Pregled uganuća i ostalih ozljeda mekih tkiva

Autor: Danielle Campagne, MD
Urednik sekcije: dr. sc. Lana Videc Penavić, dr. med.
Prijevod: Ana Miletić, dr. med.

Do razdora može doći u ligamentima (uganuća, iščašenja) ili u mišićima (istegnuća). Razderati se ili rupturirati mogu i tetive.

Uz iščašenja, nategnuća i ozljede tetiva, česte su i mišićno koštane ozljede koje uključuju:

Mišićno koštane ozljede su česte i razlikuju se mehanizmom nastanka, težinom i terapijom. Zahvaćeni mogu biti udovi, kralježnica i zdjelica.

Mišićno koštane ozljede mogu biti izolirane ili su dio multisistemske traume vidi: Pristup ozlijeđenom bolesniku. Većina takvih povreda je rezultat tupe ozljede, ali i penetrantne ozljede mogu dovesti do oštećenja mišićno koštanog sustava.

(Vidi također Pristup sportskim ozljedama.)

Patofiziologija

Uganuća i istegnuća

Razdori ligamenata i mišića mogu se stupnjevati kao:

  • 1. stupanj: minimalan (niti su istegnute, ali neoštećene ili je samo nekoliko niti razderano)

  • 2. stupanj: parcijalan (neke ili gotovo sve niti su razderane)

  • 3. stupanj: kompletan (sve niti su poderane)

Ozljede tetiva

Razdori tetiva mogu biti parcijalni ili kompletni.

Kod kompletnih razdora pokret koji izvodi odvojeni mišić je uglavnom izgubljen.

Parcijalni razdori mogu biti rezultat jedne ozljede (npr. penetrirajuće ozljede) ili ponavljajućeg stresa (kroničnog, uzrokujući tendinopatiju). Pokret je najčešće održan, ali parcijalni razdori mogu napredovati do kompletnih, pogotovo kod značajnih ili ponavljajućih sila.

Cijeljenje

Mnogi parcijalni razdori u ligamentima, tetivama ili mišićima cijele spontano.

Kod kompletnih razdora često je potreban operativni zahvat da bi se ponovno uspostavile anatomija i funkcija.

Prognoza i terapija znatno variraju ovisno o lokaciji i ozbiljnosti ozljede.

Komplikacije

Ozbiljne komplikacije iščašenja, istegnuća i ozljeda tetiva su rijetke, ali mogu uzrokovati trajnu disfunkciju zgloba.

Akutne komplikacije (pridružene ozljede) uključuju sljedeće:

Dugoročne komplikacije uključuju sljedeće:

  • Nestabilnost: Različite ozlijede ligamenata, pogotovo uganuća trećeg stupnja mogu dovesti do nestabilnosti zgloba. Nestabilnost dovodi do narušavanja funkcije uz povećan rizik od osteoartritisa.

  • Ukočenost i smanjen opseg pokreta : Ukočenost je vjerojatnija kod dugotrajne imobilizacija. Koljeno, lakat i rame skloniji su posttraumatskoj ukočenosti, pogotovo u starijih osoba.

  • Osteoartritis: Kod ozljeda koje dovode do nestabilnosti, zglob je podložan ponavljajućem stresu koji može oštetiti zglobnu hrskavicu i rezultirati osteoartritisom

Procjena

  • Procjena težine ozljeda

  • Anamneza i fizikalni pregled

  • Radiološka dijagnostika kod sumnje na frakturu

Dijagnoza uganuća, istegnuća i ozljeda tetiva uključuje temeljitu anamnezu i fizikalni pregled koji su često dovoljni za postavljanje dijagnoze.

Ako prilikom hitnog prijema bolesnika mehanizam ozljede upućuje na moguću tešku ozljedu ili višestruke ozljede (sudari motornih vozila pri velikim brzinama ili pad s visine), bolesnika se pregledava po protokolu za politraumu i odmah započinje s resuscitacijom ako je potrebno vidi: Pristup ozlijeđenom bolesniku.

Važno je provjeriti postoje li prijelomi, ozljede ligamenata, tetiva i mišića; procjena mekotkivnih ozljeda ponekad se odgađa dok se ne isključe prijelomi.

Potrebno je pregledati i zglobove proksimalno i distalno od ozlijeđenog zgloba.

Anamneza

Anamneza se treba fokusirati na

  • mehanizam ozljede

  • ranije ozljede

  • vrijeme nastupa boli

  • intenzitet i trajanje boli prije, za vrijeme i nakon aktivnosti

Potrebno je uzeti anamnezu i o uzimanju lijekova (npr. fluorokinoloni, kortikosteroidi) koji povećavaju rizik od razdora tetiva.

Mehanizam ozljede (smjer i jakost sile) mogu upućivati na vrstu ozljede, premda se mnogi bolesnici ne sjećaju ili ne mogu opisati točan mehanizam ozljede.

Ako bolesnik navede prethodno postojanje deformiteta koji je nestao do trenutka pregleda, deformitet treba smatrati pravim deformitetom koji je spontano nestao.

Zvuk pucanja ili praska u vrijeme ozljede upućuje na oštećenje ligamenta, tetive ili na prijelom. Ozbiljne ligamentarne ozljede uglavnom odmah uzrokuju bol, a pojava boli nakon više sati ili dana upućuje na manju ozljedu.

Fizikalni pregled

Pregled uključuje:

  • Neruovaskularnu procjenu

  • Procjenu deformiteta, oticanja, ekhimoza, otvorenih rana i smanjenog ili nenormalnog pokreta

  • Palpatornu osjetljivost, krepitacije i defekte na kostima i tetivama

  • Pregled zglobova iznad i ispod ozljede

  • Nakon isključenja prijeloma i dislokacija (klinički ili radiološki), potreban je stres test zahvaćenog zgloba na bol i nestabilnost

Ako spazam mišića i bol ograničavaju fizikalni pregled (pogotovo stres test), potrebno je primijeniti sistemsku analgeziju ili lokalni anestetik. Ozlijeđeno mjesto može se i imobilizirati dok ne nestanu bol i mišićni spazam, obično na nekoliko dana, a onda se bolesnika može ponovno pregledati.

Deformitet upućuje na dislokaciju, subluksaciju (djelomično odvajanje kostiju u zglobu) ili prijelom.

Oticanje obično upućuje na značaju mišićno koštanu ozljedu, ali je ponekad potrebno i nekoliko sati da se oteklina razvije. Ako kroz to vrijeme ne dođe do pojave otekline, ozbiljna ligamentarna ozljeda malo je vjerojatna.

Osjetljivost je prisutna gotovo kod svih ozljeda i za mnoge bolesnike je palpacija ozlijeđenog područja izrazito neugodna. Međutim, značajno povećanje lokalizirane osjetljivosti na palpaciju (točka osjetljivosti) upućuje na uganuće ili prijelom. Lokalizirana osjetljivost ligamenata i bol kod opterećenja zgloba ukazuju na uganuće. Kod pojedinih kompletnih razdora mišića ili tetiva, defekt može biti i palpabilan.

Nestabilnost velikih zglobova ukazuje na tešku disrupciju ligamenata (ili dislokaciju koja se spontano reponirala).

Stres test se izvodi u procjeni stabilnosti ozlijeđenog zgloba, međutim, ako se sumnja na prijelom, stres test se odgađa sve do radiološkog isključivanja prijeloma. Stres test uz krevet bolesnika uključuje pasivno otvaranje zgloba okomito na normalni opseg pokreta. Mišićni spazam kod akutnih bolnih ozljeda može prikriti nestabilnost zgloba. Zbog toga okolni mišići trebaju biti opušteni, pregled se započinje nježno, ponavljajućom, svaki puta malo jačom silom. Nalaz se uspoređuje s onim na suprotnoj strani.

Nalaz pomaže razlikovanje uganuća drugog i trećeg stupnja:

  • Uganuća drugog stupnja: stres test je bolan, a otvaranje zgloba ograničeno.

  • Uganuća trećeg stupnja: stres test je manje bolan jer su ligamenti kompletno razderani i ne rastežu se, a otvaranje zgloba je znatno.

Ako je spazam mišića težak unatoč analgeziji i lokalnoj anesteziji, pregled treba ponoviti za nekoliko dana, kad spazam popusti.

Savjeti i zamke

  • Stres test može biti manje bolan kod uganuća trećeg stupnja, nego uganuća drugog stupnja.

Neki parcijalni razdori tetiva promaknu kod inicijalnog pregleda jer funkcija ostane intaktna. Na parcijalni razdor tetive treba posumnjati u slučaju:

  • bolne osjetljivost tetive

  • boli kod pokreta normalnog opsega za zglob

  • disfunkcije

  • slabosti

  • palpabilnog defekta

Parcijalni razdori tetiva mogu napredovati do kompletnih ako bolesnik nastavi upotrebljavati ozlijeđeni zglob. Ako mehanizam ozljede ili pregled upućuju na parcijalni razdor tetive ili ako je pregled neuvjerljiv, treba postaviti udlagu da se ograniči pokret i smanji mogućnost pogoršanja ozljede. Ponavljajući pregledi, po potrebi uz magnetnu rezonanciju, dalje definiraju opseg ozljede.

Pozornost usmjerena na određena područja prilikom pregleda pomaže u otkrivanju često previđenih ozljedavidi tablicu.

Pregled nekih često previđenih ozljeda mekih tkiva

Simptom

Karakteristična anamneza

Nalaz

Ozljeda

Za druge često previđene ozljede vidi: Fizikalni nalaz kod nekih ozljeda koje se često previde i vidi: Ispitivanje nekih često propuštenih dislokacija i ozljeda mišićno-koštanog sustava gornjih ekstremiteta.

Bol u ramenu

Napadaj (epileptični)

Udar struje

Ograničena pasivna vanjska rotacija uz savijen lakat

Stražnja (glenohumeralna) dislokacija ramena, moguće bilateralna

Anamneza dislokacije ramena u bolesnika >40 godina

Nemogućnost održavanja položaja od 90° u abdukciji kad se primjeni lagani silazni pritisak (¨drop-arm test¨)

Akutni kompletni razdor rotatorne manžete

Različiti mehanizmi (npr. ozljede u gomili u nogometu, direktan udarac u zglob)

Bolna osjetljivost iznad sternoklavikularnog zgloba

Ozljeda sternoklavikularnog zgloba

Najčešće pad izravno na rame

Bolna osjetljivost iznad akromioklavikularnog područja

Istegnuće ili disrupcija akromioklavikularnog zgloba (odvajanje ramena)

Bol ili oticanje koljena

Različiti mehanizmi

Slaba ili odsutna aktivna ekstenzija koljena uz uredan rentgen koljena

Ruptura tetive kvadricepsa

Ruptura tetive patele

Ako se kliničkim pregledom ne utvrdi ozljeda, a bolesnik javlja bol u zglobu, uzrok može biti prenesena bol. Na primjer, bolesnik s ozljedom sternoklavikularnog zgloba može imati bol u ramenu. Prema tome, uvijek treba pregledati zglob iznad i ispod mjesta ozlijede.

Radiološka dijagnostika

Ne zahtijevaju sve ozljede ekstremiteta radiološku dijagnostiku. Mnoga uganuća gležnja ne zahtijevaju rentgen u sklopu inicijalnog zbrinjavanja jer je vjerojatnost prijeloma koji bi promijenio način liječenja prihvatljivo niska. Izričito za uganuća gležnja, opće prihvaćeni kriteriji za radiološku dijagnostiku (Ottawa ankle rules) mogu pomoći u ograničavanju slikovne dijagnostike na one bolesnike kod kojih bi prijelom mogao zahtijevati specifično liječenje. Ako je slikovna dijagnostika potrebna, prvo se radi običan rentgen.

Običan rentgen, koji prikazuje primarno kost (i izljev u zglobu zbog krvarenja ili okultnog prijeloma), može se učiniti radi isključivanja dislokacije ili prijeloma; običnim rentgenom ne dokazuje se uganuće, ali nenormalni anatomski odnosi bi mogli upućivati na uganuće ili druge ozljede mekih tkiva. Rentgen bi trebao uključiti najmanje dvije slike u različitim ravninama (anteroposteriornu i lateralnu).

Dodatne slike (npr kose) mogu se učiniti kada

  • Klinička procjena ukazuje na prijelom koji nije vidljiv u prve dvije projekcije

  • Rutinski za neke zglobove (Mortisova projekcija za gležanj, kosa projekcija za stopalo).

  • Postoji sumnja na određene abnormalnosti

Za lateralnu projekciju prsta, prst koji je ozlijeđen treba biti odvojen od ostalih.

Magnetskom rezonancijom (MR) mogu se identificirati ozljede mekih tkiva, uključujući ozljede ligamenata, tetiva, hrskavice i mišića. MR-om ili CT-om (kompjutoriziranom tomografijom) mogu se prikazati i sitni prijelomi.

Liječenje

  • Liječenje pridruženih ozljeda

  • Smanjene pokreta ako je indicirano, udlaga i analgezija

  • RICE ("rest, ice, compression, and elevation") ili PRICE (uključuje "protection") ako je indicirano

  • Obično imobilizacija

  • Ponekad i kirurški zahvat

Inicijalno zbrinjavanje

Ozbiljne pridružene ozljede, ako su prisutne, zbrinjavaju se prve. Hemoragijski šok se liječi bez odgađanja. Ozljede arterija se odmah kirurški zbrinjavaju, osim ako se ne radi o ozljedama manjih arterija uz prisutne kolaterale. Kontinuitet prekinutih živaca se uspostavlja kirurški, a kod neuropraksije i aksonotmeze obično je potrebna opservacija, suportivne mjere i ponekad fizikalna terapija.

Kod otvorenih prijeloma i dislokacija je potrebno:

  • sterilno pokriti ranu

  • profilaksa tetanusa

  • primjena širokospektralnih antibiotika (cefalosporini druge generacije uz aminoglikozide)

  • kirurško ispiranje i debridman (prevencija infekcije)

Većina srednje teških i teških ozljeda, pogotovo nestabilnih, odmah se imobilizira udlagama (imobilizacija nerigidnim i necirkumferentnim pomagalima), da se smanji bol i spriječi daljnja ozljeda mekih tkiva nestabilnom ozljedom.

Bol se liječi najranije moguće, tipično opioidima.

Nakon inicijalnog zbrinjavanja, ozljede mekih tkiva se liječe simptomatski uz imobilizaciju, ako je to potrebno.

Mnoga uganuća trećeg stupnja i razdori tetiva se moraju zbrinuti kirurški.

PRICE

Bolesnici koji su pretrpjeli ozljede mekih tkiva, s ili bez mišićno koštanih ozljeda, mogu imati koristi od PRICE ("protection, rest, ice, compression, elevation"), premda ova praksa nije potkrijepljena snažnim dokazima.

"Protection" (zaštita) se koristi zbog sprječavanja daljnjih ozljeda. Uključuje ograničavanje pokreta ozlijeđenog ekstremiteta primjenom udlage, gipsa ili koristeći štake.

"Rest" (odmor) može spriječiti daljnje ozljeđivanje i ubrzati cijeljenje.

"Ice"(led) i "compression" (kompresija) mogu minimalizirati oticanje i bol. Led se zatvara u plastičnu vrećicu ili zamota u ručnik i primjenjuje na ozljedu intermitentno kroz prvih 24-48 sati od ozlijede (kroz 15-20 min), što je češće moguće. Ozljede se mogu komprimirati udlagom ili elastičnim zavojem. Kod određenih ozljeda kod kojih se očekuje veliki edem, koristi se Jonesov kompresijski zavoj. Jonesov zavoj se sastoji od 4 sloja: prvi sloj (unutarnji) i treći su pamučni, dok su drugi i četvrti elastični.

"Elevating" (podizanje) ozlijeđenog ekstremiteta iznad razine srca u prva dva dana u poziciji koja omogućava neprekinuti odtok prema dolje. Takva pozicija omogućava gravitacijsku drenažu edema uz smanjenje otoka.

Nakon 48 sati, periodična primjena topline (topli oblog) na 15-20 min može smanjiti bolove i ubrzati cijeljenje.

Imobilizacija

Imobilizacija smanjuje bol i olakšava liječenje smanjujući mogućnost daljnjeg ozljeđivanja.

Uganuća prvog stupnja rijetko se imobiliziraju. Rana imobilizacija je najkorisnija. Blaga uganuća drugog stupnja se često imobiliziraju omčom ili udlagom na nekoliko dana. Ozbiljna uganuća drugog i trećeg stupnja i razdori tetiva imobiliziraju se danima i tjednima, ponekad i gipsom. Uganuća trećeg stupnja se zbrinjavaju kirurški, a imobilizacija je samo dodatna terapijska mjera.

Gips se obično koristi za ozljede kod kojih je imobilizacija potrebna tjednima. Rijetko se dogodi da se oticanje ispod gipsa pridonese razvoju kompartment sindroma. Ako se posumnja na ozbiljno oticanje ispod gipsa, gips i ostalo punjenje se razrežu od početka do kraja s medijalne i lateralne strane.

Bolesnicima koji imaju gips treba dati sljedeće pisane upute:

  • održavati gips suhim

  • ne stavljati ništa u gips

  • provjeravati rubove gipsa i kožu oko gipsa svaki dan te prijaviti ako postoje crvena ili osjetljiva područja

  • podmetnuti oštre rubove s mekanom ljepljivom trakom, tkaninom ili nekim drugim mekanim materijalom da se spriječi natiskivanje kože rubovima gipsa

  • Prilikom odmora, oprezno pozicionirati gips koristeći jastuk ili podmetač da se rubovi ne utiskuju u kožu

  • podići gips kad god je to moguće da se smanji edem

  • tražiti liječničku pomoć odmah ako bol perzistira ili se gips počne doimati preuzak

  • tražiti liječničku pomoć ako se iz gipsa počne širiti neugodan miris ili ako se razvije febrilitet koji može ukazivati na infekciju

  • odmah tražiti liječničku pomoć ako se bol pogoršava ili ako se javi novonastala utrnulost ili slabost

Dobra higijena je vrlo važna.

Udlaga ( vidi: Imobilizacije zgloba kao akutno liječenje: Neki uobičajenim tehnikama.) se može koristiti za imobilizaciju stabilnih ozljeda, uključujući suspektne, ali nedokazane prijelome, prijelome koji brzo cijele ili druge ozljede kod kojih je potrebna imobilizacija na nekoliko dana ili manje. Udlaga je necirkumferentna tako da omogućava stavljanje hladnih obloga uz mogućnost većeg opsega pokreta nego u gipsu. Također ostavlja prostor i za moguće oticanje pa ne pridonosi razvoju kompartment sindroma. Neke ozljede kod kojih je potreban gips inicijalno se imobiliziraju udlagom dok se ne povuče edem.

Imobilizacija zgloba kao akutno liječenje: neke uobičajeno korištene metode

Omča pruža određeni stupanj potpore uz ograničenje pokreta. Korisna je kod ozljeda kod kojih kompletna imobilizacija može biti štetna (npr. kod ozljeda ramena gdje kompletna imobilizacija brzo vodi do adhezivnog kapsulitisa - smrznuto rame).

Zavoj (komad tkanine ili traka) može se koristiti zajedno s omčom da ruka ne visi, pogotovo noću. Zavoj se mota oko leđa i preko ozlijeđenog mjesta.

Produžena imobilizacija (>3-4 tjedna kod mlađih odraslih ljudi) može dovesti do ukočenosti, kontraktura i mišićne atrofije. Ove komplikacije se razvijaju brzo i mogu biti trajne, pogotovo kod starijih. Neke ozljede koje brzo cijele najbolje se liječe ranom mobilizacijom u prvih nekoliko dana ili tjedana. Tako se smanjuje vjerojatnost kontraktura i mišićne atrofije, uz brzi funkcionalni oporavak. Fizikalnom terapijom se i za vrijeme imobilizacije održava funkcija koliko je god to moguće (vježbe u laktu i ručnom zglobu ako je rame imobilizirano). Nakon imobilizacije, fizikalnom se terapijom povećava opseg pokreta i mišićna snaga uz vježbe za jačanje i stabilizaciju ozlijeđenog zgloba, uz sprječavanje ponovnog ozljeđivanja i dugoročnih posljedica.

Osnove gerijatrije

Stariji bolesnici su skloniji mišićno koštanim ozljedama zbog sljedećih razloga:

  • sklonost padovima (npr. zbog gubitka propriocepcije povezanog uz starenje, negativnih učinaka lijekova na propriocepciju ili posturalne reflekse, ortostatske hipotenzije).

  • smanjenih zaštitnih refleksa kod padova

Cilj liječenja kod bilo koje mišićno koštane ozljede kod starijih je brzi povratak u normalne, dnevne aktivnosti.

Imobilizacija (zglobova) kod starijih češće ima neželjene učinke.

Rana mobilizacija i fizikalna terapija esencijalne su za povratak funkcije.

Istodobno prisutna stanja i bolesti (npr. artritis) mogu ometati oporavak.

Ključne točke

  • Ozljede kod kojih je prekinuta arterijska opskrba i kod kojih se razvija kompartment sindrom prijete vijabilnosti ekstremiteta i na kraju mogu biti i životno ugrožavajuće.

  • Dijagnostika prijeloma i dislokacija, razmatranje spontano reduciranih dislokacija, kao i ozljeda ligamenata, tetiva i mišića (ponekad se evaluacija ozljeda mekih tkiva odgađa dok se ne isključi prijelom).

  • Razmatranje prenesene boli i pregled zgloba iznad i ispod mjesta ozljede, pogotovo ako se fizikalnim pregledom ne utvrdi ozljeda zgloba koji je bolan (npr bol u ramenu kod ozljeda sternoklavikularnog zgloba).

  • Rentgen nije potreban kod mnogih ozljeda gležnja.

  • MR se može koristiti u dijagnostici ozljeda mekih tkiva.

  • Odmah liječiti teške pridružene ozljede, staviti udlagu kod nestabilnih ozljeda i što je ranije moguće, liječiti bol.

  • Liječiti većinu manjih ozljeda po PRICE protokolu ("protection", "rest", "ice", "compression", "elevation").

  • Osigurati bolesniku jasne, pisane upute vezane uz imobilizaciju gipsom.

  • Savjetovati vježbe bolesnicima, pogotovo starijima, da bi održali opseg pokreta i mišićnu snagu.

Politika privatnosti