Ventrikulska tahikardija je ≥ 3 uzastopne ventrikulske kontrakcije frekvencije ≥ 120 otkucaja/min. Simptomi ovise o trajanju, a variraju od asimptomatskog stanja i palpitacija do cirkulacijskog kolapsa i smrti. Dijagnoza se postavlja EKG-om. Dulji napadaji liječe se kardioverzijom ili antiaritmicima, ovisno o simptomima. Ako je potrebno, dugoročno rješenje je implantabilni kardioverter-defibrilator.
(Također vidjeti Pregled aritmija.)
Neki stručnjaci frekvenciju ≥ 100 otkucaja/min smatraju graničnom za ventrikulsku tahikardiju (VT). Ponavljajući ventrikulski ritmovi sporijih frekvencija nazivaju se ubrzani idioventrikulski ritmovi ili spora VT; oni su obično benigni i liječenje nije potrebno, osim ako su povezani sa simptomima narušene hemodinamike.
Većina bolesnika s VT ima značajnu srčanu bolest, osobito raniji infarkt miokarda ili kardiomiopatiju. Elektrolitski poremećaji (osobito hipokalijemija ili hipomagnezijemija), acidoza, hipoksemija i štetni učinci lijekova također pridonose nastanku VT. Sindrom produljenog QT intervala (kongenitalni ili stečeni) povezan je s posebnim oblikom VT, torsades de pointes.
VT može biti monomorfna ili polimorfna te nepostojana ili postojana.
-
Monomorfna VT nastaje iz jednog abnormalnog žarišta ili provodnog puta s povratnim kruženjem i ima pravilno razmaknute QRS komplekse koji izgledaju jednako.
-
Polimorfna VT nastaje iz nekoliko različitih žarišta ili provodnih putova te je stoga nepravilna, s nejednakim QRS kompleksima.
-
Nepostojana VT traje < 30 sekundi.
-
Postojana VT traje ≥ 30 sekundi ili je prekinuta ranije zbog cirkulacijskog kolapsa.
VT često prelazi u ventrikulsku fibrilaciju, a time i u srčani zastoj.
Simptomi i znakovi
Pregled ventrikulske tahikardije
Kratkotrajna ili spora VT može biti asimptomatska. Postojana VT gotovo je uvijek simptomatska; uzrokuje palpitacije, simptome poremećene hemodinamike ili iznenadnu smrt.
Dijagnoza
Pregled ventrikulske tahikardije
Dijagnoza ventrikulske tahikardije postavlja se EKG-om (vidi figuru Ventrikulska tahikardija širokih QRS kompleksa). Tahikardiju širokih QRS kompleksa (QRS ≥ 0,12 s) treba smatrati VT-om dok se ne dokaže suprotno.
Dijagnozu podupire EKG nalaz disocirane aktivnosti P valova, fuzijskih ili uhvaćenih QRS kompleksa (engl. fusion and capture beats), uniformnosti QRS vektora u prekordijalnim odvodima (skladnost ili konkordancija) s neskladnim vektorima T valova (suprotnima QRS vektorima) i osi QRS kompleksa u frontalnoj ravnini u području sjeverozapadnog kvadranta. Diferencijalna dijagnoza uključuje supraventrikulsku tahikardiju provedenu s blokom grane snopa ili preko akcesornog puta (vidi figuru Modificirani Brugadini kriteriji za ventrikulsku tahikardiju). Međutim, budući da neki bolesnici podnose VT iznenađujuće dobro, pogrešno je zaključiti da je tahikardija širokih QRS kompleksa koja se dobro tolerira supraventrikulskog podrijetla. Primjena lijekova prikladnih za supraventrikulsku tahikardiju (npr. verapamil, diltiazem) može u bolesnika s VT uzrokovati cirkulacijski kolaps i smrt.
Ventrikulska tahikardija širokih QRS kompleksa
|
Trajanje QRS kompleksa iznosi 160 ms. Neovisni P val može biti vidljiv u odvodu II. Postoji izrazit pomak srednje frontalne osi ulijevo.
|
 |
Liječenje
Pregled ventrikulske tahikardije
-
Akutno: ponekad sinkronizirana elektrokardioverzija, a ponekad antiaritmici klase I ili III.
-
Dugoročno: obično se ugrađuje kardioverter-defibrilator (ICD).
Akutno
Liječenje akutne ventrikulske tahikardije ovisi o simptomima i trajanju VT-a.
VT bez pulsa zahtijeva defibrilaciju energijom ≥ 100 J.
Postojana hemodinamski stabilna VT može se liječiti sinkroniziranom elektrokardioverzijom energijom ≥ 100 J.
Stabilna postojana VT može se liječiti i intravenskim antiaritmicima klase I ili III (vidi tablicu Antiaritmici). Lidokain djeluje brzo, ali je često neučinkovit. Ako je lidokain neučinkovit, može se intravenski primijeniti prokainamid, ali može proći > 1 h prije nego počne djelovati. Intravenski amiodaron često se koristi, ali obično ne djeluje brzo. Neuspjeh intravenske primjene prokainamida ili amiodarona indikacija je za kardioverziju.
Nepostojana VT ne zahtijeva neposredno liječenje osim ako su epizode česte ili traju dovoljno dugo da uzrokuju simptome. U takvim se slučajevima koriste antiaritmici, kao kod postojane VT.
Dugoročno
Primarni cilj je spriječiti iznenadnu smrt, a ne samo suprimirati aritmiju. Najbolji učinak imaju implantabilni kardioverter-defibrilatori. Međutim, odluka o tome koga liječiti složena je i ovisi o procijenjenoj vjerojatnosti po život opasnih VT te o težini osnovne bolesti srca (vidi tablicu Indikacije za implantabilne kardioverter-defibrilatore).
Dugoročno liječenje nije potrebno kada je prva epizoda VT bila posljedica prolaznog uzroka (npr. unutar 48 h nakon infarkta miokarda) ili reverzibilnog uzroka (acidobazni poremećaji, elektrolitski poremećaji, proaritmijski učinak lijekova).
Kada nema prolaznog ili reverzibilnog uzroka, bolesnici koji su imali epizodu postojane VT u pravilu zahtijevaju implantabilni kardioverter-defibrilator (ICD). Većina bolesnika s postojanom VT i značajnim strukturnim poremećajima srca treba se dodatno liječiti beta-blokatorima. Ako se ne može primijeniti ICD, preporučeni antiaritmik za sprječavanje iznenadne srčane smrti je amiodaron.
Budući da je kratkotrajna VT biljeg povećanog rizika od iznenadne smrti u bolesnika sa strukturnim promjenama srca, takvi bolesnici (osobito oni s EF < 35%) zahtijevaju daljnju evaluaciju. Takvim bolesnicima treba implantirati ICD.
Kada je važna prevencija VT-a (obično u bolesnika koji imaju ICD i česte epizode VT-a), potrebni su antiaritmici ili transkateterska ili kirurška ablacija aritmogenog supstrata. Mogu se primijeniti svi antiaritmici klase Ia, Ib, Ic, II ili III. Budući da su beta-blokatori sigurni, oni su prvi izbor osim ako su kontraindicirani. Ako je potreban dodatni lijek, obično se koristi sotalol, a zatim amiodaron.
Transkateterska ablacija najčešće se primjenjuje u bolesnika koji imaju VT s dobro definiranim sindromima (npr. VT izlaznog trakta desnog ventrikula ili lijevoseptalna VT [Belhassenova VT, VT osjetljiva na verapamil]) i inače strukturno zdravo srce.
Ključne poruke
-
Tahikardiju širokih QRS kompleksa (QRS ≥ 0,12 s) treba smatrati VT-om dok se ne dokaže suprotno.
-
Bolesnike koji nemaju puls treba defibrilirati.
-
Ako je bolesnik hemodinamski stabilan, može se pokušati konverzija antiaritmicima ili sinkroniziranom kardioverzijom.
-
Bolesnici koji su imali epizode postojane VT bez prolaznog ili reverzibilnog uzroka obično zahtijevaju ICD.