Utapanje je respiratorno oštećenje uzrokovano uranjanjem u tekući medij. Može biti nefatalno (ranije zvano skoro utapanje) ili fatalno. Utapanje rezultira hipoksijom, koja može oštetiti više organa, uključujući pluća i mozak. Liječenje je potporno, a uključuje reanimaciju kod zatajenja srca i prestanka disanja uz korigiranje hipoksije, hipoventilacije i hipotermije.

Utapanje je među prvih 10 uzroka smrtnosti djece i mladih širom svijeta. U Sjedinjenim Američkim Državama, utapanje je deseti najčešći uzrok nenamjerne smrti. Godine 2013. u SAD-u utapanje je bio vodeći uzrok smrtnosti od ozljeda u djece u dobi od 1 do 4 godine te je bio drugi nakon sudara motornih vozila za djecu u dobi od 5 do 14 godina (1). Druge skupine s povećanim rizikom smrti od utapanja uključuju sljedeće:

• Djeca Afroamerikanaca, Indijanaca, imigranata ili siromašnih obitelji

• Muškarci (80% žrtava iznad 1 godine)

• Ljudi koji su koristili alkohol ili sedative

• Osobe sa stanjima koja uzrokuju privremenu nesposobnost (npr. epilepsija, s dvadeset puta većom šansom za utapanjem među djecom i adolescentima)

• Osobe sa sindromom dugog QT intervala (plivanje može izazvati aritmije koje uzrokuju neobjašnjiva utapanja u ljudi sa sindromom dugog QT intervala, posebice LQT1)

• Ljudi koji se upuštaju u opasno podvodno zadržavanje zraka

Utapanje je često u bazenima, kadama, mjestima s prirodnom vodom, te među dojenčadi i djecom u toaletima, kadama i kantama vode ili tekućine za čišćenje. Oko 4 puta više ljudi je hospitalizirano zbog nefatalnog utapanja nego što ih umire radi utapanja.

Hipoksija je glavni poremećaj kod utapanja, koji utječe na mozak, srce, i druga tkiva; nakon respiratornog aresta može slijediti srčani zastoj. Hipoksija mozga može dovesti do moždanog edema s mogućim trajnim neurološkim posljedicama. Generalizirana hipoksija tkiva dovodi do acidoze. Rana hipoksija nastaje zbog aspiracije tekućine ili želučanog sadržaja, akutnog refleksnog laringospazma (ranije nazvanog suho utapanje) ili iz oba razloga. Kasna hipoksija je posljedica ozljede pluća koja može nastati zbog aspiracije ili same hipoksije (ranije nazvano sekundarno utapanje). Aspiracija, posebno nekih tvari i kemikalija, može izazvati kemijski pneumonitis ili sekundarnu bakterijsku pneumoniju i pogoršati alveolarnu sekreciju surfaktanta, uslijed čega nastaju mjestimične atelektaze. Zbog opsežne atelektaze zahvaćeni dijelovi pluća mogu postati čvrsti, nerastezljivi i slabije ventilirani, što može izazvati respiratornu insuficijenciju s hiperkapnijom i respiratornom acidozom. Perfuzija slabije ventiliranih područja pluća (V/Q nerazmjer) pogoršava hipoksiju. Alveolarna hipoksija može izazvati nekardiogeni plućni edem.

Izlaganje hladnoj vodi uzrokuje sistemsku hipotermiju, koja može biti značajan problem. Međutim, hipotermija može biti i zaštitni faktor stimuliranjem refleksa ronjenja u sisavaca, tako što će usporiti rad srca i učiniti konstrikciju perifernih arterija usmjeravajući oksigeniranu krv iz nogu i crijeva, u srce i mozak. Također, hipotermija smanjuje potrebu tkiva za kisikom, čime vjerojatno produžava preživljenje i odgađa hipoksijom uzrokovano oštećenje tkiva. Refleks ronjenja i protektivni učinci hladne vode najjače su izraženi u djece.

Laringospazam često ograničava volumen tekućine koja se aspirira. Razlikovanje utapanja u slatkoj i morskoj vodi nekada se smatralo važnim zbog moguće hemolize, te pomaka elektrolita i tekućine među odjeljcima, koji bi se tada mogli pojaviti. Međutim, istraživanja su pokazala da se kod većine pacijenata aspirira premala količina tekućine da bi se to dogodilo. Aspiracija tekućine može dovesti do upale pluća, ponekad uzrokovane s anaerobnim i gljivičnim patogenima, te plućnog edema.

Opasno podvodno zadržavanje daha je najčešće prakticirano kod mladih zdravih muškaraca (često dobrih plivača) koji pokušavaju produžiti svoju sposobnost da ostanu ispod površine vode. Postoje 3 opisane vrste opasnog podvodnog zadržavanja daha:

• Namjerna hiperventilacija - izbacivanje ugljikovog dioksida prije plivanja pod vodom, čime se odgađa centralni ventilacijski odgovor na hiperkapniju

• Hipoksijski trening - proširenje kapaciteta za podvodno plivanje na daljinu ili zadržavanje daha

• Statička apnea - zadržavanje daha što je dulje moguće nepokretno uronjen u vodu, čak i kao dio igre

U opasnom podvodnom zadržavanju daha, najprije nastupa hipoksija, koju slijedi gubitak svijesti (hipoksična nesvjestica, prestanak zadržavanja daha) i onda utapanje.

Može doći do ozljeda kostiju, mekih tkiva, glave i unutarnjih organa, posebice među surferima, skijašima na vodi, nautičarima, žrtvama poplava i putnicima potopljenih vozila. Ljudi koji rone u plitkoj vodi mogu pretrpjeti ozljede vratnih i drugih dijelova kralježnice (što može biti i razlog utapanja).

Većina utopljenika je pronađena u vodi ili blizu vode, što dijagnozu čini klinički jasnom. Oživljavanje, ako je indicirano, treba početi i prije završetka dijagnostičke procjene. Ako postoji poremećaj svijesti ili je bolesnik ronio ili doživio traumu, treba misliti na ozljedu vratne kralježnice i bolesnika imobilizirati. Treba misliti i na sekundarne povrede glave i stanja koja su mogla doprinijeti utapanju (npr. hipoglikemija, infarkt miokarda, moždani udar, intoksikacija, aritmije).

Svim se bolesnicima oksimetrijom odredi oksigenacija krvi, a u slučaju nezadovoljavajućih nalaza i respiratornih simptoma i znakova, učini se ABS i RTG pluća. Asimptomatski bolesnici također se hospitaliziraju i opserviraju nekoliko sati jer respiratorni simptomi mogu biti odgođeni.

Ako je utapanje duže trajalo, bolesnicima je potrebno mjeriti bazalnu temperaturu, snimiti EKG i odrediti elektrolite, uz kontinuirani monitoring srca i pulsne oksimetrije. Bolesnici s mogućom ozljedom vratne kralježnice podvrgavaju se slikanju vratne kralježnice.

Pacijenti s poremećajem svijesti podvrgavaju se CT-u glave. Svako drugo sumnjivo priležeće ili sekundarno stanje procjenjuje se odgovarajućim testiranjem (npr. glukoza iz prsta zbog hipoglikemije, EKG za infarkt miokarda, praćenje srca za aritmije, procjena za intoksikaciju). Pacijenti koji su se utapali, a nemaju očitih faktora rizika se evaluiraju za sindrom dugog QT intervala i ventrikularne tahikardije (torsades de pointes). Kod bolesnika s infiltratima na plućima, bakterijska ili gljivična pneumonija se razlikuje od kemijskog pneumonitisa i plućnog edema uz pomoć hemokultura, te bojanjem i pregledom sputuma. Ako je indicirano (npr. sumnja se na bakterijsku upalu pluća, ali patogen se ne može na drugi način identificirati), uzimaju se bronhalni ispirci za ispitivanje i kulturu.

• Promptno započinjanje reanimacije (najvažnije)

• Kratko trajanje utapanja

• Niska temperatura vode

• Mlađa dob

• Nepostojanje priležećih medicinskih stanja, sekundarne traume i aspiracije čestica ili kemikalija

Preživljavanje je moguće kod utapanja u hladnoj vodi koje traje > 1 h, osobito među djecom; dakle, čak i bolesnici s produljenim utapanjem snažno se oživljavaju.

Ako bolesnik ne diše, odmah treba započeti s umjetnim disanjem, ako je potrebno, i u vodi. Ako je neophodna imobilizacija kralježnice, treba je napraviti u neutralnom položaju, a umjetno disanje provoditi potiskivanjem donje čeljusti prema naprijed bez zabacivanja glave ili dizanja brade. Pozivaju se hitne medicinske službe. Ako pacijent ne reagira na umjetno disanje, započinje se s kompresijama prsnog koša po protokolu za napredno održavanje života. Iako Američko kardiološko društvo u svojim smjernicama za kardiopulmonalnu reanimaciju iz 2010. godine preporučuje kompresije kao prvi korak u reanimaciji bolesnika kod srčanog zastoja, utapanje je izuzetak od ove preporuke. Pokušaji da se ukloni voda iz pluća se izbjegavaju jer odgađaju ventilaciju i povećavaju rizik od povraćanja. Oksigenaciju i/ili endotrahealnu intubaciju treba započeti čim prije. Bolesnike u hipotermiji je potrebno čim prije ugrijati. Neposredne mjere liječenja uključuju uklanjanje odjeće, sušenje i pokrivanje.

Sve hipoksične i bolesnike sa simptomima treba hospitalizirati. U bolnici, suportivno liječenje se nastavlja, prije svega, u cilju postizanja prihvatljive razine O2 i CO2 u arterijskoj krvi. Ponekad je potrebna mehanička ventilacija. Pacijentima se u početku daje 100%-tni kisik; koncentracija se titrira na temelju rezultata ABS-a. Ventilacija pozitivnim tlakom na kraju ekspirija je obično potrebna kako bi se proširila ili održala prohodnost alveola radi postizanja odgovarajuće oksigenacije. Ove se mjere provode nekoliko sati ili dana. Ako odgovarajuća oksigenacija nije moguća unatoč maksimiziranju postavki ventilatora, može se razmotriti ekstrakorporalna membranska oksigenacija. Inhalacijski β₂–agonisti mogu smanjiti bronhospazam i piskanje. Primjena surfaktanta može biti korisna u kritično bolesnih pacijenata sa značajnim teškoćama popustljivosti pluća nakon utapanja, iako se nijedno kliničko ispitivanje nije bavilo navedenim. Pacijenti s pneumonijama liječe se antibioticima ciljano prema izoliranim uzročnicima iz hemokultura i sputuma. Kortikosteroidi se ne primjenjuju. Prati se bazalna tjelesna temperatura i korigira se hipotermija.

Rijetko je potrebno davati tekućinu i elektrolite radi korekcije značajnih elektrolitskih neravnoteža. Restrikcija tekućine je rijetko indicirana, čak i u slučajevima edema pluća ili mozga. Priležeće ozljede i poremećaji (npr. ozljede glave ili vrata, napadaji, aritmije) mogu također zahtijevati liječenje.

Konzumiranje alkohola i lijekova, važan faktor rizika kod utapanja, treba izbjegavati prije i za vrijeme plivanja, plovidbe i nadziranja djece u vodi.

Plivači trebaju koristiti zdrav razum i biti svjesni vremenskih uvjeta i uvjeta vode. Plivači trebaju biti u društvu iskusnih plivača ili plivati u štićenim područjima. S plivanjem treba prestati ako plivač izgleda pothlađen ili osjeća hladnoću, jer hipotermija može smanjiti mogućnost procjene. Plivači u oceanu trebaju naučiti izbjegavati opasne struje plivanjem paralelno s plažom, a ne prema plaži. Plivače bi trebalo odgovoriti od opasnog zadržavanja daha pod vodom. Ako ga prakticiraju, trebali bi biti pod nadzorom i biti svjesni opasnosti. Plivači bi trebali izbjegavati kupanje u blizini ispušnih otvora plovila, jer se mogu otrovati ugljičnim monoksidom.

Javna kupališta trebaju nadzirati spasioci koji su obučeni za sigurnost na vodi kao i za reanimaciju i tehnike spašavanja. Pojasevi, prsluci i štap za spašavanje, trebali bi biti dostupni u blizini bazena. Oprema za zbrinjavanje dišnog puta, automatski vanjski defibrilator (AED), te neposredni telefonski pristup hitne medicinske službe, trebaju biti osigurani. Sveobuhvatni programi za prevenciju utapanja u zajednici trebali bi biti usmjereni na rizične skupine, podučavati djecu plivanju što je ranije moguće, te podučavati što veći broj adolescenata i odraslih o KPR-u. Vlasnici privatnih bazena također trebaju imati neposredan telefonski pristup hitnoj medicinskoj pomoći i znati o reanimaciji nakon utapanja.

Sigurnost vode za djecu

Djeca bi trebala nositi uređaje za plutanje odobrene od strane Obalne straže SAD-a kada su u vodi ili blizu vode. Pomagala za plivanje punjena zrakom i igračke od pjene (vodena krila, rezanci itd.) nisu dizajnirani da spriječe plivače od utapanja i ne bi se trebali koristiti kao zamjena za opremu koju je odobrila Obalna straža SAD-a. Djecu mora konstantno nadzirati odrasla osoba kada su u blizini vode, uključujući plaže, bazene i ribnjake. Dojenčad i djeca također moraju biti nadzirana, idealno na udaljenosti do dužine ruke kada se nalaze blizu toaleta, kada ili bilo kakve kolekcije vode. Studije u SAD-u i Kini pokazale su da tečajevi u školama plivanja smanjuju rizik od fatalnog utapanja među djecom u dobi od 1 do 4 godine; međutim, čak i djeca koja su učila plivati zahtijevaju stalan nadzor kada su u vodi ili oko vode. Odrasli trebaju ukloniti vodu iz kontejnera i kanti odmah nakon upotrebe. Bazene za plivanje treba ograditi ogradom visine ≥1,5 m s vratima koja se zaključavaju.

Prije ukrcavanja, nautičari bi trebali nositi prsluke za spašavanje odobrene od Obalne straže SAD-a i trebali bi provjeriti vremenske uvjete i uvjete na vodi. Neplivači i mala djeca na plovilu moraju u svakom trenutku nositi prsluke za spašavanje odobrene od strane Obalne straže SAD-a. Budući da konzumiranje bilo koje količine alkohola povećava rizik od utapanja, posada i putnici na rekreacijskim plovilima općenito trebaju izbjegavati konzumiranje alkohola.