Očigledno, lijek (ili bilo koji medicinski postupak) treba primjenjivati samo onda kada će to donijeti korist pacijentu. Kod procjene koristi uzima se u obzir sposobnost lijeka da proizvede željeni rezultat (djelotvornost) te vrstu i vjerojatnost štetnih učinaka (sigurnost). Trošak lijeka je također potrebno uzeti u obzir kod procjene koristi ( vidi: Ekonomske analize u donošenju kliničkih odluka).
Djelotvornost i učinkovitost
Djelotvornost je sposobnost da se proizvede učinak (npr. snizi krvni tlak). Djelotvornost se može točno procijeniti samo u idealnim uvjetima (tj. kad su pacijenti izabrani po odgovarajućim kriterijima i strogo se pridržavaju režima doziranja). Prema tome, djelotvornost se mjeri pod stručnim nadzorom u skupini pacijenata koji najvjerojatnije imaju odgovor na lijek, kao što je u kontroliranom kliničkom ispitivanju.
Učinkovitost se razlikuje od djelotvornosti po tome što uzima u obzir koliko dobro lijek djeluje u stvarnom svijetu; često, lijek koji je djelotvoran u kliničkim ispitivanjima nije dovoljno učinkovit u stvarnoj upotrebi. Na primjer, lijek može biti visoko djelotvoran u snižavanju krvnog tlaka, ali može imati nisku učinkovitost jer uzrokuje brojne nuspojave te ga pacijenti prestanu uzimati. Učinkovitost također može biti manja od djelotvornosti ako liječnik nehotice propiše lijek neadekvatno (npr. davanje fibrinolitika pacijentu za kojeg smatra da ima ishemijski moždani udar, a zapravo ima neprepoznato intracerebralno krvarenje na CT-u). Dakle, učinkovitost ima tendenciju biti nižom od djelotvornosti.
Klinički ishodi, a ne zamjenski ili posredni ishodi, trebali bi se koristiti za procjenu učinkovitosti i djelotvornosti.
Klinički ishodi (ishodi usmjereni na pacijenta)
Klinički ishodi, odnosno ishodi usmjereni na pacijenta, prate utjecaj intervencije na dobrobit pacijenata. Uključuju sljedeće:
Surogatni (zamjenski) ishodi
Surogatni (zamjenski) ili posredni ishodi su oni koji izravno ne uključuju dobrobit pacijenata, već uključuju fiziološke parametre (npr. krvni tlak) ili rezultate pretraga (npr. koncentracija glukoze ili kolesterola, veličina tumora na CT-u) za koje se smatra da mogu predvidjeti stvarne kliničke ishode. Na primjer, liječnici pretpostavljaju da će snižavanje krvnog tlaka spriječiti neželjeni ishod nekontrolirane arterijske hipertenzije (npr. smrt koja je posljedica infarkta miokarda ili moždanog udara). Međutim, moguće je da lijek snizuje krvni tlak, ali ne smanjuje smrtnost zbog fatalnih nuspojava. Također, ako je surogatni ishod samo marker (npr. HbA1c), a ne i uzrok bolesti (npr. povišen krvni tlak), intervencija može smanjiti marker ne utječući na temeljni poremećaj. Dakle, surogatni ishodi su manje poželjne mjere učinkovitosti od kliničkih ishoda.
S druge strane, surogatne ishode je prikladnije koristiti ako je za kliničke ishode potrebno dugo vremena da se pojave (primjerice zatajenje bubrega uslijed nekontrolirane arterijske hipertenzije) ili su rijetki. U takvim slučajevima, klinička ispitivanja bi trebala biti vrlo opsežna i trajati jako dugo te se stoga koriste surogatni ishodi (npr. sniženje krvnog tlaka). Osim toga, glavni klinički ishodi, smrt i invaliditet, su dihotomni (tj. da / ne), dok su surogatni ishodi često kontinuirane, numeričke varijable (npr. krvni tlak, koncentracija glukoze u krvi). Numeričke varijable, za razliku od dihotomnih ishoda, mogu ukazivati na veličinu učinka. Stoga, korištenje surogatnih ishoda često može pružiti mnogo više podataka za analizu nego klinički ishodi, što omogućuje provođenje kliničkih ispitivanja s manjim brojem pacijenata.
Međutim, idealno bi bilo dokazati da surogatni ishodi koreliraju s kliničkim ishodima. Postoje mnoge studije u kojima se takva korelacija činila vjerojatnom, ali zapravo nije bila prisutna. Na primjer, liječenje određenih žena u postmenopauzi nadomjesnom primjenom estrogena i progesterona rezultiralo je povoljnijim lipidnim profilom, ali nije uspjelo postići pretpostavljeno smanjenje rizika od infarkta miokarda ili srčane smrti. Slično tome, snižavanje glukoze u krvi na gotovo normalnu koncentraciju u bolesnika s dijabetesom u jedinicama intenzivnog liječenja rezultiralo je većom smrtnošću i morbiditetom (moguće zbog pokretanja epizoda hipoglikemije), nego što je to bio slučaj kod snižavanja glukoze na nešto više vrijednosti. Neki oralni hipoglikemici snižavaju glukozu u krvi, uključujući i koncentraciju HbA1c, ali ne smanjuju rizik od neželjenih kardioloških događaja. Neki antihipertenzivi smanjuju krvni tlak, ali ne smanjuju rizik od moždanog udara.
Nuspojave:
Isto tako, klinički značajne nuspojave ubrajamo u kliničke ishode; Primjeri uključuju sljedeće:
-
Smrt
-
Invalidnost
-
Nelagoda
Surogatne nuspojave (npr. promjena koncentracije serumskih markera) često se koriste ali, kao i kod surogatnih ishoda učinkovitosti, bilo bi idealno da su u korelaciji s kliničkom pojavom nuspojava. Klinička ispitivanja koja su pažljivo osmišljena za dokazivanje učinkovitost mogu imati poteškoća u otkrivanju nuspojava ako je potrebno vrijeme za razvoj nuspojave dulje od vremena potrebnog za dokazivanje učinka, ili ako je nuspojava rijetka. Na primjer, selektivni inhibitori ciklooksigenaze-2 (COX-2) brzo olakšavaju bol, čime njihova učinkovitost može biti prikazana relativno kratkim ispitivanjem. Međutim, povećana učestalost infarkta miokarda uzrokovana nekim inhibitorima COX-2 dogodila se kod primjene tijekom dužeg vremenskog razdoblja i nije bila očita u kraćim i manjim kliničkim ispitivanjima. Iz tog razloga, te zbog toga što klinička ispitivanja mogu isključiti određene podskupine i visokorizične pacijente, nuspojave najčešće nisu u potpunosti poznate sve dok lijek nije godinama u širokoj kliničkoj uporabi vidi: Razvoj lijeka).
Mnoge nuspojave su ovisne o dozi lijeka.
Odnos korisnih i štetnih učinaka lijeka
Hoće li lijek biti indiciran ovisi o odnosu između njegove koristi i štetnih učinaka. Kod te procjene, liječnici često u obzir uzimaju i neke subjektivne faktore kao što su: vlastito iskustvo, iskustvo kolega te mišljenje stručnjaka.
Broj pacijenata potreban za liječenje (NNT) je manje subjektivna mjera procjene koristi lijeka (ili bilo koje druge intervencije). NNT je broj pacijenata koji trebaju biti liječeni da bi jedan pacijent imao korist. Na primjer, lijek koji smanjuje smrtnost od neke bolesti s 10% na 5% ima apsolutno smanjenje rizika od 5% (1 od 20). To znači da bi od 100 bolesnika 90 živjelo i bez liječenja i ne bi imali koristi od lijeka. Također, 5 od 100 pacijenata bi umrlo iako su primali lijek te također ne bi imali korist od lijeka. Samo bi 5 od 100 pacijenata (1 od 20) imalo korist od uzimanja lijeka; odnosno, 20 pacijenata treba biti liječeno da bi jedan pacijent imao korist terapije; NNT je 20. NNT se može jednostavno izračunati kao inverzna vrijednost smanjenja apsolutnog rizika; ako je smanjenje apsolutnog rizika 5% (0,05), NNT je 1 / 0.05 = 20. NNT se može izračunati i za nepovoljne učinke, u tom slučaju naziva se broj potreban za štetu (NNH).
Važno je napomenuti da se NNT temelji na promjeni apsolutnog rizika i ne može se izračunati iz vrijednosti relativnog rizika. Relativni rizik je proporcionalna razlika između dva rizika. Na primjer, lijek koji smanjuje smrtnost s 10% na 5%, smanjuje apsolutni rizik smrtnosti za 5% ali relativni rizik smrtnosti smanjuje za 50% (tj. stopa smrtnosti od 5% je 50% manja od stope smrtnosti od 10%). Najčešće se korist lijeka u literaturi prikazuje kao relativno smanjenja rizika jer se tako stvara dojam da je lijek djelotvorniji nego da se prikaže smanjenje apsolutnog rizika (u prethodnom primjeru 50% smanjenje smrtnosti zvuči mnogo bolje nego smanjenje od 5%). Nasuprot tome, nuspojave su obično prikazuju kao povećanje apsolutnog rizika, što ostavlja dojam veće sigurnosti lijeka. Na primjer, ako lijek povećava incidenciju krvarenja s 0,1% na 1%, vjerojatnije je da će porast biti prikazan kao 0,9% nego 1000%.
Kod usporedbe NNT i NNH važno je odmjeriti dimenzije određene koristi i štete. Na primjer, lijek koji uzrokuje veći broj štetnih nego korisnih učinaka svejedno se može propisati ako štetni učinci nisu opsežni (npr. reverzibilni su i blagi), a prednosti su velike (npr. sprječavanje smrtnosti ili pobola). U svakom slučaju, najbolje je koristiti ishode orijentirane na pacijenta (kliničke ishode).
Genetsko testiranje se sve više koristi za identifikaciju podskupina pacijenata kod kojih bi mogli biti izraženiji štetni kao i korisni učinci lijeka. Na primjer, kod karcinoma dojke može se testirati ekspresija HER2 genetskog markera koji predviđa odgovor na određene onkološke lijekove. Pacijenti koji boluju od HIV / AIDS-a mogu se testirati na ekspresiju alela HLA-B * 57: 01 koji upućuje na preosjetljivost na abakavir, čime se smanjuje učestalost alergijskih reakcija i povećava NNH. Genetske varijacije različitih enzima za metabolizam lijekova pomažu predvidjeti kako pacijenti reagiraju na lijekove( vidi: Farmakogenetika), što također utječe na vjerojatnost koristi i štete lijekova.
Terapijski indeks
Kod razvoja lijeka jedan od ciljeva je da lijek ima što veću razliku između doze koja je učinkovita i doze koja uzrokuje štetne učinke. Širok terapijski indeks odnosno terapijski omjer ili terapijski prozor su oznake za veliku razliku. Ako je terapijski indeks uzak (npr <2), faktori koji su obično klinički beznačajni (npr. interakcije hrane i lijekova, međusobne interakcije lijekova, male greške u doziranja) mogu imati štetne kliničke učinke. Na primjer, varfarin ima uski terapijski indeks i stupa u interakcije s mnogim lijekovima i hranom. Neadekvatna antikoagulantna terapije povećava rizik od komplikacija bolesti radi koje se antikoagulantna terapija uzima (npr. povećan rizik od moždanog udara u fibrilaciji atrija), dok prekomjerna antikoagulantna terapija povećava rizik od krvarenja.