Plućno srce je proširenje desne klijetke (DK) zbog bolesti pluća koja dovodi do plućne arterijske hipertenzije, nakon čega nastaje zatajivanje desne klijetke. Klinički se nalaze periferni edemi, proširene vratne vene, hepatomegalija i odizanje lijevog ruba prsne kosti. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom i ehokardiografijom. Liječenje je usmjereno prema uzroku.
Plućno srce nastaje zbog bolesti pluća ili plućne vaskulature; ne odnosi se na povećanje DK zbog zatajivanja LK, prirođene srčane greške ili stečene bolesti zalistaka. Obično je kronično, no može nastati naglo i biti reverzibilno. Primarna plućna hipertenzija (ona koja nije uzrokovana plućnim ili srčanim poremećajem) opisana je drugdje.
Patofiziologija
Patofiziologija plućnog srca
Bolesti pluća uzrokuju plućnu hipertenziju, koja može dovesti do razvoja plućnog srca putem nekoliko mehanizama:
-
gubitkom kapilarne mreže (npr. zbog buloznih promjena kod KOPB-a [kronična opstruktivna plućna bolest] ili tromboze kod plućne embolije)
-
vazokonstrikcijom zbog hipoksije, hiperkapnije ili oboje
-
povišenim alveolarnim tlakom (npr. kod KOPB-a, tijekom mehaničke ventilacije)
-
hipertrofijom medije u arteriolama (često kao odgovor na plućnu hipertenziju zbog drugih mehanizama)
Plućna hipertenzija povećava tlačno opterećenje DK, što uzrokuje isti slijed događaja kao kod zatajivanja LK, uključujući povišeni teledijastolički tlak, centralni venski tlak te hipertrofiju i dilataciju klijetke. Opterećenje DK može biti pojačano zbog povećane viskoznosti krvi uslijed policitemije uzrokovane hipoksijom. U rijetkim slučajevima zatajivanje DK može zahvatiti LK ako se disfunkcionalni septum izbočuje u LK te ometa punjenje i uzrokuje dijastoličku disfunkciju.
Etiologija
Etiologija plućnog srca
Akutno plućno srce ima nekoliko uzroka. Kronično plućno srce obično uzrokuje KOPB, ali postoji nekoliko manje uobičajenih uzroka (vidi tablicu Uzroci plućnog srca). U bolesnika s KOPB-om akutna egzacerbacija ili infekcija pluća mogu dovesti do opterećenja DK. Kod kroničnog plućnog srca povećan je rizik od venske tromboembolije.
Uzroci plućnog srca
|
Prezentacija
|
Stanje
|
|---|
|
* KOPB je najčešći uzrok kroničnog plućnog srca.
|
|
ARDS = akutni respiratorni distres sindrom; KOPB = kronična opstruktivna plućna bolest.
|
|
akutno
|
masivna plućna embolija
ozljeda zbog mehaničke ventilacije (najčešće u bolesnika s ARDS-om)
|
|
kronično
|
KOPB*
opsežan gubitak plućnog tkiva zbog operacije ili traume
kronična, nerazriješena plućna embolija
plućna veno-okluzivna bolest
sistemska skleroza
intersticijska fibroza pluća
kifoskolioza
pretilost s hipoventilacijom
neuromuskularni poremećaji koji uključuju dišne mišiće
idiopatska alveolarna hipoventilacija
|
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi plućnog srca
U početku nema simptoma plućnog srca, premda bolesnici često imaju značajne simptome primarne bolesti pluća (npr. zaduhu, zamaranje u naporu). Kasnije, s porastom tlaka u DK, fizikalni znakovi obično uključuju sistoličko odizanje lijevog ruba prsne kosti, naglašenu plućnu komponentu 2. srčanog tona (S2) i šumove funkcionalne trikuspidalne i pulmonalne insuficijencije (regurgitacije). Kasnije se pojavljuje galopni ritam desne klijetke (3. [S3] i 4. [S4] srčani ton) koji se pojačava u inspiriju, proširene jugularne vene (s dominantnim a valom ako nema trikuspidalne regurgitacije), hepatomegalija i edemi nogu.
Dijagnoza
Dijagnoza plućnog srca
-
klinička sumnja
-
ehokardiografija
Na plućno srce treba posumnjati u svih bolesnika koji boluju od bolesti koje ga mogu uzrokovati. RTG srca i pluća pokazuje uvećanje DK i proksimalnog dijela plućne arterije s oslabljenim prikazom periferne cirkulacije. Elektrokardiografski znakovi hipertrofije DK (npr. devijacija električne osi udesno, QR oblik u odvodu V1 i dominantan R-zubac u odvodima V1–V3) dobro koreliraju sa stupnjem plućne hipertenzije. Ipak, budući da hiperinflacija pluća i bule dovode do drukčijeg položaja srca, fizikalni pregled, RTG snimka i EKG mogu biti relativno neosjetljivi.
Funkcija LK i DK procjenjuje se ehokardiografski ili radionuklidnim snimkama; ehokardiografijom se može procijeniti sistolički tlak u DK, no često je tehnički ograničena zbog plućne bolesti. MR srca može biti koristan u procjeni srčanih šupljina i funkcije. Za potvrdu dijagnoze može biti potrebna i kateterizacija desnog srca.
Plućno srce (ehokardiogram)
Prikaz kratke osi pokazuje izrazito povećanu desnu klijetku (DK) s hipertrofijom desne klijetke. Abnormalno savijanje interventrikulskog septuma u lijevu klijetku (LK) daje karakterističnu D-konfiguraciju LK-a, u skladu s tlačnim i volumnim preopterećenjem DK.
© Springer Science+Business Media
Liječenje
Liječenje plućnog srca
Liječenje plućnog srca je teško; usredotočuje se na uzrok (vidi tablicu Uzroci plućnog srca), osobito na olakšavanje ili ublažavanje hipoksije. Rano prepoznavanje i liječenje važni su prije nego što strukturne promjene postanu nepovratne.
Ako su izraženi periferni edemi, diuretici se mogu činiti prikladnima, no korisni su samo ako postoji i zatajivanje LK i zastoj tekućine u plućima. Diuretike treba primjenjivati oprezno jer i malo smanjenje predopterećenja može pogoršati plućno srce. Plućni vazodilatatori (npr. hidralazin, blokatori kalcijevih kanala, dušikov oksid, prostaciklini), iako korisni u primarnoj plućnoj hipertenziji, ovdje nisu učinkoviti. Bosentan, blokator receptora endotelina, također može biti koristan u bolesnika s primarnom plućnom hipertenzijom, ali njegova primjena nije dobro istražena kod plućnog srca. Digoksin je učinkovit samo ako bolesnici imaju popratnu disfunkciju LK; potreban je oprez jer su bolesnici s KOPB-om osjetljivi na učinke digoksina.
U hipoksičnoj fazi plućnog srca predlagana je venepunkcija, no korist smanjenja viskoznosti krvi vjerojatno ne premašuje štetu smanjivanja kapaciteta prijenosa kisika, osim ako je prisutna značajna policitemija. U bolesnika s kroničnim plućnim srcem dugoročna primjena antikoagulansa smanjuje rizik od venskog tromboembolizma.
Ključne poruke
-
Plućno srce je povećanje DK i moguće njezino zatajivanje zbog plućnog poremećaja koji uzrokuje plućnu hipertenziju.
-
Plućno srce obično je bez simptoma, no česti nalazi uključuju odizanje lijeve strane prsne kosti, glasnu plućnu komponentu S2, šum funkcionalne trikuspidalne i pulmonalne regurgitacije, a kasnije i proširene jugularne vene, hepatomegaliju i edeme nogu.
-
Dijagnoza obično zahtijeva ehokardiografiju ili radionuklidne snimke, a katkad i kateterizaciju desnog srca.
-
Rano prepoznavanje i liječenje uzroka važno je prije nego što strukturne promjene srca postanu nepovratne.
-
Iako bolesnici mogu imati značajne periferne edeme, diuretici nisu korisni i mogu biti štetni; i malo smanjenje predopterećenja može pogoršati plućno srce.