno-zdravstvene prednosti.

      Politika privatnosti