Dio praćenja kritično bolesnog pacijenta ovisi o izravnom promatranju i fizikalnom pregledu te je intermitentan, a učestalost praćenja ovisi o bolesti pacijenta. Ostalo praćenje je u tijeku i kontinuirano, a obavljaju ga složeni uređaji koji zahtijevaju posebnu obuku i iskustvo za rad. Na većini takvih uređaja se aktivira alarm ako se prekorače određeni fiziološki parametri. Svaka jedinica intenzivnog liječenja (JIL) treba strogo slijediti protokole kod uključivanja alarma.
Praćenje obično uključuje mjerenje vitalnih znakova (temperatura, krvni tlak, puls i frekvencija disanja), kvantifikaciju cjelokupnog unosa i izlaza tekućina, a često i dnevnu težinu. Krvni tlak se može bilježiti automatiziranim sfingomanometrom ili arterijski kateter se može koristiti za kontinuirano monitoriranje kvnog tlaka. Transkutani senzori za pulsnu oksimetriju se također koriste.
Krvne pretrage
Iako učestalo uzorkovanje krvi može oštetiti vene, izazvati bol i uzrokovati anemiju, bolesnicima u JIL-u se uobičajeno rutinski rade svakodnevne krvne pretrage kako bi se pravovremeno otkrili problemi. Postavljanje centralnog venskog katetera ili arterijskog katetera može olakšati uzorkovanje krvi, bez potrebe za opetovanim perifernim ubodima iglom, ali se mora uzeti u obzir rizik od komplikacija. Općenito, bolesnici trebaju svakodnevne nalaze elektrolita i kompletne krvne slike (KKS). Bolesnicima treba mjeriti i razine magnezija, fosfata i kalcija. Bolesnicima na potpunoj parenteralnoj prehrani trebaju se jednom tjedno raditi jetreni enzimi i profili i čimbenika zgrušavanja krvi. Druge analize se rade po potrebi (npr. hemokulture u vrućici, kompletna krvna slika nakon krvarenja).
Za analizu uz mjesto liječenja se upotrebljavaju mali, automatizirani uređaji za određene pretrage krvi uz bolesnički krevet ili jedinicu (posebice JIL, hitni prijem, kirurške sale). Uobičajeno dostupne analize uključuju biokemiju, glukozu, acidobazni status (ABS), KKS, srčane markere i analize koagulacije. Mnogi su nalazi gotovi u <2 minute i zahtijevaju <0,5 ml krvi.
Praćenje aktivnosti srca
Većini kritično oboljelih bolesnika se aktivnost srca prati 3-kanalnim elektrokardiografom; signali se obično šalju pomoću malog radio odašiljača na bolesniku u centralnu jedinicu za praćenje. Automatski sustavi uključuju alarm u slučaju abnormalnih frekvencija ili ritmova i pohranjuju snimke za naknadnu provjeru.
Neki specijalizirani monitori za praćenje aktivnosti srca bilježe i složenije parametre povezane s koronarnom ishemijom, međutim njihova klinička korist nije u potpunosti jasna. Tu spada trajno praćenje ST spojnice i varijabilnosti srčane frekvencije. Gubitak normalne varijabilnosti otkucaja ukazuje na smanjenu aktivnost autonomnog sustava zbog moguće koronarne ishemije s povećanim rizikom smrtnog ishoda.
Monitoriranje pomoću katetera u plućnoj arteriji (PAC)
Upotreba katetera u plućnoj arteriji (eng. PAC ili Swan-Ganz catheter) postaje sve rijeđi postupak u bolesnika liječenih u jedinici intenzivnog liječenja. Radi se o kateteru koji ima balon na vrhu te se kreće sa strujanjem krvi, a postavlja se putem centralnih vena, kroz desno srce u plućnu arteriju. Takav kateter ima u pravilu više odvoda, preko kojih se mogu mjeriti tlakovi ili unositi tekućine. Neki kateteri u plućnoj arteriji imaju i senzor za mjerenje zasićenosti kisikom centralne (miješane) venske krvi. Podaci s katetera u plućnoj arteriji se najviše koriste za određivanje minutnog volumena i dijastoličkog opterećenja (engl. preload - dijastoličko ili volumno opterećenje). Dijastoličko ili volumno opterećenje se uobičajeno procjenjuje kao okluzijski tlak u plućnoj arteriji. Međutim, volumno opterećenje srca bi se moglo točnije odrediti iz teledijastoličkog volumena desne klijetke, koji se mjeri pomoću brzoreagirajućih termistora podešenih na frekvenciju srca.
Usprkos dugotrajnoj primjeni, nema dokaza da bi upotreba PAC smanjila morbiditet ili mortalitet. Umjesto toga, upotreba PAC-a se povezuje s povećanom smrtnosti. To može biti posljedica komplikacija PAC-a ili pogrešnog tumačenja dobivenih podataka. Ipak, neki liječnici smatraju da PAC, kada je kombiniran s drugim objektivnim i kliničkim podacima, pomaže u liječenju određenih kritično bolesnih osoba. Kao i u slučaju drugih fizioloških pokazatelja, smjer kretanja podataka je u pravilu značajniji od pojedinačne abnormalne vrijednosti. Moguće indikacije za keteter u plućnoj arteriji su navedene u tablici Moguće Indikacije za Kateterizaciju Plućne Arterije.
Moguće Indikacije za Kateterizaciju Plućne Arterije
*Posebice ako su potrebni inotropni lijekovi.
|
Srčani poremećaji
|
Akutna insuficijencija zalistaka
|
Tamponada srca
|
Komplicirano zatajivanje srca
|
Komplicirani akutni infarkt miokarda
|
Ruptura septuma klijetki
|
Hemodinamska nestabilnost*
|
Procjena volumnog statusa
|
Šok
|
Praćenje hemodinamike
|
Kardijalna kirurgija
|
Postoperativna skrb kritično oboljelih bolesnika
|
Kirurgija i postoperativna njega bolesnika sa značajnom bolesti srca
|
Plućne bolesti
|
Komplicirana plućna embolija
|
Plućna hipertenzija
|
RTG Pokazuje Ispravan Položaj Swan-Ganz Katetera
Strelica pokazuje vrh Swan-Ganz (plućna arterija) katetera ispravno umetnutog u desnu plućnu arteriju.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
RTG Pokazuje Neispravan Položaj Swan-Ganz Katetera
Strelica pokazuje vrh Swan-Ganz (plućna arterija) katetera neispravno umetnutog u desnu klijetku.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Postupak
Kateter u plućnoj arteriji (PAC) se uvodi kroz potključnu (najčešće lijevu), unutarnju jugularnu (najčešće desnu) ili rijeđe, femoralnu venu s ispuhanim balonom (na vrhu katetera). Kad vrh katetera dođe u gornju šuplju venu, djelomično napuhavanje balona omogućava krvnoj struji da vodi kateter. Pozicija vrha katetera se najčešće određuje monitoriranjem tlaka (vidjeti tablicuNormalni Tlakovi u Srcu i Velikim Žilama za tlakove unutar srca i velikih žila) ili povremeno fouoroskopijom kada je dostupna. Ulazak u desnu klijetku je označen naglim porastom sistoličkog tlaka do oko 30 mmHg; dijastolički tlak ostaje nepromijenjen od onog u desnoj pretklijetki ili šupljoj veni. Kad kateter uđe u plućnu arteriju, sistolički tlak se ne mijenja, ali dijastolički tlak raste iznad teledijastoličkog tlaka u desnoj klijetki ili centralnog venskog tlaka (CVP); tlak pulsa (razlika između sistoličkog i dijastoličkog tlaka) se smanjuje. Daljnjim kretanjem katetera, vrh s balonom se zaglavi distalno u plućnoj arteriji. Kada se nađe u plućnoj arteriji, balon treba ispuhati. Rendgenska snimka prsnog koša potvrđuje ispravan položaj.
Postavljanje Katetera u Plućnu Arteriju
Video izradili Hospital Procedures Consultants dostupno na www.hospitalprocedures.org.
Normalni Tlakovi u Srcu i Velikim Krvnim ŽilamaVrsta Tlaka | Prosjek (mmHg) | Raspon (mmHg) |
---|
Prilagođeno prema Fowler NO: Cardiac Diagnosis and Treatment, 3. izd. Philadelphia, JB Lippincott, 1980, p. 11. |
Desna pretklijetka | 3 | 0–8 |
Desna klijetka | | |
Vršni-sistolički | 25 | 15–30 |
Teledijastolički | 4 | 0–8 |
Plućna arterija | | |
Srednji | 15 | 9–16 |
Vršni-sistolički | 25 | 15–30 |
Teledijastolički | 9 | 4–14 |
Okluzija plućne arterije (pulmonary artery wedge) | | |
Srednji | 9 | 2–12 |
Lijeva pretklijetka | | |
Srednji | 8 | 2–12 |
A val | 10 | 4–16 |
V val | 13 | 6–12 |
Lijeva klijetka | | |
Vršni-sistolički | 130 | 90–140 |
Teledijastolički | 9 | 5–12 |
Brahijalna arterija | | |
Srednji | 85 | 70–150 |
Vršni-sistolički | 130 | 90–140 |
Teledijastolički | 70 | 60–90 |
Sistolički tlak (normalno 15–30 mmHg) i dijastolički tlak (normalno 5–13 mmHg) se mjere kada je balon ispuhan. Dijastolički tlak dobro odgovara okluzivnom tlaku, iako diastolički tlak može premašiti okluzijski tlak kada je plućni vaskularni otpor sekundarno povišen zbog primarne bolesti pluća (npr. plućna fibroza, plućna hipertenzija).
Okluzijski tlak u plućnoj arteriji (plućni kapilarni tlak)
Kada je balon napuhan, tlak na vrhu katetera odražava statični tlak u plućnim venama. Balon ne smije ostati napuhan >30 sekundi kako bi se prevenirao infarkt pluća. Normalno, okluzijski tlak u plućnoj arteriji (PAOP - eng. pulmonary artery occlusion pressure) približno odgovara srednjem tlaku lijeve pretklijetke, koji također približno odgovara teledijastoličkom tlaku lijeve klijetke (LVEDP - eng. left ventricular end-diastolic pressure). LVEDP odražava lijevi ventrikularni teledijastolički volumen (LVEDV - eng. left ventricular end-diastolic volume). LVEDV predstavlja dijastoličko ili volumno opterećenje, što je zapravo ciljni parametar. Mnogi čimbenici utječu na to da PAOP netočno odražava LVEDV. Ti faktori uključuju mitralnu stenozu, visoke razine pozitivnog ekspiratornog tlaka (> 10 cm H2O), i promjene u kompliancu lijeve klijetke (npr. zbog infarkta miokrada, perikardijalnog izljeva ili povišenog tlaka punjenja). Tehničke poteškoće rezultiraju iz prekomjernog napuhivanja balona, nepravilne pozicije katetera, alveolarni tlak nadmašuje pulmonarni venski tlak ili teškaplućna hipertenzija (koja može otežati funkciju balona).
Povišeni PAOP se javlja u lijevostranom zatajivanju srca. Smanjen PAOP se javlja u hipovolemiji ili u smanjenom dijastoličkom (volumnom) opterećenju.
Zasićenost kisikom miješane venske krvi
Miješana venska krv sadržava krv iz gornje i donje šuplje vene koja je kroz desno srce ušla u plućnu arteriju. Krv se može uzorkovati iz distalnog otvora na PAC-u, međutim neki kateteri imaju ugrađene fiberoptičke senzore koji izravno mjere saturaciju krvi kisikom.
U uzroke niskog sadržaja kisika u miješanoj venskoj krvi (SmvO2) spadaju anemija, bolest pluća, karboksihemoglobin, mali minutni volumen srca i povećane metaboličke potrebe tkiva. Omjer arterijske saturacije kisikom (SaO2):(SaO2 – SmvO2) određuje adekvatnost dostave kisika. Idealni omjer iznosi 4:1, dok je 2:1 najniži prihvatljivi omjer za održavanje aerobnih metaboličkih potreba.
Minutni volumen srca
Minutni volumen srca se mjeri intermitentnom bolus injekcijom ledeno hladne vode ili u novijim kateterima, kontinuiranom toplom thermodilucijom (vidi Mjerenje minutnog volumena srca i tijek). Srčani indeks dijeli minutni volumen srca s tjelesnom površinom kako bi se ispravila veličina pacijenta (vidi tablicu Normalne Vrijednosti Srčanog Indeksa i Povezane).
Tjelesna površina (Du Boisova metoda)Munutni Volumen Srca MultiCalcMinutni Volumen Srca
Iz minutnog volumena srca se mogu izračunati druge varijable. One uključuju sistemski i plućni vaskularni otpor te udarni rad desne klijetke (RVSW-eng. right ventricular stroke work) i lijeve klijetke (LVSW-eng. left ventricular stroke work).
Normalne Vrijednosti Srčanog Indeksa i Povezane MjereMjerenje | Jedinice ± SD |
---|
SD = standardna devijacija. |
Prilagođeno prema Barratt-Boyes BG, Wood EH: Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 51:72–90, 1958. |
Potrošnja kisika | 143 ± 14,3 mL/minuta/m2 |
Arteriovenska razlika kisika | 4,1 ± 0,6 dL |
Srčani indeks | 3,5 ± 0,7 L/minuta/m2 |
Udarni indeks | 46 ± 8,1 mL/otkucaj/m2 |
Ukupni sistemski otpor | 1130 ± 178 dyn/sekunda/cm-5 |
Ukupni plućni otpor | 205 ± 51 dyn/sekunda/cm-5 |
Plućni arteriolarni otpor | 67 ± 23 dyn/sekunda/cm-5 |
Komplikacije
Ponekad je teško uvesti kateter plućne arterije (PAC). Srčane aritmije, posebice ventrikularne aritmije, predstavljaju najčešće komplikacije. Plućni infarkt može se dogoditi sekundarno zbog prekomjerno napuhanih ili trajno zaglavljenih balona, perforacije plućne arterije, intrakardijalne perforacije, ozljede zalistka i endokarditisa. Rijetko, kateter se može zaviti u čvor unutar desne klijetke (posebice u bolesnika sa zatajivanjem srca, kardiomiopatijom ili plućnom hipertenzijom).
Ruptura plućne arterije se događa u <0,1% uvođenja PAC-a. Ova katastrofalna komplikacija je često fatalna, a javlja se neposredno po zaglavljivanju vrška katetera, inicijalno ili prigodom provjere okluzijskog tlaka. Stoga mnogi liječnici preferiraju pratiti dijastolički tlak u plućnoj arteriji umjesto okluzijskog tlaka.
Neinvazivna procjena Minutnog Volumena Srca
Razvijaju se druge metode određivanja minutnog volumena srca, kao što je ultrasonografija uz krevet bolesnika, Doppler monitoriranje kroz jednjak i torakalna bioimpendanca (biološki otpor prsišta) se razvijaju kako bi se izbjegle komplikacije plućnog arterijskog katetera (PAC). Iako su te metode potencijalno korisne, nijedna nije pouzdana kao PAC.
Ultrasonografija uz krevet bolesnika
Ultrasonografija uz krevet bolesnika je postala nezamjenjiva u intenzivnom liječenju za brzu dijagnozu funkcionalnih kao i anatomskih abnormalnosti. Ručni ultrazvučni uređaji su prijenosni i time štede vrijeme i eliminiraju potrebu za pomicanjem pacijenta. Kvaliteta informacija dobivenih ultrazvukom uz krevet bolesnika ponekad odgovara ili premašuje onu koju daju skuplje i radom intenzivnije tehnike snimanja. Razborita uporaba ultrazvuka smanjuje izloženost ionizirajućem zračenju. U akutnoj njezi, ultrazvuk uz krevet bolesnika posebno je koristan za procjenu abdomena, prsnog koša i srca. Ponekad se može koristiti za dijagnosticiranje duboke venske tromboze.
Ultrazvuk abdomena može se koristiti za identifikaciju slobodne (ekstravaskularne) tekućine, obično kao dio fokusirane procjene sa sonografijom za traumu (eng. focused assessment with sonography for trauma - FAST -obično se radi tijekom evaluacije traume i reanimacije). Slobodna tekućina u bolesnika s hipotenzijom vjerojatno je krv, što je indikacija za kiruršku intervenciju. Drugi abdominalni organi se također mogu evaluirati.
Ultrasonografija srca ključna je za procjenu anatomije kao i hemodinamskog statusa procjenom veličine komore, gibanja stijenke, kontraktilnosti i ejekcijske frakcije. Fokusirana brza ehokardiografska procjena (eng. focused rapid echocardiographic evaluation) jedan je primjer strukturirane ultrazvučne procjene. FREE se izvodi pomoću 4 standardna ehokardiografska prozora: parasternalna duga os, parasternalna kratka os, apikalni i subksifoidni prozor. FREE mjeri ejekcijsku frakciju lijeve klijetke (EF), udarni volumen (eng. stroke volume - SV), minutni volumen (eng. cardiac output - CO) i srčani indeks (eng. cardiac index - CI) te omogućuje procjenu bolesnika s hipotenzijom (1). U procjeni bolesnika s hipotenzijom, ultrazvuk je neophodan za potvrđivanje sljedećeg:
Hipovolemija: Čak i ako donja šuplja vena izgleda puna (kao što se može dogoditi kod hipovolemičnih ventiliranih pacijenata), na hipovolemiju upućuje hiperdinamična lijeva klijetka gotovo bez krvi na kraju sistole i malo na kraju dijastole.
Disfunkcija lijeve klijetke: Disfunkcija lijeve klijetke sugerira se abnormalnostima gibanja stijenke i smanjenom ejekcijskom frakcijom koja se ili mjeri ili procjenjuje (od strane iskusnog operatera koji procjenjuje ukupnu veličinu i prividnu kontraktilnost te kretanje prema unutra i zadebljanje različitih segmenata stjenke lijeve klijetke).
Zatajenje desne klijetke: Desna klijetka trebala bi biti 60% veličine lijeve klijetke, trokutasta i imati hrapavu unutarnju površinu. Zatajenje desne klijetke može upućivati na plućnu emboliju.
Perikardni izljevi i tamponada
Ultrasonografija prsnog koša može se koristiti za identifikaciju pleuralne tekućine i pneumotoraksa s većom osjetljivošću i negativnom prediktivnom vrijednošću nego s običnim rendgenskim zrakama. Na primjer, gubitak klizanja pluća u području koje se proteže preko tri međurebrena prostora i A-linije (horizontalni artefakti) su oboje gotovo 100% osjetljivi te kada se kombiniraju, čini se vrlo specifični. Ehogenost pleuralne tekućine i promjene na pleuri i susjednom plućnom parenhimu također pomažu u određivanju etiologije pleuralne tekućine.
Ultrasonografija uz krevet bolesnika također je korisna za traženje duboke venske tromboze i procjenu intraabdominalnih organa.
Ezofagusni Doppler monitor (EDM)
Ovaj uređaj je mekani kateter promjera 6 mm, koji se nazofaringealnim putem pozicionira retrokardijalno u jednjak. Doppler detektor protoka na njegovom vrhu omogućava kontinuirano praćenje minutnog volumena i udarnog volumena. Za razliku od invazivnog PAC-a, ezofagealni Doppler monitor (EDM) ne može izazvati pneumotoraks, aritmije ili infekciju. EDM zapravo može biti precizniji od PAC-a u bolesnika s oštećenim srčanim zaliscima, septalnim defektom, aritmijama ili plućnom hipertenzijom. Međutim, uz manje promjene položaja, EDM može izgubiti svoj valni oblik i proizvesti prigušena, netočna očitanja.
Torakalna bioimpedancija
Ovi sustavi koriste površinske elektrode na prednjoj strani prsnog koša i na vratu za mjerenje električnog otpora prsnog koša. Ova vrijednost varira s promjenama u otkucajima u volumenu krvi i stoga se može procijeniti minutni volumen. Uređaj je neškodljiv i brzo daje vrijednosti (unutar 2 do 5 minuta); međutim ova metoda je jako osjetljiva na promjene kontakta elektrode s kožom bolesnika. Torakalna bioimpedancija je korisnija u otkrivanju promjena minutnog volumena u pojedinog bolesnika nego za točno određivanje apsolutne vrijednosti.
Referenca za neinvazivno ocjenjivanje minutnog volumena srca
1. Murthi SB, Hess JR, Hess A, et al: Focused rapid echocardiographic evaluation versus vascular catheter-based assessment of cardiac output and function in critically ill trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 72 (5):1158–1164, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e31824d1112
Praćenje intrakranijalnog tlaka (eng. Intracranial Pressure - ICP)
Mjerenje intrakranijalnog tlaka je standard za bolesnike s teškom zatvorenom ozljedom glave i povremeno se koristi za neke druge bolesti mozga, kao što su odabrani slučajevi hidrocefalus i idiopatska intrakranijalna hipertenzija (pseudotumor mozga) ili u postoperativnom ili postembolijskom liječenju arteriovenskih malformacija. Ti uređaji se koriste za monitoriranje intrakranijskog tlaka (normalno 5 do 15 mmHg) i za optimiziranje tlaka perfuzije mozga (srednji arterijski tlak minus intrakranijalni tlak). Tipično, cerebralni perfuzijski tlak bi trebao održavati na >60 mmHg.
Dostupno je više tipova monitora intrakranijalnog tlaka. Najkorisnija metoda je postavljanje katetera kroz lubanju u jednu moždanu komoru (ventrikulostomijski kateter). Preferira se ovaj uređaj, jer kateter može također drenirati cerebrospinalni likvor (eng. cerebrospinal fluid - CSF) i snižavati intrakranijski tlak. Međutim, ventrikulostomija je također i najinvazivnija metoda, ima najvišu stopu infekcija i najteža je za postaviti. Povremeno, ventrikulostomija se može začepiti zbog teškog edema mozga.
Drugi tipovi intrakranijskih uređaja uključuju intraparenhimski monitor i epiduralni vijak koji se umeće između lubanje i dure kroz koju prolazi senzor za tlak. Od toga, češće se koristi intraparenhimski monitor. Sve uređaje za mjerenje intrakranijalnog tlaka treba u pravilu zamijeniti ili ukloniti nakon 5 do 7 dana zbog opasnosti od infekcije.
Drugi oblici monitoriranja
Sublingvalna kapnometrija koristi sličnu korelaciju između povišenog sublingvalnog PCO2 i sistemske hipoperfuzije za praćenje stanja šoka postavljanjem neinvazivnog senzora pod jezik. Provodi se lakše od želučane tonometrije i brzo odgovara na promjene perfuzije tijekom resuscitacije.
Tkivna spektroskopija koristi neinvazivni senzor blisko infracrvenom spektru (engl. near infrared - NIR), postavljenim na kožu iznad ciljnog tkiva radi praćenja redoks stanja mitohondrijskih citokroma, koje odražava tkivnu perfuziju. NIR može pomoći u dijagnosticiranju sindroma odjeljka (npr. u traumi) ili ishemije nakon slobodnog transplantata tkiva, a može pomoći i u postoperativnom praćenju premoštenja krvnih žila na donjim udovima. NIR praćenje pH u tankom crijevu dolazi u obzir za praćenje adekvatnosti resuscitacije.