Ppromjer abdomionalne aorte ≥ 3 cm predstavlja aneurizmu abdominalne aorte; najčešći uzrok je ateroskleroza. Uzrok je multifaktorski, ali često se radi o aterosklerozi. Većina aneurizmi raste sporo (~ 10% godišnje) bez uzrokovanja simptoma, a većina ih se nalazi slučajno. Rizik od rupture proporcionalan je veličini aneurizme. Dijagnoza se postavlja CT ili UZ pretragom. Liječenje je operacija ili endovaskularna intervencija.
(Također vidi Pregled aneurizmi aorte.)
Aneurizme trbušne aorte (aneurizme abdominalne aorte = AAA) čine 3/4 svih aneurizmi aorte a pogađaju 0,5–3,2% stanovništva. Prevalencija je 3 puta veća kod muškaraca. AAA tipično počinje ispod bubrežnih arterija, ali mogu biti zahvaćena i ušća bubrežnih arterija; Općenito promjer aorte ≥3 cm upućuje na aneurizmu. Većina AAA je fusiformna. Mnogi su obloženi laminiranim trombima.
Etiologija
Etiologija nastanka aneurizme abdominalne aorte je multifaktorijalna, ali obično uključuje slabljenje arterijskog zida, obično aterosklerotsko. Drugi uzroci su trauma, vaskulitis, cistična nekroza medije i postoperativno prokidanje anastomoze.
Rjeđe, sifilis ili lokalizirana bakterijska ili gljivična infekcija uslijed sepse ili infektivnog endokarditisa mogu oslabiti zid arterije i uzrokovati nastanak inficirane (mikotične) aneurizme. Lokalizirane infekcije mogu uzrokovati mikotične aneurizme.
Faktori rizika:
Faktori rizika uključuju
-
Pušenje (najjači faktor rizika)
-
Hipertenzija;
-
Starija dob (vrhunac incidencije u dobi od 70 do 80 godina)
-
Obiteljska povijest (od 15 do 25%)
-
Rasa (češća u bijelaca nego u crnaca)
-
muški spol
Simptomi i znakovi
Većina aneurizmi abdominalne aorte su asimptomatske. Simptomi i znakovi, kada se jave, mogu biti nespecifični, ali obično su rezultat kompresije susjednih struktura. Kako se aneurizme šire mogu uzrokovati bol koja je postojana, duboka, visceralna i najizraženija u lumbosakralnoj regiji; bolesnici mogu zapaziti abnormalne pulsacije na trbušnoj stijenci. Iako većina aneurizmi raste polagano i bez simptoma, aneurizme koje se ubrzano povećavaju i koje će se ruptuirati mogu biti nježne.
Aneurizma može i ne mora biti palpabilna kao pulsirajuća tvorba, ovisno o veličini i bolesnikovoj konstituciji. Vjerojatnost da bolesnik s pulsirajućom palpabilnom tvorbom ima aneurizmu >3 cm iznosi ~40% (pozitivna prediktivna vrijednost). Sistoličko brujanje može biti čujno nad aneurizmom.
Bolesnici s okultnom AAA ponekad imaju simptome novonastalih komplikacija (npr. bol u okrajinama zbog embolizacije muralnog tromba ili vrućicu, malaksalost, gubitak težine zbog infekcije ili vaskulitis).
Komplikacije:
Glavne komplikacije aneurizme abdominalne aorte su
Ruptura najvjerojatnije se javlja na lijevoj posterolateralnoj stijenci, 2 do 4 cm ispod bubrežnih arterija. Ako AAA pukne, većina bolesnika umire prije dolaska u zdravstvenu ustanovu. Bolesnici koji ne umru odmah nakon rupture aneurizme u pravilu imaju bol u trbuhu ili leđima, hipotenziju i tahikardiju. Oni mogu imati povijest novije traume gornjeg abdomena , često minimalne, ili izometričkog naprezanja (npr dizanje teških predmeta). Čak i bolesnici koji dođu u bolnicu žive imaju oko 50% smrtnosti.
Distalna embolizacija tromba ili ateromatoznog materijala može izbaciti i zatvoriti arterije donjih ekstremiteta, bubrega i crijeva. Bolesnici se obično pojavljuju s iznenadnom unilateralnom boli u ekstremitetu i često blijedi i uz gubitak pulsa (vidi također Akutna okluzija periferne arterije).
Rješe, velike AAAs uzrokujudiseminiranu intravaskularnu koagulopatiju, vjerovatno kao posljedica velikih otkrivenih areala endotelne površine koji trigerira brzu trobozu i potrošnju koagulacijskih faktora.
Dijagnoza
Većina AAA dijagnosticira se slučajno. Otkriju se pri fizikalnom pregledu ili na ultrazvuku, CT–u ili MR–u trbuha učinjenim zbog drugih razloga. Na AAA treba pomisliti u starijih bolesnika koji se žale na jake bolove u trbuhu ili leđima, bez obzira postoji li u trbuhu palpabilna tvorba ili ne.
Kad simptomi ili fizikalni pregled upućuju na AAA metoda izbora obično je ultrazvuk ili CT trbuha. Simptomatske bolesnike moraju imati hitnu dijagnostiku kako bi dijagnozu postavili prije katastrofalne rupture. U bolesnika koji su hemodinamski nestabilni i u kojih se sumnja na puknuće, ultrazvuk daje rezultate odmah, no zrak u crijevima i distenzija mogu ograničiti dijagnostičku točnost pretrage. Laboratorijske pretrage, uključujući KKS, elektrolite, ureju, kreatinin, PV, aPTV, krvnu grupu i reakcije križne reaktivnosti, obavljaju se u pripremi za moguću kiruršku intervenciju.
Ako se ne sumnja na puknuće, CT angiografija (CTA) ili MR angiografija (MRA) mogu preciznije odrediti veličinu i anatomske odnose aneurizme. Ako tromb okružuje stijenku aneurizme, angiografija može podcijeniti pravu veličinu; bezkontrastni CT može dati točniju procjenu. Aortografija je ponekad presudna ako se sumnja na zahvaćenost bubrežnih ili zdjeličnih arterija ili ako se razmatra korekcija endovaskularnim stent–graftovima (endograftovi).
Konvencionalne radiološke snimke nisu senzitivne ni specifične, no ukoliko se izvedu zbog drugih razloga mogu se vidjeti kalcifikacije stijenke aneurizme
Ako se sumnja na mikotičnu aneurizmu, potrebno je učiniti hemokultura na bakterije i gljivice.
Liječenje
-
Medicinsko liječenje, osobito kontrola arterijskog tlaka i prestanak pušenja
-
Kirurgija ili endovaskularno liječenje
Neke aneurizme abdominalne aorte povećavaju se brzinom od 10% /god. Proširenje se često odvija u stupnjevitim fazama uz promatrana razdobljima bez rasta. Neke AAA se povećavaju postojanom brzinom (2–3 mm godišnje), neke eksponencijalno, a njih 20% iz nejasnih razloga ostaju iste veličine.
Kontrola aterogenih čimbenika rizika, napose prestanak pušenja i uzimanje odgovarajućih antihipertenziva vrlo je važna. Ako male ili umjerene veličine aneurizme postaju > 5,5 cm, a ako je rizik od perioperativnih komplikacija niži od procijenjene opasnosti od ruptuzre, indicirano je liječenje AAA. O riziku od rupture u odnosu na perioperativne komplikacije treba otvoreno razgovarati s bolesnikom.
Potreba kiruškog liječenja ovisi o veličini, što je povezano s rizikom rupture (vidi tablicu). * Elektivni kirurški popravak treba uzeti u obzir za aneurizme > 5.0-5.5 cm.
Aneurizmu abdominalne aorte Veličina i Puknuće rizika *
|
AAA Promjer (cm)
|
Rizik rupture (% / god)
|
|
* Elektivni kirurški popravak treba uzeti u obzir za aneurizme > 5.0-5.5 cm.
|
|
Aneurizme abdominalne aorte
|
|
< 4
|
0
|
|
4–4.9
|
1%
|
|
5–5.9*
|
5–10%
|
|
6–6.9
|
10–20%
|
|
7–7.9
|
20–40%
|
|
> 8
|
30–50%
|
ruptuirane aneurizme abdominalne aorte zahtjevaju hitni operativni zahvat ili endovaskularno liječenje. Bez liječenja smrtnost je gotovo 100%. S otvorenim kirurškim liječenjem, stopa smrtnosti je oko 50%. Smrtnost kod endovaskularno stenta je općenito manji (20-30%). Mortalitet nije niži jer mnogi bolesnici imaju i koronarnu, cerebrovaskularnu i perifernu aterosklerozu.
Bolesnici kojei se prezentiraju hemoragijskim šokom zahtijevajunadoknadu tekućine transfuzije krvi , no srednji arterijski tlak ne smije biti povišen > 70 to 80 mm Hg (permisivna hipotenzija) zbog rizika krvarenja Važna je preoperativna kontrola hipertenzije.
Preporučuje se elektivni kirurški popravak
Dodatne indikacije za elektivnu operaciju uključuju
-
Povećanje veličine aneurizme za. \ T > 0,5 cm unutar 6 m bez obzira na veličinu
-
Kronična bol ili bolovi u trbuhu
-
Tromboembolijske komplikacije
-
Aneurizma ilijačne ili femoralne arterije koja uzrokuje ishemiju donjeg ekstremiteta
Prije elektivnog poporavka često je potrebno kliničko razmatranje bolesti koronarnih arterija (CAD) i može zahtijevati dodatnu procjenu (ali i ne mora) ( vidi: PRETRAGE ZA PROCJENU ANATOMIJE I FUNKCIJE SRCA) jer neki bolesnici s aneurizmom abdominalne aorte imaju značajan rizik od kardiovaskularnih događaja. Agresivno liječenje i kontrola faktora rizika su bitne, a revaskularizaciju treba uzeti u obzir samo u bolesnika s nestabilnom CAD. Rutinska preoperativna koronarna angioplastika ili kiruški stvorene koronarne premosnice nisu se pokazali da se moraju izvesti kod večine bolesnika koji se pipremaju primjenom optimizirane mediicneks terapije prije popravka aneurizme, koroanrna revaskularizacija preporuča se samo kod bolesnika s nestabilnom koronarnom bolesti.
kiruški popravak sastoji se od zamjene dijela aorte prostetičkim graftom. Ako su zahvaćene zdjelične arterije, presadak mora biti duži, da obuhvati i njih. Ako se učini aorto-bifemoralni popravak, važno je osigurati protok u barem jednu unutarnju ilijačnu arteriju (hipogastrična arterija) kako bi se izbjegla vaskulogenična erektilna disfunkcija i zdjelična ishemija. Ako se aneurizma proteže iznad bubrežnih arterija, one moraju biti usađene u presadak ili se moraju napraviti premosnice.
postavaljanje endovaskularnog stent grafta unutar lumena arterije preko femoralnog pristupa je manje invazivna alternativa koja se pokazala bolja u pogledu morbiditeta i mortaliteta od kiruškog zahvata Taj postupak isključuje aneurizmu iz krvnog optoka i smanjuje rizik od puknuća. Aneurizma u konačnici trombozira i 50% aneurizama smanji svoj promjer. Kratkotrajni učinci su dobri, no dugotrajni učinci su povoljni. Komplikacije su angulacija, tromboza, pomicanje endo–presatka i curenje (trajni tok krvi u aneurizmatsku vreću nakon postavljanja presatka). Zbog toga se bolesnici s ugrađenim endo–presatkom moraju češće kontrolirati. Ako ne nastupe komplikacije preporučuje se neka od slikovnih pretraga nakon mjesec dana, 6 mjeseci, 12 mjeseci i dalje jednom godišnje. Složena anatomija (npr. kratki vrat aneurizme ispod bubrežnih arterija, velika krivudavost arterije) onemogućava postavljanje endovaskularnog–presatka u 30–50% bolesnika. Općenito, za uspješnu endovaskularnu popravku, kirurzi bi trebali odabrati specifičan usadak koji odgovara bolesnikovim anatomskim značajkama.
Operacija u slučaju aneurizmi <5 cm ne povećava preživljavanje. Budući da se bolesnici razlikuju u veličini, preciznije je ponuditi popravak kada je aneurizma veća od dvostrukog promjera regije aorte u tom pacijentu. Te aneurizme zahtijevaju praćenje ultrazvukom ili CT–om svakih 6–12 mjeseci zbog procjene proširenja koje bi indiciralo liječenje.
Liječenje mikotične aneurizme uključuje ciljanu antimikrobnu terapiju prema patogenu, nakon čega se učini ekscizija aneurizme. Rano dijagnosticiranje i liječenje poboljšava ishod.
Kirurške komplikacije
Infarkt miokarda je glavni uzrok rane postoperativne smrti nakon operacije i akutno zatajenje bubrega je glavni uzrok kasne postoperativne smrtnosti nakon operacije.
Komplikacije nakon popravka aneurizme abdominalne aorte uključuju
-
Veća ozljeda vena zbog proksimalnog križnog stezanja
-
Erektilna disfunkcija (kao posljedica oštećenja živaca ili smanjenog protoka krvi)
-
Graft infekcija
-
Pseudoaneurysm
-
Aterosklerotska okluzija presatka
Ključne poruke
-
Općenito promjer aorte ≥3 cm upućuje na aneurizmu.
-
Neke AAA se povećavaju postojanom brzinom (2–3 mm godišnje), neke eksponencijalno, a njih 20% iz nepoznatih razloga ostaju iste veličine.
-
Rizik od rupture proporcionalan je veličini aneurizme.
-
Ako se ne sumnja na puknuće, CT angiografija (CTA) ili MR angiografija (MRA) mogu preciznije odrediti veličinu i anatomske odnose aneurizme.
-
Rupture AAA zahtijevaju hitnu otvorenu operaciju ili endovaskularni popravak.
-
Elektivni kirurški popravak preporučuje za aneurizme > 5 do 5,5 cm, a one koji su se brzo proširuju ili uzrokuje ishemijske ili embolijske komplikacije.