Promjer abdominalne aorte ≥ 3 cm predstavlja aneurizmu abdominalne aorte; najčešći je uzrok ateroskleroza. Uzrok je multifaktorski, ali često se radi o aterosklerozi. Većina aneurizmi raste sporo (~ 10% godišnje), bez uzrokovanja simptoma, a većina ih se otkrije slučajno. Rizik od rupture proporcionalan je veličini aneurizme. Dijagnoza se postavlja CT-om ili ultrazvukom. Liječenje je kirurško ili endovaskularno.
(Također vidjeti Pregled aneurizmi aorte.)
Aneurizme trbušne aorte (aneurizme abdominalne aorte, AAA) čine tri četvrtine svih aneurizmi aorte i pogađaju 0,5 do 3,2% stanovništva. Prevalencija je 3 puta veća u muškaraca. AAA tipično počinje ispod bubrežnih arterija, ali mogu biti zahvaćena i ušća bubrežnih arterija. Općenito, promjer aorte ≥ 3 cm upućuje na aneurizmu. Mnoge su fuziformne i obložene laminiranim trombima.
Etiologija
Aneurizme abdominalne aorte
Etiologija aneurizme abdominalne aorte je multifaktorska, ali obično uključuje slabljenje arterijske stijenke, najčešće aterosklerotsko.
Ostali uzroci uključuju
Rjeđe, sifilis i lokalizirana bakterijska ili gljivična infekcija, tipično zbog sepse ili infektivnog endokarditisa, oslabljuju arterijsku stijenku i uzrokuju inficirane (mikotične) aneurizme. Staphylococcus aureus najčešći je uzrok mikotičnih aneurizmi, a slijedi ga Salmonella.
Čimbenici rizika
Glavni čimbenici rizika za aneurizmu abdominalne aorte su
-
pušenje (najjači čimbenik rizika)
-
hipertenzija
-
starija dob (vrhunac incidencije u dobi od 70 do 80 godina)
-
obiteljska anamneza (15 do 25%)
-
rasa (češće među bijelim bolesnicima nego među bolesnicima afričkog podrijetla)
-
muški spol
Simptomi i znakovi
Aneurizme abdominalne aorte
Većina aneurizmi abdominalne aorte je asimptomatska. Simptomi i znakovi, kada se jave, mogu biti nespecifični, ali obično su posljedica kompresije susjednih struktura. Kako se aneurizme šire, mogu uzrokovati bol koja je stalna, duboka, visceralna i najizraženija u lumbosakralnoj regiji; bolesnici mogu primijetiti abnormalne pulsacije trbušne stijenke. Iako većina aneurizmi raste polagano i bez simptoma, aneurizme koje se ubrzano povećavaju i prijete rupturom mogu biti osjetljive.
Aneurizma može, ali i ne mora biti palpabilna kao pulsirajuća tvorba, ovisno o veličini i bolesnikovoj konstituciji. Vjerojatnost da bolesnik s pulsirajućom palpabilnom tvorbom ima aneurizmu > 3 cm iznosi oko 40% (pozitivna prediktivna vrijednost). Sistolički šum može biti čujan nad aneurizmom.
Bolesnici s okultnom AAA katkad imaju simptome novonastalih komplikacija (npr. bol u okrajinama zbog embolizacije muralnog tromba ili vrućicu, malaksalost i gubitak tjelesne težine zbog infekcije ili vaskulitisa).
Komplikacije
Glavne komplikacije aneurizme abdominalne aorte su
Ruptura se najvjerojatnije javlja na lijevoj posterolateralnoj stijenci, 2 do 4 cm ispod bubrežnih arterija. Ako AAA pukne, većina bolesnika umire prije dolaska u zdravstvenu ustanovu. Bolesnici koji ne umru odmah nakon rupture aneurizme u pravilu imaju bol u trbuhu ili leđima, hipotenziju i tahikardiju. Mogu imati anamnezu nedavne traume gornjeg abdomena, često minimalne, ili izometričkog naprezanja (npr. dizanja teških predmeta). Čak i bolesnici koji dođu u bolnicu živi imaju smrtnost oko 50%.
Distalna embolizacija tromba ili ateromatoznog materijala može začepiti arterije donjih ekstremiteta, bubrega i crijeva. Bolesnici se obično prezentiraju iznenadnom jednostranom boli u ekstremitetu, često uz bljedilo i gubitak pulsa (također vidjeti Akutna okluzija periferne arterije).
Rjeđe, velike AAA uzrokuju diseminiranu intravaskularnu koagulopatiju, vjerojatno zato što velika izložena područja endotelne površine potiču brzu trombozu i potrošnju koagulacijskih čimbenika.
Dijagnoza
Aneurizme abdominalne aorte
Većina AAA dijagnosticira se slučajno. Otkriju se pri fizikalnom pregledu ili na ultrazvuku, CT-u ili MR-u abdomena učinjenima zbog drugih razloga. Na AAA treba pomisliti u starijih bolesnika koji se žale na jake bolove u trbuhu ili leđima, bez obzira na to postoji li palpabilna tvorba u trbuhu ili ne.
Aneurizme abdominalne aorte Aneurizma abdominalne aorte (ultrazvuk)
Ovaj bolesnik ima aneurizmu abdominalne aorte promjera 3,4 cm te aterosklerotski plak ili muralni tromb (crvena strelica).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Aneurizma abdominalne aorte (CT)
Bijela strelica prikazuje aneurizmu abdominalne aorte promjera 5 cm s heterogenim protokom i muralnim plakom.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Pseudoaneurizma abdominalne aorte (CT)
Bijela strelica prikazuje suprarenalnu pseudoaneurizmu abdominalne aorte. Također postoji opsežan plak u infrarenalnoj aorti i ilijačnim arterijama.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Kada simptomi ili fizikalni pregled upućuju na AAA, metoda izbora obično je ultrazvuk ili CT abdomena. Simptomatski bolesnici moraju imati hitnu dijagnostičku obradu kako bi se dijagnoza postavila prije katastrofalne rupture. U hemodinamski nestabilnih bolesnika u kojih se sumnja na rupturu, ultrazvuk daje rezultate odmah, no crijevni plin i distenzija mogu ograničiti dijagnostičku točnost pretrage.
Laboratorijske pretrage, uključujući KKS, elektrolite, ureju, kreatinin, PV, aPTV, krvnu grupu i križnu probu, obavljaju se u pripremi za mogući kirurški zahvat.
Ako se ne sumnja na rupturu, CT angiografija (CTA) ili MR angiografija (MRA) mogu preciznije odrediti veličinu i anatomske odnose aneurizme. Ako tromb oblaže stijenku aneurizme, angiografija može podcijeniti pravu veličinu; CT bez kontrasta može dati točniju procjenu. Aortografija je katkad presudna ako se sumnja na zahvaćenost bubrežnih ili ilijačnih arterija ili ako se razmatra korekcija endovaskularnim stent-graftovima (endograftovima).
Konvencionalne radiološke snimke nisu senzitivne ni specifične, no ako se učine zbog drugih razloga, mogu se vidjeti kalcifikacije stijenke aneurizme.
Ako se sumnja na mikotičnu aneurizmu, potrebno je učiniti hemokulture na bakterije i gljivice.
Probir muškaraca starijih od 65 godina smanjuje smrtnost, ali apsolutno smanjenje je malo za muškarce koji su inače niskog rizika. Probir također može izazvati tjeskobu, osobito kod aneurizmi koje se liječe očekivano.
Liječenje
Aneurizme abdominalne aorte
-
medikamentno liječenje, osobito kontrola arterijskog tlaka i prestanak pušenja
-
kirurško ili endovaskularno liječenje
Neke aneurizme abdominalne aorte povećavaju se brzinom od 10% godišnje. Proširenje se često odvija u stupnjevitim fazama, s razdobljima bez rasta. Neke AAA povećavaju se postojanom brzinom (2 do 3 mm godišnje), neke eksponencijalno, a oko 20% ih iz nejasnih razloga ostaje iste veličine.
Kontrola aterosklerotskih čimbenika rizika, osobito prestanak pušenja i primjena antihipertenzivnih lijekova prema potrebi, važna je. Ako mala ili srednje velika aneurizma postane > 5,5 cm, a rizik od perioperativnih komplikacija niži je od procijenjenog rizika rupture, indicirano je liječenje AAA. O riziku od rupture u odnosu na perioperativne komplikacije treba otvoreno razgovarati s bolesnikom.
Potreba za kirurškim liječenjem povezana je s veličinom aneurizme, koja je povezana s rizikom od rupture (vidi tablicu Veličina aneurizme abdominalne aorte i rizik od rupture). Elektivnu kiruršku korekciju treba razmotriti za aneurizme > 5,0 do 5,5 cm.
Veličina aneurizme abdominalne aorte i rizik od rupture*
|
Promjer AAA (cm)
|
Rizik od rupture (%/godina)
|
|
* Elektivnu kiruršku korekciju treba razmotriti za aneurizme > 5,0 do 5,5 cm.
|
|
AAA = aneurizma abdominalne aorte.
|
|
< 4
|
0
|
|
4 do 4,9
|
1%
|
|
5 do 5,9*
|
5 do 10%
|
|
6 do 6,9
|
10 do 20%
|
|
7 do 7,9
|
20 do 40%
|
|
> 8
|
30 do 50%
|
Rupturirane aneurizme abdominalne aorte zahtijevaju hitan operacijski zahvat ili endovaskularno liječenje. Bez liječenja smrtnost je gotovo 100%. Uz otvoreno kirurško liječenje stopa smrtnosti iznosi oko 50%. Smrtnost kod endovaskularnog postavljanja stenta općenito je niža (20 do 30%). Mortalitet nije niži jer mnogi bolesnici imaju i koronarnu, cerebrovaskularnu i perifernu aterosklerozu.
Bolesnici koji se prezentiraju hemoragijskim šokom zahtijevaju nadoknadu tekućine i transfuzije krvi, no srednji arterijski tlak ne smije se povisiti na > 70 do 80 mm Hg (permisivna hipotenzija) zbog rizika od krvarenja. Važna je preoperativna kontrola hipertenzije.
Srednji vaskularni tlak (sistemski ili plućni)
Elektivni kirurški zahvat preporučuje se za
Dodatne indikacije za elektivni zahvat uključuju
-
povećanje veličine aneurizme za > 0,5 cm unutar 6 mjeseci, bez obzira na veličinu
-
kroničnu bol ili bolove u trbuhu
-
tromboembolijske komplikacije
-
aneurizmu ilijačne ili femoralne arterije koja uzrokuje ishemiju donjeg ekstremiteta
-
spontani pneumotoraks u bolesnika s Marfanovim sindromom
Prije elektivne korekcije često je potrebno klinički razmotriti koronarnu bolest (CAD), što može, ali i ne mora zahtijevati dodatnu obradu (vidi tablicu Pretrage za procjenu anatomije i funkcije srca), jer neki bolesnici s aneurizmom abdominalne aorte imaju značajan rizik od kardiovaskularnih događaja. Agresivno liječenje i kontrola čimbenika rizika ključni su, a revaskularizaciju treba razmotriti samo u bolesnika s nestabilnom koronarnom bolešću. Rutinska preoperativna koronarna angioplastika ili kirurško stvaranje koronarnih premosnica nisu se pokazali nužnima kod većine bolesnika koji se pripremaju optimiziranom medikamentnom terapijom prije korekcije aneurizme; koronarna revaskularizacija preporučuje se samo u bolesnika s nestabilnom koronarnom bolešću.
Kirurška korekcija sastoji se od zamjene dijela aorte protetičkim graftom. Ako su zahvaćene ilijačne arterije, presadak mora biti dulji i obuhvatiti i njih. Ako se učini aortobifemoralna korekcija, važno je osigurati protok u barem jednu unutarnju ilijačnu arteriju (hipogastričnu arteriju) kako bi se izbjegle vaskulogena erektilna disfunkcija i zdjelična ishemija. Ako se aneurizma proteže iznad bubrežnih arterija, one se moraju implantirati u presadak ili se moraju napraviti premosnice.
Postavljanje endovaskularnog stent-grafta unutar lumena arterije preko femoralnog pristupa manje je invazivna alternativa koja se pokazala boljom od kirurškog zahvata u pogledu perioperativnog morbiditeta i mortaliteta. Taj postupak isključuje aneurizmu iz krvotoka i smanjuje rizik od rupture. Aneurizma u konačnici trombozira i 50% aneurizmi smanji svoj promjer. Kratkoročni ishodi su dobri, no dugoročni ishodi nisu sigurni. Komplikacije uključuju angulaciju, trombozu, pomicanje endopresatka i endoleak (trajni protok krvi u aneurizmatsku vreću nakon postavljanja endopresatka). Zbog toga se bolesnici s ugrađenim endopresatkom moraju češće kontrolirati. Ako ne nastanu komplikacije, preporučuje se neka od slikovnih pretraga nakon 1 mjeseca, 6 mjeseci, 12 mjeseci i zatim jednom godišnje. Složena anatomija (npr. kratak vrat aneurizme ispod bubrežnih arterija, velika zavojitost arterije) onemogućava postavljanje endovaskularnog presatka u 30 do 50% bolesnika. Općenito, za uspješnu endovaskularnu korekciju kirurzi trebaju odabrati specifičan usadak koji odgovara bolesnikovim anatomskim značajkama.
Operacija aneurizmi < 5 cm ne povećava preživljenje. Budući da se bolesnici razlikuju po veličini, preciznije je ponuditi korekciju kada je aneurizma veća od dvostrukog promjera normalne aorte u tog bolesnika. Takve aneurizme zahtijevaju praćenje ultrazvukom ili CT-om svakih 6 do 12 mjeseci radi procjene proširenja koje bi indiciralo liječenje.
Liječenje mikotične aneurizme uključuje ciljanu antimikrobnu terapiju prema patogenu, nakon čega se učini ekscizija aneurizme. Rana dijagnoza i liječenje poboljšavaju ishod.
Kirurške komplikacije
Infarkt miokarda glavni je uzrok rane postoperativne smrti nakon operacije, a akutno zatajenje bubrega glavni je uzrok kasne postoperativne smrtnosti nakon operacije.
Komplikacije nakon korekcije aneurizme abdominalne aorte uključuju
-
veliku ozljedu vena zbog proksimalnog križnog stezanja
-
erektilnu disfunkciju (kao posljedicu oštećenja živaca ili smanjenog protoka krvi)
-
infekciju grafta
-
pseudoaneurizmu
-
aterosklerotsku okluziju presatka
Ključne poruke
-
Općenito, promjer aorte ≥ 3 cm upućuje na aneurizmu.
-
Neke AAA povećavaju se postojanom brzinom (2 do 3 mm godišnje), neke eksponencijalno, a oko 20% ih iz nepoznatih razloga ostaje iste veličine.
-
Rizik od rupture proporcionalan je veličini aneurizme.
-
Ako se ne sumnja na rupturu, CT angiografija (CTA) ili MR angiografija (MRA) mogu preciznije odrediti veličinu i anatomske odnose aneurizme.
-
Ruptura AAA zahtijeva hitan otvoreni operacijski zahvat ili endovaskularnu korekciju.
-
Elektivna kirurška korekcija preporučuje se za aneurizme > 5 do 5,5 cm i za one koje se brzo šire ili uzrokuju ishemijske ili embolijske komplikacije.